DEFINITIE

• Totalitatea proceselor inflamatorii ce

afecteaza organele genitale interne si
externe ale femeii
CLASIFICARE
• I-Infectii joase:
– Vulvitele
– Vaginitele
– Inflamatiile glandelor accesorii-Bartholin si Skene
(bartholinite, skenite)
– Cervicitele (exocervicite, endocervicite)
• II-Infectii inalte(BIP-boala inflamatorie pelvina)
– Metrite
– Anexite (salpingite, ovarite);abcese tubo-ovariene
– Pelviperitonite
– Peritonite generalizate
ETIOPATOGENIE
• Cauzele determinante-germenii patogeni:
– Bacterii:gonococ, streptococ, stafilococ,
colibacil
– Virusuri:herpes HSV2, HPV,
limfogranulomatos
– Fungi: Candida albicans
– Paraziti:trichomonas vaginalis
– Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Chlamydia trachomatis
ETIOPATOGENIE
• Factori favorizanti de mediu extern:
– Frigul, umezeala-congestie pelvina
– Traumatismele sexuale, sau de alta natura-
porti pentru patrunderea ag. Patogeni;
spermatozoizii fixeaza lactobacilii
– Eforturi fizice mari
– Ortostatism prelungit
– Oboseala, subnutritia
ETIOPATOGENIE
• Factori favorizanti de mediu intern:
– Menstruatia: determina congestie pelvina,
favorizeaza fixarea lactobacililor pe hematii
– Patologia organelor vecine:constipatia cronica,
afectiunile hepatice
– Bolile infectioase acute, cronice, care scad
capacitatea de aparare a organismului
ETIOPATOGENIE
• Surse de infectie:
– Endogena:Germeni apartinand florei vaginale
care din saprofiti devin patogeni
– Exogena:agenti patogeni externi inoculati in
diferite imprejurari:
• Sarcina, nasterea, lehuzia
• Avorturile-maiales cele provocate
• Raporturile sexuale
• Explorari ginecologice: histerosalpingografia,
histeroscopia, chiuretajul biopsic
ETIOPATOGENIE
• Cai de infectie:
– Cale canaliculara-prin intermediul mucoaselor
– Cale sangvina-germenii provin dintr-un focar
la distanta
– Cale limfatica: infectia se transmite prin
limfaticele spatiului pelvi-subperitoneal
– Cale de contiguitate de la nivelul aparatului
digestiv: apendice, intestin
ETIOPATOGENIE
• Flora vaginala
normala=biocenoza
vaginala-predominant
bacili Doderlein
• Endocolul si OGI sunt
in mod normal sterile
VULVO-VAGINITELE
Definitie
• Inflamatia vulvei ,
vaginului si glandelor
anexe
• Rareori izolate
(vulvita fetitelor
prepubere), frecvent
asociate(femeile
adulte si climateriu)
VULVO-VAGINITELE
Etiopatogenie
• Agenti etiologici:
– Bacterii:gonococ, Gardnerela, anaerobi, BGN, BGP
– Virusuri: herpes HSV2, HPV, poxviride (moluscum
contagiosum)
– Fungi: candida albicans
– Paraziti: trichomonas
– Chlamidii, micoplasme
• Transmitere:
– directa:contact sexual, obiecte infectante:lenjerie,
instrumente medicale
– Hematogena: boli infectioase generale
VULVO-VAGINITELE
Etiopatogenie- Factori favorizanti
• Hormonali: impregnare estrogenica in prepubertate,
postclimateriu, medicatie COC,
• Traumatisme: deflorare, primele raporturi sexuale,
masturbatie, tampoane intravaginale, leziuni de grataj
prin prurit, solutii de continuitate la nastere, postabortum
• Caldura locala in exces:oparire accidentala in timpul
imbaierii, namoluri fierbinti
• Substante chimice:antiseptice concientrate, sapunuri
iritante
• Alergeni:lenjerie de nylon, coloranti sintetici
• Lipsa igienei locale corespunzatoare
VULVO-VAGINITELE
Etiopatogenie- mecanismele de
aparare a gazdei
• Ecosistemul vaginal normal cuprinde
predominant lactobacili (bacili Doderlein)
– care inhiba dezvoltarea altor agenti patogeni
(gonococ) sau oportunisti (gardnerella, candida)
– impiedica aderarea lor la celulele epiteliale,
etapa indispensabila proliferarii lor ulterioare.
– Bacilii Doderlein degradeaza glicogenul din
celulele scuamoase in glucoza si apoi in ac
lactic, mentinand ph-4-4,5; ph  impiedica
dezvoltarea unor germeni patogeni
• Prezenta in secretiile vaginale de : lizozim,
lactoferina, zinc, fibronectina, complement-cu
activitate antibacteriana
• Apararea imunitara a gazdei:imunitate
umorala-IgA, PMN, Monocite; PMN fagociteza
ag infectiosi(gonococ), elibereaza complement
Ecosistemul vaginal normal
VULVO-VAGINITELE
clasificare
• Vv.infectioase:
– Trichomoniazica
– Candidozica
– Vaginoza bacteriana
• Non infectioase:
– Vaginita inflamatorie descuamativa
– Dermatite iritante
VULVO-VAGINITELE
Diagnostic
• Vulvovaginitele acute:subiectiv:
– Leucoree:- abundenta, fetida, purulenta
-exacerbata de imbracaminte stramta, mers,
rapoarte sexuale, tampoane
-functie de agentul etiologic:
-alba, groasa, branzoasa-candida
-galben verzuie-gonococ
-spumos aerata cu miros de mucegai-trichomonas
-abundenta, fluida, cenusie cu miros alterat-vaginoza
-prurit, usturime, arsura
-dispareunie
-sdr cistitic: polakiurie, disurie, usturimi la mictiune
• Obiectiv:
– Adenopatie inghinala
– Leucoree, aglutinarea labiilor
– Edem, congestie vulvara, ulceratii
– Leziuni asociate: de grataj, ulceratii, fisuri-prurit
VULVO-VAGINITELE
Diagnostic
• Vulvitele cronice:
– Absenta simptomelor subiective
– Absenta edemului, congestiei
– Prezenta leucoreei trenante
– Prezenta leziunilor de grataj, lichenificare,
deformarea vulvei
– La exprimarea meatului utetral, a glandelor
Bartholin-picatura de puroi
Vaginita trichomonas
• Agent: trichomonas vaginalis: protozoar
anaerob flagelat mobil de la nivelul tract
genital si urinar inferior
• sub 2 forme: torma flagelata-trophozoid (4
flageli liberi si o membrana ondulanta,
mobil) si forma nonflagelata:rotunda,
imobila-forma de rezistenta sau degenerata
• factori favorizanti:
– exclusiv transmitere sexuala
– pH vaginal alcalin
• Clinic:
– Leucoree spumos aerata, fetida, gri-verzuie
– Usturimi vulvo-vaginale si uretrale, prurit, arsura
– Dispareunie, prurit intens si arsuri
– Simptomatologie urinara prezenta
– EVV: colpite si exocervicita cu punctat difuz:colul
capsuna
– Simptomatologie absenta in ½ cazuri
Vaginita trichomonas
Diagnostic paraclinic
– Ph alcalin (rezista pana la pH 6,5-7)
– Frotiul umed:vizualizarea intre lama
si lamela de trichomonasi vii, mobili-
sensibilitate 38-82%
– Frotiul GRAM sau Papanicolaou-
48%eroare-fals pozitive si negative
– Cultura de trichomonas :Broth
culture-2-7 zile de incubare pentru
pozitivare
– PCR
Vaginita trichomonas
Tratament
• Tratament specific:3 derivati cu nucleu nitro-
imidazolat:metronidazol (Flagyl), nimorazol (Naxogyn),
tinidazol (Fasygin)
• Primul episod de trichomonas: metronidazol (sau unul
din derivati ) 2g doza unica, per os, repetata la 15-20 zile
• Infectii recidivante:
– Verifica absenta contaminarii printr-un partener netratat
– Reincepe cu unul din ceilalti 2 agenti, 2g doza unica, repetat
la15-20 zile+tratament local: Metronidazol 1g in ovule/zi 15-20
zile separand cele 2 cure minut
– Sau tratament prelungit pe gura: metronidazol 1g/zi 15-20 zile+
tratament local 1g/ovul/zi
– Excipientul gras din ovule poate fragiliza prezervativele si
diafragmele
Vaginita trichomonas
Tratament
• Tulpini de trichomonas rezistente la
derivatii nitro-imidazolati
– CMI>90µg/ml-
– Tratamente intensive 2g/zi metronidazol, 3-5
zile
• Infectii rebele-tulburarea ecosistemului
Vaginita trichomonas
Tratament
• In toate cazurile:
– Se trateaza obligatoriu ambii parteneri sexuali
– Sunt contraindicate rapoartele sexuale neprotejate pe toata durata
tratamentului
– Toaleta locala cu solutii alcaline (ex bicarbonat de sodiu), deoarece
Trichomonasul se dezvolta la ph acid<4,5
• Interactiuni:
– Alcoolul (efect antabuz)
– Disulfiramul (nerecomandat)
– Warfarina (risc hemoragic)
• Pe sarcina: metronidazolul-contraindicat in trim1;
nerecomandat in trim2 si 3
• Prevenirea candidozei declansate de antitrichomoniazice:
– La pacientele cu risc de candidoza se va asocia un tratament
antifungic profilactic (oral sau vaginal)
VAGINITA CANDIDOZICA
• Agent responsabil: specii din
genul Candida:Candida
albicans (>80%), torulopsis
glabrata
– Patogenie:
• Origine endogena: modificarea
ecosistemului bacterian normal
intestinal sau vaginal ca urmare a
– tratamentului cu antibiotice sau
antitrichomoniazice,
–  imunitatii gazdei
– Tulburari in glicoreglare
Vaginita candidozica

• cale de contaminare dubla:

– sexuala
– extrasexuala- tub digestiv
• factori favorizanti:
– tratamente: antibiotice, corticoizi, citostatice,
anticonceptionale
– sarcina
– DZ, obezitate
– imunosupresie
– lenjerie din materiale sintetice
– dusuri intravaginale
VAGINITA CANDIDOZICA
diagnostic
• Clinic:
– Leucoree alb branzoasa care pateaza
lenjeria (+ la 50%), aderenta la
mucoasa, inodora
– Prurit vulvo-vaginal, arsuri, dispareunie
(+ la 1/3)
– Vulvo-vaginita cu
• congestia vulvei si vaginului
• depozite alb-branzoase, escoriatii,
ulceratii- la nivelul labiilor, introitului
• nu sunt corelate aspecte si
simptomele
 Vaginita candidozica
• Paraclinic:
– Ex microscopic direct: preparat
umed (spori, hife) cu KOH de
10-20%
– Coloratie GRAM
– Cultura +antifungigrama prin
insamantare pe medii cultura
(Sabouraud, Nickerson)- pentru
paciente simptomatice la care
examenul direct este negativ
VAGINITA CANDIDOZICA
tratament
• Primul episod de candidoza:
– Azoli(fluconazol, clotrimazol, butoconazol,
miconazol, terconazol, tioconazol)oral si local
(creme, ovule) in cure scurte sau
– Nistatin
– Nu e obligatoriu de tratat si partenerul daca
nu e simptomatic
– In caz invers, partenera va fi tratata local
– Interzicerea rapoartelor neprotejate pe durata
tratamentului
Vaginita candidozica- tratament
• topic: preparate de imidazol (clotrimazol,
miconazol, econazol, ketoconazol,
feticonazol) 7-14 zile seara/ retard doza
unica
• oral: fluconazol, ketoconazol, itraconazol
doza unica
VAGINITA CANDIDOZICA
tratament
• Candidoza recidivanta:
– Scopul trat: suprimarea colonizarii vaginului
cu fungi deoarece colonizarea persistenta e
principalul factor de risc
– Tratamentul partenerului nu are valoare
– Cultura cu antifungigrama e obligatorie pt a
identifica speciile de c. Albicans
VAGINITA CANDIDOZICA
tratament
• Candidoza recidivanta:
– Durata schemei initiale:
• 7-14 zile tratament topic
• Fluconazol 150mg /zi repetat la 3 zile
– Mentinerea regimului 6 luni:
• Clotrimazol 500mg/ovul, 1 ov/saptamana
• Fluconazol 100mg, 1cp/sapt
• Itraconazol 100mg/zi, zilnic 6luni
• Ketoconazol 100mg/zi zilnic 6luni
– Rolul administrarii orale sau locale de lactobacili(iaurt
cu lactobacil) sau ovule, solutii pentru lavaje
Vaginoza bacteriana

• Definitie:grup heterogen de infectii vaginale caracterizat

dpdv biologic prin
– disparitia florei Doderlein si proliferarea izolata sau
asociata a altor agenti infectiosi (comensali sau
patogeni): Gardnerella vaginalis (Haemophilus
vaginalis),germeni anaerobi, vibrioni, mycoplasme
– Absenta PMN,
– absenta infectiilor specifice: Trichomonas, Candida,
gonococ, chlamydia
• Similitudinea de semne clinice, le grupeaza in vaginite
nespecifice, termen inlocuit in 1984 cu vaginoze bacteriene
Vaginoza bacteriana
• Frecvent la:
– Femei cu ATCD de MST
– Purtatoare de sterilet
– Parteneri multipli (nu e o MST, dar are aspect
epidemiologic identic)
• Incidenta:
– 12-61% populatia generala; 10-30% la gravide
• Clinic:
– Leucoree abundenta, fluida, cu miros neplacut (de
“peste”), cenusie aerata- deseori dupa raport sexual
– Inflamatie vaginala discreta sau absenta
– Asimptomatice in>50% din paciente
Vaginoza bacteriana
• Paraclinic:
– pH>5
– Frotiu :clue cells (celule epiteliale
cu contur prost definit sau absent, in
care se observa o multitudine de
mici bacili)-specifice pentru
Gardnerella
– Testul la KOH 10%- miros de peste
alterat-specific pentru anaerobi
– Culturile de Gardnerella nu sunt
recomandate
– Frotiul Papanicolaou are
sensibilitate redusa
Vaginoza bacteriana
tratament
• Vaginoza cu Gardnerella si anaerobi:
– Metronidazol 1g/zi, in 2 prize, 7-10 zile sau
– Clindamicina 300 mg x2/ziile
• Vaginoza cu anaerobi:
– Metronidazol 1g/zi, in 2 prize, 7-10 zile
• Vaginoza cu virioni:
– Tratamentul gardnerelei trateaza si virionii
– Daca nu se evidentiaza gardnerella-metronidazol
• Vaginozele rezistente la tratament:
– Ampicilina 2g/zi in 2 prize 10-12 zile+metronidazol
1g/zi in 2 prize, 7-10 zile
Alte vaginite bacteriene
• Vaginita cu staphylococus aureus-risc
de soc toxic
• Vaginita cu streptococ de grup A-risc
de soc toxic
• Vaginta cu streptococ B-pe sarcina-
principala bacterie care da morbiditate
si mortalitate neonatala-ampicilina 1g,
iv
Vaginite non-infectioase
• Vaginite iatrogene:
– Lavaje vaginale prea frecvent
– Cu substante chimice alergene
– Reactie la corp strain: tampoane,
diafragme, bureti intravaginali
• Vaginita alergica: prezenta de Vaginita atrofica
eozinofile secretante de IgE local
• Vaginitele atrofice sau senile:lipsa
estrogenilor-secretie redusa, mucoasa
palida, subtire, ph
• Vaginita descuamativa: pe un lichen
plan eroziv

Vaginoza citolitica
Bartholinite si Skenite
• Glandele Bartholin-
glande anexe ale
vulvei care se deschid
la nivelul vestibulului
in 1/3 posterioara
• Glandele Skene-
glande anexe ale
vulvei care se deschid
in septul uretro-
vaginal
Diagnostic de Bartholinita
• Forma acuta:Abces al
partii postero-
inferioare a vulvei,
cu :rubor, tumor, calor,
dolor, deformarea
partii posterioare a
labiei mari, fluctuenta,
+/- fistulizare
spontana
• Forma cronica: chist
ce deformeaza 1/3
posterioara a vulvei
Bartolinita-tratament
• In forma acuta:
incizie+drenaj+/-
marsupializare
• In forma cronica:
– Excizia peretelui chistului
• Recoltare din secretie
pentru cultura si
antibiograma
• Antibioterapie,
antiinflamatorii, gheata
pana in momentul
colectarii in vederea
inciziei
Boala inflamatorie pelvina
• Definitie: infectie a uterului, anexelor si
structurilor pelvine adiacente care nu se
asociaza cu o interventie chirurgicala sau
cu sarcina
• Denumirea noua inglobeaza termeni mai
vechi ca :endometrita, salpingita, ovarita,
anexita, parametrita, pelviperitonita,
perihepatita, periapendicita, abces tubo-
ovarian, piosalinx,
Boala inflamatorie pelvina
forme clinice
• BIP acuta-forma particulara :abcesul tubo-
ovarian
• BIP cronica-sechele:
– Durerea cronica pelvina
– Infertilitatea
– SEU
• Cai transmitere:
– ascendent din flora microbiana vaginala/ MST
– manevre ginecologice
Boala inflamatorie pelvina
Factori de risc
• Varsta 15-25 ani
• Parteneri sexuali multipli
• Purtatoare de sterilet
• Dusuri vaginale prea frecvente
• Fumatoare
• Infectii cu Chlamydia trachomatis, gonococ, vaginoze
bacteriene
• Metodele de contraceptie tip bariera (prezervativ,
diafragm) protejeaza partial
• COC modifica manifestarea PID
• Manevre instrumentale locale: chiuretaje, HSG, HSK,
insertie DIU
Boala inflamatorie pelvina
agenti microbieni implicati
• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gnorrhoe
• Germeni anaerobi/facultativ anaerobi:
– Prevotella
– Peptostreptococus
– Gardnerella
– Escherichia coli
– Streptococi alfa, beta hemolitici
– Stafilococi coagulazo-negativi
– Mycoplasme: M.hominis, M. Genitalium, Ureaplasma
urealiticum
– Trichomonas vaginalis
Boala inflamatorie pelvina
Diagnostic
• Criterii majore(diagnosticul sindromic):
– Durere in etajul abdominal inferior
– Durere la palparea uterului si anexelor
– Durere la mobilizarea colului
– Semne de infectie a tractului genital inferior
– test sarcina negativ
• Forme clinice csubacute/ cronice => direct complicatii:
– infertilitate
– SEU
– durere pelvina cr
• Criterii aditionale paraclinice:
– Febra
– CRP
– VSH
– Leucocitoza
– nr  leucocite in preparatul umed
Boala inflamatorie pelvina
Diagnostic
• Criteriile clinice sunt nespecifice cand
laparoscopia e luata drept gold standard-
sensibilitate 60-70%
• Alte tehnici diagnostice:
– Laparoscopia
– Biopsia de endometru-cu pipela Cornier-
endometrita cu plasma cell
– Ecografia endovaginala: hidro-piosalpinx,
lichid intraperitoneal, abcese tubo-ovariene
– RMN
Boala inflamatorie pelvina-
diagnostic ecografic
• Abcesul tubo-ovarian: masa anexiala
complexa sau predominant chistica, cu
multiple ecouri interne
• Piosalpinx: formatiune anexiala
chistica alungita, cu pereti ingrosati in
spite de roata, cu septuri incomplete
(plicatura)
• Lichid liber in Douglas-care evidentiaza
si eventuale aderente
Boala inflamatorie pelvina
laparoscopia
• Diagnostic pozitiv de PID si
tratament:
– Liza aderentelor
– Lavaj peritoneal
Sdr Fitz H Curtis hidrosalpinx
– Drenajul si lavajul abceselor
• Diagnostic negativ de PID
si diagnostic diferential cu :
– Endometrioame
– Chisturi de ovar rupte
Recoltare secretie Hidrosalpinx si chist
– Torsiune de anexa
– Apendicita,
– Operabile laparoscopic

Liza aderente Aderente pelvine

 Antibiotice utilizate in PID
scheme parenterale si orale
• obiective:
– controlul procesului infectios
– eradicarea focarelor de infectie
– ameliorarea simptomelor
– preventia complicatiilor
• medicamentos:
– antibiotice
• cefalosporina generatia III doza unica
• + doxicilina 100 mg x 2/zi + metronidazol 500 mg
x2/zi- timp de 14 zile
– secundar analgezice si antiinflamatorii
• chirurgical- pentru forme complicate
Antibioticele utilizate in PID
procent de vindecare
Preventia PID
• Preventia primara: masuri pentru prevenirea
infectiei cu germeni ce produc MST si PID
• Preventia secundara: detectia precoce a bolii
subclinice prin screening pentru a preveni ca
infectia tractului genital inferior sa dea infectie a
tractului genital superior: depistarea Chlamydia
si tatament unidoza cu azitromicina
• Preventia tertiara: tratamentul cat mai rapid al
unei infectii acte sau cronice cu Chlamydia a
tractului genital superior pentru a reduce
sechelele
Preventia primara a PID
• Comportament sexual normal:
– Debutul vietii sexuale minim 2-3 ani dupa menarha
– Limitarea nr de parteneri sexuali
– Evitarea rapoartelor sexuale ocazionale si cu
parteneri cu risc crescut
– Intreaba partenerii sexuali despre MST si inspecteaza
OGE
• Foloseste metode tip bariera:
– Prezervative, diafragme, spermicide chiar cand
contraceptia nu e necesara
Preventia primara a PID
• Solicita explorare MST si tratament imediat
cand:
– Ai avut raport sexual neprotejat
– Au aparut simptome de leucoree, usturimi etc
– Controlul periodic al MST
• Respecta instructiunile medicale:
– Ia toata medicatia conform prescriptiei
– Respecta calendarul controalelor
– Repaus sexual pe durata tratamentului
• In caz de diagnostic al unei MST
– anunta toti partenerii posibil infectati
– Asista personalul medical in identificarea si anuntarea
partenerilor sexuali