Patient centered Medicine

By พญ. เบ็ญจภรณ์ เกรี ยงไกรเพ็ชร์

วุฒิบตั รเวชศาสตร์ ครอบครัว
Kinnersley et al.(1999) demonstrated

 pateint-centered styles of consulting

are asssociatedwith increased patient
satisfaction.

 Patient satisfaction has also been

associated with increased patient
compliance.
The six interactive component of
patient-centered process:
1.Exploring both the disease and the illness experience

2. Understanding the whole person

3. Finding common ground regarding management

4. Incorporating prevention and health promotion

5. Enhancing the patient-doctor relationship

6. Being Relistic
 1.Exploring both the disease and the
illness experience

 A. Diffential diagnosis :Voice of medicine

 B. Dimension of illness :Voice of the lifeworld

Illness : experience of each person is unique
ideas
feelings
effects on function
expectation
Disease (Voice of medicine)
 Where dose it hurt?
 When dose it start?
 How long dose it last?
 What makes it better
or worse?
Disease & Illness
Illness (Voice of lifeword)
 What dose do you think
it is? Or Does anyone
else you know have
these problems? (idea)
 Where are you most
concerned about?
(feeling)
 How dose it disrupt
your life? (function)
 How do you think I can
help you ? (expectation)
 Stages of Illness

Stage of Stage of
Disorganization Reorganization
Stage of •Childhood defenses •Call on all inner
strength to find new
Awareness •Self-centered meaning in facing
•Ambivalence •Demanding illness
about knowing •Loss sense of •Depend on loving
•Conflicting control socialsupport,family,
wishes Physician
1. Explore both Disease & Illness
PATIENT
PRESENTS
CUES OF UNWELLNESS

DOCTOR SEARCHS
TWO Frameworks

DOCTOR’S AGENDA(Disease) PATIENT’S AGENDA (Illness)

History Idea
Physical Examination Feelings
Laboratory Investigation Functions
Expectations
UNDERSTANDING the
DIFFERENTIAL
Patient’s Unique
DIAGNOSIS of DISEASE
ILLNESS EXPERIENCE

INTEGRATION Understanding
2.Understanding the whole person
A.The “person” : Individual Development
life history and personal and developmental issue

B.The person and the family life cycle

C.The context and system

The family and anyone else involved in or affected by the
patient’s illness; the physical environment
-Family,
-friendship network,
-employment,
-school,religion,culture,
-and health care system
 2.Understanding the whole person
A:The “person” : Individual Development

 Healthy individual development:

positive self- esteem , individual & autonomy
,couple;conectedness &intimacy

 Understanding individual development help:

1. Recognized patient’s problem more than isolated,
episodic phenomena.
2. Increase the doctor’s sensitivity to multiple factors
that influence the patient’s problem
3. Expand the doctor’s level of comfort with caring
 2.Understanding the whole person
B.The person and the family life cycle
Understand the impact of the illness on the family , key questions

 What point is the family in the family life cycle (e.g.,starting a family,
retirement)?
 Where is each member in the life cycle (e.g. adolescence, middle age)?
 What are the develpmental tasks for each individal and for the family
as a whole?
 How dose the illness affect the achievement of these multiple tasks?
 What kinds of illnesses has the family experienced?
 What kinds of support have they mobilized in the past to help them cope
with illness?
 Is there currently an established support network?
 Have has the family dealt with illness in the past?
 Have they responded with functional or dysfunctional patterns of
behavior? ( maladaptie rsponses ,such as rejection of the sick person, or
overprotectiion )
2.Understanding the whole person
C:The context and system
 Family (Family – oriented)
1. Family tree (genogram)
2. Family system
3. Family life cycle
4. Family stress
5. Family coping
6. Impact on health

 Friendship network,
 Employment,
 School,
 Religion,
 Culture,
 And health care system
Cue need to exam contextual factor (McWhinney1989)
 Frequent attendance with minor illnesses
with the same symptomes or with multiple complaints
with a symptom that has been present for a long time
with a chronic disease that dose not appear to have change
by a parent with a child with minor problems (the child as a presenting symptom of illness in the parent)

 Incongruity between the patient’s distress and the comparatively minor nature of the symptoms

 Failure to recover in the expected time from an illness , injury , or operation

 Failure of reassureance to statisfy the patient for more than a short peroid

 An adult patient with an accompanying relative

 What is a “family”?

 A group of people – often but not necessary

related by blood or marriage – with a
commitment to live with and care for one
another over time

Christie-Seely J. (Ed). Working with the family in primary

care. : A systems approach to health and illness.
London: Praeger. 1984.
Hierarchy of natural systems
Society-Nation
Culture-Subculture
Community
Family
Two-person
Person
Biosphere
Nervous system
Organ system
Tissues
Cells
Organelles
Molecules
Atoms
Subatomic particles
Engel G. The clinical application of the biopsychosocial model.
Am J Psychiatr 1980;137:535-44
1.FamilyTree(Genogram)
 วาดอย่ างน้ อย 3 รุ่ น
 เริ่มจากตัวผู้ป่วยหลัก
 ลาดับพีน
่ ้ อง /สามีภรรยา จาก ซ้ ายไปขวา
 วงรอบสมาชิกบ้ านเดียวกับผู้ป่วย
 รายละเอียดสมาชิก (ชื่ อ,อายุ(หรื อปี เกิด),สาเหตุการ
ตาย,วันแต่ งงานหรื อหย่าร้ าง,ระบุโรค)
 ความสั มพันธ์ ในครอบครัว
จงบรรยายลักษณะครอบครัวนี้ , และแผนผังครอบครัวยังขาดส่ วนใดบ้าง
 2.Family system
 เป็ นครอบครัววัยใด (Family life cycle)
 มีใครอยู่บ้าง (Family as a system )
 ปกติอยู่กันอย่ างไร มีใครทาอะไรกันบ้ าง(family stability or
homeostasis)
 ผู้อาวุโสตามลาดับเป็ นใครบ้ าง (Hierarchy)
 มีม้ ุงเล็ก มุ้งใหญ่ กันอย่ างไร (boundaries,alliance,coalition)
alliance เป็ นพวก , coalition เป็ นพวกและเป็ นศัตรูกับอีกฝ่ าย
 ความเจ็บป่ วยกับครอบครัว มีผลต่ อกันอย่ างไร (family
change,morphogenesis )
 ครอบครัวมีรูปแบบการแก้ ปัญหาที่ผ่านมาอย่ างไร (family pattern)ถ่ ายทอด
ข้ ามรุ่ นหรือไม่ ( family projection process)
 ใครคือผู้แอบแฝงในครอบครัวบ้ าง (scapegoat)

 รู้จักครอบครัวเขา (2SHRC)
 (system,stress,hierarchy,hemeostasis,role,remote
pathogen,communication,caregiver)
 3.Family life cycle (1)
วงจรชีวิต วงจรชีวิตคน ภาระกิจและพฤติกรรม
ครอบครัว
ระยะที่ 1 เริ่มสร้ างครอบครัว วัยผู้ใหญ่ ตอนต้ น 1.สร้ างกฎระเบียบใหม่ ร่วมกัน
2.ปรั บบทบาทใหม่ ของแต่ ละคน
3.สร้ างความสัมพันธ์ ระหว่ างคนสองคน

ระยะที่ 2 ครอบครั ว วัยผู้ใหญ่ ตอนต้ น 1.ปรั บตัวให้ เข้ ากับสมาชิกใหม่

เริ่มมีบุตร 2.ปรั บบาทบาทของตนใหม่
3.สานความสัมพันธ์ ระหว่ าง2 คน

ระยะที่ 3 ครอบครั ว วัยผู้ใหญ่ ตอนต้ น 1.เตรี ยมพืน้ ที่เป็ นสัดส่ วนให้ ลูกที่เริ่มโต
ที่มีบุตรเล็ก 2.เตรี ยมพืน้ ที่ท่ เี ป็ นสัดส่ วนให้ ค่ ขู องตน
3.ปรั บตัวอยู่ระหว่ างความเป็ นส่ วนตัวของชีวติ คู่และความ
เป็ นครอบครั วเดียวกับลูก
 Family life cycle (2)
วงจรชีวิต วงจรชีวิต ภารกิจและพฤติกรรม
ครอบครัว คน
ระยะที่ 4 ครอบครั วที่มี วัยผู้ใหญ่ 1.สร้ างกฎระเบียบใหม่ สาหรับบุตรที่โตขึน้ และเริ่มรู้ จกั สังคม
บุตรวัยเรี ยน ตอนต้ น 2. เริ่มแบ่ งงานภายในบ้ านให้ ลูกรับผิดชอบ
ระยะที่ 5 ครอบครั วที่มี เริ่มเข้ าสู่วัย 1.กาหนดขอบเขตและภาระหน้ าที่ท่ วี ัยรุ่ นควรมีในบ้ าน
บุตรวัยรุ่ น กลางคน 2.เตรี ยมใจกับการแยกตัวของวัยรุ่ นรวมถึงการแยกออกจากบ้ าน
ในอนาคต

ระยะที่ 6 ครอบครั วที่ วัยกลางคน 1.ปรั บตัวกับการหมดบทบาทความรั บผิดชอบของ “พ่ อ-แม่ ”

บุตรแยกออก 2.ลูกแยกออกจากบ้ าน รั บผิดชอบตนเอง มีแฟน มีค่ คู รอง
จากบ้ าน 3.พ่ อแม่ พ่ นี ้ องของตนเองเริ่มเข้ าสุ่วัยชรา และเริ่มเจ็บป่ วย
4.อาชีพมั่นคงและประสบความสาเร็จ
5.ปรั บตัวกับความสัมพันธ์ ของคู่ครองที่มีมายาวนานและเริ่มชินชา
 Family life cycle (3)
วงจรชีวิต วงจรชีวิตคน ภารกิจและพฤติกรรม
ครอบครัว

ระยะที่ 7 ครอบครั วที่อยู่ เริ่มเข้ าวัยชรา 1.ปรั บตัวกับภาวะทีไม่ มีงานทา

ในวัยเกษียณ 2.สร้ างความสัมพันธ์ และมีบทบาทใหม่ กับลูกหลานและคู่ชีวติ
3.ปรั บตัวกับความเสื่อมโทรมของสังขารตัวเองและคู่ครอง

ระยะที่ 8 ครอบครั วที่อยู่ วัยชรา 1.ปรั บตัวกับความเปลี่ยนแปลงของร่ างกายตามสังขาร ความ

ในวัยชรา เจ็บป่ วยของตนและคู่ครอง
2.ปรั บตัวกับการสูญเสียความเป็ นตัวของตัวเองโดยต้ องพึ่งพา
ลูกหลานมากขึน้
3.ปรั บตัวกับการสูญเสียคู่ชีวติ เพื่อน และสังคมที่ตนเองเคย
คุ้นเคยมาตลอดชีวติ เหมือนถูกทิง้ ให้ อยู่ในโลกใหม่
4.Family Stress
 Inadequate parenting
 Quarrel & Conflict
 Marriage & Divorce
 Illness & Disability
 Dying & Bereavement
 Rich & Poverty
 Uprooting
 Unemployment
 Family Morphogenesis
 2.Understanding the whole person
C:The context and system
(family,freindship,culture,religion,health care system,employment)

Culture เป็ นตัวกาหนดความหมายว่ า สุขภาพและ

ความเจ็บป่ วย(Health & Illness) ควรจะเป็ นอย่ างไร

• มีผลต่ อการพัฒนาจิตใจของคนและเทคนิควิธีในการรับมือ
กับปั ญหาต่ างๆในชีวิตของคน

• แต่ วัฒนธรรมมีท่ มี า มีความสลับซับซ้ อน และเติบโตได้ ระวัง

การตีตรา(Steryotyping) คนที่มาจากต่ างวัฒนธรรม
 2. Understand the whole person

Person
ชื่อ อายุ อาชีพ
ประวัตชิ ีวิต
ครอบครัว
Family Community
ดัง้ เดิม
Family system Pt.& Fam.Role
Diseas Illness Family life cycle Com. Resource
-Idea
e -Feeling
Family stress Health service
-Hx Family coping
-Function Work, School
-PE
-Expectation Impact on health Culture, Religion
-Ix
-DDx
3.Finding common ground

 A. Problems and priorities

 B. Goals of treatment

 C. Roles of doctor and patient in

manangement
B.Define the goals
 Don’t ignor patient’s expectations

 Patients may be unwilling to listen to their

doctors unless they believe they first have
been listened to themselves.

 Timing is important. (Asks for a patient’s

expectations too early in the interview, the patient may think the
doctor is evading making a diagnosis and there for may be
reluctant to say much.)

 Non compliance : patient’s expression of

disagreement about treatment goals
Four basic tactics make up this approach

 Separate the people from the problem

 Focus on interests, not positions

 Generate a variety of possibilities

before deciding what to do

 Use objective criteria to judge the

solution ,rather than pit one personal
opinion against another
C. Roles of doctor and patient in
manangement

 Share dicision making

 Disagreeement : It is important to
look at the relationship between
patient and doctor and at their
perception of each other’s roles
 4.Incorporating prevention and
health promotion
 Health promotion (WHO,1986) as “the process
of enabling people to take control over and to
improve their health”

A. Health enhancement (health promotion)

B. Risk avoidance (disease prevention)
C. Risk reduction (disease prevention)
D. Early detection of disease (disease prevention)
4.Incorporating prevention and
health promotion
I.Primary prevention : ป้ องกันในระยะที่ยังไม่ มีโรคเกิดขึน้
1. Health promotion : ประกอบด้ วยงาน
การให้ สุขศึกษา การโภชนาการ สุขวิทยาส่ วนบุคคล
การอนามัยสิ่งแวดล้ อม การสุขาภิบาล การวางแผนครอบครัว
2. การควบคุมกันเฉพาะโรค : vaccine, ควบคุมพาหะนาโรค
II. Secondary prevention: ป้ องกันเมื่อมีโรคเกิดขึน้ แล้ ว
(Early diagnosis & Px) , Screening of disease
เช่ นวัดความดัน ตรวจระดับนา้ ตาล เอ็กซเรย์ ดูวัณโรค
ช่ วยลดความรุ นแรง ,การกระจายโรค
3.Tertiary prevention : ลดภาวะแทรกซ้ อน ความพิการ
ได้ แก่ การกาจัดความพิการ และ ฟื ้ นฟูสุขภาพ
Understanding the patient’s world
 Disease prevention requires Patient
centered Care
 -Present and potential disease
 -The patient’s experience of health and
illness
 -Patient’s potential for health
 -The patient context
 -Patient-doctor relationship.
5.Enhancing the patient-doctor
relationship

 A. Characteristics of the theurapeutic

relationship
 B. Sharing power
 C. Caring and healing relationship
 C. Self-awareness
 E. Transference and countertranference
Therapeutic Relationship
Include:
Empathy, congruence,genuineness,respect
positive regard, and caring and
concern for the other
(Carkhuff, 1987; Cournoyer,1991; Dubovsky, 1981; Perlman,1979;
Rogers,1961)

 Mutual trust and readiness to share

power and to accept difference
(Brody,1992; Kleinman,1988; perlman,1979; Sherwin,1992)
 Sharing the power

Mutuality

Expert in Expert in
Living Disease
 Healing
 To restore Pt’s sense of coherence,
wholeness, connectedness after the
disruption of life

 Heal ; Health ; Whole

 Self-Awareness
The development of self-awareness :
know strengths and weaknesses

 One can’t begin to know others

until we know ourselves

 We can’t grow and change as a

physician until we have removed
our defenses”

McWhinney (1989 c)
 Transference
 Unconscious process that Pt projects onto
MD in his/her current life ; which originate
from other significant past relationships
 Countertransference
 Unconscious Process that occurs
when MD responds to Pt in a manner
similar to significant past relationship
Signs of Counter-transference
 Not listen  Over-identify Pt’s
attentively problems
 Interpret too soon  Gain vicarious
 Misjudge Pt’s level pleasure in Pt’s
of feeling story
 Too active giving  Running late
advice  Cover same
 Repeated giving material with Pt.
advice over & over

Dubovsky,1981; Hepworth & Larsen, 1990

6.Being realistic
 A. Time (priority setting)

 B. Resources

 C. Team building
 1. เข้ าใจคน (Understand the whole person)
ผู้ป่วยเป็ นใคร . ……………………………………………………………………………………………………
ลักษณะครอบครัว................................................................................................................................. ............................
ลักษณะชุมชน/วัฒนธรรม ……………………………………………………………………………………………...

1. เป็ นโรคอะไรบ้ าง (Explore disease) ไม่ สบายอย่ างไรบ้ าง (Understand illness)

2. ……………………………………………… คิดว่าเป็ นอะไร ……………………………………
3. ………………………………………………. รู ้สึกอย่างไร …………………………………..
4. ……………………………………………… ทาอะไรได้บา้ ง… …………………………………….
อยากให้ช่วยอะไร …………………………………….

1. ร่ วมกันหาทางออก (Finding common ground)

ลาดับความสาคัญของปัญหา(Problem priorities) เป้ าหมายการดูแลแต่ ละปัญหา (Goal of Rx)
1. …………………………………………………. 1. ………………………………………………….
2. …………………………………………………. 2. ………………………………………………….
3. …………………………………………………. 3. ………………………………………………….
4. …………………………………………………. 4. ………………………………………………….
5. …………………………………………………. 5. ………………………………………………….
6. …………………………………………………. 6. ………………………………………………….

1. จะส่ งเสริ มสุ ขภาพและป้ องกันอะไรได้ บ้าง (Incorporate prevention & health promotion)
2. ………………………………………………….
3. ………………………………………………….
4. ………………………………………………….
5. ………………………………………………….
6. ………………………………………………….
7. ………………………………………………….

5. สร้ างสัมพันธ์ อันดี (Enhancing the patient-doctor relationship)

ท่ านคิดว่ าผู้ป่วยรายนี้เป็ นอย่ างไร ………………………………………………….
ท่ านรู้ สึกอย่ างไรกับผู้ป่วยรายนี้ ………………………………………………….
ท่ านจะทาอย่ างไรจึงจะรู้ สึกดีขนึ้ ขณะดูแลผู้ป่วยรายนี้ ………………………………………………….

1. จะทาได้ อย่ างไรในสภาพความเป็ นจริ งของท่ าน (Being realistic)

การบริหารเวลา ………………………………………………….
การสร้ างทีมงาน . ………………………………………………….
ทรัพยากรอื่นๆ ………………………………………………….
การแก้ ปัญหาสุขภาพองค์ รวม
 เมื่อมององค์ รวมหลายคนจะกลุ้มใจว่ าจะแก้ ปัญหาได้ อย่ างไร
เพราะแพทย์ ถูกสอนให้ เป็ นผู้แก้ ปัญหา โดยไม่ ทราบว่ าปั ญหา
ต่ างๆของมนุษย์ อาจมีทางออกโดยไม่ ต้องการแก้ ไข หรื อไม่
ต้ องมีคนช่ วย(ที่ไม่ ใช่ เจ้ าของปั ญหา) มาช่ วยแก้ ให้
 แพทย์ มีหน้ าที่ช่วยสรุ ป ปั ญหาคืออะไร เป็ นปั ญหาจริง
หรื อไม่ เป็ นปั ญหาจากมุมมองของใคร ต้ องแก้ ไขหรื อไม่ หรื อ
ต้ องการให้ แพทย์ ประสานงานให้ หรื อเพียงต้ องการปรับทุกข์
สิ่งที่แพทย์ จะช่ วยได้ ก็ต้องมองอย่ างองค์ รวมให้ เป็ นก่ อน
 แนะนาหนังสือ

 Stewart M et al. Patient-Centred

Medicine : Transforming the clinical
method. Thoudsand Oaks : Sage. 1995.
Reference
 5 weekend workshop Family Medicine
for TOT North/Central Thai (พศ.2552)ผศ.
พญ.สายพิณ หัตถีรัตน์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะ
แพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี และคณะ
 คู่มือหมอครอบครัว เครื่ องมือในการดูแลผูป
้ ่ วยและครอบครัว
อย่างง่าย พญ.สายพิณ หัตถีรัตน์
 Stewart M et al. Patient-Centred
Medicine : Transforming the clinical
method. Thoudsand Oaks : Sage.
1995.