BỆNH ÁN KHOA HÔ HẤP

I. HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: Hồ Nguyễn An N. Giới: Nữ

Ngày sinh: 21/04/2018 (9 tháng tuổi) Địa chỉ: Đắk Lắk

Ngày nhập viện: 18 ngày 18/02/2019

Ngày làm bệnh án: 10h ngày 20/02/2019

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: sốt ngày 1

III. BỆNH SỬ

- Mẹ bé khai:

+ N1: bé ho có đàm, ho nhiều vào buổi sáng lúc mới ngủ dậy, thở khò khè,
không sốt, không tím

+ N2: bé ho có đàm và thở khò khè tăng, thở mệt, sốt 1 cơn (nhiệt độ khoảng
380C), không co giật, ọc sữa 3-4 lần/ngày sau các cử bú, sổ mũi dịch trong,
không tím -> nhập viện BV Nhi Đồng 2

Trong quá trình bệnh, bé bú kém, tiểu vàng trong, phân vàng sệt

̀ h tra ̣ng lúc nhâ ̣p viêṇ

- Tin

+ Em tỉnh, quấy, môi hồ ng, chi ấ m, không ban da, CRT <2s, SpO2 : 98%

+ Ma ̣ch rõ 140 lần/phút, nhiệt độ: 36.50C, nhip̣ thở: 40 lần/phút, cân nặng: 6.5
kg

+ Tim đề u, rõ

+ Phổ i ran ngáy, nổ, thở co lõm nhẹ 36 lần/phút

+ Bu ̣ng mề m

+ Thóp phẳng, họng sạch

 - Diễn tiến từ lúc nhập viện tới lúc khám

Ngày giờ Diễn tiế n Điều trị

19/02/2019 Bé tỉnh Taxibiotic 1g, 320mg x3 (TMC)

Không sốt Sp.Astex 1 chai, 2.5ml x 3(u)

Giảm ho Ventolin 2.5 mg

Môi hồng,mạch rõ,chi ấm Natriclo 0.9%

Thở co lõm ngực nhẹ

Tim đều rõ

Phổi ran ẩm

Bụng mềm

Thóp phẳng

CĐ : Viêm phổi

20/02/2019 Em ngủ Taxibiotic 1g, 320mg x3 (TMC)

Không sốt Sp.Astex 1 chai, 2.5ml x 3(u)

Giảm ho Ventolin 2.5 mg

Ngủ được NS đủ 3ml

Bú được PKD 10h - 15h

Môi hồng, mạch rõ, chi ấm

Thở co lõm ngực nhẹ

Tim đều rõ

Phổi ít ran ẩm
 Bụng mềm

Thóp phẳng

CĐ : Viêm phổi

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân

- Sản khoa: con 2/2, PARA 2002, sức khỏe mẹ tốt trong quá trình mang thai,
sanh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sanh 3 kg, bé khóc ngay sau sanh, không
nằm dưỡng nhi

- Bệnh lí:

+ Nội khoa: chưa từng ghi nhận tiền căn bất thường trước đây

+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật gì trước đây

- Phát triển tâm vận phù hợp với lứa tuổi

- Chủng ngừa: bé được tiêm phòng lao, vắc-xin 5 trong 1 (bạch hầu, ho gà, uốn
ván, viêm gan B và viêm phổi/viêm màng não do vi khuẩn Haemophilus
influenzae B)

- Dinh dưỡng: bú sữa mẹ, sữa công thức, cháo dinh dưỡng

2. Gia đình

- Chưa ghi nhận bệnh lí tự miễn, tim mạch, phổi, ĐTĐ hay bệnh lí bất thường

V. KHÁM LÂM SÀNG

1. Tổng quát

- Bé tỉnh, tiếp xúc được

- Sinh hiệu: Mạch: 136 lần/phút Nhiệt độ: 370C

Nhịp thở: 52 lần/phút

- Cân nặng hiện tại: 6.5 kg, chiều cao: 80 cm

- Môi hồng, chi ấm, CRT<2s

- Móng không sọc, không mất bóng

- Không vàng da, không chấm xuất huyết

- Không phù

- Hạch ngoại biên không sờ chạm

2. Đầu mặt cổ

- Khí quản không lệch

- Tuyến giáp không sờ chạm

- Không tĩnh mạch cổ nổi

- Họng sạch, tai không rỉ dịch

3. Ngực

- Lồng ngực cân đối, thở co lõm ngực nhẹ 52 lần/phút

- Tim: T1,T2 đều rõ, mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái,
không ổ đập bất thường, không âm thổi bệnh lí

- Phổi: rale ẩm lan tỏa 2 phổi

4. Bụng

- Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

- Không âm thổi bất thường

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú

- Gan lách không sờ chạm

- Chạm thận (-)

5. Thần kinh - cơ xương khớp

- Không cử động bất thường, không giới hạn vận động

- Cổ mềm, thóp phẳng

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bê ̣nh nhi nữ, 9 tháng tuổi, nhập viện vì sốt ngày 1

- TCCN:

+ Sốt 1 cơn (380C), không co giật

+ Ho có đàm, thở mệt, khò khè, sổ mũi dịch trong

+ Bú kém, ọc sữa 3-4 lần/ngày sau các cử bú

+ Không tím, tiểu vàng trong, phân vàng sệt

- TCTT:

+ Phổi: rale ẩm lan tỏa 2 phổi, thở co lõm ngực nhẹ 52 lần/phút

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

- Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới

IX. CHẨN ĐOÁN

- Sơ bộ:

Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng chưa có biến chứng suy hô hấp

- Phân biệt:

Viêm tiểu phế quản bội nhiễm mức độ trung bình chưa có biến chứng suy hô
hấp

X. BIỆN LUẬN

- Bé có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới: thở nhanh 52 lần/phút, co lõm
ngực nhẹ, sốt 1 cơn (380C), không co giật, ho có đàm, khò khè, kèm rale ẩm lan
tỏa 2 phổi và bé có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trước khi nhập viện

-> nghĩ nhiều do viêm phổi cộng đồng

- Bé ho, thở nhanh 52 lần/phút và thở co lõm ngực nhẹ -> viêm phổi cộng đồng
mức độ nặng

- Bé tỉnh, không thay đổi tri giác, không tím tái, SpO2 : 98% -> chưa có dấu
hiệu suy hô hấp

- Bé ho, khò khè, sốt 1 cơn (380C), sổ mũi dịch trong nhưng do bé thở nhanh
52 lần/phút, co lõm ngực nhẹ, rale ẩm lan tỏa 2 phổi -> ít nghĩ viêm tiểu phế
quản bội nhiễm

XI. ĐỀ NGHỊ CLS

- CTM

- CRP

- X quang ngực thẳng

XII. KẾT QUẢ CLS

- Công thức máu

Kết quả 18/02 Trị số Bình thường

WBC 12.5 4.0-10.0 (K/uL)

%Neu 64.9 37-80 (%)

%Lym 24.4 10.0-50.0 (%)

RBC 4.8 3.9-5.8 (M/uL)

HGB 11.3 12.5-16 (g/dL)

HCT 37.9 35-50 (%)

MCV 79.0 83-92 (fL)

MCH 29.9 27-32 (pg)

PLT 397 130-400 (K/uL)

 MPV 6.13 7.2-11.1 fL

- CRP-hs : 58.2 (<5 mg/l)

- X-quang tim phổi :

+ Thành ngực, màng phổi, trung thất, tim, cơ hoành: chưa thấy bất thường

+ Phế quản : dày thành phế quản

+ Phổi : mờ rốn phổi 2 bên

-> Kết luận: viêm phế quản

XIII. BIỆN LUẬN CLS

- Bạch cầu tăng 12.5 (K/uL) và CRP-hs tăng cao 58.2 (mg/l) -> có tình trạng
nhiễm trùng

- X-quang tim phổi: phế quản dày thành phế quản, mờ rốn phổi 2 bên -> kết
luận: viêm phế quản
- Tuy X Quang kết luận viêm phế quản nhưng CRP-hs tăng cao và lâm sàng bé
có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới, kèm các dấu hiệu: thở nhanh 52
lần/phút, co lõm ngực nhẹ, rale ẩm lan tỏa 2 phổi -> chẩn đoán xác định: viêm
phổi cộng đồng mức độ nặng chưa có biến chứng suy hô hấp

XIV.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng chưa có biến chứng suy hô hấp

XV. ĐIỀU TRỊ

- Nằm đầu cao 30 độ

- Hỗ trợ hô hấp:

+ Ventolin 2.5mg

+ Hút đàm

- Sử dụng kháng sinh: Cefotaxime 1g, 320 mg x 3 (TMC)

- Thuốc ho Astex 2,5 ml x 3 (uống)