Lifestyle & Diabetes Questionnaire

Please complete this questionnaire.  The time you take to provide this information will help your health care 
team work better for you. 
General, Medical and Health Information 
  Date: 
Name:  Age:  Race: 
 
Current height:  Current weight:  Usual weight:   
 
Occupation:  Retired? 
 
Current phone number: 
 
Do you give permission to leave a message at this phone  Yes  No 
number? 
Work Hours/Daytime Schedule:                                                AM/PM to                                            AM/PM 
 
Email: 
 
Do you:  
Live alone? 
Live with others? 
If you live with others, please list: 
 
Do you have difficulty with any of the following: 
Physical difficulty  Hearing 
Seeing  Reading  
Writing  English as a second language 
None of the above  
Barriers to care: 
Housing  Caregiver 
Utilities  Activities of daily living 
Food  Support network 
Transportation  None of the above  
Please list health or medical conditions, including surgeries: 
 
Primary care physician:  Diabetes physician: 
 
Do you have any food or drug allergies?  Yes  No 
 
If yes, please explain: 
 
Do you smoke?  Yes  No 
 
If yes, how much?  Former smoker, date quit? 
 
Do you drink alcohol?  Daily  Weekly  Monthly 
Rarely  Never 
What do you drink and how many drinks do you have? 
 
KishHealth System Diabetes Education Center
p. 815.748.8378 f. 815.748.8356
Reviewed 6/2013
Lifestyle & Diabetes Questionnaire

Do you currently have, or have  Chest pain  Heart disease  Amputation 

you ever had?  Eye disease  High blood pressure  Kidney disease 
Sexual difficulties   Neuropathy 
How often do you see your diabetes physician? 
 
Date of last visit:  Date of next visit: 
 
Have you ever had a dilated  No  Yes  If yes, date of last exam: 
eye exam? 
Do you perform a daily foot exam?  No  Yes 
 
Have you ever visited a foot physician  No  Yes 
 
If yes, when and why? 
 
How often do you have a dental checkup? 
 
Have you ever had an EKG or cardiac stress test?  No  Yes 
 
If yes, what were the results? 
 
Has your weight changed over the past year?  No   Yes 
 
Has your weight changed over the past three (3) months?  No  Yes 
 
If yes, please describe: 
 
How comfortable are you with  Extremely  Quite a bit  Somewhat 
your current weight?  A little bit  Not at all   
What has been your weight range as an adult? 
 
What would you consider to be a healthy weight for you? 
 
Have you ever been on an extreme diet or fad diet?  No  Yes 
 
If yes, please describe: 
 
Are you interested in working  Yes  Yes, but not right now  No, but I think about 
to change your weight?  it 
No, not right now  No, I’m not interested 
 
Pregnancy (women only) 
Are you able to become pregnant?  No  Yes 
 
Are you planning on becoming pregnant?  No  Yes 
 
Are you aware of the effects of diabetes on pregnancy, and of  No  Yes 
pregnancy on diabetes? 
 
KishHealth System Diabetes Education Center
p. 815.748.8378 f. 815.748.8356
Reviewed 6/2013
Lifestyle & Diabetes Questionnaire

Diabetes Questions and Knowledge: 
Have you received diabetes education before?  Yes  No 
 
If yes, when:  Where:  
 
And with:  Nurse  Dietitian  Not sure 
 
How would you rate your understanding of diabetes: 
Very Good  Good  Fair  Poor 
 
What do you hope to gain by receiving diabetes education? 
 
What is your biggest concern related to diabetes? 
 
How comfortable are you with  Extremely  Quite a bit  Somewhat 
your current diabetes self‐  
management?  A little bit  Not at all   
 
In what areas of diabetes  Healthy eating  Problem solving   Being active 
management do you feel you  Coping/Support  Stress management  Monitoring 
need to make changes?  Risk reduction  Taking medication  Other 
How would you describe your  Highly motivated  Moderately   Not motivated 
motivation for change related  motivated 
to your diabetes? 
Are there any religious or cultural concerns you have relating to  No  Yes 
your diabetes? 
If yes, what? 
 
 
Diabetes History 
What type of diabetes do you  Type 1  Type 2  Unsure 
have? 
When were you diagnosed with diabetes? 
 
List blood relatives with diabetes. 
 
How much success do you feel  Very successful  Moderate success  Little success 
you’ve had in the overall  No success  New diagnosis   
management of your 
diabetes? 
 
Blood Sugar Monitoring: 
Do you test your blood sugar?  No  Yes 
 
If yes, when and how often?     
 
Do you own a blood sugar meter:  No  Yes 
 
If yes, what is the brand name of your meter? 
KishHealth System Diabetes Education Center
p. 815.748.8378 f. 815.748.8356
Reviewed 6/2013
Lifestyle & Diabetes Questionnaire

 
Have you had any difficulties monitoring your blood sugar?  No  Yes 
 
If yes, what type of difficulties? 
 
Usual range of tests: 
 
Do you record your blood sugars?  No  Yes 
 
Do you ever have low blood sugar reactions?  No  Yes 
 
If yes, how often do they occur?     
 
Do you always get signs or symptoms when your blood sugar is  No  Yes 
low? 
Have you ever tested your urine for ketones (Type 1 only)?  No  Yes 
 
If yes, when do you test for ketones? 
 
Do you wear or carry emergency medical identification?  No  Yes 
 
 
Physical Activity: 
What best describes your daily physical activity:  Heavy  Moderate 
Light  None 
Do you follow a regular exercise program or routine?  No  Yes 
 
If yes, what type of exercise do you do? 
 
How many days per week do you exercise?  How long at each session? 
 
What time of day do you usually exercise? 
 
List any physical disability that prevents or limits you from exercise: 
 
Has your physician told you to avoid any specific exercise? 
 
 
Stress Management and Support: 
Will anyone participate in the program with you?  No  Yes 
 
If yes, who? 
 
How does stress affect you  Sleeping difficulties  Depression  Eating too much/too 
physically or emotionally?   little 
Headaches  Neck aches  Other 
 
Is there stress in your life?  No  Yes 
 
KishHealth System Diabetes Education Center
p. 815.748.8378 f. 815.748.8356
Reviewed 6/2013
Lifestyle & Diabetes Questionnaire

If yes, what is the source of  Work  Family  Health 

stress? 
Please use this space to explain more: 
 
How do you deal with stress? 
 
Check the feelings you have  Denial  Satisfied   Discouraged 
about living with diabetes?  Depressed  Encouraged  Hopeful 
Does having diabetes significantly add to your stress?  No  Yes 
 
Please explain: 
 
Describe your feelings about your life with diabetes: 
 
Are family or significant others supportive of your diabetes  No  Yes 
considerations? 
How do they show, or not show, support? 
 
Does your insurance cover the cost of your diabetes supplies,  No  Yes 
medications and education? 
Have you attended a diabetes support group?  No  Yes 
 
If yes, where? 
 
 
Nutrition: 
What nutrition information would you like to learn more about? 
 
Cooking  Dining out  Heart healthy  Food label 
nutrition  reading/supermarket 
shopping 
Weight management  Nutrition strategies to control blood sugar  Other 
 
Do you have any specific nutrition questions you would like answered? 
 
How would you rate your understanding of how food affects  Very good  Good 
your blood sugar?  Fair  Poor 
How often does your eating habits leave you feeling deprived?  Always  Often 
Sometimes  Never  
Please explain: 
 
Have you had a previous appointment with a dietitian?  No  Yes 
 
If yes, when and why? 
 
Have you made any recent changes in your eating habits?  No  Yes 
 
If yes, what changes have you made? 
 

KishHealth System Diabetes Education Center

p. 815.748.8378 f. 815.748.8356
Reviewed 6/2013
Lifestyle & Diabetes Questionnaire

Have you made previous attempts to change your eating habits?  No  Yes 

 
If yes, why did you make the changes, what changes did you make, and were you successful? 
 
Who usually does your cooking?  Grocery shopping? 
 
How many times a week do you eat away from home?  Which meals are usually eaten away from home? 
 
What types of restaurants do you usually eat or carry out? 
 
Do you ever skip meals?  No  Yes 
 
If yes, which meals do you skip most often and why? 
 
How many meals do you usually eat per day? 
 
How many snacks to you usually eat per day? 
 
Do you get up during the night to eat or drink (other than  No  Yes 
water)? 
If yes, what? 
 
Describe any barriers you have to making changes in your eating habits: 
 
Do you eat for reasons other than hunger?  No  Yes 
 
If yes, please describe: 
 
Do you have trigger foods that often cause you to overeat?  No  Yes 
 
If yes, what foods? 
 
Which would be the statement that best describes your eating habits? 
I do not use a nutrition strategy to control blood sugar 
I use the exchange system to control blood sugar 
I am aware of my carbohydrate intake and use my blood sugar as a guide for setting nutrition goals 
I use the plate method 
I count my carbohydrate grams almost daily to control blood sugar 
Do you have any food:  Intolerances  Aversions  Cravings 
 
If yes, please describe: 
 
Do you use artificial  No  Yes  If yes, what type? 
sweeteners: 
Do you consume caffeine  No  Yes  If yes, how much? 
regularly? 
 

KishHealth System Diabetes Education Center

p. 815.748.8378 f. 815.748.8356
Reviewed 6/2013
Lifestyle & Diabetes Questionnaire

Insulin Users: 
Do you give your own insulin injections?   No  Yes 
Where do you inject your insulin?  Arms  Thighs 
Abdomen  Other 
Do you use:  Insulin pen  Insulin syringe  Insulin pump 
 
Do you have a Glucagon emergency kit at home?  No  Yes 
 
Has someone in your home been trained on how to use it?  No  Yes 
 
Do you ever skip any of your medications?  No  Yes 
 
If yes, when? 
 
Patient’s pharmacy: 
 
Location:  Phone number:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

KishHealth System Diabetes Education Center

p. 815.748.8378 f. 815.748.8356
Reviewed 6/2013
Lifestyle & Diabetes Questionnaire

Please write samples of your usual food and beverage intake and the times you eat your meals or snacks. 
     BREAKFAST   LUNCH  DINNER  SNACKS 
Time: ______________  Time: ______________  Time: ______________  Time(s): _____________ 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Please write down everything you ate and drank yesterday with the times. 
 BREAKFAST   LUNCH  DINNER  SNACKS 
Time:   Time: ______________  Time: ______________  Time(s): _____________ 
______________     
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 
 
 
 
 
 
Thank you for taking an important step to manage your health. 
 
RN Signature:_________________________Date: _____ RD Signature: ________________________Date: _______ 

KishHealth System Diabetes Education Center

p. 815.748.8378 f. 815.748.8356
Reviewed 6/2013
Lifestyle & Diabetes Questionnaire

 Patient Medication List (Grey areas are for office use only)   
When did you 
Date 
start taking  Dose   When do you 
Name of Medication  Changed or  Initials 
this    take this med? 
Discontinued
medication? 
Diabetes Medications taken orally (by mouth):  (For office use) 
           
           
           
           
           
List diabetes medicines you used to take but have discontinued: 
 
Other medication(s) prescribed by your doctor.  Include over‐the‐counter or other medicines, including vitamins or supplements, 
not prescribed by your doctor: 
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
Insulin and other injections (Symlin & Byetta): 
           
           
           
           
           

KishHealth System Diabetes Education Center

p. 815.748.8378 f. 815.748.8356
Reviewed 6/2013
Lifestyle & Diabetes Questionnaire

Initials  Signature  Initials  Signature 

       
       
       
 
   LABEL: (For office use)
  ALLERGIES: _____________________________________________ 
 
_________________________________________________________ 

KishHealth System Diabetes Education Center

p. 815.748.8378 f. 815.748.8356
Reviewed 6/2013