BM DLS 2018

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU

TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng

Mục tiêu

Sau khi học xong bài này, sinh viên có thể:

1. Trình bày được nguyên nhân và phân loại THA

2. Trình bày được mục tiêu điều trị THA

3. Phân tích đặc điểm và chọn lựa thuốc điều trị THA

4. Vận dụng được kiến thức để giải quyết các tình huống lâm
sàng bệnh THA và hướng dẫn bệnh nhân

1
 BM DLS 2018

Nội dung

 Đại cương về tăng huyết áp

 Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp vô căn

 Các thuốc hạ huyết áp

 Chọn lựa thuốc hạ huyết áp

 Đối tượng đặc biệt

 Tình huống lâm sàng minh họa

ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP

 Định nghĩa

 Các yếu tố ảnh hưởng

 Phân loại

 Tăng huyết áp vô căn

2
 BM DLS 2018

ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP

5
https://www.youtube.com/watch?v=diG519dFVNs

Định nghĩa

 Huyết áp = áp lực máu tác động lên thành động mạch

 Thì tâm thu  huyết áp tâm thu (SBP)

 Thì tâm trương  huyết áp tâm trương (DBP)

 Bình thường ~ 120 / 80 mmHg

3
 BM DLS 2018

Định nghĩa

 Tăng huyết áp
 HA
Là đotrạng
tình tại phòng
tăng daikhám HBPM
dẳng huyết áp động mạch

 120 /đoán
Ngưỡng chẩn 80 120 / 80
 130
Tại phòng / 80
khám: 130 / 80
140 / 90
JNC7/ ESH-ESC 135
2013: SBP > 140 mmHg HOẶC / 85
DBP > 90 mmHg
160
AHA 2017: / 100
SBP 145
> 130 mmHg HOẶC DBP > 80 / 90
mmHg

 Tại nhà (ban ngày)

ESH-ESC 2013: SBP > 135 mmHg HOẶC DBP > 85 mmHg

7 HBPM: Home blood perssure monitoring

Các yếu tố ảnh hưởng

Thể tích nhát bóp

Cung lượng tim
Nhịp tim
Thể tích tuần hoàn
Huyết áp
Đường kính mạch máu

Kháng lực ngoại biên Khả năng đàn hồi mạch máu

Độ nhớt máu

4
 BM DLS 2018

Phân loại – theo nguyên nhân

 THA nguyên phát  THA thứ phát

 > 90%  < 10%

 Không rõ nguyên nhân  Do một bệnh lý cụ thể

(Vô căn)  Thường gặp ở trẻ em

Tăng huyết áp vô căn

 Phân loại (JNC)

 Người lớn (> 18 tuổi)

 Chưa dùng thuốc hạ huyết áp

10

5
 BM DLS 2018

Tăng huyết áp vô căn

11

Tăng huyết áp vô căn

 Tăng huyết áp áo choàng trắng (white-coat hypertension)

 Đo tại phòng khám: HA tăng

 Theo dõi tại nhà: HA bình thường

 Tăng huyết áp ẩn (masked hypertension)

 Đo tại phòng khám: HA bình thường

 Theo dõi tại nhà: HA tăng

12

6
 BM DLS 2018

Tăng huyết áp vô căn

 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (ISH)

 SBP ≥ 140 mmHg và DBP < 90 mmHg

 Thường gặp ở người cao tuổi

 Cơn tăng huyết áp: SBP ≥ 180 HOẶC DBP ≥ 120 mmHg
 Tăng huyết áp khẩn cấp (hypertensive urgency)
 Không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích

 Tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive emergency)

 Có bằng chứng tổn thương cơ quan đích

13

Tăng huyết áp vô căn

 Tổn thương cơ quan đích trong THA

THA ác tính

14

7
 BM DLS 2018

Tăng huyết áp vô căn

 Yếu tố nguy cơ (JNC7 / AHA 2017)

─ Kháng insulin (ĐTĐ)
Tuổi
─ Rối loạn lipid huyết
Tiền
─ Chủng tộc Khác sử gia
─ Nam giới đình

─ Hút thuốc lá Yếu tố

─ Nghiện rượu nguy
Ít vận cơ CKD
─ Stress động
─ Hội chứng ngưng thở
khi ngủ ─ Giàu Na
Béo Chế độ
─ Trình độ văn hóa/ học phì ăn ─ Giàu chất béo bão hòa

vấn thấp ─ Ít K, Ca, Mg

15

Tăng huyết áp vô căn

 Bệnh sinh: RỐI LOẠN CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA HA

Nội mô
Các yếu tố mạch máu
tự điều hòa
ngoại biên

Yếu tố
thể dịch
Yếu tố
thần kinh
16

8
 BM DLS 2018

Tăng huyết áp vô căn

 Biểu hiện
 Một số trường hợp HA quá cao
(cơn THA, THA ác tính)
 Nhức đầu (vùng chẩm *)

 Chảy máu cam

 Chóng mặt

 Rối loạn thị giác

 Đau ngực

 Phù chân


17
…

Tăng huyết áp vô căn

 Biến chứng

18

9
 BM DLS 2018

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA VÔ CĂN

 Chẩn đoán

 Đánh giá trước khi điều trị

 Nguyên tắc điều trị

 Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc

 Mục tiêu điều trị

 Chiến lược dùng thuốc

19

Chẩn đoán

 Đo huyết áp (JNC7)
 Ít nhất 2 lần đo/lần khám, lấy trung bình
 Lặp lại ở ít nhất 2 lần khám
 Dụng cụ được chuẩn hóa mỗi 6 tháng với huyết áp kế Hg

Máy đo HA 24h Máy điện tử Máy cơ

20

10
 BM DLS 2018

Chẩn đoán
 Lưu ý khi đo huyết áp

21

Chẩn đoán

 THA áo choàng trắng (AHA 2017)

 Khi 130 < SBP < 160 hoặc 80 < DBP < 100  HBPM để tầm soát
THA áo choàng trắng trước khi chẩn đoán (IIa)

 Định kỳ theo dõi HA để sớm phát hiện THA (IIa)

 THA ẩn
 Khi 120 < SBP < 129 hoặc 75 < DBP < 79  HBPM để tầm soát
THA ẩn (IIa)

22

11
 BM DLS 2018

Đánh giá trước khi điều trị

 Mục đích
 Tìm tổn thương CQ đích/ bệnh tim mạch sẵn có

 Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch

 Xác định các yếu tố nguy cơ của THA

 Tìm nguyên nhân gây THA thứ phát, VD: thuốc (nếu có)

23

Đánh giá trước khi điều trị

 Các thông tin cần khai thác
 Tiền sử (bệnh, thuốc, yếu tố nguy cơ, lối sống …)

 Khám lâm sàng

 Cận lâm sàng (AHA 2017)

Cơ bản Tùy chọn
‒ Đường huyết đói ‒ Siêu âm tim
‒ Công thức máu ‒ Acid uric
‒ Bilan lipid ‒ Tỷ số albumin niệu/ creatinin
‒ SCr  eGFR
‒ Ion đồ (Na, K, Ca)
‒ TSH
‒ Tổng phân tích nước tiểu
‒ ECG
24

12
 BM DLS 2018

Đánh giá trước khi điều trị

 Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (ESH-ESC 2013)

 THA
 Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)
 Đái tháo đường
AHA 2017
Đánh giá nguy cơ ASCVD
 LDL-C (cholesterol toàn phần) cao / HDL-C thấp
theo pool cohort equation
 eGFR < 60 mL/phút
 Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-
Estimator/
(nam < 55 tuổi / nữ < 65 tuổi)
 Microalbumin niệu
 Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) – béo bụng : vòng eo ≥ 102 cm (nam) / 88 cm (nữ) *
 Ít vận động
 Hút thuốc lá

25 * Ngưỡng thấp hơn với người châu Á

Nguyên tắc điều trị

Thay đổi
Thuốc
lối sống

26

13
 BM DLS 2018

Nguyên tắc điều trị

 Thay đổi lối sống (JNC7 / AHA 2017)
Điều chỉnh Khuyến cáo Giảm SBP
Giảm cân Duy trì cân nặng BT 5 – 20 mmHg /10 kg
Chế độ ăn Trái cây, rau xanh 8 – 14 mmHg
lành mạnh Chế phẩm sữa ít/không béo
(DASH) Hạn chế chất béo bão hòa, cholesterol
Giảm Na+ NaCl < 6g/ngày 2 – 8 mmHg
(Na+ < 1,5 g/ngày, tối ưu < 1g/ ngày)
Bổ sung K+ 3500 – 5000 mg/ ngày bằng chế độ ăn giàu 5 – 6 mmHg
K+
Tập thể dục 30 – 60 phút/ngày (90 – 150 phút/ tuần) 4 – 9 mmHg
4 – 7 ngày/tuần
Tiết chế Nam : ≤ 2 ly /ngày 2 – 4 mmHg
uống rượu Nữ : ≤ 1 ly /ngày

27
1 ly # 360 mL bia (5o cồn) # 150 mL rượu vang (12o cồn) # 45 mL rượu mạnh (40o cồn)

Nguyên tắc điều trị

 Chế độ ăn

Dietary Approach
to Stop Hypertension

28

14
 BM DLS 2018

Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc

ESH/ESC ASH/ ISH

2013 2014

Thay đổi lối sống trước

khi dùng thuốc
với BN THA độ 1 không
có CVD/ nguy cơ CVD
thấp

JNC8 AHA 2017 *

2014

29
* Sử dụng cách phân loại THA mới

Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc

 Theo JNC 8 (2014)

BN ≥ 60 tuổi BN < 60 tuổi

SBP ≥ 150 mmHg SBP ≥ 140 mmHg

(A) (E)

DBP ≥ 90 mmHg 30 – 59 tuổi:

(A) DBP ≥ 90 mmHg (A)

18 – 29 tuổi:
DBP ≥ 90 mmHg (E)

30

15
 BM DLS 2018

Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc

AHA
2017
ACC/AHA pool cohort equation: BN Mỹ 45 – 79
tuổi VÀ không dùng statin

BN > 79 tuổi: nguy cơ ASCVD 10 năm thường

> 10%
31
 dùng thuốc khi SBP ≥ 130 mmHg

Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc

 Bệnh nhân đái tháo đường, mọi độ tuổi

 SBP ≥ 140 mmHg (E)

 DBP ≥ 90 mmHg (E)

 Bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), mọi độ tuổi

 SBP ≥ 140 mmHg (E)

 DBP ≥ 90 mmHg (E)

AHA 2017: BN có ĐTĐ / CKD hiển nhiên được xếp vào nhóm
nguy cơ cao  dùng thuốc khi HA ≥ 130 / 80 mmHg

32

16
 BM DLS 2018

Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc

 AHA 2017: lưu ý THA áo choàng trắng và THA ẩn

33

Mục tiêu kiểm soát huyết áp

 JNC 8 (2014)

Đối tượng HA mục tiêu BN ≥ 60 tuổi đang điều

≥ 60 tuổi < 150 / 90 mmHg trị ổn định với
SBP < 140 mmHg,
< 60 tuổi < 140 / 90 mmHg
dung nạp tốt vẫn tiếp
Có ĐTĐ < 140/ 90 mmHg
tục duy trì điều trị như
Có CKD < 140 / 90 mmHg cũ
 ESH/ ESC 2013: tương tự JNC8
 BN ĐTĐ, mục tiêu SBP < 140 mmHg VÀ DBP = 80 – 85 mmHg

 AHA 2017: HA mục tiêu < 130 / 80 mmHg (trừ BN > 65 tuổi)

34

17
 BM DLS 2018

Chiến lược dùng thuốc

 ESH/ESC (2013)
THA mức độ nhẹ
Nguy cơ tim mạch thấp / THA mức độ nặng
Tùy chọn Nguy cơ tim mạch cao / rất cao
trung bình

1 thuốc 2 thuốc

2 thuốc liều mục

Đổi thuốc Tăng liều Thêm thuốc
tiêu

1 thuốc 2 thuốc 2 thuốc 3 thuốc

liều mục tiêu liều mục tiêu liều mục tiêu liều mục tiêu

35

Chiến lược dùng thuốc

AHA 2017

Lưu ý: THA áo
choàng trắng
và THA ẩn

36

18
 BM DLS 2018

Chiến lược dùng thuốc

 Khi nào cần phối hợp thuốc?

 HA > 160 / 100 mmHg

 HA cao hơn mục tiêu > 20 / 10 mmHg

 Khi điều trị ban đầu (1 thuốc) chưa giúp kiểm soát HA
 Tăng liều 1 thuốc đến tối đa  nhiều tác dụng không mong muốn
 chỉ nên tăng liều 1 bậc  phối hợp/ thay thuốc

 Thêm 1 thuốc khác với liều thấp

 Thay thế thuốc khác ở liều thấp

37 Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension: Recommendations - UptoDate 2017

Chiến lược dùng thuốc

 ESH/ ESC 2013

Nebivolol*

38

19
 BM DLS 2018

Chiến lược dùng thuốc

 Lưu ý
 Luôn phải phối hợp thay đổi lối sống
 Chế độ dùng thuốc càng đơn giản càng tốt
 Khởi đầu với liều thấp → tăng liều từ từ
 Theo dõi tác dụng phụ và kiểm tra sự tuân thủ của BN
 JNC7 (2003)
 KHÔNG dùng CCB tác dụng nhanh để trị THA
 Chỉ nên dùng aspirin liều thấp sau khi đã kiểm soát HA
 Uptodate 2017: trường hợp HA tăng buổi tối/ đêm
 Có thể chia đôi liều và dùng 2 lần/ngày  tác dụng hạ áp ít hơn
nhưng ổn định hơn
39 Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension: Recommendations - UptoDate 2017

CÁC THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

 Các nhóm thuốc chính
 Ức chế men chuyển (ACEI)

 Đối kháng thụ thể angiotensin II (ARB)

 Chẹn kênh calci (CCB)

 Lợi tiểu

 Beta-blocker
• JNC 8
• ESH/ ESC 2013
• ASH/ ISH 2014
• Uptodate 2017

40

20
 BM DLS 2018

Não
α2 -
agonist Trung tâm vận mạch
Động mạch Giãn mạch
Tĩnh mạch LT thiazide
Cung lượng Kháng lực BB
Tiền gánh ngoại biên
tim ACEI
Tim CCB - DHP
BB Co thắt / Nhịp tim

HUYẾT ÁP
Lợi tiểu Thể tích
máu

Aldosteron Độ thanh thải

Thận
BB
Renin Ức chế
Renin
ACEI
ARB Angiotensin
41

ACEI / ARB

42

21
 BM DLS 2018

ACEI / ARB

43

ACEI / ARB

 Lợi ích
 Làm chậm tiến triển bệnh thận mạn ở BN không đái tháo đường
hay BN đái tháo đường có protein niệu

 Cải thiện huyết động và tỷ lệ sống còn ở BN suy tim tâm thu

 Giảm nhanh dày thất trái

 Chống chỉ định: phụ nữ có thai

44

22
 BM DLS 2018

ACEI / ARB
 Tác dụng không mong muốn
 ACEI: Ho khan (nữ, bệnh nhân gốc Á hay Phi)
 Phù mạch: ít gặp (* BN da đen, ACEI > ARB)
 Tăng creatinin – có thể hồi phục khi ngưng thuốc
(BN hẹp động mạch thận, xơ mạch máu thận, bệnh thận đa nang, bệnh thận
mạn, suy tim hay mất dịch nghiêm trọng do nôn, tiêu chảy)
 Kiểm tra creatinin 3 – 5 ngày sau khi dùng thuốc
 Ngưng thuốc nếu creatinin tăng hơn 30% so với ban đầu trong
6-8 tuần đầu dùng thuốc
 Tăng kali huyết (BN suy thận, đái tháo đường, cao tuổi, thuốc giữ K)
 Tụt huyết áp liều đầu (BN giảm thể tích dịch do lợi tiểu, kiêng muối, suy tim)
 Bỏ 1 liều lợi tiểu trước khi bắt đầu dùng ACEI

45

CCB

46

23
 BM DLS 2018

CCB

 CCB non DHP (diltiazem, verapamil)

 Giảm nhịp tim
 kiểm soát nhịp tim (BN rung nhĩ, đau thắt ngực ổn định)

 Giảm protein niệu

 CCB loại dihydropyridin (DHP) tác dụng dài

 Giảm biến cố tim mạch và đột quỵ

 Đỏ bừng mặt, nhức đầu, tim nhanh phản xạ

 Phù ngoại biên : liều cao  giảm khi phối hợp ACEI/ ARB

47

CCB

48

24
 BM DLS 2018

Lợi tiểu

49

Lợi tiểu thiazid

 Lợi ích: Giảm đột quỵ, biến cố tim mạch
(chlorthalidon, indapamid > hydrochlorothiazid)

50

25
 BM DLS 2018

Lợi tiểu thiazid

 Tác dụng phụ trên chuyển hóa
 Hạ Na, K, Mg
 Tăng đường huyết, cholesterol, acid uric huyết
 liều thấp
 Hydrochlorothiazid / chlorthalidon 12,5 – 25 mg/ngày
 Indapamid 1,25 mg/ngày (ưu tiên)
 Lưu ý:
 Uống thuốc buổi sáng, trưa
 BN suy thận nặng: tác dụng giảm, nguy cơ tăng nitơ máu
 CCĐ: BN vô niệu

51

BB

52

26
 BM DLS 2018

BB

53

BB
 Ít giảm nguy cơ đột quỵ hơn các thuốc khác
(* BN > 60 tuổi, hút thuốc lá)
 Ưu tiên ở BN có tiền sử NMCT và BN suy tim (kiểm soát nhịp
tim)
 không ngưng thuốc đột ngột
 Cách giảm liều
 BB tác dụng ngắn (propranolol, metoprolol tartrat, carvedilol) 2
lần/ ngày  1 lần/ ngày x 1 tuần  1 lần/ 2 ngày x 1 tuần 
ngưng
 BB tác dụng dài (atenolol, metoprolol succinat, nadolol)
1 lần/ ngày  ½ liều / ngày x 1 tuần  ½ liều / 2 ngày x 1 tuần 
ngưng

54

27
 BM DLS 2018

BB
 Tác dụng phụ
 Tăng đường huyết, đặc biệt khi phối hợp lợi tiểu
 Che dấu hiệu hạ đường huyết (run, tim nhanh)
 Giảm khả năng tình dục
 Giảm khả năng gắng sức, mệt
 Tăng cân
 Các beta-blocker giãn mạch (celiprolol, carvedilol, nebivolol)
 Giảm huyết áp trung tâm và xơ cứng động mạch > atenolol,
metoprolol
 Giảm nhạy cảm insulin < metoprolol

55

CÁC THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

 JNC8
- 2014

56

28
 BM DLS 2018

Chống chỉ định

ESH/ ESC 2013
Thuốc Chống chỉ định Không nên dùng

Lợi tiểu thiazid Gout Hội chứng chuyển hóa

Không dung nạp glucose
PNCT
Tăng calci huyết
Hạ kali huyết
BB Hen suyễn Hội chứng chuyển hóa
Block nhĩ – thất độ 2 – 3 Không dung nạp glucose
Vận động viên, người hoạt động thể lực nặng
COPD (trừ nhóm BB giãn mạch)
CCB DHP Tim nhanh / Suy tim

CCB không Block nhĩ – thất độ 2 – 3, block 3

DHP nhánh
Suy thất trái nặng
Suy tim
ACEI PNCT Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
Phù mạch thần kinh
Tăng kali huyết
Hẹp động mạch thận 2 bên
ARB PNCT Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
Tăng kali huyết
57
Hẹp động mạch thận 2 bên

CÁC THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

 α1-blocker (prazosin, terazosin, doxazosin)
 Chỉ ưu tiên ở BN có triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến và nguy cơ
tim mạch thấp
 α2-agonist (methyldopa, clonidin)
 Hỗ trợ điều trị BN THA kháng trị
 Giãn mạch trực tiếp (minoxidil, hydralazin)
 Hỗ trợ điều trị BN THA kháng trị
 Đối kháng renin (aliskiren)
 Ít kinh nghiệm sử dụng
 Chỉ dùng khi THA có hoạt tính renin cao

58

29
 BM DLS 2018

CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

 JNC 8 (2014)

Bệnh nhân Thuốc khởi đầu

THA ± ĐTĐ Lợi tiểu thiazid / ACEI / ARB / CCB

Không phải người da đen đơn trị hay phối hợp

THA ± ĐTĐ Lợi tiểu thiazid / CCB

Người da đen đơn trị hay phối hợp

THA + bệnh thận mạn ACEI / ARB đơn trị

± ĐTĐ hay phối hợp nhóm thuốc khác

 Điều chỉnh thuốc sau 1 tháng nếu không đạt mục tiêu

 BB không còn được ưu tiên, trừ khi có chỉ định bắt buộc
59

CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

 ESH-ESC 2013

Bệnh kèm Thuốc ưu tiên

Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng

- Dày thất trái ACEI, CCB, ARB

- Xơ vữa động mạch không triệu chứng CCB, ACEI

- Microalbumin niệu ACEI, ARB

- Suy thận ACEI, ARB

60

30
 BM DLS 2018

CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

 ESH-ESC 2013
Bệnh kèm Thuốc ưu tiên
Biến cố tim mạch
- Tiền sử đột quỵ Bất cứ thuốc nào giúp kiểm soát HA
- Tiền sử nhồi máu cơ tim BB, ACEI, ARB
- Đau thắt ngực BB, CCB
- Suy tim Lợi tiểu, BB< ACEI, ARB, thuốc đối kháng
receptor mineralocorticoid
- Phình động mạch chủ BB
- Phòng ngừa rung nhĩ Cân nhắc ARB, ACEI, BB hay thuốc đối
kháng receptor mineralocorticoid
- Kiểm soát nhịp thất trong rung nhĩ BB, CCB không DHP
- ESRD/ protein niệu ACEI, ARB
- Bệnh động mạch ngoại biên ACEI, CCB
61

CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

 ESH-ESC 2013

Bệnh kèm Thuốc ưu tiên

Khác

- THA tâm thu đơn độc Lợi tiểu, CCB

- Hội chứng chuyển hóa ACEI, ARB, CCB

- Đái tháo đường ACEI, ARB

- PNCT Methyldopa, BB, CCB

62

31
 BM DLS 2018

ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

 Bệnh nhân cao tuổi (* ISH)

 Phụ nữ có thai

 Phụ nữ cho con bú

 THA khẩn cấp

 THA cấp cứu

63

Bệnh nhân cao tuổi

 Lối sống
 Ăn nhạt

 Giảm cân (nếu béo phì)

 Tập thể dục

 Chọn lựa thuốc

 CCB DHP / lợi tiểu thiazid > ACEI / ARB

 Nếu HA > 10 / 5 mmHg so với mục tiêu

 Nên khởi đầu bằng CCB DHP

 Phối hợp ACEI / ARB khi chưa kiểm soát được HA

64

32
 BM DLS 2018

Bệnh nhân cao tuổi

 Lưu ý
 Liều khởi đầu = 50% so với người trẻ

 Tăng liều chậm hơn

“START SLOW, GO SLOW !”

 Nguy cơ hạ huyết áp tư thế  thay đổi tư thế từ từ

 Thận trọng với BN rất già yếu (> 80 tuổi)  quyết định điều trị tùy
thuộc tình trạng tinh thần và thể chất của BN

65

Phụ nữ có thai

 Hậu quả của THA

 Tổn thương thai / chết thai

 Sinh non / tử vong sơ sinh

 Phân loại
 THA mạn

 THA thai kỳ

 Tiền sản giật

 Tiền sản giật trên nền THA mạn

66

33
 BM DLS 2018

Phụ nữ có thai
 Tăng huyết áp mạn
 HA ≥ 140 / 90 mmHg trước 20 tuần thai

 Không trở về bình thường sau 12 tuần sau sinh

 Sử dụng thuốc hạ áp khi

 HA ≥ 160 / 110 mmHg (cân nhắc: HA ≥ 140 / 90 mmHg)

 Có tổn thương CQ đích

 BN đang dùng thuốc hạ áp có HA < 120 / 80 mmHg

 giảm liều / ngưng thuốc và theo dõi HA chặt
 dùng lại thuốc hạ áp khi SBP ≥ 150 / DBP 95 – 99 mmHg
67

Phụ nữ có thai
 Tăng huyết áp mạn
 Chọn lựa thuốc
 Ưu tiên 1: Methyldopa, labetalol

 Ưu tiên 2: Nifedipin LA

 Thuốc hỗ trợ: hydralazin (PO), clonidin

 Huyết áp mục tiêu

 Không tổn thương CQ đích 140 – 150 / 90 – 100 mmHg

 Có tổn thương CQ đích < 140 / 90 mmHg

68 Management of hypertension in pregnant and postpartum women, UptoDate 2018

34
 BM DLS 2018

Phụ nữ có thai
 Tăng huyết áp thai kỳ
 HA ≥ 140 / 90 mmHg từ tuần 20 trở về sau
(nặng ≥ 160 / 110 mmHg)

 KHÔNG protein niệu / tổn thương cơ quan đích

 Đo ít nhất 2 lần, cách nhau ít nhất 4h

 Trở về bình thường khoảng 12 tuần sau sinh

69

Phụ nữ có thai
 Tăng huyết áp thai kỳ
 Sử dụng thuốc hạ áp khi
 HA ≥ 160 / 110 mmHg (cân nhắc: HA ≥ 140 / 90 mmHg)

 Có tổn thương CQ đích

 Chọn lựa thuốc và mục tiêu điều trị tương tự THA mạn
 Methyldopa

 Labetalol

 Nifedipine LA

 Thuốc hỗ trợ: hydralazin (PO), clonidin

 Dùng thuốc IV khi THA nghiêm trọng, không đáp ứng thuốc PO
70
Gestational hypertension, UptoDate 2018

35
 BM DLS 2018

Phụ nữ có thai

 Tiền sản giật

 THA kèm protein niệu / tổn thương CQ đích mới xuất hiện sau 20 tuần
thai ở BN không THA trước đó
 Đo ≥ 2 lần, cách nhau ≥ 4h (vài phút nếu HA ≥ 160/ 110 mmHg)
 Protein niệu ≥ 0,3 g/ 24h HOẶC protein (mg/dL)/ creatinin (mg/dL) ≥ 0,3 HOẶC
que thử nước tiểu 1+

 THA mới xuất hiện, không protein niệu, KÈM THEO

 PLT < 100.000/ mcL
 SCr > 1,1 mg/dL hay SCr tăng gấp đôi mà không có bệnh thận
 Transaminase tăng ≥ 2 lần
 Phù phổi
 Triệu chứng rối loạn thần kinh / thị giác

71

Phụ nữ có thai
 Tiền sản giật
 Sử dụng thuốc hạ áp khi
 HA ≥ 150 / 100 mmHg
(cân nhắc sớm hơn khi có triệu chứng suy tim mất bù, triệu chứng
thần kinh : nhức đầu nặng, lú lẫn, rối loạn thị giác, đau ngực, thở dốc)

 Có bằng chứng tổn thương CQ đích

 Mục tiêu điều trị

 Không hạ HA trung bình quá 25% trong vòng 2h đầu

 HA 130 – 150 / 80 – 100 mmHg

72

36
 BM DLS 2018

Phụ nữ có thai
 Tiền sản giật
 Chọn lựa thuốc
 Cấp cứu:

 Labetalol tiêm/ truyền IV : ưu tiên 1

 Hydralazine tiêm IV
 Nifedipine SR (PO) / Nicardipine phóng thích nhanh (PO / IV)

 Nitroglycerin truyền IV (* khi có phù phổi)

 Khi không đáp ứng: labetalol / nicardipine (bơm tiêm điện) / Na

nitroprussiat truyền IV

 Duy trì: tương tự điều trị THA mạn

73 Management of hypertension in pregnant and postpartum women, UptoDate 2018

Phụ nữ có thai
 Các thuốc cần tránh
 ACEI / ARB / ức chế renin

 Na nitroprussiat

 Lưu ý
 Khám thai định kỳ

 Theo dõi HA thường xuyên

 Giảm ăn mặn (không cần quá nghiêm ngặt)

 Không uống rượu bia, không thuốc lá

 Tập thể dục tùy theo khả năng

74

37
 BM DLS 2018

Phụ nữ cho con bú

 Điều trị THA mạn như trước khi có thai

 Chọn lựa các thuốc không / ít phân bố trong sữa mẹ

 Propranolol, metoprolol, labetalol

 Diltiazem, verapamil, nifedipin, nicardipin

75

THA khẩn cấp

 Mục tiêu điều trị

 KHÔNG giảm quá 25 – 30% trong vài giờ đầu

 HA ≤ 160 / 100 mmHg trong vài giờ đến vài ngày

 Chọn lựa thời gian hạ áp tùy vào đánh giá nguy cơ tim mạch, đột
quỵ của BN

 Phương pháp
 Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh 30 phút, theo dõi HA

 Nếu không hạ  dùng thuốc

76

38
 BM DLS 2018

THA khẩn cấp

 Chọn lựa thuốc

 Cần hạ áp trong vài giờ
 Clonidine PO 0,2 mg

 Captopril PO 6,25 – 12,5 mg (BN không mất dịch)

 Thay thế: amlodipin, chlorthalidon  theo dõi sau 1-2 ngày

 CCĐ nifedipin đặt dưới lưỡi

77

THA khẩn cấp

 Chọn lựa thuốc

 Cần hạ áp trong vài ngày
 BN đã dùng thuốc hạ áp trước đó

 BN chưa tuân thủ  tư vấn, không đổi thuốc

 Tăng liều / thêm thuốc

 Thêm thuốc lợi tiểu + kiêng muối với BN ăn mặn

 BN chưa điều trị THA

 Phối hợp thuốc

 Ưu tiên phối hợp có thể giúp duy trì kiểm soát HA lâu dài

78 Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults, UptoDate 2018

39
 BM DLS 2018

THA cấp cứu

 Mục tiêu điều trị

 Giảm từ từ HA trung bình 10 – 20% trong giờ đầu tiên
(thường < 180/120 mmHg)

 Giảm thêm 5 – 15% trong 23 giờ tiếp theo (thường < 160/110 mmHg)

 Ngoại lệ
 Bóc tách ĐMC cấp: SBP mục tiêu 100 – 120 mmHg trong 20 phút

 Đột quỵ thiếu máu não: KHÔNG điều trị hạ áp khi

 HA < 185 / 110 ở BN cần điều trị tái tưới máu

 HA < 220 / 120 ở BN không cần điều trị tái tưới máu

79 Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults, UptoDate 2017

THA cấp cứu

 Chọn lựa thuốc: tùy theo tổn thương CQ đích

 IV
 Nitrate : Na nitroprussiat, nitroglycerin

 CCB: clevidipin, nicardipin

 Chủ vận Dopamin-1: fenoldopam

 BB: labetalol, esmolol

 Khác: hydralazin, enalaprilat, phentolamin

 Uống
 Khi BN rời ICU, giảm liều thuốc IV

80
Drugs used for the treatment of hypertensive emergencies, UptoDate 2016

40
 BM DLS 2018

TÌNH HUỐNG 1

Một PN 60 tuổi đến nhà thuốc mua 1 đơn thuốc gồm:

1. Salbutamol (xịt) 200 μg prn
2. Beclomethasone (xịt) 200 μg bqd
3. Diltiazem XL 180 mg qd
4. Atenolol 50 mg qd
Bà cho biết BS mới thêm atenolol do HA của bà vẫn chưa kiểm soát tốt.
Là dược sĩ, bạn cần lưu ý điều gì ở đơn thuốc này?

81

TÌNH HUỐNG 2
Ông B 45 tuổi đến BV vì đau đầu nhiều ở vùng trán từ 2 ngày nay. Thăm khám cho thấy
BN khỏe mạnh, HA đo được 180-185/123-128 mmHg. BN không có tiền sử THA.
Soi đáy mắt không thấy xuất huyết, tiết dịch hay phù gai thị. Các thăm khám khác bình
thường.
BUN, điện giải, SCr bình thường.
Phân tích nước tiểu bình thường.
ECG cho thấy có dày thất trái.
Chỉ định nào sau đây thích hợp nhất cho BN này?
A. Phối hợp β-blocker + thiazide
B. Catapres-TTS (clonidine)
C. Nhập viện, truyền nitroprusside và theo dõi
D. Nhập viện, labetalol IV, sau đó chuyển sang PO
E. Captopril PO

82

41
 BM DLS 2018

TÌNH HUỐNG 3
Bà L. 38 tuổi, có 3 con (còn sống) vào BV vì THA ở tuần thứ 16 của kỳ thai. HA đo được
162/110 mmHg. Tháng cuối của lần mang thai thứ 3, HA đo được là 170/100 mmHg – đã
trở lại BT sau khi sinh, các lần mang thai trước bình thường.
XN CLS:
Hemoglobin 10 g/dL
BUN 10 mg/dL
Acid uric huyết 4,0 mg/dL
SCr 0,8 mg/dL
Phân tích nước tiểu protein âm tính
Khám LS bình thường.
Chỉ định nào sau đây thích hợp?
A. Na nitroprusside
B. Enalapril
C. Labetalol
D. Hydralazine
E. Losartan

83

TÌNH HUỐNG 3 (tt)

BS điều trị chỉ định labetalol 100 mg, 2 lần/ngày. Sau 1 tháng, bà L. cảm thấy khỏe
hơn, HA đo được là 130/76 mmHg. Tuy nhiên, khi tái khám vào tuần 32 của kỳ thai, BN
than nhức đầu. HA lúc này là 180/105 mmHg.
XN CLS:
Hemoglobin 8 g/dL
Phân tích nước tiểu protein 2+
Chỉ định nào sau đây thích hợp cho bà L?
A. Enalapril
B. Hydralazine + hydrochlorothiazide
C. Cho BN nhập viện
D. Methyldopa
E. Nifedipine

84

42
 BM DLS 2018

TÌNH HUỐNG 4
BN nữ 61 tuổi có tiền sử đái tháo đường type 2 và bệnh gout. BN cho biết đã từng bị
nhồi máu cơ tim cách đây 1 năm.
Huyết áp hiện nay là 154/98 mm Hg, nhịp tim 68 lần/phút
K+ = 4,6 mEq/L và SCr = 1,1 mg/dL.
Bà ta bắt đầu dùng hydrochlorothiazid 12,5 mg/ngày cách đây 2 tháng, nhưng phải
ngưng 2 tuần sau đó vì bộc phát cơn gout cấp. Hiện tại bà không sử dụng bất kỳ thuốc
trị tăng huyết áp nào.
Chế độ dùng thuốc nào sau đây thích hợp nhất với bệnh nhân này?
A. amlodipin
B. ramipril
C. ramipril với metoprolol
D. chlorthalidone với losartan

85

86

43