BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

Nhóm 1 tổ 21 lớp Y5F

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: ĐINH VĂN QUYNH.
2. Giới: Nam.
3. Tuổi: 56.
4. Dân tộc: Kinh.
5. Nghề nghiệp: Làm ruộng.
6. Địa chỉ: Xã Giao Lạc – Huyện Giao Thủy – Tỉnh
Nam Định.
7. Ngày vào viện: 16/03/2017.
8. Ngày làm bệnh án: 05/04/2017.
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Vàng mắt + đau tức hạ sườn phải.
2. Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 5 tuần nay. Cách vào viện 2 tuần, bệnh
nhân mệt mỏi, ăn uống kém, đầy bụng, khó tiêu, đại tiện
phân nát kèm theo đau tức thượng vị - hạ sườn phải. 3
ngày sau, bệnh nhân phát hiện vàng củng mạc mắt và
vàng da tăng nhanh, nước tiểu vàng nâu, kèm theo chảy
máu mũi, không sốt => vào viện tuyến dưới khám phát
hiện men gan tăng cao, HBsAg (+), siêu âm hình ảnh
gan to nhu mô không đều, điều trị 1 tuần không đỡ, xuất
hiện phù nhẹ 2 chân => chuyển NHTD: xuất hiện bụng
chướng, phù 2 chân và bụng chướng tăng dần.
II. Chuyên môn
 Hiện tại sau điều trị 20 ngày:
– Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Phù 2 chân và chướng bụng hết.
– Vàng da và củng mạc mắt giảm ít.
– Còn chảy máu cam.
– Đau tức nhẹ hạ sườn phải.
– Ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường.
 II. Chuyên môn
3. Tiền sử.
 Lao màng phổi cách 10 năm, điều trị tại bệnh
viện Phổi trung ương, phác đồ 8 tháng, đã khỏi
hoàn toàn.
 Không có tiền sử truyền máu hay các chế phẩm
máu.
 Không có tiền sử xuất huyết tiêu hóa và cổ
trướng.
 Không có tiền sử dị ứng.
II. Chuyên môn
3. Tiền sử.
 Lối sống:
– Hút thuốc lào số lượng nhiều 40 năm.
– Uống rượu 140g/ngày trong vòng hơn 27
năm.
– Không tiêm chích và sử dụng các chất gây
nghiện.
– Không có tiền sử quan hệ ngoài luồng.
 Gia đình có vợ bị viêm gan B, phát hiện cách
3 năm.
II. Chuyên môn
4. Khám.
4.1. Khám vào viện.
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Da niêm mạc củng mắt vàng đậm.
 Phù nhẹ 2 chân.
 Bụng mềm, không rõ chướng, gan to dưới
bờ sườn 4-5 cm.
 Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh
lý.
 Phổi rì rào phế nang rõ, không rale.
II. Chuyên môn
 Ngày 23/03
 Da củng mạc vàng sậm.
 Phù 2 chân, cổ trướng, đau hạ sườn phải.
 Gan lách khó thăm khám.
 RRPN 2 đáy phổi giảm.
 Tiểu ít, màu đỏ
 Đại tiện phân vàng.
 II. Chuyên môn
4.2. Khám toàn thân.
• Tỉnh, tiếp xúc tốt, G 15 điểm.
• Mạch: 77 l/ph. Nhịp thở: 18 l/ph.
• Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 36.7 độ C
• Da khô, vàng sạm, cung mạc mắt vàng, niêm mạc
nhợt, lông tóc móng khô.
• Không phù, không xuất huyết dưới da.
• Hạch ngoại vi không sờ thấy.
• Thể trạng gầy sút: Nặng: 52 kg. => BMI: 19.
Cao: 1m65.
II. Chuyên môn
4.3. Khám hiện tại.
a. Khám bụng.
• Bụng cân đối di động theo nhịp thở.
• Không tuần hoàn bàng hệ, không u cục, không
sẹo mổ cũ.
• Sờ bụng mềm, không điểm đau khu trú
• Gõ trong vùng thấp, nhu động ruột nghe rõ.
• Không có PUTB, không có CUPM.
II. Chuyên môn
• Gan to, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, cách mũi ức
5 cm, cách bờ sườn trên đường giữa đòn trái 3
cm, đường nách trước 2 cm.
• Bờ trên của gan – cao gan:
• Đường cạnh ức: KLS 5 – 13 cm.
• Đường giữa đòn trái: KLS 5 – 15 cm.
• Đường nách trước: KLS 6 – 17 cm.
• Lách không sờ thấy.
II. Chuyên môn
b. Khám hô hấp:
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
• Không tuần hoàn bàng hệ, không điểm đau
khu trú.
• Rung thanh rõ, gõ trong đều 2 phế trường.
• Rì rào phế nãng rõ, đều 2 bên, không rale
II. Chuyên môn
c. Khám tim mạch.
• Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường
giữa đòn trái.
• Không có rung mưu, không có ổ đập bất
thường.
• Tim đều, nhịp 77 chu kỳ/phút.
• T1 T2 rõ, không phát hiện tiếng thổi bệnh
lý.
• Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên.
II. Chuyên môn
d. Khám thận tiết niệu.
• Tiểu 1.8 – 2l/ngày, có lợi tiểu, nước tiểu…...
• Chạm thận, bệp bềnh thận (-)
• Các điểm đau niệu quản (-).
• Không có cầu bàng quang.
• Cơ quan sinh dục ngoài chưa phát hiện bất
thường.
II. Chuyên môn
e. Khám hệ thần kinh.
• Tỉnh, G 15 điểm.
• Đồng tử đều, 2mm, phản xạ ánh sáng
dương tính.
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Nghiệm pháp rung vỗ cánh (-).
f. Các hệ cơ quan khác chưa phát hiện bất
thường.
 II. Chuyên môn
5. Tóm tắt bệnh án.
• Bệnh nhân nam 56 tuổi, vào viện vì vàng da, đau tức hạ
sườn phải. Bệnh diễn biến 5 tuần nay. Qua hỏi bệnh và
thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
 Hội chứng suy tế bào gan: Vàng da và củng mạc mắt,
nước tiểu vàng nâu, mệt mỏi, ăn kém, đầy bụng, khó
tiêu, chảy máu cam, phù chân.
 Nghi ngờ hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ
trướng.
 Hội chứng thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt.
 Gan to đều DBS 3cm , bề mặt nhẵn, mật độ chắc.
II. Chuyên môn
Xét nghiệm tuyến dưới: HBsAg (+), Men gan tăng
cao, siêu âm hình ảnh gan to nhu mô không đều.
Gia đình có vợ nhiễm HBV mạn, phát hiện cách 3
năm.
• Chẩn đoán sơ bộ: viêm gan B mạn tính tiến triển theo
dõi xơ gan.
• Chẩn đoán phân biệt:
– Viêm gan B cấp.
– Xơ gan do rượu.
– Ung thư biểu mô tế bào gan.
– Tắc mật cơ giới.
II. Chuyên môn
6. Cận lâm sàng.
6.1. Đề xuất.
a. Chẩn đoán viêm gan virus.
• Định lượng HBsAg, HBeAg.
• Anti HBcAg IgM, Anti HBcAg IgG.
• Đếm tải lượng virus HBV-DNA
• Anti HCV, Anti HAV IgM, Anti HEV IgM.
II. Chuyên môn
b. Chần đoán hình ảnh.
• Siêu âm ổ bụng: Kích thước gan, nhu mô gan,
phân thùy đuôi, khối bất thường, tĩnh mạch
cửa, lách, dịch ổ bụng.
• Fibroscan, fibrotest: tình trạng xơ hóa.
• Nội soi dạ dày – thực quản.
II. Chuyên môn
c. Các xét nghiệm khác.
• Công thức máu, đông máu cơ bản.
• Sinh hóa máu: Đường máu, chức năng thận,
AST, ALT, GGT, Billirubin toàn phần,
billlirubin trực tiếp, albumin, protein toàn
phần, mỡ máu, NH3, điện giải đồ, AFB.
• Tổng phân tích nước tiểu.
• XQuang ngực thẳng.
II. Chuyên môn
6.2. Kết quả các cận lâm sàng đã có.
a. Xét nghệm chẩn đoán tình trạng viêm gan virus.
• HBsAg: 251 UI/ml.
• Anti HBcAg IgM: Dương tính 7.71
• Anti HBcAg IgG: Dương tính 0.007
• Anti HAV IgM: Âm tính.
• Anti HEV IgM: Âm tính.
• HCV Ab: âm tính
• Đếm tải lượng virus: 8.85*106 copies/ml
(1.52*106 UI/ml)
 II. Chuyên môn
b. Xét nghiệm chẩn đoán tình trạng xơ gan:
• Siêu âm ổ bụng:
– 16/03: Nhu mô gan thô, bờ không đều, không thấy khối
khu trú bất thường. Tĩnh mạch cửa đường kính 14 mm,
không có huyết khối. Lách kích thước bình thường.
– 27/03: dịch tự do ổ bụng mức độ nhều, dịch màng phổi 2
bên.
– 03/04: Không có dịch tự do ổ bụng, không có dịch màng
phổi 2 bên.
• Fibroscan: Độ nhiễm mỡ gan S1, độ xơ hóa gan F4 – 75.
• Nội soi DD-TQ: Giãn tĩnh mạch thực quản độ 1 – viêm dạ
dày.
II. Chuyên môn
c. Các xét nghiệm khác:
• Công thức máu: Thiếu máu hồng cầu to, hạ tiểu
cầu.
Chỉ số Đơn vị 16/03 23/03 30/03
Hồng cầu T/l 2.54 2.95 2.66
Hb g/l 88 110 102
MCV fl 100 108 108.8
MCH pg 34.6 37.4 38.5
MCHC g/l 346 347 354
Tiểu cầu G/l 77 108 79
Bạch cầu G/l 5.25 7.8 5.4
Trung tính % 62 62 59
Lympho % 20 25 26
II. Chuyên môn
• Đông máu cơ bản:
Chỉ số Đơn vị 16/03 23/03 30/03

PT% % 23.1 35 27.5

INR s 2.32 2.31 2.04

APTT b/c 1.91 1.75 1.79

Fibrinogen g/l 1.85 1.38 1

II. Chuyên môn
Chỉ số Đơn vị 16/03 23/03 30/03
Glucose mmol/l 3.4 3.7
Ure mmol/l 3.7 2.4
Creatinin mmol/l 101 85
AST/ALT U/l 102/100 82/50
GGT U/l 86 52
Bil TP mmol/l 217 155
Bil TT mmol/l 136 86
Albumin g/l 22 31
Protein g/l 62 79
Na mmol/l 130 130
K mmol/l 4.0 3.9
Cl mmol/l 97 97
AFB Ng/ml 30.96
II. Chuyên môn
• Tổng phân tích nước tiểu:
– Uro: 135 umol/l
– Bil: 100 umol/l
– Pro: 0.25 g/l
– Hồng cầu: 10 TB/ul.
• XQ ngực thẳng: chưa phát hiện bất thường.
II. Chuyên môn
7. Chẩn đoán xác định.
• Xơ gan mất bù Child C / Viêm gan B mạn
tính tiến triển.
• Đề xuất thêm CLS
– Trụ niệu hồng cầu niệu.
– HBeAg.
II. Chuyên môn
8. Điều trị.
a. Nguyên tắc điều trị:
• Thuốc kháng virus.
• Điều trị triệu chứng:
– Phù, cổ trướng: albumin, lợi tiểu.
– Vàng da: ursodeoxycholic.
– Nhuận tràng.
– Dinh dưỡng, a.a phân nhánh.
– Chống viêm loét dạ dày.
– Thiếu máu: Acid folic.
II. Chuyên môn
b. Điều trị cụ thể:
• Tenofovir 300 mg * 1 viên. Ngày uống 1 lần,
mỗi lần 1 viên 21h.
• Spironolacton 100mg * 1 viên. Ngày uống 1
lần vào buổi sang.
• Furosemid 20 mg * 2 ống. Tiêm tĩnh mạch
chậm ngày 2 lần, mỗi lần 1 ống, sang chiều.
• Ursodeoxycholic acid 300 mg * 3 viên. Uống
mỗi lần 1 viên ngày 3 lần.
• Acid folic 400 mg * 1 viên. Ngày uống 1 lần.
II. Chuyên môn
• Albumin 20% 100ml * 1 chai. Truyền tĩnh
mạch chậm.
• Morihepamin 500 ml * 1 chai. Truyền tĩnh
mạch.
• Gluthathion 300 mg * 1 ống
• Glucose 5% 500ml * 1 chai, pha với
gluthathion, truyền tĩnh mạch.
• Lactulose * 1 gói. Ngày uống 1 lần.
• Pantoprazol 40 mg * 1 viên. Ngày uống 1
viên vào buổi sáng trước ăn 30 phút.
II. Chuyên môn
9. Theo dõi.
Theo dõi điều trị virus:
 Tháng đầu tiên sau điều trị: AST, ALT,
creatinin.
 Sau mỗi 3-6 tháng: AST, ALT, creatinin,
HBeAg, Anti HBe, HBV-DNA, định
lượng HBsAg.
II. Chuyên môn
Theo dõi điều trị xơ gan
– Nội soi DD-TQ hang năm, đề phòng
nguy cơ XHTH do TALTMC.
– Công thức máu, chức năng gan thận,
đông máu cơ bản: 3-4 lần 1 năm.
– Siêu âm ổ bụng 6 tháng 1 lần: phát hiện
sớm HCC.
 Theo dõi tác dụng phụ của thuốc:
– Tenofovir: Creatinin 3 tháng 1 lần.
II. Chuyên môn
10. Giáo dục bệnh nhân.
- Chế độ ăn uống sinh hoạt:
- Cung cấp đầy đủ năng lượng: 35-40 Kcal
và 1.2-1.5 g protein/kg cân nặng. Không
dùng nhiều đạm màu đỏ, ưu tiên dùng đạm
thực vật và protein phân nhánh.
- Nên có một bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ.
- Không sử dụng thuốc an thần và
paracetamol.
- Bỏ rượu bia và thuốc lá thuốc lào.
II. Chuyên môn
- Điều trị:
- Tuân thủ điều trị.
- Khám lại theo định kỳ.
- Dự phòng:
- Tránh lây lan cho những người xung
quanh: không hiến máu, không dùng
chung bơm kim tiêm, sử dụng BCS.
- Tư vấn cho người thân khám phát hiện
sớm và điều trị viêm gan virus nếu có.
II. Chuyên môn
11. Tiên lượng.
- Bệnh nhân nam giới lớn tuổi: Nguy cơ tiến
triển thành HCC.
- Đợt tiến triển, có các dấu hiệu nặng: Da
củng mạc vàng sậm, chảy máu niêm mạc,
phù 2 chân, cổ trướng.
- Xơ gan mất bù Child C.
- Hút thuốc lá uống rượu nhiều năm, thể
trạng gầy sút.
• Câu hỏi:
– Chỉ định sinh thiết gan.
– Điều trị rối loạn đông máu.
– Phân biệt xơ gan do rượu và xơ gan do virus trên
lâm sàng.
– Phát hiện đồng nhiễm HDV.