BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

KHOA NỘI HÔ HẤP – MIỄN DỊCH DỊ ỨNG

*****

I/ PHẦN HÀNH CHÍNH.

1. Họ tên bệnh nhân: LÊ VĂN DỆT
2. Giới : Nam
3. Tuổi: 52
4. Nghề nghiệp: Đi biển
5. Địa chỉ: Phường Thọ Quang, Quận Sơn Trà, Tp. Đà Nẵng
6. Khoa , phòng : Phòng 512 – Khoa hô hấp - miễn dịch dị ứng
7. Địa chỉ báo tin: con Lê Thị Kim Loan SĐT : 01282777046
8. Ngày vào viện: 11h ngày 29/10/2018
9. Ngày làm bệnh án: ngày 8/11/2018

(Phần này em đánh số thứ tự, xuống dòng cho nó rõ)

II. BỆNH SỬ.

1. Lí do vào viện : Ngất
2. Qúa trình bệnh lí:
Theo ghi nhận của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân khai
Cách ngày vào viện 1 tuần, bệnh nhân có khó thở thành cơn, cơn khó thở thường xuất hiện
vào nửa đêm về sáng, mỗi đêm khoảng 2 cơn, cơn khó thở khởi phát đột ngột với tính chất: khó
thở car 2 thì thở , thì thở ra có tiếng khò khè ở cổ họng và năngj ngực, trong cơn bệnh nhân
phải ngồi dậy và há miệng để thở mới thấy dễ chịu cùng với đó bệnh nhân vã mồ hôi, kèm ho
liên tục , có ứ đọng đàm ở cổ khó khạc , khi khạc dàm màu vàng , không hôi . Mỗi lần lên cơn
khó thở, bệnh nhân phải kê đầu cao( khoảng 3 cái gối) mới thở được , mỗi cơn kếu dài 10 –
15 phút sau đó cảm thấy dễ chịu hơn, ngoài cơn bệnh nhân sinh hoạt bình thường.Sáng 10h
ngày 29/10/2018, bệnh nhân có những cơn khó thở nặng hơn, ho nhiều hơn kèm theo nặng
ngực. Sau đó ngất đi và được đưa vào cấp cứu tại bệnh viện Đà Nẵng. Trong quá trình trước
nhập viện bệnh nhân không sốt , không nôn , buồn nôn.
(Bệnh nhân ở đây có nặng ngực, khó thở về đêm và sáng, nằm đầu cao dễ thở, sau đó bệnh
nhân đau ngực như bóp nghẹt cái này nó giống với triệu chứng của tim mạch (khó thở về đêm,
nằm đầu cao là giống giống vs suy tim, đau dữ dội như bóp nghẹt là coi chừng ông thầy ổng hỏi
về cơn đau thắt ngực ở tim mạch), nên em ghi cái chi thì em phải chuẩn bị đối phó là ổng sẽ hỏi
vô chỗ đó, nên em lưu ý bệnh nhân khai nhưng mình là trong ngành phải biết cái chi đáng chú ý,
mỗi lần lên cơn thì bệnh nhân có sử dụng thuốc chi ko, hay là sau khi lên cơn khoảng 15 phút thì
tự nhiên hết, trước khi bệnh nhân khó thở khoảng 10 ngày trước lúc nhập viện, em khai thác
được bệnh nhân có triệu chứng chi ko: ho, sốt hay cảm cúm chi đó, hay là khi thay đổi thời tiết
1
thì ổng bị)

-Tình trạng lúc nhập viện:

a. Toàn thân
+Tại cấp cứu đa khoa: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt trả lời câu hỏi chính xác . Da niêm
mạc hồng hào.
Sinh Hiệu: Mạch: 80 lần/phút Tần số thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 37 C
o
Huyết áp: 150/90 mmHg

2
 K phù , k xuất huyết dưới da, k có tuần hoàn bàng hệ
Tuyến giáp k lớn . Hệ thống lông tóc mongs bt
b. Cơ quan
Nhịp tim đều rõ . Lồng ngực cân đối , ho khó thở, rales ngáy, rít 2 bên phế trường
Bụng mềm gan lachs k sờ thấy, k cầu bàng quang
Chưa phát hiênj dấu hiệu tk khu trú, các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất
thường

Được xử trí với:

-Thở oxy
-Truyền dịch
-Tiêm thuốc
-Thở khí dung
Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm sau : Ghi điện tim cấp cứu tại giường, Định
lượng glucose máu, Điện giải đồ máu, Chụp X-Quang ngực thẳng, tổng phân tích tế bào
máu ngoại vi
Sau đó, bệnh nhân đỡ khó thở, huyết áp được cải thiện dần và được chuyển lên khoa nội
hô hấp –miễn dịch dị ứng.

+Tại khoa nội hô hấp - miễn dịch dị ứng(

Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút. Huyết áp: 130/80
mmHg. Nhiệt độ 37 C.o
Tần số thở: 20 lần /phút.
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc hồng hào
Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bang hệ.
Tim nhịp đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.
Ho kèm theo khó thở, phổi đầy rale rít, rale ngáy ở 2 phế
trường
Bụng mềm, gan lách không lớn, không có cầu bàng quang

Trong thời gian điều trị tại khoa đến ngày 8/11, bệnh nhân
không lên cơn khó thở nào, còn ho ít, không hôi, không có
máu.
Trong quá trình điều trị tại bệnh viện bệnh nhân có các bất thường sau :
+Khạc đàm nhầy màu xanh
+Phát hiện bị tiểu đường, ngày 29/11 là 22.07, ngày 30/11 là 23.63, ngày 1/11 là 20.33, và HA1c
là 7.7.
+ Huyết áp đo ngày 1/11 là 180/90 mmHg

(em nên gạch đầu dòng chỗ: diễn biến tại bệnh phòng từ
ngày mấy tới ngày mấy đó, ngày nào có bất thường thì em
ghi riêng, còn giống nhau thì em gộp lại, em có chắc chắn
là chỉ trong 10 ngày sút 10 ký ko? Em xem ổng có bị bệnh
tim chi không, có phù ko? )

3
III. TIỀN SỬ.
1. Bản thân:
+ bệnh có các cơn khó thở từ trước 10 tuổi, cơn khó thở thường xảy ra khi thay đổi thời tiết
và lúc sáng sớm mới ngủ dậy hay khó thở
+ Bệnh hen được phát hiện cách đây 30 năm dùng thuoóc Amins liên tục
Cách đây 4 năm trước có tiền sử bị nhồi máu cơ tim.
+ THA mới phát hiện 2 tháng gần đây nhưng dùng thuốc không thường xuyên
+ Viêm xoang đã 4 năm
+ 3-4 năm nay, bệnh nhân đi lên xuống cầu thang thấy mệt, khó thở
+ Đã mổ ruột thừa 10 năm
Thói quen :
+Hút thuốc lá 1 gói / ngày * 30 năm , mới bỏ được 1 năm nay
+Không dị ứng với thuốc và đồ ăn uống
+Có uống bia rượu

4
2. Gia đình.
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan (bệnh lý liên quan về bệnh gì em)

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI. 8 giờ ngày 8/11/2018

1. Khám toàn thân.
- bệnh nhân Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả loiwf câu hỏi chính xác.
- Mạch : 86lần/phút. Nhiệt độ: 370 C.
Huyết áp: 150/90mmHg Tần số thở: 26 lần/phút
Cân nặng: 60kg Chiều cao: 162 cm.

-
- Da niêm mạc hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Lông tóc móng chưa ghi nhận bất thường
- Tuyến giáp không toHạch ngoại biên không sờ thấy.

(Em đưa cái sinh hiệu lên sau dòng bệnh tỉnh tiếp xúc tốt á)

2. Khám cơ quan.
a. Hô hấp.(tư thế nằm ngửa và tư thế ngồi)
- Còn khó thở khi bệnh nhân nghỉ ngơi.
- Còn ho, khạc đàm mỗi ngày.Đàm xanh bọt, không hôi, không có máu
- Lồng ngực cân đối đều 2 bên di động theo nhịp thở , Có co kéo cơ hô hấp phụ .
- Nhịp thở 20 lần/ phút
- Rung thanh giảm 2 phế trường.
- Gõ trong cả 2 phổi.
(Rì rào phế nan như thế nào)
- Rale ngáy và rale rít khắp 2 phế trường.(Lưu ý có rales nổ không)
b. Tuần hoàn.
- Không hồi hộp, không đau ngực.
- Mỏm tim đập ở gian sườn 5, trên đường trung đoàn trái
- Mạch quay bắt rõ 2 bên
- Hazer (-).
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ.
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
- Bệnh nhân đi lại bình thường
mạch quay, mạch chày sau, mạch mu chân
Bệnh nhân này có đi lại được ko em, khi đi lại có khó thở ko, nếu có thì ghi còn ko thì ko ghi.
c. Tiêu hóa.
- Không buồn nôn, không nôn.

5
- Ăn uống được, đi cầu thường, phân vàng.
- Bụng mềm. Có vét sẹo mổ ruột thừa tại hố chậu phải.

6
- Gan lách trong giới hạn bình thường. Bờ trên gan ở gian sườn 5, bờ dưới gan không sờ thấy.
d. Thận, tiết niệu, sinh dục.
- Tiểu thường, nước tiểu trong, lượng khoảng 1200ml/ngày.
- Không tiểu buốt, tiểu rát.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), k có cầu bàng quang
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
e. Thần kinh.
- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Cứng cổ (-), dấu màng não(-).
- Không có dấu thần kinh khu trú.
f. Cơ xương khớp.
- Không teo cơ, cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
g. Các cơ quan khác.
- Chưa phát hiện bất thường.

V CẬN LÂM SÀNG

1 công thức máu 14h03 (29/10/2018)
WBC 7,1
NEU% 86,5
NEU 6,1
LYM% 6,3
LYM 0,4
BASO 0,0
BÁSO% 0,0
MÔNO % 7,1
MÔNO 0,5
EOS% 0,1
EOS 0,0
RBC 4,88
HGB 149
HCT 45,9
MCV 94,1
MCH 30,5
MCHC 325
RDWc 12,8
RDWs 42,4
PLT 222
MPV 8,5
PCT 0,189
PDW 17,3
2, KHÍ MÁU ĐM (29/10)
FIO2 0,21
7
Na+ 141,0
K+ 3,81
Ca2+ 1,201
Cl- 99,9
pH 7,379
PCO2 46,8
BE(KIỀM DƯ) 1,2
BEcef 1,4
BB 49,6
HCO3-( CHUẨN) 27,0
PO2 74,2
SO2 94,4
Hct 50.5
Baro 762,5
tHb 15,0

Tụi em phải xem lại phần khí máu động mạch, nếu xem ko kịp thì anh sẽ giúp
Ở bệnh nhân này đang có tình trạng suy hô hấp (phân độ bao nhiêu)
Bệnh nhân này chưa có tình trạng nhiễm toan.

8
2. Sinh hóa máu 17h15(ngày 29/10):
3.
Glucose 22.07 3.9-6.7 mmol/l
CKMB 46.2 0-24 U/L
Ure 7.9 (2.5-7.5) mmol/l
Creatinin 67 (62 – 120) µmol/l
SGOT 27 (0 – 37) U/l
SGPT 57.7 (0 – 40) U/l
*Điện giải đồ
Na+ 134 (135 – 145) mmol/l
K+ 3.97 (3.5 – 5.0) mmol/l
Chloride 99 (96-110) mmol/l

4. Shm 30.10
GLUCO 23,63
HBA1C 7.7
NGÀY 1/11
GLUCO 20,33
CKMB 46,2

5. X Quang (ngày 29/10):

- Hình ảnh tim phổi bình thường.

6. Điện tâm đồ (ngày 29/10):

Nhịp xoang
7. MIỄN DỊCH
Troponin Ths 0,012
ProBNP(NT-ProBNP) 42.84

V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN.

1. Tóm tắt.
Bệnh nhân nam 52 tuổi vào viện vì ngất, có tiền sử cá nhân hen phế quản từ nhỏ,viêm
xoang, tăng huyết áp , nhồi máu cơ tim 4 năm. Qua hỏi bệnh sử kết hợp với thăm khám lâm
sàng và cận lâm sàng ghi nhạn các hội chứng và dấu chứng sau:

(Em xem hội chứng suy hô hấp ở bệnh nhân này)

a. Hội chứng suy hô hấp mạn :
-Tiền sử hút thuốc lá 30 gói.năm
-Khó thở khi leo cầu thang, càng ngày càng tăng lên
- Có dấu co kéo

b. Hội chứng tắt nghẽn.

- Khó thở từng cơn.

10
- Trong cơn có tiếng cò cử,khò khè ở họng, sau khi ho khạc đàm thấy dễ thở.
- Có rale rít, rale ngáy cả 2 phế trường.
- Cơn khó thở có tính chất hồi quy và có đáp ứng với thuốc giãn phế quản.
c. Hội chứng tăng glucose máu :
-Ăn nhiều , uống nhều , tiểu nhiều , gầy nhiều
- Glucose 20.33
- HbA1C 7.7
d. Hội chứng tăng huyết áp :
-Có tiền sử tăng huyết áp
- Ngày 1/11 huyết áp 180/90 và 8/11 huyết áp 150/90
- Đáp ứng với thuốc điều trị THA
e. Các dấu chứng có giá trị .
-Các dấu chứng dương tính có giá trị :
+Hút thuốc lá 30 gói-năm
+Có nhồi máu cơ tim đã 4 năm
+Có uống rượu bia
+Khạc đờm màu vàng ,xanh
-Các dấu chứng âm tính có giá trị
+Không có tiền sử Lao
+Không phù
-Các bất thường về cận Lâm sang có giá trị :
+ NEU% 86.5
+ LYM% 6.3
+PDW 17.3
+ Po2 46,8
+HCO3- 27
+Po2 74.2
+ Ure 7.9
+ALT 57.7
+K+ 3.97
+Na+134
+Hct 50.5
+CKMB 46.2

- Tăng huyết áp 180/90 mmHg ngày 1/11( lúc vào viện 150/90 thăm khám 150/90 hình như
chuẩn đoán tăng huyết áp đc rồi nhỉ ???có tiền sử nửa) (cái này em đưa vào hội chứng
tăng huyết áp)
(Ở bệnh nhân này đang có hội chứng tăng glucose máu: xem bệnh nhân có tình trạng ăn nhiều,
uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều ko, có glucose máu đói bao nhiêu)

- Hút thuốc lá 30 năm, có uống rượu bia. (Phải ghi rõ là 30 gói-năm)

11
 - Có tiền sử tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch.
- Không có tiền sử lao.
- Tiền sử có cơn khó thở lặp đi lặp lại từ nhỏ, cơn khó thở xuất hiện khi thay đổi thời tiết,
khi gặp lạnh.( 4 dòng này ghi phần tóm tắt chư pk??)
(Phần này nếu em ghi các dấu chứng có giá trị thì em nên phân ra 2 loại cho nó rõ: là
các dấu chứng dương tính có giá trị, và các dấu chứng âm tính có giá trị, cận lâm sàng
có gì bất thường em cũng đưa vào đây luôn nghe)

*Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính : Hen phế quản cấp

Bệnh kèm : Tăng huyết áp, theo dõi đái tháo đường.
Biến chứng : Suy hô hấp độ II
Biện luận.
Phần biện luận đúng ra là chưa cần, do y3 chủ yếu là viết ra được triệu chứng, nhưng
mà do bác sĩ ở bv mình ko quen, vs lại chưa có chuyên về giảng dạy, nên phải làm phần
biện luận luôn

(Biện luân em phải biện luận theo 3 cái: chẩn đoán xác định, chẩn đoán biến bệnh kèm,
chẩn đoán biến chứng)
Em phải chia ra từng mục như dưới đây:

Em ghi ra cái gì ở trên là xuống đây em phải giải thích, vì sao bệnh nhân nó bị vậy,
nguyên nhân gì, căn cứ vào cơ sở, hay hiệp hội nào mà em nói như vậy, phải chặc chẽ
Chẩn đoán xác định: Thì em phải đưa ra tất cả những cái mà em nghĩ là liên quan tới
hen, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng. Sau đó em dựa theo tiêu chuẩn của GINA năm nào,
có đủ bao nhiêu triệu chứng, em chẩn đoán là đợt cấp viêm phế quản.
Chẩn đoán phân biệt: Thì chủ yếu là phân biệt giữa COPD, Hen, và cơn hen tim…quan
trọng nhất của cái này là tiền sử. Rồi sau đó lâm sàng, cls như thế nào để em phân biệt
Chẩn đoán bệnh kèm: Ở bệnh nhân này có theo dõi đái tháo đường, tăng huyết áp, nếu
có viêm phổi, phần khám thực thể em phải nghe được rales nổ do bội nhiễm
Chẩn đoán biến chứng: em dựa vào đâu mà chẩn đoán là bệnh nhân có biến chứng suy
hô hấp độ 2, triệu chứng lâm sàng, cls như thế nào, Khí máu động mạch có PO2, SO2
như thế nào, nó có tiêu chuẩn cả, khí máu động mạch thì bệnh nhân chưa có tình trạng
nhiễm toan.
i. Về Chuẩn đoán xác định:
Biểu hiện của hội chứng tắt nghẽn này trên bệnh nhân khá rõ ràng, có cơn khó thở từ bé và cơn
khó thở cũng khá điển hình , bệnh có khó thở đột ngột, khó thở thì thở ra, há miệng gắng sức để
thở, vã mồ hôi trong cơn, sau cơn bệnh nhân ho khạc đàm nhiều và dễ chịu, đặc biệt là có đáp
ứng với thuốc giãn phế quản, ngoài cơn bệnh nhân sống khỏe. Trên bệnh nhân này lại có tăng
tính phản ứng phế quản thể hiện với cơn hen xảy ra đột ngột khi tiếp xúc không khí lạnh, lặp đi
lặp lại nhiều lần nên điều này thể hiện nguyên nhân không dị ứng của hen. Bệnh nhân không sốt
nhưng có tăng bạch cầu trong máu (NEU% 86.5, LYM% 6.3 ), khạc đờm màu xanh do đó nghĩ
nhiều có nhiễm khuẩn nên điều đó có thể làm cho tình trạng lúc cấp cứu của bệnh nhân trở nên
xấu hơn với nhiễm siêu vi . Mặt khác, Ở bệnh nhân này chưa được làm hô hấp kí nhưng có tiền
sử hen từ nhỏ nên sẽ có giới hạn luồng khí thở ra bị thay đổi. Khi khám thực thể thấy rales rít ,
rales ngáy khám cả 2 phế trường. Cho nên theo GINA 2016 chẩn đoán bệnh nhân bị hen phế
12
 quản.
Khi cấp cứu, bệnh nhân này đã trong tình trạng nguy cấp với tím, vã mồ hôi, khó thở nhanh nông
kèm theo co kéo cơ hô hấp , sau đó hôn mê nên chẩn đoán bệnh nhân bị hen phế quản cấp.

ii. Chẩn đoán phân biệt:

1. Phân biệt với hen tim.
Mặc dù hen phế quản ở đây là rõ ràng song với một người có tuổi nhập viện với tình trạng
khó thở và tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp (160/70) thì ta cần phân biết với trường hợp hen
tim. Ở bệnh nhân này có tiền sử bệnh lý tim mạch, nhưng ECG bình thường nên chẩn đoán vẫn
nghiêng về hen phế quản, điều đó được khẳng định khi bệnh nhân được xử trí tại cấp cứu đa
khoa với thuốc giãn phế quản cùng với cho thở O2 thì tình trạng bệnh nhân ổn định, vì vậy đây
không phải là hen tim, theo em nghĩ chính độ nặng của cơn hen lần này là do viêm nhiễm và gây
ra tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp lúc đó cho bệnh nhân.
2. Phân biệt với COPD.
Bệnh nhân gần đây có ho nhiều lên, ho có đàm, cộng với bệnh nhân có tiền căn hút
thuốc,nhưng có tiền sử với các biểu hiện gợi ý hen phế quản hơn là COPD,cũng như không có
các biểu hiện mạn tính của COPD như móng tay khum mặt kính đồng hồ hay ngón tay dùi trống,
tổng trạng của bệnh nhân cũng không gợi ý cho người bị COPD, đặc biệt trên bệnh nhân có đáp
ứng thuốc giãn phế quản, vì vậy chúng em vẫn thiên về chẩn đoán hen phế quản.
iii. Bệnh kèm:
Về bệnh tăng huyết áp :
Bệnh nhân có tiền sử bị tăng huyết áp, qua nhiều lần thăm khám thì bệnh nhân đều ở ngưỡng tăng
huyết áp, lúc cấp cứu là 150/90 mmHg, ngày 1/11 là 180/90, ngày 8/11 là 150/90
Về bệnh đái tháo đường :
Bệnh nhân có các triệu chứng như ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều và gầy nhiều. Đo hàm lượng
glucose cả 3 ngày đều tăng cao so với ngưỡng, ngày 29/11 là 22.07, ngày 30/11 là 23.63, ngày 1/11
là 20.33, và HA1c là 7.7
iv. Biến chứng:
Bệnh nhân hen đã có tiền sử đã lâu nên về mặt lâu dài rất có khả năng suy hô hấp, tình trạng khó thở
nhiều kèm theo tím tái lúc lên cơn thể hiện tình trạng suy hô hấp cấp. Qua khai thác tiền sử cho thấy 3 -4
năm nay, bệnh nhân đi lên cầu thang mệt, khó thở, nên đây là biểu hiện của tình trạng suy hô hấp mạn. Để
đánh giá cụ thể hơn cần phải xem xét khí máu, qua khí máu làm ngoài cơn thấy có pH bình thường, nhưng
PO2 =74.2 mmHg (80-100) giảm, PCO2 = 46.8 mmHg ( 35-45) tăng, cho nên bệnh nhân được xếp suy hô
hấp độ II.
Chuẩn đoán cuối cùng
Bệnh chính Hen phế quản cấp
Bệnh kèm : Tăng huyết áp, theo dõi đái tháo đường
Biến chứng : Suy hô hấp độ II

13