FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

CONTOH INPUT TANGGAL : TGL-BULAN-TAHUN / 20-02-2019

Identitas Peserta

No Tanggal Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama * Alamat *

1 15 Apil 2019 1804151202880004 Yudi hartono 12-2-1988 Laki-laki Karang Anyar, Gedong Air
2 15 april 2019 1803022801820003 Nurdianto 18-01-1982 Laki-laki Rejo sari, Kota bumi
3 15 april 2019 1802050202920003 yoga pratama 02-02-1992 Laki-laki sumbarwaringin, Lampung Tengah
4 15 april 2019 1810032705890002 tri sujrwo 27-05-1989 PEREMPUAN gajar asri, metro barat
5 15 april 2019 1871056103840006 emmy herlina 21-03-1984 Laki-laki segala mider, tanjung karang barat
6 15 april 2019 1871015512770004 yoharisma 15-12-1977 PEREMPUAN sidoddi, kedaton
7 15 april 2019 1804071408820007 ganjr asri 14-08-1982 Laki-laki ganjar asri,metro barat
8 15 april 2019 1807045007880004 triamiyat 10-07-1988 PEREMPUAN sidoddi, pekalongan, lampung tmur
9 15 april 2019 1871026809900004 dwi septani 28-09-1990 PEREMPUAN perum kopri, sukarame
10 15 april 2019 1806044612950002 latfah dest 06-12-1995 Laki-laki gedong meneng, raja basah
11 15 april 2019 1803105110910004 rahmawat sa'diyah 11-10-1991 PEREMPUAN rejo sari, Kota bumi
12 15 april 2019 1871076811930007 noviant 28-11-1994 PEREMPUAN kangkung, bandar lampung
13 15 april 2019 1871105707800004 sri rhayu 17-07-1980 PEREMPUAN raja basah, bandar lampung
14 15 april 2019 3321011011780002 punto wicksono 10-11-1978 LAKI-LAKI batusari, jawa teng
15 15 april 2019 80071293938 santo 10-07-1980 Laki-laki laraya, tanggerang banten
16 15 april 2019 1801042006940004 aditya dwansa 20-06-1994 Laki-laki candimas, lamsel
17 15 april 2019 ida rismauli 20-05-1984 PEREMPUAN sukarame, b. Lampung
18 15 april 2019 3601342806740002 abdul rahman 28-05-1971 Laki-laki enggal, b.lampung
19 15 april 2019 1871050602970008 m.aditya saputra 06-021997 Laki-laki panjang. Tanjung karang tmur
20 15 april 2019 1871012402800002 ade indrawan 24-02-1980 Laki-laki suka menant, kedaton
21 15 april 2019 3321014510780008 monica oktavia 5-10-1978 PEREMPUAN batusari, jawa teng
22 15 april 2019 1801226407840001 rika widiastut 24-07-1984 PEREMPUAN dusun x ps, tanjung sari
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
ta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

No Telp/ HP Pekerjaan Status eMail
Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma
Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik
 DIISI OLEH
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan Riwayat Hasil
Lingkar FKTP
Tinggi Berat Benjolan Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear Krioterapi
Sistol Diastol Perut(CM) Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg) Payudara Payudara an IVA IVA

130 85 165.00 60.20 83.00 199.00

120 80 154.00 69.00 98.00 185.00
120 80 161.50 61.30 85.00 242.00
140 90 165.50 78.70 89.00 221.00
110 80 157.00 64.40 100.00 210.00
100 70 150.50 46.70 80.00 165.00
120 80 164.00 73.10 87.00 247.00
130 70 150.00 63.70 87.00 242.00
100 60 157.00 46.00 80.00 172.00
110 80 157.50 46.90 74.00 191.00
100 80 165.00 54.50 79.00 170.00
90 60 146.00 43.90 73.00 214.00
110 90 157.50 61.00 93.00 188.00
110 60 169.00 74.50 89.00 194.00
110 80 156.00 59.70 80.00 185.00
110 70 171.00 62.30 79.00 182.00
110 80 165.00 60.80 90.00 168.00
110 80 165.00 88.50 105.00 247.00
120 70 171.00 98.10 102.00 185.00
110 80 168.00 62.00 86.00 347.00
120 70 162.00 74.80 89.00 173.00
110 70 144.00 39.60 79.00 156.00
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL