LAMPIRAN 1

PROGRAM GAP YEAR

BORANG PERMOHONAN
A ) PEMILIHAN PROGRAM GAMBAR
(SILA TANDAKAN / UNTUK PROGRAM YANG AKAN DISERTAI) PASSPORT
Pemohon hanya perlu memilih 1 ( I atau II atau III ) daripada 3 jenis program
Gap Year di bawah

I ) GAP YEAR NATIONAL SERVICE VOLUNTEERISM TEMPOH

UiTM dan Angkatan Tentera Malaysia 1 Tahun

UiTM dan Angkatan Pertahanan Malaysia 1 Tahun

UKM dan Polis DiRaja Malaysia 1 Tahun

II ) GAP YEAR VOLUNTEERISM TEMPOH

UUM dan Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM) 3 Bulan

UMS dan Dewan Bandar Raya Kota Kinabalu (DBKK) 3 Bulan

UniSZA dan Jabatan Kebajikan Orang Asli (JAKOA) 3 Bulan

UMT dan Agensi Pengurusan Bencana Negara (NADMA) 3 Bulan

UMT dan Agensi Pengurusan Bencana Negara (NADMA) 3 Bulan

UUM dan Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM) 3 Bulan

UTHM danJabatan Kebajikan Masyarakat Negeri (JKMN) 1 Tahun

UPSI dan Jabatan Pendidikan Negeri Perak (JPNP) ✔ 1 Semester

USIM dan Islamic Relief Malaysia (IRM) 1 Tahun

III ) GAP YEAR (UMUM) TEMPOH

✔
(Nyatakan secara ringkas program yang akan dijalankan) 6 Bulan

Program yang bakal dijalankan ialah program kelas tuisyen secara 1 Tahun

sukarela kepada pelajar dan menjadi pembantu warden di asrama sekolah secara sukarela.
 LAMPIRAN 1

B) MAKLUMAT PERIBADI
NAMA PENUH
I Z Z A H M A R D H I Y A B I N T I M O H A M M A D
I S A

NO. KAD PENGENALAN JANTINA

9 5 0 3 2 2 - 1 2 - 6 4 5 8 LELAKI PEREMPUAN ✔

ALAMAT SURAT-MENYURAT
K A M P U N G I N D A N I J A L A N K A M I R I
W D T 9, POSKOD 9 1 3 0 9
BANDAR S E M P O R N A DAERAH S E M P O R N A
NEGERI S A B A H

ALAMAT TETAP (Jika Berbeza )

POSKOD
BANDAR DAERAH
NEGERI

TARIKH LAHIR UMUR ALAMAT E-MEL

2 2 / 0 3 / 1 9 9 5 2 2 m a r d h i y a i s a @ g m a i
l . c o m

AGAMA BANGSA NO. TEL. RUMAH

I S L A M B A J A U 0 8 - 9 7 8 2 0 5 5

NO. MATRIK PELAJAR NO. TEL. BIMBIT

D 2 0 1 4 1 0 6 6 9 5 2 0 1 3 - 5 4 5 7 5 8 1

TARAF PERKAHWINAN
BUJANG ✔ BERKAHWIN

TAHAP KESIHATAN (Sila nyatakan maklumat terperinci berkaitan masalah kesihatan anda)
KESIHATAN BERADA DALAM TAHAP YANG BAIK ( TIDAK MENGHADAPI SEBARANG PENYAKIT KRONIK)

C) MAKLUMAT WARIS (DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN)

NAMA PENUH
M O H A M M A D I S A B I N H A D J A R A T

NO KAD PENGENALAN
6 6 1 2 2 9 - 1 2 - 5 3 5 3

ALAMAT
K A M P U N G I N D A N I J A L A N K A M I R I W D T 9
9 1 3 0 9 S E M P O R N A S A B A H

NO. TELEFON HUBUNGAN

0 1 3 - 8 8 8 6 1 9 3 I B U B A P A
 D) AKADEMIK
PENCAPAIAN AKADEMIK
PURATA NILAI GRED KUMULATIF (PNGK) TAHUN PENGAJIAN
3 . 8 7 T A H U N T I G A

NAMA BIDANG PENGAJIAN

I J A Z A H S A R J A N A M U D A P E N D I D IA K
N
F I Z I K D E N G A N K E P U J I A N

NAMA UNIVERSITI
U N I V E R S I T I P E N D I D I K A N S U L T A N
I D R I S

E) KEMAHIRAN (tandakan / pada ruang yang disediakan)

KEMAHIRAN BAHASA
(Nyatakan kemahiran berbahasa anda selain Bahasa Melayu dan Bahasa Inggeris)

1 MAHIR BAHASA ARAB

2 MAHIR BAHASA ETNIK SABAH DAN SARAWAK
3

KEMAHIRAN ICT
(Nyatakan kemahiran ICT anda)
1 KEMAHIRAN MENCIPTA KIT MEDIA

2 KEMAHIRAN MEMBINA WEBSITE

3 KEMAHIRAN MENCIPTA VIDEO KREATIF

4 KEMAHIRAN MENGGUNAKAN PHOTOSHOP

NYATAKAN PROGRAM KESUKARELAWANAN YANG PERNAH DISERTAI (Sekiranya Ada)

BIL NAMA PROGRAM
1

5
 F) KURSUS KOKURIKULUM (* Hanya untuk Gap Year National Service Volunteerism )
KATEGORI KURSUS KOKURIKULUM
(Tuliskan Kod dan Nama Kursus pada ruang yang berkaitan)
Jika ruangan tidak mencukupi, sila sertakan lampiran
KATEGORI KURSUS SEM 1 SEM 2 SEM 3 SEM 4 SEM 5 SEM 6

KOD CUG2011 CUG2021

BADAN
BERUNIFORM
KURSUS BOMBA DAN PENYELAMAT

KOD CMP2011 CPB2021 CSP2071 CSR2011

BUKAN BADAN
BERUNIFORM PENGURUSAN KELAB DEBAT OLAHRAGA SENAM-
BAHASA
ROBIK
KURSUS KOKURIKULUM MELAYU

PENCAPAIAN GRED KURSUS KOKURIKULUM

PENCAPAIAN
SEMESTER KOD KURSUS NAMA KURSUS
(GRED)

1 CMP 2011 PENGURUSAN KOKURIKULUM A

A
2 CPB 2021 KELAB DEBAT BAHASA MELAYU

3 CUG2011 BOMBA DAN PENYELAMAT 1 A

4 CUG2021 BOMBA DAN PENYELAMAT 2 A

5 CSR 2011 SENAM ROBIK A

6 CSP2071 OLAHRAGA A

PENGIKTIRAFAN (JIKA MENGIKUTI KURSUS KOKURIKULUM BADAN BERUNIFORM)

NYATAKAN PANGKAT TERAKHIR DITAULIAHKAN (Jika Ada)
(Tandakan / pada kotak berkaitan)

INSPEKTOR SUKARELAWAN SIMPANAN POLIS

LEFTENAN MUDA (PALAPES DARAT)
LEFTENAN MUDA (PALAPES UDARA)
LEFTENAN MUDA (PALAPES LAUT)
LEFTENAN MUDA (PERTAHANAN AWAM)
LAIN-LAIN ( Sila Nyatakan)
 G) PERAKUAN PELAJAR

SAYA DENGAN INI MEMBERI PERAKUAN BAHAWA SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR DAN SAYA
TELAH MEMBUAT PERSIAPAN AWAL UNTUK MENJALANI PROGRAM GAP YEAR

2 JULAI 2017
TARIKH TANDATANGAN

H) PERAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

SAYA NO KAD PENGENALAN

SELAKU IBU BAPA / PENJAGA DENGAN INI MEMBERI KEBENARAN KEPADA ANAK DIBAWAH JAGAAN SAYA UNTUK
MENYERTAI PROGRAM GAP YEAR.

TARIKH TANDATANGAN IBU BAPA/ PENJAGA

I) PERAKUAN DEKAN / WAKIL DEKAN

SAYA , DENGAN INI MEMBERI PERAKUAN BAHAWA

PELAJAR YANG TERSEBUT DI ATAS ADALAH PELAJAR DI BAWAH PENGAWASAN SAYA. SAYA MENGESAHKAN BAHAWA
SEGALA BUTIRAN YANG DINYATAKAN ADALAH BENAR

TARIKH TANDATANGAN & CAP UNIVERSITI

J) KELULUSAN TIMBALAN NAIB CANSELOR (HAL EHWAL PELAJAR)

SAYA , DENGAN INI MELULUSKAN PERMOHONAN

PELAJAR INI UNTUK MENYERTAI PROGRAM GAP YEAR

TARIKH TANDATANGAN & CAP UNIVERSITI

 LAMPIRAN A

Syarat-syarat Kelayakan
Pelajar yang layak menyertai program Gap Year mestilah memenuhi kriteria seperti berikut :

i. Warganegara Malaysia;

ii. Berdaftar dengan UA;

iii. Memenuhi syarat-syarat kelayakan yang ditetapkan oleh agensi berkenaan (Lampiran 3);

iv. Pelajar tahun kedua dan ke atas yang belajar secara sepenuh masa di peringkat Diploma atau Ijazah
Sarjana Muda;
v. Tempoh program Gap Year yang ingin disertai tidak melebihi satu tahun pengajian akademik; dan

vi. Pelajar hanya dibenarkan untuk menyertai SATU kali sahaja program Gap Year sepanjang pengajian.

vii. Mengemukakan surat sokongan daripada pihak penaja pengajian seperti MARA, JPA dan sebagainya.

Prosedur Permohonan

Pelajar yang berminat menyertai program Gap Year hendaklah melalui prosedur berikut:-

i. Menghantar borang permohonan rasmi Gap Year (Lampiran 1) yang boleh diperolehi daripada laman
web universiti peneraju
ii. Menyediakan kertas kerja sekiranya memilih untuk menyertai program Gap Year - Umum berdasarkan
format yang telah disediakan (lampiran 2);
iii. Mengemukakan permohonan lengkap sebelum tarikh tutup permohonan. Permohonan yang lengkap
sahaja akan diproses.