SURAT AKUAN DAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA UNTUK MENJALANI

PENGALAMAN BERASASKAN SEKOLAH (PBS) DI LUAR DAERAH/NEGERI ASAL

Adalah saya : .......................................................................................................................

Nombor K/P :……………………………………ibu/bapa/penjaga kepada pelajar yang
bernama…………………………………………………………………………………………….
Nombor K/P :…………………………………….. Opsyen: …………………………………….
dengan ini memberi pengakuan bahawa saya membenarkan anak saya saya seperti
nama tersebut di atas untuk menjalani Pengalaman Berasaskan Sekolah (PBS) di luar
daerah/negeri asal yang dijalani pada tarikh .....................................................................
di Sekolah:………………………………………………………………………………………….
……………………………………………….......................................

Saya faham dan tahu bahawa pihak IPG akan dan telah mengambil langkah-langkah
keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak
akan membuat atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang/makhamah terhadap
pihak IPGM ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program/aktiviti ini atas apa-apa
kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya
semasa dan sepanjang program ini berjalan.

Tandatangan ibu /bapa / penjaga :

……………………………………….
Nama :………………………………………….
Tarikh : ………………………