Download as doc, pdf, or txt
Download as doc, pdf, or txt
You are on page 1of 64

USULAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

MANAJEMEN DETEKSI DINI DAN SKRINING UNTUK TUMOR


KELENJAR TIROID PADA MASYARAKAT KABUPATEN
BANYUWANGI PROVINSI JAWA TIMUR

Oleh :
Ketua :
Dr. Anggraini Dwi Sensusiati, dr.,Sp.Rad(K), NIDN. 0009126107
Anggota :

Prof. Dr. dr Triyono KSP., Sp.Rad(K), NIDN. 0002015203 dr Dyah Erawati, Sp.Rad(K).Onk.Rad, NIDK. 8898130017
Prof. Dr. dr. Bambang Soeprijanto, Sp.Rad(K), NIDN. 0003035207 dr Lulus Handayani, Sp.Rad(K)Onk,Rad, NIDK. 8896800016
Dr. dr. Rosy Setiawati, Sp.Rad(K), NIDN. 0015027604 dr Ulinta Purwati P., Sp.Rad(K).Onk.Rad, NIDK. 8881010016
dr Paulus Rahardjo, Sp.Rad(K), NIDN. 008036104 dr Tri Wulanhandarini, Sp.Rad(K), NIDK. –
dr Widiana Ferriastuti, Sp.Rad(K), NIDN. 009027605 dr Anita Widyoningroem, Sp.Rad(K), NIDK. –
dr Sri Andreani Utomo, Sp.Rad(K), NIDK. 8818800016 dr Lenny Violetta, Sp.Rad(K), NIDK.-
dr Lies Mardiyana, Sp.Rad(K), NIDK. 8865800016 dr M. Hidayat Surya Atmaja, Sp.Rad, NIDK. –
dr Hartono Yudi S., Sp.Rad(K), NIDK. 8874800016 dr Fierly Hayati, Sp.Rad, NIDK. –
dr Mohammad Yamin S.S., Sp.Rad(K), NIDK. 8847900016 dr Dian Nurhayati, Sp.Rad, NIDK. -
dr Prijambodo, Sp.Rad(K), NIDK. 8867900016 dr Stepanus Massora, Sp.KN, NIDK.-

DEPARTEMEN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN


UNIVERSITAS AIRLANGGA
FEBRUARI 2019
HALAMAN PENGESAHAN PROG RAM KEMITRAAN MASYARAKAT
1. Judul PKM : Manajemen deteksi dini dan screening untuk tumor kelenjar
gondok pada masyarakat kabupaten banyuwangi provinsi
jawa timur
2. Nama Mitra Program PKM : Ibu-ibu PKK Kabupaten Banyuwangi
3. Ketua Tim Pengusul :
a. Nama : Dr. Anggraini Dwi Sensusiati, dr. Sp.Rad(K)
b. NIDN : 0009126107
c. Jabatan/Golongan : Lektor Kepala/ III/d
d. Program Studi Radiologi
:
e. Perguruan Tinggi
: Universitas Airlangga
f. Bidang Keahlian
: Radiologi
g. Alamat Kantor
e-mail : Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
radiologigdc1@gmail.com
:
4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota : 19
b. Nama Anggota/bidang keahlian : Prof. Dr. dr Triyono KSP., Sp.Rad(K)/Radiologi
: Prof. Dr. dr. Bambang S., Sp.Rad(K)/Radiologi
: Dr. dr. Rosy Setiawati, Sp.Rad(K)/Radiologi
dr Paulus Rahardjo, Sp.Rad(K)/Radiologi
dr Widiana Ferriastuti, Sp.Rad(K)/Radiologi
dr Sri Andreani Utomo, Sp.Rad(K)/Radiologi
dr Lies Mardiyana, Sp.Rad(K)/Radiologi
dr Hartono Yudi S., Sp.Rad(K)/Radiologi
dr Mohammad Yamin S.S., Sp.Rad(K)/Radiologi
dr Prijambodo, Sp.Rad(K)/Radiologi
dr Dyah Erawati, Sp.Rad(K).Onk.Rad/Radiologi
dr Lulus Handayani, Sp.Rad(K)Onk,Rad/Radiologi
dr Ulinta Purwati P., Sp.Rad(K).Onk.Rad/Radiologi
dr Tri Wulanhandarini, Sp.Rad(K)/Radiologi
dr Anita Widyoningroem, Sp.Rad(K)/Radiologi
dr Lenny Violetta, Sp.Rad(K)/Radiologi
dr M. Hidayat Surya Atmaja, Sp.Rad/Radiologi
dr Fierly Hayati, Sp.Rad/Radiologi
c. Jumlah mahasiswa yang terlibat dr Dian Nurhayati, Sp.Rad/Radiologi
dr Stepanus Massora, Sp.KN
: 5 orang
5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) :
b. Kabupaten/Kota : Kabupaten Banyuwangi
c. Provinsi : Jawa Timur
d. Jarak PT ke lokasi mitra 1(km)
: 297 km
6. Luaran yang dihasilkan : Peningkatan pengetahuan ibu-ibu mengenai deteksi dini
dan pengobatan yang tepat untuk tumor kelenjar tiroid
7. Jangka waktu pelaksanaan : 1 hari
8. Biaya Total : Rp 30.000.000,-

Surabaya, 18 Februari 2019


Menyetujui
Dekan FK UNAIR Ketua Peneliti,

Prof. Dr. Soetojo, dr., SpU(K) Dr. Anggraini Dwi Sensusiati, dr. Sp.Rad(K)
NIP. 19560608 198612 1 001 NIP. 1961091219890320011

ii
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM
1. Judul Pengabdian pada Managemen peningkatan pengetahuan dan screening
: Masyarakat untuk tumor kelenjar gondok pada Ibu- Ibu PKK
Kabupaten Banyuwangi Provinsi Jawa Timur
2. Tim Pelaksana
No Nama Jabatan Bidang Instansi Asal Alokasi
Keahlian waktu
(jam/minggu)
1 Dr. Anggraini Dwi Ketua Radiologi Fakultas 10
Sensusiati, dr.,Sp.Rad(K) Kedokteran

2 Dr. Rosy Setiawati, Anggota 1 Radiologi Fakultas 10


dr.,Sp.Rad(K) Kedokteran

3 Prof. Dr. dr Triyono KSP., Anggota 2 Radiologi Fakultas 10


Sp.Rad(K) Kedokteran
4 Prof. Dr. dr. Bambang Anggota 3 Radiologi Fakultas 10
Soeprijanto, Sp.Rad(K) Kedokteran
5 dr Paulus Rahardjo, Sp.Rad(K) Anggota 4 Radiologi Fakultas 10
Kedokteran
6 dr Widiana Ferriastuti, Anggota 5 Radiologi Fakultas 10
Sp.Rad(K) Kedokteran
7 dr Sri Andreani Utomo, Anggota 6 Radiologi Fakultas 10
Sp.Rad(K) Kedokteran
8 Lies Mardiana, dr., Sp.Rad(K) Anggota 7 Radiologi Fakultas 10
Kedokteran
9 Hartono Yudi Sarastika, dr., Anggota 8 Radiologi Fakultas 10
Sp.Rad(K) Kedokteran
10 dr Mohammad Yamin S.S., Anggota 9 Radiologi Fakultas 10
Sp.Rad(K) Kedokteran
11 dr Prijambodo, Sp.Rad(K) Anggota 10 Radiologi Fakultas 10
Kedokteran
12 dr Dyah Erawati, Anggota 11 Radiologi Fakultas 10
Sp.Rad(K).Onk.Rad Kedokteran

13 dr Lulus Handayani, Anggota 12 Radiologi Fakultas 10


Sp.Rad(K)Onk,Rad Kedokteran
14 dr Ulinta Purwati P., Anggota 13 Radiologi Fakultas 10
Sp.Rad(K).Onk.Rad Kedokteran
15 dr Triwulan Handarini, Anggota 14 Radiologi Fakultas 10
Sp.Rad(K) Kedokteran
16 dr Anita Widyoningroem, Anggota 15 Radiologi Fakultas 10
Sp.Rad(K) Kedokteran
17 dr Lenny Violetta, Sp.Rad(K) Anggota 16 Radiologi Fakultas 10
Kedokteran

18 dr M. Hidayat Surya Atmaja, Anggota 17 Radiologi Fakultas 10


Sp.Rad(K Kedokteran
19 dr Fierly Hayati, Sp.Rad Anggota 18 Radiologi Fakultas 10
Kedokteran

iii
No Nama Jabatan Bidang Instansi Asal Alokasi
Keahlian waktu
(jam/minggu)
20 dr Dian Nurhayai, Sp.Rad Anggota 19 Radiologi Fakultas 10
Kedokteran

21 dr Stepanus Massora, Sp.KN Anggota 20 Radiologi Fakultas 10


Kedokteran
3. Objek (khalayak sasaran) Pengmas:
Ibu-ibu PKK Kabupaten Banyuwangi Provinsi Jawa Timur
4. Masa Pelaksanaan
Mulai : bulan : Februari tahun : 2019
Berakhir : bulan : September tahun 2019
5. Usulan biaya : Rp 30.000.000,-
6. Lokasi Pengmas : Kabupaten Banyuwangi
7. Mitra yang terlibat (uraikan apa konstribusinya)
Ibu-ibu kader PKK Kabupaten Banyuwangi Provinsi Jawa Timur. Saat
pelaksanaan program ibu-ibu kader PKK akan menjadi pengumpul massa. Dan
setelah pemberian penyuluhan diharapkan mereka bisa memberikan edukasi
pada lingkungan sekitar mengenai deteksi tumor kelenjar tiroid serta mendorong
para penderita yang ada disekitar mereka untuk segera mencari pertolongan
medis.
8. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan :
Tumor kelenjar tiroid bila ditemukan pada tahap stadium awal s a n g a t
t i n g g i kemungkinan penderita untuk sembuh. Namun sering kali diketahui
oleh sebagian besar pasien pada saat sudah berada di stadium lanjut sehingga
pengobatan yang optimal sulit didapatkan oleh pasien. Hal ini dipicu oleh
kurangnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat mengenai tumor kelenjar
tiroid serta upaya deteksi dini pada kondisi tersebut. Karena itu diadakan
penyuluhan dalam upaya meningkatkan pengetahuan masyarakat dalam
mendeteksi dini tumor kelenjar tiroid.
9. Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50 kata,
tekankan pada manfaat yang diperoleh)
Masyarakat akan mendapatkan pengetahuan mengenai tumor kelenjar tiroid serta
cara deteksi dini kelainan tersebut. Setelah penyuluhan, diharapkan adanya
peningkatan kesadaran dan ketrampilan masyarakat untuk mengidentifikasi
tumor kelenjar tiroid sehingga jika menemukan kelainan tersebut dapat segera
melakukan pemeriksaan medis dan mendapatkan perawatan yang optimal.
10. Rencana luaran berupa jasa, sistem, produk/barang, paten, atau luaran lainnya
yang ditargetkan:
- Kader bagi masyarakat untuk masalah tumor kelenjar tiroid
iv
- Publikasi dalam bentuk video, artikel maupun artikel ilmiah yang
dipublikasikan

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL 1

HALAMAN PENGESAHAN PROG RAM KEMITRAAN MASYARAKAT ii

v
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM iii

DAFTAR ISI vi

RINGKASAN PROPOSAL vii

BAB I PENDAHULUAN 1
1.1 Analisis Situasi 1
1.2 Permasalahan Mitra 2

BAB 2 SOLUSI PERMASALAHAN 3

BAB 3 METODE PELAKSANAAN 5


3.1 Khalayak Sasaran 5
3.2 Keterkaitan 6
3.3 Bentuk Kegiatan 6
3.4 Rancangan Evaluasi 6

BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 7


4.1 Anggaran Biaya 7
4.2 Jadwal Kegiatan 8

BAB 5 DAFTAR PUSTAKA 9

BAB 6 GAMBARAN IPTEK 10

BAB 7 PETA LOKASI MITRA SASARAN 12

Lampiran 13
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Pengusul
Lampiran 2. Surat penyataan kesediaan bekerjasama dari mitra PKM
Lampiran 3. Surat pernyataan ketua pelaksana

RINGKASAN PROPOSAL

vi
Tujuan Program Kemitraan Masyarakat ini adalah untuk mengatasi
masalah kurangnya pengetahuan masyarakat mengenai deteksi dini untuk tumor
kelenjar tiroid. Perlu ditingkatkan pengetahuan dan pemahaman mengenai
deteksi dini tumor kelenjar tiroid agar penderita tumor kelenjar tiroid dapat segera
ditangani ketika masih dalam stadium awal sehingga pengobatan dapat
dilaksanakan dengan optimal.

Solusi untuk masalah tersebut adalah dengan memperdayakan ibu-


ibu. Karena Ibu-ibu adalah yang bertanggung jawab terhadap kualitas asupan
keluarga dan biasanya mengurus dan memperhatikan kondisi kesehatan keluarga.
Selain itu, ibu-ibu dijadikan sasaran program karena resiko kejadian
untuk wanita lebih besar apabila dibandingkan dengan laki-laki.
Diharapkan dengan program ini, masyarakat (khususnya ibu-ibu) lebih
memahami cara deteksi tumor kelenjar tiroid sehingga bila menemukan tanda-
tanda tumor kelenjar tiroid dapat segera memeriksakan diri dan menjalani
pengobatan.

vii
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Analisis Situasi

Tumor kelenjar tiroid adalah penyakit di mana terdapat perkembangan sel-sel

tiroid yang tidak normal. Kelenjar tiroid terletak di leher, memiliki peran untuk

memnghasilkan hormon yang mengontrol metabolisme. Tumor kelenjar tiroid dapat

terjadi pada pria maupun wanita dan dapat terjadi pada semua kelompok usia, tetapi

resiko tumor kelenjar tiroid pada wanita 2-3 kali lipat dibandingkan pada pria. Kondisi

tersebut mungkin berkaitan dengan hormon yang dilepaskan wanita pada saat

menstruasi atau saat hamil.

Kasus tumor kelenjar tiroid meningkat drastis dan menyerang semua kalangan.

Di Indonesia, dari registrasi Perhimpunan Dokter Spessialis Patologi Indonesia

didapatkan data bahwa tumor kelenjar tiroid menempati urutan ke 9 dari 10 kanker

terbanyak (4,43%). Tumor kelenjar tiroid termasuk dalam salah satu Gangguan Akibat

Kekurangan Yodium (GAKY). Prevalensi GAKY menurun dari tahun ke tahun. Pada

tahun 2003, prevalensi GAKY di Indonesia sebesar 11,1% sedangkan prevalensi

GAKY di Jawa Timur sebesar 24,8% (BPPN, 2004; Dinkes Provinsi Jawa Timur,

2009). GAKY sering terjadi di daerah pegunungan atau dataran tinggi dikarenakan

lapisan tanah yang mengandung yodium terkikis (WHO, 2007). Selain itu juga

ditemukan pada pegunungan berkapur dan daerah pantai. Salah satu daerah pantai

dengan angka prevalensi tumor kelenjar tiroid yang masih tinggi adalah Kabupaten

Banyuwangi. Dari hasil survey tumor kelenjar tiroid yang dilakukan pada anak SD di

1
Kabupaten Banyuwangi diketahui prevalensi tumor kelenjar gondok sebesar 25%

tahun 1997, dan 12,69% pada tahun 1998, dan tahun 2002 sebesar 12,71% (Dinkes

Kabupaten Banyuwangi, 2002). Hal tersebut masih dianggap dalam masalah

kesehatan yang harus diatasi karena secara umum prevelanesi masih di atas 5%

(BPPN, 2004).

Kasus tumor kelenjar tiroid secara langsung atau pun tidak langsung

mempengaruhi kelangsungan hidup dan kualitas sumber daya manusia yang

mencakup tiga aspek yaitu aspek perkembangan, kecerdasasa, perkembangan sosial

dan ekonomi.

Berdasarkan fakta tersebut, dapat dilihat bahwa sebenarnya perbandingan

antara persentase kasus baru tumor kelenjar tiroid cukup rendah akan tetapi

apabila tumor kelenjar tiroid tersebut dibiarkan berlanjut akan mendorong

terjadinya kematin. Sehingga bila tumor kelenjar tiroid ditemukan pada tahap

stadium awal kemungkinan penderita untuk sembuh tinggi. Oleh karena itu,

Program Pengabdian Masyarakat dari Departemen Radiologi berencana

mengadakan kegiatan berupa seminar serta demo/peraga dari segi

Radiodiagnostik dengan tema global “Deteksi Dini Tumor Kelenjar Tiroid yang

Tepat” dengan sasaran Ibu-Ibu PKK Kabupaten Banyuwangi. Luaran dari

kegiatan ini adalah peningkatan pengetahuan mengenai deteksi dini tumor

kelenjar tiroid.

1.2 Permasalahan Mitra

1. Pengetahuan ibu-ibu tentang pemeriksaan dini tumor kelenjar tiroid


masih rendah.
2. Kesadaran ibu-ibu untuk rutin memeriksa kesehatan rendah.

2
BAB 2

SOLUSI DAN TARGET LUARAN

Tumor kelenjar tiroid adalah penyakit di mana terdapat perkembangan sel-sel

tiroid yang tidak normal. Kelenjar tiroid terletak di leher, memiliki peran untuk

memnghasilkan hormon yang mengontrol metabolisme. Tumor kelenjar tiroid dapat

terjadi pada pria maupun wanita dan dapat terjadi pada semua kelompok usia, tetapi

resiko tumor kelenjar tiroid pada wanita 2-3 kali lipat dibandingkan pada pria.

Kondisi tersebut mungkin berkaitan dengan hormon yang dilepaskan wanita pada

saat menstruasi atau saat hamil.

Kasus tumor kelenjar tiroid meningkat drastis dan menyerang semua kalangan.

Di Indonesia, dari registrasi Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia

didapatkan data bahwa tumor kelenjar tiroid menempati urutan ke 9 dari 10 kanker

terbanyak (4,43%). Tumor kelenjar tiroid termasuk dalam salah satu Gangguan

Akibat Kekurangan Yodium (GAKY). Prevalensi GAKY menurun dari tahun ke

tahun. Pada tahun 2003, prevalensi GAKY di Indonesia sebesar 11,1% sedangkan

prevalensi GAKY di Jawa Timur sebesar 24,8% (BPPN, 2004; Dinkes Provinsi Jawa

Timur, 2009). GAKY sering terjadi di daerah pegunungan atau dataran tinggi

dikarenakan lapisan tanah yang mengandung yodium terkikis (WHO, 2007). Selain

itu juga ditemukan pada pegunungan berkapur dan daerah pantai. Salah satu daerah

pantai dengan angka prevalensi tumor kelenjar tiroid yang masih tinggi adalah

Kabupaten Banyuwangi. Dari hasil survey tumor kelenjar tiroid yang dilakukan pada

anak SD di Kabupaten Banyuwangi diketahui prevalensi tumor kelenjar gondok

sebesar 25% tahun 1997, dan 12,69% pada tahun 1998, dan tahun 2002 sebesar

12,71% (Dinkes Kabupaten Banyuwangi, 2002). Hal tersebut masih dianggap dalam

3
masalah kesehatan yang harus diatasi karena secara umum prevelanesi masih di atas

5% (BPPN, 2004).

Gejala tumor kelenjar tiroid harus dipahami sejak dini agar tak segera berubah

menjadi penyakit mematikan. Tumor kelenjar tiroid terbagi menjadi beberapa jenis,

yaitu papillary, follicular, dan medullary. Jika terdeteksi dari awal, kebanyakan tumor

kelenjra tiroid jenis papillary dan follicular bias disembuhkan. Sementara jenis

medullary bias diobati dan dikontrol jika jika belum menyebar ke bagian tubuh yang

lain. Gejala awal tumor kelenjar tiroid adalah munculnya benjolan di leher depan,

sulit berbicara, sulit menelan, sulit bernafas, nyeri leher. Metode awal untuk

mendeteksi tumor kelenjar tiroid adalah dengan palpasi (perabaan). Selain dengan

metode palpasi, tumor kelenjar tiroid juga dapat dideteksi menggunakan metode

medis. Pemeriksaan dilakukan oleh dokter medis dan dengan menggunakan

teknik imajing berupa USG. Mendeteksi dengan bantuan alat USG

menyebabkan tumor dapat ditemukan pada ukuran yang lebih kecil sehingga

kemungkinan untuk sembuh lebih tinggi.

No Pemasalahan Solusi Target Luaran


1 Rendahnya Penyuluhan dan Ibu-ibu mengetahui dan
pengetahuan skrining mampu melakukan deteksi
tentang deteksi dini dini tumor kelenjar tiroid
tumor kelenjar
tiroid

4
BAB 3

METODE PELAKSANAAN

Permasalahan yang diangkat sebagai program pengabdian masyarakat


ini berawal dari justifikasi tentang penyakit tumor kelenjar tiroid sebagai
berikut:
1. Penyakit tumor kelenjar tiroid yang diketahui terlambat dapat
meningkatkan kemungkinan kematian pada pasien.
2. Penyakit tumor kelenjar tiroid ini bisa dideteksi dini.

3. Penyakit tumor kelenjar tiroid yang dideteksi dini dapat diobati secara
optimal.
4. Tingginya kasus tumor kelenjar tiroid

5. Penyakit tumor kelenjar tiroid bisa menyerang siapa saja, terutama pada
wanita
Berangkat dari hal ini, dibuat konsep program pengabdian masyarakat
meliputi tiga aspek utama yang tersaji pada skema berikut. Pengaplikasian
konsep ini dapat menyelesaikan masalah berupa angka kematian akibat tumor
kelenjar tiroid dengan indikator meningkatnya pengetahuan masyarakat
mengenai deteksi dini tumor kelenjar tiroid.

Gambar 3.1. Tiga aspek menejemen tumor kelenjar tiroid

5
3.1 Khalayak Sasaran

1. Ibu-ibu PKK Kabupaten Banyuwangi


3.2 Keterkaitan

Departemen/SMF Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga melalui Unit Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat dan

Unit Radiologi RSUD Dr Soetomo Surabaya serta PPDS-1 Prodi Radiologi FK

Unair.

3.3 Bentuk Kegiatan

Untuk merealisasikan konsep tersebut, maka digunakan metode seminar


yang akan diisi dalam bentuk penyampaian materi oleh para ahli (di bidang
radiologi), skrining menggunakan ultrasonografi, dan pemberian informasi
mengenai pengobatan tumor kelenjar tiroid.
Program Pengabdian masyarakat yang akan dilaksanakan terfokus pada
satu aspek yaitu skrining dan pemberian informasi mengenai pengobatan
tumor kelenjar tiroid. Untuk menyelesaikan aspek tersebut, berikut disajikan
peranan dari Unit Radiologi:
1. Pemberian materi singkat tentang tumor kelenjar tiroid
2. Pemberian materi tentang diagnostik deteksi tumor kelenjar tiroid
3. Pemberian materi tentang penanganan non-operatif/konservatif tumor
kelenjar tiroid
4. Pemberian materi tentang penanganan operatif tumor kelenjar tiroid
5. Pemberian materi tentang peran terapi internal radiasi pada tumor
kelenjar tiroid
6. Skrining pada audience menggunakan ultrasonografi untuk deteksi tumor
kelenjar tiroid yang akan dilakukan oleh PPDS-1 Prodi Radiologi

3.4 Rancangan Evaluasi

Evaluasi yang dilakukan dalam kegiatan ini melalui perbandingan hasil

pre test dan post test. Diharapkan setelah dilakukan penyuluhan maka ibu-ibu

dapat lebih aware terhadap penyakit tumor kelenjar tiroid dan dapat melakukan

6
deteksi dini apabila ditemukan gejala-gejala adanya tumor kelenjar tiroid

sehingga penyakit tersebut dapat dikontrol dan diobati

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Honor/
No Bentuk Kegiatan Volume satuan Biaya Total
Satuan
Pengeluaran PengMas Penyuluhan dan Screening Tumor Kelenjar Tiroid
B Keperluan Tim Pelaksana
1 Konsumsi
a Makan Siang 7 1 org-hari Rp25.000 R 175.000
p
b Konsumsi peserta 300 1 org-hari Rp20.000 Rp 6.000.000
Sub Total Rp 6.175.000
2 Honorarium
a Pemateri 3 1 org-hari Rp300.000 Rp 900.000
b Moderator 2 1 org-hari Rp150.000 Rp 300.000
c Staff 10 1 org-hari Rp100.000 Rp 1.000.000
Sub Total Rp 2.200.000
3 Transportasi dan Akomodasi
a Transportasi 23 1 pp-tim Rp 250.000 Rp 5.750.000
Sub Total Rp 5.750.000
B Sarana Promosi dan Dokumentasi
a FotoKegiatan 1 1 tim-hari Rp250.000 Rp 250.000
b Video Kegiatan 1 1 tim-hari Rp350.000 Rp 350.000
c Cetak Sepanduk 1 1 unit-hari Rp100.000 Rp 100.000
d Cetak brosur 300 1 lbr-orang Rp15.000 Rp 4.500.000
e Cetak Poster 10 1 unit-hari Rp50.000 Rp 500.000
f Backdrop 1 1 unit-hari Rp150.000 Rp 175.000
i Souvenir untuk peserta 300 1 unit-orang Rp 30.000 Rp 9.000.000
Sub Total Rp 14.875.000
Sub total Pengmas penyuluhan dan screening tumor kelenjar tiroid Rp 14.875.000
Biaya Administrasi dan Kegiatan
a Cetak dan Pengadaan dokumen 13 1 1 dok-hari Rp30.000 Rp 390.000
b Komunikasi kegiatan 1 1 1 paket-bln Rp400.000 Rp 400.000
c ATK 1 1 1 paket-bln Rp200.000 Rp 210.000
Sub total Administrasi dan Kegiatan Rp 1.000.000
Sub total Pengmas penyuluhan dan screening tumor kelenjar tiroid Rp 30.000.000

7
4.2 Jadwal Kegiatan

Kegiatan Bulan
IIX IX
1 2 1 2 3 4
1. Persiapan Umum
• Rapat koordinasi
• Persiapan Materi
• Koordinasi dengan pengurus PKK
2. Pelatihan
• Persiapan
• Pelaksanaan
• Evaluasi
3. Penulisan Laporan

8
BAB 5.

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Assesment of iodine deficiency disorders and monitoring their
elimination. Geneva: WHO; 2007 p. 6-7
2. Badan Perencanaan Pembangunan Nasional. Rencana Aksi Nasional Kesinambungan
Program Penanggulangan GAKY. Jakarta: Badan Perencanaan Pembangunan Nasional;
2004. p.4.
3. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Profil Kesehatan Jawa Timur 2009. Surabaya:
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur; 2008. p.48

BAB 5

GAMBARAN IPTEK

PROSEDUR PEMERIKSAAN USG LEHER THYROID

9
Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman 1 / 2
301/B04.11/04/1049/2017 01
DITETAPKAN, DIREKTUR
STANDAR Tanggal Diterbitkan RSUD DR SOETOMO
PROSEDUR 05 Juli 2017
OPERASIONAL dr. H A R S O N O

PENGERTIAN Merupakan salah satu pemeriksaan radiologi yang tidak


infasiv, dengan menggunakan gelombang suara pada organ
leher, throid, parotis, kelenjar submandibula
TUJUAN Untuk mendiagnosa / melihat adanya kelainan pada organ leher

KEBIJAKAN 1. Ketetapan Direktur Nomor 188.4/ 10649/301/2012


tentang Pelayanan RSUD di Dr soetomo tentang
pelayanan

2. Ketetapan Direktur Nomor 188.4/8674/301/2013


tentang kebijakan pelayanan Diagnostik di RSUD Dr
Soetomo

3. Ketetapan Direktur Nomor 188.4/8715/301/2013 tentang


kebijakan Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging

10
a) Penderita tanpa persiapan

PROSEDUR b) Penderita tidur terlentang, posisi kepala menengadah

c) Leher , penderita diberi jeli

d) Menggunakan tranducer 7.5 – 12 mHz

e) Posisi tranducer axial, longitudinal , terhadap organ .

Tata Laksana :

a) Thyroid :

1. Tranducer posisi tranversal lobus kanan kiri mulai dari


bagian bawah sampai atas, kemudian dilakukan pengukuran
4. Pembuluh darah dan otot disekitar thyroid dievaluasi

5. Kelenjar getah bening dileher kanan kiri dievaluasi

b) Kelenjar Parotis

1. Tranducer diletakkan di antara , inferior dan posterior dari


daun telinga untuk mengevaluasi kelenjar parotis
2. Dilalakukan pengambilan gambar secara longitudinal

c) Kelenjar sub mandibula

UNIT TERKAIT  Rawat jalan / Poliklinik

 Rawat Inap

 IRD

DOKUMEN TERKAIT  -

11
BAB 6

PETA LOKASI MITRA SASARAN

Jarak PT dengan PKM


: 297 km

12
Lampiran

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Pengusul

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Dr. Anggraini Dwi Sensusiati, dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional Lektor
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 196109121989032001
5 NIDN 0009126107
6 Tempat/Tanggal Lahir Pasuruan, 12 September 1961
7 E-mail radiologigdc1@gmail.com
8 Nomor telepon/HP 08123021066
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-502251/031-5022472
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= 26 orang ; S-2=14 orang; S-3=0 Orang
1. Radiology (Master)
12 Mata Kuliah yang Diampu 2. Introduction to Reseach Methods (Undergraduate)
3. MedicalEthics (Undergraduate)
4. AdvancedRadiographic I (Undergraduate)
5. AdvancedRadiographic II (Undergraduate)
6. English for Radiographer (Undergraduate)
7. Roentgen Anatomy (Undergraduate)
8. EthicsandMedical Law (Undergraduate)
9. Radiology (Undergraduate)
10. Practical / Tutorial Module J : Laboratory Based Diagnosis
(Undergraduate)
11. Practical / Tutorial Module K : Tropical Medicine
(Undergraduate)
12. Phatology Imaging (Undergraduate)
13. Bioethics and Humanities (Undergraduate)
14. Radiology Based Diagnostic (Undergraduate)
15. Practical of Radiology Based Diagnostic (Undergraduate)
16. Interventional Radiology (Undergraduate)
17. Radiography III (Undergraduate)
18. Techniques and Interpretation CTA Head-Neck (Master)
19. Techniques and Preparation FNAB guided CT (Master)
20. TechniqueandInterpretation ofCTHead, Neck,
Sinus(NonContrast, Contrast) (Master)
21. ContrastMedia: Type, Undesirable Reactionsand How to
Cope (Master)
22. CT-Scan (Undergraduate)
23. MRI (Undergraduate)
24. USG (Undergraduate)
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga Universitas
Airlangga Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Radiologi Ilmu Kedokteran
Tahun Masuk- Lulus 1980-1987 1994-1996 2010-2013
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi The Calcium
Disposition in
Neuron by
Inokulated
Toxoplasma gondii
through Calcium
Signalling,
Necroptosis and
Express Hsp70
Nama pembimbing/Promotor Prof.Dr. Yoes
PD.,dr.,MSc.,SpParK

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 tahun Terakhir


No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber* Jml(JutaRp)
1 2016 Kolerasi gambaran imejing Fakultas 30.000.000,-
lympadenopathy keganasan Kedokteran
kepala- leher dengan CT Scan dan
USG, konfirmasi dengan Fine
Needle Aspiration Biopsy
2 2016 Peran Teknik Sekuens 3D Wats Fakultas 15.000.000,-
untuk Deteksi Kelainan pada Vokasi
Trauma Genu
3 2016 Profil Dosis Radiasi pada Prosedur Fakultas 7.500.000,-
Kardiologi Intervensional Anak Vokasi
dalam Memperkirakan Risiko
Terjadinya Efek Stokastik Sebuah
Tanggung Jawab Bebasis Ilmu
Pengetahuan
4 2016 Monitoring Akumulasi Dosis pada Fakultas 7.500.000,-
Ruang Operator CT-Scan Vokasi
*) Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari sumber lainnya
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 tahun Terakhir
No Tahun Judul Pengabdian Kepada Pendanaan
Masyarakat Sumber* Jml(Rp)
1 2015 Manajemen Pencegahan dan Universitas 5.000.000,-
Penanganan Stroke pada Karyawan PT. Airlangga
Semen Indonesia
2 2016 Managemen Deteksi Dini dan FK Unair 20.000.000,-
Pengobatan yang Tepat untuk Kanker
Payudara pada Ibu-Ibu PKK
3 2016 IbM Bagi Siswa SMA I Garum FV Unair 5.000.000,-
Kabupaten Blitar dalam Pengenalan
Radiologi Workstation sebagai Hasil dari
Penerapan Teknologi Imejing Diagnostik
*) Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DIKTI
maupundari sumber lainnya

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal selama 5 Tahun Terakhir


No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun
1 Ketepatan Diagnostik MRI 3 Dimensi Jurnal Radiologi Vol 1 No 4, Mei 2016
dalam Menentukan Kompresi Indonesia
Neurovaskular Pasien Hemifacial
Spasm Dibandingkan Hasil
Operasi
2 MicrovascularDecompression
Korelasi MR Spektroskopi dengan Jurnal Kesehatan Vol 3 No. 3, September
Hasil Histopatologi pada Tumor Soetomo 2016
Intrakranial Anak
3 Confocal microscope is able to detect E-Journal Journal of Vol 853, May 2017
calcium metabolic in neuronal Physics:
infection by toxoplasma Conference Series
gondii International
Conference on
Physical
Instrumentation and
Advanced Materials
F. Pemakaian Seminar Ilmiah ( Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir
No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Ilmiah/Seminar Tempat
1 Seminar Pertemuan Ilmiah Demyelinating Disease Bandung, 5-7 April
Tahunan ke-9 2013

2 PKB XI Ilmu Kesehatan Hidung Peran Radiologi dalam Surabaya, 27-28


Tenggorok – Bedah Kepala dan Penegakan Diagnosis April 2013
Leher Fraktur Maksilofasial
3 Workshop dan Seminar Nasional Workshop QC General Batu, 21-23 Juni
Bidang Radiologi X-Ray, CT Scan dan 2013
Seminar Peningkatan
Profesionalisme
Radiografer sebagai
Ujung Tombak
Pelayanan Bebasis
Customer Care
4 One Day Symposium and Peran Radiologi dalam Surabaya,12
Workshop Head & Neck Penegakkan Diagnosis Oktober 2013
Fraktur Maksilofasial
5 Seminar Clinical Parasitology Peran Pencitraan pada Surabaya, 19
Update 2013, Tema : Peningkatan Toxoplasmosis Sistem Desember 2013
Kewaspadaan terhadap Infeksi Syaraf Pusat
Penyakit Parasit menuju
Indonesia Sehat.
6 Kongres Nasional Radiologi ke XII The Challange of Brain Makasar, 20-22
Congenital Anomaly November 2014
Imaging
7 PKB XIII Ilmu Kesehatan Telinga Imaging Aspect of Surabaya, 18-20
Hidung Tenggorokan Bedah Laryngeal and April 2015
Kepala Leher dengan tema Update Pharyngeal
Management on Disease
Pharyngolaryngeal Disease.
8 AOCNR 2015 (10th Asian Oceania MR Imaging Diagnostic Fukuoka Japan, 5-6
Congress of Neuroradiology) Strategy for Intracranial November 2015
Meningioma
9 PKB Tow Days Simposium & Pediatric Brain Tumor Surabaya, 19-20
Workshop Neuroradiologi Imaging Desember 2015
No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Ilmiah/Seminar Tempat
10 PKB Tow Days Simposium & Imaging of Extra-axial Surabaya, 19-20
Workshop Neuroradiologi Tumors Desember 2015
11 Workshop 11th Annual Scientific Non-invasive Imaging of Balikpapan, 19 Mei
Meeting of Indonesian Society Intracranial Tumor 2016
of Radiology “Current Practice
and Future in Oncology
12 Imaging” 11th Annual Scientific
Symposium Imejing Tumor Laring Balikpapan, 20-21
Meeting of Indonesian Society Mei 2016
of Radiology “Current Practice
and Future in Oncology
13 Imaging”
Kuliah Pakar “CT Scan Imaging Clinical Application with Surabaya, 27 Juli
Technique for Gastrointestinal New CT Scan Technique 2016
Trac” for Gastrointestinal Tract

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2018

Surabaya, 18 Februari 2019

( Dr. Anggraini Dwi Sensusiati dr.,Sp.Rad(K))


A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Dr. Rosy Setiawati, dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional Lektor
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 197602152008012012
5 NIDN 0015027604
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 14 Februari 1976
7 E-mail msksoetomo.unair@gmail.com
8 Nomor telepon/HP 087853300019
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= orang ; S-2= orang; S-3=0 Orang
1. Radiologi muskuloskeletal (Magister)
12 Mata Kuliah yang Diampu 2. Sistem blok musculoskeletal (Undergraduate )
3. Ultrasonografi lanjut (Undergraduate )
4. Ultrasonografi lanjut (praktikum) (Undergraduate )
5. MRI lanjut (Undergraduate )
6. Fisiologi radiologi (Undergraduate )
7. Imejing komparatif (Undergraduate )
8. Aplikasi ultrasonografi (Undergraduate )
9. Anatomi imejing (Undergraduate )
10. Aplikasi CT scan (Undergraduate )
11. Aplikasi MRI (Undergraduate )
12. Aplikasi ultrasonoigrafi (Undergraduate )
13. Ultrasonografi dasar (Undergraduate )
14. CT scan lanjut (Undergraduate )
15. Pengkajian keperawatan (Undergraduate )
16. Kuliah kepaniteraan radiologi (Undergraduate )

B. Riwayat Pendidikan
S S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi -
Universitas Universitas Airlangga Universitas
Airlangga Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi Ilmu Kedokteran
Tahun Masuk- Lulus 1994-2000 2002-2007 2013-2016
Judul Rentang nilai Akselerasi graft tunnel
Skripsi/Tesis/Disertasi gromerulofiltration rate healing pada
(GFR) pemeriksaan renal
rekonstruksi anterior
scintigraphy menggunakan
Tc-99m DTPA pada orang cruciate ligament
dewasa normal dan menggunakan
korelasinya dengan klirens autograft tendon
kreatinin hamstring dengan
transpalantasi
allogenic BM-MSCs-
VEGF secara
itratunnel (penelitian
eksoerimental
laboratoris)

Nama Nifa Wahid, dr., Prof.Dr. Fedik Abdul


pembimbing/Promotor Sp.Rad(K)., SpKN Rantam, drh., MS

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 tahun Terakhir


No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber Jumlah
(juta Rp.)
1 2014 Influence of weightlifting on the Personal 30.000.000
emergence of partial and full
thickness rotator cuff tear detected
by ultrasound imaging
2 2016 Quantitative assessment of Personal 30.000.000
abdominal aortic calcifications using
lateral lumbar radiograph, dual-
energy absorptiometry, and
quantitative computed tomography
of the spine
3 2016 The correlation of bone mineral Personal 30.000.000
density, body mass index and
osteocalcin in post menopausal
women in surabaya
4 2016 Sport clinik RSUD Dr Soetomo Personal 30.000.000
meningkatkan performance atlit
pasca cedera lutut – Jurnal RSUD Dr
Soetomo
5 2016 Hand – wrist bone assessment for Personal 5.000.0000
automatic age identification
6 2017 Early graft tunnel healing after Personal 60.000.000
anterior cruciate ligament
reconstruction with intratunnel
injection of bone marrow
No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber Jumlah
(juta Rp.)
mesenchymal stem cells and
vascular endothelial growth factor
7 2017 Komparasi recist 1.0 dan recist 1.1 Personal 20.000.000
pada non small cell lung cancer
stadium lanjut yang mendapat
kemoterapi –Jurnal Kesehatan
Soetomo
8 2018 Epiphyseal closure time of radius Personal 8.000.000
and ulna bones of the proximal
section
*) Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari
sumber lainnya

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 tahun Terakhir


No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber Jumlah (juta
Rp.)
1 2015 Penanganan awal cedera Dispora 10.000.000
olahraga di Lumajang
2 2015 Penanganan awal cedera Dispora 10.000.000
olahraga di Situbondo
3 2015 Penanganan awal cedera Dispora 10.000.000
olahraga di Batu
4 2016 Penyuluhan tentang prodi RKAT FK Unair 10.000.000
D3 radiologi dan lapangan
kerja di SMA
Muhammadiyah 3 Tulangan
Sidoarjo
5 2016 Sharing dan Motivating Pertamina 5.000.000
untuk Siswa-Siwi SMPN 1
Surabaya
6 2016 Pemeriksaan kesehatan Pertamina 25.000.000
gratis untuk guru, sekolah,
dan masysrakat
5. 2017 Kuliah tamu PPDS I PERAMI 5.000.000
Radiologi di FK UNPAD
Bandung
6 2017 Seminar Pennaganan Cidera Dispora 10.000.000
pada Olah Raga di Blitar
7 2017 Tes wawancara calon PPDS RKAT FK Unair 2.000.000
No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber Jumlah (juta
Rp.)
I Radiologi

*) Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DIKTI
maupundari sumber lainnya

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal selama 5 Tahun Terakhir


No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun
1 Influence of weightlifting on the Folia Medica Vol 50 no 1 tahun 2014
emergence of partial and full thickness
rotator cuff tear detected by ultrasound
imaging

2 Quantitative assessment of abdominal Journal of Vol 9 no 2 tahun 2016


aortic calcifications using lateral lumbar Clinical
radiograph, dual-energy absorptiometry, Densitometry
and quantitative computed tomography
of the spine
3 The correlation of bone mineral density, Biology Vol 8 No 6 tahun 2016
body mass index and osteocalcin in post Medicine Journal
menopausal women in surabaya
4 Sport clinik RSUD Dr Soetomo Jurnal Soetomo Vol 3 No 4 tahun 2016
meningkatkan performance atlit pasca
cedera lutut – Jurnal RSUD Dr Soetomo
5 Early graft tunnel healing after anterior Orthopedic Vol 5 no 6 tahun 2017
cruciate ligament reconstruction with Journal of Sport
intratunnel injection of bone marrow Medicine
mesenchymal stem cells and vascular
endothelial growth factor
6 Komparasi recist 1.0 dan recist 1.1 pada Jurnal Soetomo Vol 3 no 4 tahun 2016
non small cell lung cancer stadium
lanjut yang mendapat kemoterapi –
Jurnal Kesehatan Soetomo
7 Epiphyseal closure time of radius and Folia Medica Vol 54 no 2 tahun 2018
ulna bones of the proximal section

F. Pemakaian Seminar Ilmiah ( Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir


No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan tempat
Ilmiah/Seminar
1 The 16th annual Posterior interosseus nerve Beijing – China
scientific meetng of the compression syndrome 2014
Asian Musculoskeletal
Society
2 10th Asia Pasific A case report and literature Melbourne- Australia
Musculoskeletal review : benign soft tissue 2014
Tumour Society mesenchymoma in the left upper
limb
3 An International MRI evaliuation of graft tunnel Phitsanulok Thailand
conference ”Stem healing after ACL reconstruction 2015
Cells: development & with intratunnel injection of bone
management” marrow mesenchymal stem cell
and vascular endothelial growth
factor
4 5th PERAMI annual Imaging of metabolic bone Bukittinggi,
scientific meeting disease Indonesia 2016
5 5th PERAMI annual Imaging of bone tumor around Bukittinggi,
scientific meeting the joints Indonesia 2016
6 18th AMS annual Imaging of non-conventional Kuwait - 2016
scientific meeting osteosarcoma
7 19th Asian Imaging in avascular necrosis of Tokyo – Jepang
Musculoskeletal the femoral head 2017
Society annual meeting
8 PIT PERAMI VII Advanced MRI in bone tumor Yogyakarta,
Indonesia 2017
9 Grand Round 17th of Evaluasi MRI tumor Surabaya, Indonesia
Musculoskeletal tumor musculoskeletal pada limb 2017
salvage surgery
10 20th Annual scientific Imaging characteristic of Chennai- India
meeting of the Asian nonconventional osteosarcoma 2018
Musculoskeletal
Society
11 PIT PERAMI VIII Imaging of elnbow sport injury Semarang, Indonesia
2018
12 Halfday symposium : Rdaiology imaging in cochlear Surabaya- Indonesia
hearing for better life implant preparation 2019
13 11th arabian gulf Musculoskeletal tumour : Riyadh – Saudi
society of skeletal anatomic, functional, and Arabia
radiology metabolic MRI 2019
19th grand round Non-coventional osteosarcoma: Makassar, Indonesia
musculoskeletal the imaging challenges 2019
oncology

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2018

Surabaya, 18 Februari 2019

( Dr. Rosy Setiawati dr.,Sp.Rad(K))


A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Lies Mardiyana, dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 19700514 199803 2 004
5 NIDK 8865800016
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 14 Mei1970
7 E-mail mardiyanalies@yahoo.com
8 Nomor telepon/HP 087703330249
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang dihasilkan
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1994 2004 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

C. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal selama 5 Tahun Terakhir


No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun
1 Case report of malignant lymphoma of the Indonesian Vol 8 No 1/2014
breast journal of cancer

2 The important role of imaging indetecting EPOS TM-ESR C-1072


herlyn-werner wunderlich syndrome
3 A Case series of peritoneal tuberculosis EPOS TM-ESR C-1104
mimicking ovarian cancer
4 The vascular distribution using color Atlantis Press 2352-5398
doppler sonography in axillary nodes of
breast cancer to asses metastasis
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

( Lies Mardiyana, dr.,Sp.Rad(K))


A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Hartono Yudi Sarastika, dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 197002051999031008
5 NIDK 8874800016
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 5 Februari 1970
7 E-mail hystika@gmail.com
8 Nomor telepon/HP 08123150373
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1988-1995 2000-2004 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Hartono Yudi Sarastika, dr., Sp.Rad(K))


A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Sri Andreani Utomo, dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional Lektor
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 195709051985112001
5 NIDK 8818800016
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 5 September 1957
7 E-mail sriandreaniutomo@gmail.com
8 Nomor telepon/HP 082131708661
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1984 2006 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

C. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal selama 5 Tahun Terakhir


No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun
1 Imaging in congenital deformities of the Radiologia Vol 117 No 5 2012
spinal cord Medica (scopus)
2 MRI pitfalls Springer pp.227-292

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Sri Andreani Utomo, dr., Sp.Rad(K))


A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Prof. Dr. Triyono KSP., dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional Guru Besar
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 195202011979031003
5 NIDK 002015203
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 2 Januari 1952
7 E-mail -
8 Nomor telepon/HP -
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi -
Universitas Universitas Universitas Airlangga
Airlangga Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Ilmu Kedokteran
Radiologi
Tahun Masuk- Lulus 1978 1983 1998
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Alkohol absolut
translimfatik
perbandingan dampak
lokal dan dampak
pada system imun
tubuh kaibat alcohol
absolut translimfatik
dan radiasi eksterna
pada kelenjar limfe
Nama pembimbing/Promotor

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Prof. Dr. Triyono KSP., dr., Sp.Rad(K))


A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Prof. Dr. Bambang Soeprijanto., dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional Guru Besar
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 195203211979031002
5 NIDK 003035207
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 21 Maret 1952
7 E-mail bambangsoeprijanto@gmail.com
8 Nomor telepon/HP 0811312134
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S S-2 S-3
-
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Universitas Airlangga
Airlangga Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi Ilmu Kedokteran

Tahun Masuk- Lulus 1978 1983 1998


Judul Peningkatan apoptosis
Skripsi/Tesis/Disertasi sel kanker payudara
tikus hasil induksi yang
diradiasi dan diberi
ekstrak phyllantus niruri
L, melalui peningkatan
sel pengekspresi protein
Nf-Kb, HSP70, IFN γ
dan CD95
Nama
pembimbing/Promotor

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Prof. Dr. Bambang Soeprijanto., dr., Sp.Rad(K))


A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Paulus Rahardjo, dr., Sp.Rad(K)
2 Jabatan Fungsional Lektor
3 Jabatan Struktural Program Studi S1 Kedokteran Departemen
Radiologi
4 NIK 3578270506600002
5 NIDN 0008036104
6 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 05 Juni 1960
7 Alamat e-mail paulus.r.rahardjo@gmail.com
8 Nomor Telepon/Faks/HP 08165403233
9 Alamat Kantor Jl Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya
10 Nomor Telepon/Faks 031-5501762
12 Lulusan yang Telah S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
Dihasilkan
13 Mata Kuliah yang Diampu 1. Radiographic II (Undergraduate level-
D3)
2. Advance Radiographic I (Undergraduate
level-D3)
3. Advance Radiographic III
(Undergraduate level-D3)
4. MRI application (Undergraduate level-
D3)
5. Field practice (Undergraduate level-D3)
6. Radiology (Undergraduate level-S1)
7. Radiographic II (Undergraduate level-
D4)
8. Kepaniteraan lecture (Master Level)
9. Radiology Based Diagnostic
(Undergraduate level –S1)
10. Technique and interpretation
musculoskeletal MRI (Master level)
11. Technique and interpretation
musculoskeletal ultrasonography (Master
level)

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3


Nama Perguruan tinggi Universitas Airlangga Universitas Airlangga

Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi

Tahun Masuk-Lulus 1980-1986 1991-1996


Judul
Skripsi/Tesis/Disertasi

Nama
Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir


(bukan skripsi, Tesis, maupun Desertasi)
No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber Jumlah (juta Rp.)
1 2014 Influence of weightlifting Personal 30.000.000
on the emergence of partial
and full thickness rotator
cuff tear detected by
ultrasound imaging
2 2014 Mean score of cervical pedicle angle Personal 30.000.000
to midline and inferior end plate in
adults using multi sliced computed
tomography
3 2016 Quantitative assessment of Personal 30.000.000
abdominal aortic
calcifications using lateral
lumbar radiograph, dual-
energy absorptiometry, and
quantitative computed
tomography of the spine
4 2016 Sport clinik RSUD Dr Personal 30.000.000
Soetomo meningkatkan
performance atlit pasca
cedera lutut – Jurnal RSUD
Dr Soetomo
5 2016 Erect position as an Personal 30.000.000
alternative technique in
Achilles tendon US:
comparison with prone
position
6 2017 Komparasi recist 1.0 dan Personal 20.000.000
recist 1.1 pada non small
cell lung cancer stadium
lanjut yang mendapat
kemoterapi –Jurnal
Kesehatan Soetomo

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir


No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber Jumlah (juta Rp.)
1 2015 Penanganan awal cedera Dispora 10.000.000
olahraga di Lumajang
2 2015 Penanganan awal cedera Dispora 10.000.000
olahraga di Situbondo
3 2015 Penanganan awal cedera Dispora 10.000.000
olahraga di Batu
4 2015 Regional outreach program PERAMI 5.000.000
muskuloskeletal di surabaya
5 2015 Sosialisasi pusat kesehatan Dispora 10.000.000
olahraga penanganan cedera
olahraga akut
6 2015 Regional outreach program PERAMI 5.000.000
muskuloskeletal di Yogyakarta
7 2016 Penyuluhan tentang prodi D3 RKAT FK 10.000.000
radiologi dan lapangan kerja di Unair
SMA Muhammadiyah 3 Tulangan
Sidoarjo
8 2016 National outreach program PERAMI 5.000.000
muskuloskeletal
9 2016 Kuliah tamu pakar muskuloskeletal PERAMI 5.000.000
10 2016 Upaya peningkatan kualitas PERAMI 5.000.000
radiologi di fakultas kedokteran
unsyiah/RSUD dr Zainoel abidin
11 2017 Kuliah tamu PPDS I PERAMI 5.000.000
Radiologi di FK UNPAD
Bandung
12 2017 Seminar Pennaganan Dispora 10.000.000
Cidera pada Olah Raga di
Blitar
13 2017 Tes wawancara calon PPDS I RKAT FK 2.000.000
Radiologi Unair
14 2017 Bimbingan rohani Kristen/katholik FK Unair 1.000.000
RSUD Dr Soetomo
15 2017 Opini : Olahraga Indonesia, FK Unair 1.000.000
tanggung jawab siapa?

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam 5 Tahun Terakhir


No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun
1 Influence of weightlifting on the Folia Medica Vol 50 no 1 tahun 2014
emergence of partial and full thickness
rotator cuff tear detected by ultrasound
imaging

2 Mean score of cervical pedicle angle to midline and Folia Medica Vol 50 no 1 tahun 2014
inferior end plate in adults using multi sliced
computed tomography

3 Quantitative assessment of abdominal Journal of Vol 9 no 2 tahun 2016


aortic calcifications using lateral lumbar Clinical
radiograph, dual-energy absorptiometry, Densitometry
and quantitative computed tomography
of the spine
4 Sport clinik RSUD Dr Soetomo Jurnal Vol 3 No 4 tahun 2016
meningkatkan performance atlit pasca Soetomo
cedera lutut – Jurnal RSUD Dr Soetomo

5 Komparasi recist 1.0 dan recist 1.1 pada Jurnal Vol 3 no 4 tahun 2016
non small cell lung cancer stadium Soetomo
lanjut yang mendapat kemoterapi –
Jurnal Kesehatan Soetomo

F. Pemakalah Seminar Internasional (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir


No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan tempat
Ilmiah/Seminar
1 The 16th annual Ultrasonoraphy of Beijing – China
scientific meetng of the rheumatoid arthritis 2014
Asian Musculoskeletal
Society
2 10th Asia Pasific A case report and literature Melbourne-
Musculoskeletal review : benign soft tissue Australia
Tumour Society mesenchymoma in the left 2014
upper limb
3 The 12th ISS and the Imaging of spine tuberculosis
5th International spine Banjarmasin –
society of minimal Indonesia
intervention in spinal 2014
injury
4 17th congress of Musculoskeletal radiography: Bali –Indonesia
ASEAN association of revisited 2015
radiology and 10th
annual scientific
meeting of ISR
5 The 13th ISS and the Imaging in spine trauma : Solo-Indonesia
6th International spine focusing on cervical spine 2015
society of minimal
intervention in spinal
injury
6 18th AMS annual Kuwait - 2016
scientific meeting
7 19th Asian The role of ultrasonography Tokyo – Jepang
Musculoskeletal in soft tissue masses 2017
Society annual meeting

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Paulus Rahardjo., dr., Sp.Rad(K))

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Widiana Ferriastuti, dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional Asisten ahli
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 197602092008012012
5 NIDK 0009027605
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 09 Februari 1976
7 E-mail widiana_ferriastuti@yahoo.com
8 Nomor telepon/HP 08123590386
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga Universitas
Airlangga Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi Ilmu kedokteran
Tahun Masuk- Lulus 1997 2005 On going
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi

Nama pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir


(bukan skripsi, Tesis, maupun Desertasi)
No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber Jumlah (juta Rp.)
1 2005 Analisis Pilar Medius dan Personal 30.000.000
Posterior Vertebra
dibandingkan Kesimpulan Hasil
Operasinya
2 2013 Perbandingan Hasil Pengukuran Personal 30.000.000
Volume Infark Antara Metoda
Lacak Perimeter secara manual
dan Metoda Tiga Diameter
Terbesar Pada MSCT Scan
Kepala Tanpa Kontras Penderita
Stroke Iskemik

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir


No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber Jumlah (juta Rp.)
1 2011 Penyuluhan tentang FK Unair 10.000.000
pentingnya pemeriksaan
radiologi (USG payudara
dan mammografi) untuk
deteksi dini kanker payudara
2 2012 Penyuluhan tentang
indikasi pemeriksaan CT
scan kepala untuk kasus
cedera kepala
3 2013 Dokter untuk pengobatan
bakti sosial dalam rangka
1 abad Pendidikan Dokter
di Surabaya

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Widiana Ferrriastuti., dr., Sp.Rad(K))

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Anita Widyoningroem, dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 197511022014122001
5 NIDK -
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 2 November 1975
7 E-mail anitawidyoningroem@gmail.com
8 Nomor telepon/HP 081703368386
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Brawijaya
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1999 2013 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Anita Widyoningroem, dr., Sp.Rad(K))

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Fierly Hayati, dr. Sp.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 301-25101976-012017-8667
5 NIDK -
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 25 Oktober 1976
7 E-mail h.fierly@gmail.com
8 Nomor telepon/HP 081231777262
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Brawijaya
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 2001 2015 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Fierly Hayati, dr., Sp.Rad(K))

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Priyambodo, dr. Sp.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 1956 0511 1984 10 1 002
5 NIDK 8867900016
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 11 Mei 1956
7 E-mail drprijambodo@gmail.com
8 Nomor telepon/HP -
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1984 1996 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Priyambodo, dr., Sp.Rad(K))

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Tri Wulanhandarini, dr. Sp.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 197003212000122001
5 NIDK -
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 21 Maret 1970
7 E-mail ndariset@ymail.com
8 Nomor telepon/HP 08121640210 / 03170583655
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1995 2006 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

C. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir


No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber Jumlah (juta Rp.)
1 2015 Penyuluhan tentang Breast Cancer
di Perumahan Pondok Jati
Sidoarjo
2 2016 Manajemen Deteksi Dini dan
Pengobatan Kanker Payudara
pada Ibu-Ibu PKK

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Tri Wulanhandarini, dr., Sp.Rad(K))

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Lenny Violetta, dr. Sp.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 196903282002122002
5 NIDK -
6 Tempat/Tanggal Lahir Padang Panjang. 28 Maret 1969
7 E-mail lenny_Violetta@yahoo.com
8 Nomor telepon/HP -
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Yasri Universitas Airlangga -

Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -


Tahun Masuk- Lulus 1997 2008 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Lenny Violetta, dr., Sp.Rad(K))

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Muhammad Hidayat Surya Atmaja, dr. Sp.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 301110311984 122015 7591
5 NIDK -
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 3 November 1984
7 E-mail hidayatsuryaatmaja@gmail.com
8 Nomor telepon/HP 085648477236 / 031-5920124
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 2008 2014 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(M. Hidayat Surya Atmaja, dr., Sp.Rad)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Moch. Yamin Sunaryo S., dr. Sp.Rad(K)
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 195506261984031003
5 NIDK 8847900016
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 26 Juni 1955
7 E-mail myaminss@yahoo.com
8 Nomor telepon/HP 085855339693
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Gadjah Universitas Airlangga -
Mada
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1981 2005 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Moch. Yamin Sunaryo S., dr., Sp.Rad(K))

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Dyah Erawati, dr. Sp.Rad(K)Onk.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 19581028 198611 2 001
5 NIDK 8898130017
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 28 Oktober 1958
7 E-mail -
8 Nomor telepon/HP -
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1986 1996 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Dyah Erawati, dr. Sp.Rad(K)Onk.Rad)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Ulinta Purwati P., dr. Sp.Rad(K)Onk.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 19640904 199011 2 002
5 NIDK 8881010016
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 4 September 1964
7 E-mail -
8 Nomor telepon/HP -
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Brawijaya
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1990 2000 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Ulinta Purwati P, dr. Sp.Rad(K)Onk.Rad)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Lulus Handayani., dr. Sp.Rad(K)Onk.Rad
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 19600801 198902 2 002
5 NIDK 8896800016
6 Tempat/Tanggal Lahir Surabaya, 1 Agustus 1960
7 E-mail -
8 Nomor telepon/HP -
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Radiologi

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -
Tahun Masuk- Lulus 1988 1999 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Lulus Handayani, dr. Sp.Rad(K)Onk.Rad)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) Stepanus Massora, dr. Sp.KN
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIP/NIK/Identitas lainnya 197904072008011017
5 NIDK -
6 Tempat/Tanggal Lahir Toraja, 7 April 1979
7 E-mail mstepanus@yahoo.com
8 Nomor telepon/HP 081344779220
9 Alamat Kantor Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
10 Nomor telepon Fax 031-5501762
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1= - orang ; S-2= - orang; S-3=0 Orang
12 Mata kuliah yang diampu Kedokteran Nuklir

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Padjajaran -
Hasanuddin
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Kedokteran -
Nuklir
Tahun Masuk- Lulus 2005 2015 -
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Stepanus Massora, dr. Sp.KN)

Daftar PPDS-1 yang mengikuti Pengabdian Masyarakat


No NAMA SEMESTER
1. Yushaniaty Totong, dr 4
2. Vivid Umi Varidha, dr 4
3. Dinda Aini Soraya, dr 5
4. Helfrida Situmeang, dr 4
5. Pingkan Kalalembang, dr 4

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) dr Dinda Soraya
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIM 011528176306
5 Tempat/Tanggal Lahir Sidoarjo, 09 Desember 1983
6 E-mail dinda.aini.soraya@gmail.com
7 Nomor telepon/HP 081249853049
8 Alamat Instansi Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
9 Nomor telepon Fax 031-5501762

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Brawijaya
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -

Tahun Masuk- Lulus 2001-2007 On going -


Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Uji Efektifitas -
Daun Acalypha
Indica sebagai
Antibakteri
terhadap Echerichia
coli secara In Vitro

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Dinda Soraya, dr)


A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) dr Helfrida Situmeang
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIM 011528176308
5 Tempat/Tanggal Lahir Gunung Sitoli, 05 Januari 1985
6 E-mail helfridasitumeang@gmail.com
7 Nomor telepon/HP 081361750671
8 Alamat Instamsi Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
9 Nomor telepon Fax 031-5501762

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Sumatera Utara
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -

Tahun Masuk- Lulus 2003-2008 On going -


Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Helfrida Situmeang, dr)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) dr Yushaniaty T.
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIM 011628176308
5 Tempat/Tanggal Lahir Kaimana, 22 Juni 1984
6 E-mail uchtott@gmail.com
7 Nomor telepon/HP 08114220684
8 Alamat Instamsi Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
9 Nomor telepon Fax 031-5501762

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Hasanuddin
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -

Tahun Masuk- Lulus 2001-2009 On going -


Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Yushaniaty T., dr)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) dr Vivid Umu Varidha
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Universitas Airlangga -
Airlangga
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -

Tahun Masuk- Lulus 2000-2006 On going -


Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Vivid Umi Varidha., dr)

C. Identitas Diri
1 Nama Lengkap ( dengan gelar) dr Pinkan Kalalembang
2 Jenis Kelamin L/ P
3 Jabatan Fungsional -
4 NIM 011618176302
5 Tempat/Tanggal Lahir Ujung Pandang, 08 Oktober 1985
6 E-mail pinkankalalembang@gmail.com
7 Nomor telepon/HP 081543366780
8 Alamat Instamsi Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya
9 Nomor telepon Fax 031-5501762
D. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Pergururan Tinggi Universitas Sam Universitas Airlangga -
Ratulangi
Bidang Ilmu Kedokteran Spesialis Radiologi -

Tahun Masuk- Lulus 2003-2009 On going -


Judul Skripsi/Tesis/Disertasi -

Nama pembimbing/Promotor -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2019

Surabaya, 18 Februari 2019

(Pinkan Kalalembang, dr
Lampiran 2. Surat penyataan kesediaan bekerjasama dari mitra PKM

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA MITRA DALAM


PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT

yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Nama IRT/Kelompok :
4. Bidang usaha :
5. Alamat :
Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan program pengabdian
kepada masyarakat (PKM) guna menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan
produk/jasa atau target social lainnya, dengan :

Nama Ketua Tim Pengusul :


Fakultas :
Perguruan tinggi :

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara Usaha
Kecil/Menengah atau kelompok dan pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan
kekeluargaan dan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa
ada unsur paksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi,………………………
Yang membuat pernyataan,

Nama terang
KOP FAKULTAS

SURAT PERNYATAAN KETUA PENGUSUL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. dr. Anggraini Dwi Sensusiati, Sp.Rad(K)


NIP : 1961091219890320011
Fakultas : Kedokteran
Alamat : Jl Mayjen Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul:


Manajemen deteksi dini dan screening untuk tumor kelenjar gondok pada
masyarakat kabupaten banyuwangi provinsi jawa timur

Yang diusulkan dalam skema Program Kemitraan Masyarakat (PKM) untuk tahun
anggaran 2019 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber
dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka


saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penugasan yang sudah diterima ke Universitas
Airlangga.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.


Surabaya, 18 Februari 2019
Mengetahui
Dekan FK UNAIR Yang menyatakan,

Prof. Dr. Soetojo, dr., SpU(K) Dr. Anggraini Dwi Sensusiati, dr. Sp.Rad(K)
NIP. 19560608 198612 1 001 NIP. 1961091219890320011

You might also like