JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET

Lembar Analisa Keselamatan Kerja

: Production Line / Project

:T’sel/ ISAT/ HCPT Project RO.2008
: PT ABC Lini Produksi / Proyek : Site Name/ Site ID : ………../ …….
:

Scope of Work : CME - Greenfield Date : 01 Agustus 2008

Lingkup Pekerjaan : Tanggal :
Name, position and signature of the JSA team member:
Nama, jabatan dan tanda tangan anggota tim JSA :
Team Subcontractors
1. Amir ...Coordinator
2. Hasan.....Anggota
3. Jimmy .....Anggota
4. dan seterusnya

Name, position and signature of the person who review and approve this JSA :
Nama, jabatan dan tanda tangan orang yang menunjaui dan menyetujui JSA ini:

Project Manager PT ABC Coordinator PT ABC Manager/ Coordinator NSN

Task Job Step Potential Hazards Consequences Control Required Action by

Tugas Langkah Potensi Bahaya Akibat Pengendalian yang diperflukan Tindak lanjut oleh

- Bouwplank - Membersihkan area Terkena senjata tajam (golok, Luka terbuka, racun, Menggunakan pelindung kaki dan pelindung tangan, Pekerja
- Pengukuran cangkul), serangan binatang, kematian pelindung kepala Subcontractor
- Pemasangan papan terpukul palu, tertusuk paku.
patok

================= ================== ============================ ====================== ======================================== ===============

- Pondasi - Penggalian Terkena cangkul, sekop, linggis, Luka terbuka, memar, luka Pekerja mempunyai keahlian, Barricade tape/ police Pekerja
- Grounding Perimeter tertimpa tanah, terjatuh kedalam dalam, kehabisan oksigen, line, pelindung kaki, pelindung kepala, pelindung Subcontractor
- Lantai Kerja galianl, terbakar, terpapar adukan kematian, iritasi kulit, terkena tangan, pelindung mata
- Pembesian beton, tergores besi atau gergaji, arus, kuping berdengung,
- Bekisting kesetrum (grinda listrik), bising, patah tulang, terkilir
- Pemasangan Angkur terpukul palu, tertusuk benda tajam.
dan template

Document Number : NSN/H&S/Form/01E Revision Number : 02 Date of Issue : 28 March 2008

Document Status : Controlled  2008 Nokia Siemens Networks Page : of
Internal Use Only
JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET
Lembar Analisa Keselamatan Kerja

- Pengecoran
- Bongkar bekisting
- Pengurugan dan
Pemadatan Tanah

================= ================== ============================ ====================== ======================================== ===============

- Tower Erection - Sortir material tower Tertimbun, terperosok, tertimpa Memar, luka terbuka, patah Pekerja mempunyai keahlian, police line, Full body Pekerja
- Pemasangan rangka cangkul, terhantam stamper, tulang, kematian, iritasi mata harness lengkap, pelindung kaki, pelindung kepala, Subcontractor
tower tergores, terjatuh, terpapar bahan dan kulit pelindung tangan, pelindung mata.
- Pengecatan tower kimia, terbentur

================= ================== ============================ ====================== ======================================== ===============

- Pondasi dan - Pembesian Tertimpa, tertusuk, ergores besi atau Luka terbuka, memar, iritasi. Pekerja mempunyai keahlian, pelindung kaki, Pekerja
Instalasi Pagar - Pengecoran gergaji, terpapar adukan beton, pelindung kepala, pelindung tangan, pelindung mata. Subcontractor
- Pemasangan Pagar terjepit

================= ================== ============================ ====================== ======================================== ===============

- Pemasangan KWH - Pemasangan Tiang Tertimpa, terjepit, tergores, Setrum Memar, luka bakar, kematian, Pekerja mempunyai keahlian, pelindung kaki, Pekerja
dan ACPDB Panel Box (PLN), tergores (PLN), terjatuh patah tulang. pelindung kepala, pelindung tangan. Subcontractor dan
- Pemasangan Panel (PLN). PLN.
- Pemasangan Kabel
Power
- Pemasangan KWH
Meter

================= ================== ============================ ====================== ======================================== ===============

- Pekerjaan M/E - Pemasangan Terjatuh, terbentur, tertimpa, Kematian, memar, luka Pelindung kaki, pelindung tangan, pelindung kepala Pekerja
Penangkal Petir tergores, tersetrum, terjepit. terbuka, luka bakar, terkilir. Subcontractor
(Splitzen), OBL,
Bushbar, Junction Box,
Yard Lamp, Jumper
Leg.
- Pemasangan
Horizontal Cable Tray
dan Base Frame
- Pemasangan Shelter

================= ================== ============================ ====================== ======================================== ===============

- Finishing / - Pengecatan Pondasi Terpapar bahan kimia, tertimpa, Iritasi kulit, memar, luka Pelindung kaki, pelindung tangan, pelindung kepala Pekerja
Penyelesaian BTS, Pedestal, pondasi tertusuk, tergores. terbuka Subcontractor
Pagar, pondasi tiang

Document Number : NSN/H&S/Form/01E Revision Number : 02 Date of Issue : 28 March 2008

Document Status : Controlled  2008 Nokia Siemens Networks Page : of
Internal Use Only
JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET
Lembar Analisa Keselamatan Kerja

KWH, tiang panel box

- Penghamparan Batu
koral
- Pembersihan tempat
kerja

Document Number : NSN/H&S/Form/01E Revision Number : 02 Date of Issue : 28 March 2008

Document Status : Controlled  2008 Nokia Siemens Networks Page : of
Internal Use Only