Alamat : …………………/……………. Program terapi cairan : JAM TANDA-TANDA VITAL PENGELUARAN SKOR TD N S RR GCS SpO2 INFUS ORAL SONDE NGT MUNTAH BAK BAB DRAIN NYERI JATUH DEKUBIT
JML cc/24 jam JML cc/24 jam
BALANCE Ket: TD: Tekanan Darah, N:Nadi, RR:Respirasi, GCS: Glasgow Coma Scale, NGT: Nasogastric Tube, BAB: Buang Air Besar, BAK: Buang Air Kecil