Blanko Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Blanko Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

Klinik Dan Rumah Sunat Tirta Sulaiman Klinik Dan Rumah Sunat Tirta Sulaiman
No. RM : ………………….. Tanggal : ……………… No. RM : ………………….. Tanggal : ………………
Nama : ……………………………………………... Nama : ……………………………………………...
Umur : ………………….. Tahun L/P Umur : ………………….. Tahun L/P
Alamat: ……………………………………………… Alamat: ………………………………………………
Dokter : ……………………………………………… Dokter : ………………………………………………
Nama Ruang : ……………………………………………… Nama Ruang : ………………………………………………
HEMATOLOGI KIMIA DARAH HEMATOLOGI KIMIA DARAH
□ Darah Rutin □ Glukosa Puasa □ Darah Rutin □ Glukosa Puasa
□ Hemoglobin □ Glukosa 2 jam PP □ Hemoglobin □ Glukosa 2 jam PP
□ Leukosit □ Glukosa Sewaktu □ Leukosit □ Glukosa Sewaktu
□ Hematrokit □ Protein Total □ Hematrokit □ Protein Total
□ Trombosit □ Albumin □ Trombosit □ Albumin
□ Retikulosit □ Globulin □ Retikulosit □ Globulin
□ Eritrosit □ Bilirubin Total □ Eritrosit □ Bilirubin Total
□ LED □ Bilirubin Direct □ LED □ Bilirubin Direct
□ W. Pendarahan □ Bilirubin Indirect □ W. Pendarahan □ Bilirubin Indirect
□ W. Pembekuan □ SGOT □ W. Pembekuan □ SGOT
□ W. Protombin □ SGPT □ W. Protombin □ SGPT
□ Hit Jenis Leukosit □ Ureum □ Hit Jenis Leukosit □ Ureum
□ Gol Darah, Rhesus □ Creatinin □ Gol Darah, Rhesus □ Creatinin
□ Gambaran Darah Tepi □ Asam Urat □ Gambaran Darah Tepi □ Asam Urat
□ Cholesterol □ Cholesterol
URINE □ HDL URINE □ HDL
□ Urine Rutin □ LDL □ Urine Rutin □ LDL
□ Protein □ Trigliserid □ Protein □ Trigliserid
□ Glukosa □ Glukosa
□ Keton SEROLOGI □ Keton SEROLOGI
□ Urobilinogen □ Widal Test □ Urobilinogen □ Widal Test
□ Bilirubin □ NS1 □ Bilirubin □ NS1
□ B.J. □ B.J.
□ Sedimen FAECES □ Sedimen FAECES
□ Leko/LPB □ Faeces Rutin □ Leko/LPB □ Faeces Rutin
□ Eri/LPB □ Lemak □ Eri/LPB □ Lemak
□ Selep/LPB □ Darah Samar □ Selep/LPB □ Darah Samar
□ Kristal □ Kristal
TTD : TTD :

( …………………… ) ( …………………… )