PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

1. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Tgl. Dirawat :
9. Tgl. Pengkajian :
10. Ruang rawat :
11. No. CM :
12. Dx. Medis :
13. Penanggung jawab :
2. Alasan masuk:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

a. Biologis
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
a) Ya
b) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
a) Berhasil
b) Kurang berhasil
c) Tidak berhasil
3. Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

• Aniaya fisik ………. …………. …………. ………….

• Aniaya seksual ………. …………. …………. ………….

 • Penolakan ………. …………. …………. ………….

• Kekerasan dalam ………. …………. …………. ………….

keluarga

• Tindakan Kriminal ………. …………. …………. ………….

Jelaskan :………………………………………..............................................................................................

Masalah Keperawatan:.……………………………………………………………………………………………………………

4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

• Ada :
Hub. Keluarga : ……………………………………

Gejala : ……………………………………

Riwayat pengobatan : …………………………………….

• Tidak ada
Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital : TD………mm/Hg, N…..x/mnt, S…...˚c, P…….x/mnt.
b. Ukur : BB………kg, TB…………cm
c. Masalah Keperawatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………...

b. Psikososial
1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 2. Genogram

Jelaskan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Konsep diri
a) Citra /gambaran tubuh
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Identitas diri
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) Peran
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
d) Ideal diri
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
e) Harga diri
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Sosial Budaya
1. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti………………………………………………………………………………………………………………..
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat ..........................................................
...................................................................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang orang lain ........................................................
...................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 2. Spiritual
a) Nilai dan keyakinan…………………………………………………………………………..………………………………
b) Kegiatan ibadah………………………………………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Status Mental
1) Penampilan
• Tidak rapi
• Penggunaan pakaian tidak sesuai
• Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2) Pembicaraan
• Cepat
• Keras
• Gagap
• Inkoheren
• Apatis
• Lambat
• Membisu
• Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2) Aktifitas motorik
• Lesu
• Tegang
• Gelisah
• Agitasi
• Tic
• Grimace
• Tremor
• Kompulsive
 Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

3) Alam perasaan
• Sedih
• Takut
• Putus asa
• Khawatir
• Euphoria
Jelaskan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

4) Afek
• Datar
• Tumpul
• Labil
• Tidak sesuai
Jelaskan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

5) Interaksi selama wawancara

• bermusuhan
• Tidak kooperatif
• Mudah tersinggung
• Kontak mata kurang
• Defensif
• Curiga

Jelaskan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
6) Persepsi
Halusinasi:

• Pendengaran
• Penglihatan
• Peraban
• Pengecapan
• Penghidu
Jelaskan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

7) Isi pikir

a) Obsesi
b) Phobia
c) Hipokondria
d) Depersonalisasi
e) Ide terkait
f) Pikiran magic
g) Waham:
• Agama
• Somatik
• Kebesaran
• Curiga
• Nihilistik
• Sisip pikir
• Siar pikir
• Kontrol pikir
Jelaskan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

8) Arus pikir
a) Sirkumtansial
b) Tangensial
c) Kehilangan asosiasi
d) Flight of idea
e) Blocking
f) Pengulangan pembicaraan
 Jelaskan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

9) Tingkat kesadaran
a) Bingung
b) Sedasi
c) Stupor
d) Disorientasi waktu
e) Disorientasi orang
f) Disorientasi tempat
Jelaskan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10) Memori
a) Gangguan daya ingat jangka panjang
b) Gangguan daya ingat jangka pendek
c) Gangguan daya ingat saat ini
d) Konfabulasi
Jelaskan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

11) Tingkat kosentrasi dan berhitung

a) Mudah beralih
b) Tidak mampu berkonsentrasi
c) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 12) Kemampuan penilaian
a) Gangguan ringan
b) Gangguan bermakna
Jelaskan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

13) Daya tilik diri

a) Positif
b) Negatif
Jelaskan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kebutuhan perencanaan pulang

Kegiatan Bantuan Bantuan total
minimal

1. Makan
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
5. Penggunaan obat

Istirahat dan tidur

• Tidur siang lama :…………………s/d ………………………..
• Tidur malam lama :………………..s/d ……………………….
• Kegiatan sebelum/ sesudah tidur
…………………………………………………………………………………………………………..………………

Kegiatan Ya Tidak

1) Pemeliharaan
kesehatan
• Perawatan lanjutan
• Perawatan
pendukung
 2) Kegiatan di dalam
rumah
• Mempersiapkan
makanan
• Menjaga kerapihan
rumah
• Mencuci pakaian
• Pengaturan
keuangan
3) Kegiatan di luar rumah
Belanja
Transportasi
4) Lain-lain

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Mekanisme Koping
1. Adaptif:

• Membicarakan masalah dengan orang lain

• Mampu menyelesaikan masalah
• Menggunakan tehnik relaksasi
• Aktivitas konstruktif
• Distraksi
• Lain-lain………………..
2. Maladaptif:

• Reaksi lamban/berlebihan
• Mengkonsumsi alkohol
• Bekerja berlebihan
• Menghindar
• Mencederai diri
• Lain-lain…………………
Jelaskan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Masalah Psikososial dan Lingkungan
1) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik…………………………………………………………………….
2) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik………………................................................
3) Masalah dengan pendidikan, spesifik…………………………………………………………………………………..
4) Masalah dengan pekerjaan, spesifik…………………………………………………………………………………….
5) Masalah dengan perumahan, spesifik………………………………………………………………………………….
6) Masalah dengan ekonomi, spesifik………………………………………………………………………………………
7) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik…………………………………………………………………..

8. Pengetahuan Kurang tentang

1) Gangguan jiwa
2) Faktor predisposisi
3) Koping
4) Sistem pendukung
5) Penyakit fisik
6) Terapi
7) Lain-lain…………………………………………….…..
Jelaskan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Aspek medis

Diagnosa Medis
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Terapi Medis
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Daftar Masalah Keperawatan

No Data Masalah Keperawatan

DO:

DS:

DO:

DS:
11. Daftar Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Prioritas masalah

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………