Download as docx, pdf, or txt
Download as docx, pdf, or txt
You are on page 1of 2

LAPORAN HASIL PENGAWASAN

I. Data Pengawas Pemilihan:


Kegiatan yang diawasi :

Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :

Jabatan1 :

Nomor Surat Perintah Tugas :

Alamat :

II. Kegiatan Pengawasan:


a. Bentuk :

b. Tujuan :

c. Sasaran :

d. Waktu Dan Tempat :

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran2:


1. Peristiwa
a. Peristiwa : …………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : …………………………………………………………
d. Pelaku : …………………………………………………………
e. Alamat : …………………………………………………………
2.Saksi –saksi
a. Nama : ...................................................................
Alamat : ............................. ......................................
b. Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
3.Alat Bukti :

1
Disesuaikan dengan Pengawas di masing-masing tingkatan
2
Disi bila hasil pengawasan menunjukkan adanya dugaan pelanggaran
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
4. Barang Bukti:
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
5 . Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Batanghari Nuban, 23 Januari 2018

PELAKSANA TUGAS
DEVISI PHL

BERLIAN

You might also like