Primatelj pošiljke:

Adresa:

Mob. / kontakt telefon:

Datum narudžbe: Datum reklamacije:

Artikl 1 (šifra)

Artikl 2 (šifra)

Artikl 3 (šifra)

I) Pod materijalnom i kaznenom odgovornošdu izjavljujem da nisam zaprimio/la proizvod(e)

naručen(e) na gore navedeni datum, kao i da sam provjerio/la primitak pošiljke sa članovima
domadinstva, kudepaziteljem i susjedima te izjavljujem da ni oni nisu zaprimili proizvod(e) odnosno
obrazac za preuzimanje pošiljke.

II) Potvrđujem da sam upoznat/a s Opdim uvjetima poslovanja Fortis plus d.o.o.-a, Kuzminečka 8,
10000 Zagreb, OIB: 97760410212, prema kojima, u slučaju lažnog prikazivanja činjenica što
predstavlja kazneno djelo temeljem čl.236. Kaznenog zakona zbog kojeg se može pokrenuti kazneni
postupak, Fortis Plus d.o.o. može raskinuti ugovor i zahtijevati naknadu štete.

III) U slučaju naknadnog primitka proizvoda, obvezujem se odmah o istome obavijestiti Fortis plus
d.o.o.

IV) U svrhu utvrđivanja vlastite istovjetnosti, sukladno čl. 7. Zakona o zaštiti osobnih podataka, niže
navodim svoj OIB.

Vaše ime i prezime

Vaš OIB:
(tiskanim slovima)

Vlastoručni potpis: