Professional Documents
Culture Documents
Formulir Pendaftaran Penyedia Barang/Jasa: Supplier Registration Form
Formulir Pendaftaran Penyedia Barang/Jasa: Supplier Registration Form
TUJUAN / Objective
Alasan Penyampaian Formulir / Reason Permohonan Penyedia Baru / New Supplier Application
for Submission Perubahan / Changes or Revise
Staff or Certified
Klien Utama 3 tahun terakhir/ Top Major 1. 3.
Customers for the last 3 years 2. 4.
Komposisi Komisaris, Direktur Utama, 1. Commissioner
dan Direktur / Commisioners and BOD’s 2. President Director
composition 3. Director ........
4. Director ........
5. Director ........
Indonesian Domicile
Kami, badan usaha yang didirikan berdasarkan hukum Republik Indonesia melampirkan salinan data sebagai berikut /
We, a business entity duly established under the Laws of Repulic of Indonesia, are enclosing the following copies of
data :
1. Akte Pendirian Perusahaan / Deed of Company Establishment No: Date:
2. Akte Perubahan Terakhir Perusahaan / Deed of Company’s Amendment No: Date:
3. Surat Keterangan Domilisi Perusahaan / Domicile Letter No: Date:
4. Nomor Pokok Wajib Pajak dan Pengukuhan PKP / Tax Identity Number No: Date:
6. Tanda Daftar Perusahaan / Certificate of Company Registration No: Date:
Overseas Domicile
Kami, badan usaha yang didirikan berdasarkan hukum ____________________ melampirkan salinan data sebagai
berikut / We, a business entity duly established under the Laws of _______________, are enclosing the following copies
of data :
1. Registration and Incorporation Certificate No: Date:
2
PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero)
Formulir Pendaftaran Penyedia Barang/Jasa
Supplier Registration Form
6. Professional Certification
7. Organization Structure
8. Company Profile
PERNYATAAN / Statement
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
I declare that :
1. Saya memiliki otorisasi untuk memberikan informasi diatas dan lainnya sesuai permintaan
I am authorised to provide the above information and others upon request.
2. Saya berminat menjadi Daftar Rekanan dan bersedia mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan
Barang/ Jasa PT SMI dan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan
I intend to be listed at Supplier List and am ready to comply with the Regulation on Procurement
Guidelines of PT SMI and other provisions related to the procurement.
3. Saya tidak akan melakukan Korupsi, Kolusi, Nepotisme, kecurangan atau pelanggaran-pelangaran dalam
proses Pengadaan Barang/Jasa di PT SMI
I will not carry out any Corruptions, Collution, and Nepotism, frauds in the process of Procurement at PT
SMI.
3
PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero)