Trường Đại học Duy Tân CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Khoa Dược Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------

PHIẾU KIỂM NGHIỆM

1. Mẫu kiểm nghiệm: ………………....................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Đơn vị sản xuất:…………………………………………………………………………..
3. Số lô sản xuất:……………………… Số đăng ký:………………….Hạn dùng:…………
4. Nơi lấy mẫu (gửi mẫu):…………………………………………………………………….
5. Ngày tháng năm nhận mẫu:………………………………………………………………..
6. Kiểm nghiệm viên:…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...
………................................................................................................
…………………………………………………………………………
7. Yêu cầu kiểm nghiệm:……………………………………………………………………..
8. Tài liệu tham khảo: DĐVN IV
9. Nơi kiểm nghiệm: Labo bộ môn kiểm nghiệm
10.Mô tả tình trạng mẫu khi nhận:……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Tiêu chuẩn chất lượng Mức chất lượng Kết quả

………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………..........................................
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
 ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………….
……………………………………………………...
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………….
……………………………………………………....
………………………………………………………
………………………………………………............
……………………………………………………....
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………...
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

KẾT LUẬN:………………………………..........................................................................
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….................
……………………………………………………………………………………………….