LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA (LPM/AM 37) Pin.

2/2005
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
Ö Dalam Negeri

BORANG PERPINDAHAN CALON Antara Negeri

PEPERIKSAAN _ SPM_______ TAHUN _2018______

Borang ini hendaklah dipenuhkan dalam 6 salinan ( Bagi calon sekolah sila sertakan satu salinan Surat Permohonan/Kelulusan
Pertukaran Sekolah). 5 salinan borang ini dan Dokumen Kerja Kursus, PEKA dan PAFA calon hendaklah dihantar / diserahkan
kepada Guru Besar / Pengetua sekolah baru. Guru Besar / Pengetua sekolah baru hendaklah melengkapkan Bahagian B dan
menghantarkannya ke Jabatan Pelajaran Negeri dalam 4 salinan.

BAHAGIAN A: (Dipenuhkan oleh sekolah asal calon)

No. Sekolah 1

Nama Sekolah S M K B U K I T R A H M A N P U T R A

Nama Calon Y O N G C H I N G Y I

No. KP/SB 0 0 0 3 0 3 0 4 0 3 1 8 MATA PELAJARAN YANG DIDAFTARKAN

Angka Giliran B G 0 9 4 A 0 3 6 KOD MATA PELAJARAN KOD MATA PELAJARAN

Tarikh Lahir 0 3 0 3 0 0 HHBBTT 1103 BAHASA MELAYU 2611 PENDIDIKAN SENI VISUAL
1 - Melayu/Bumiputera 2 - Cina 3 - India 4-
Keturunan 2 Lain-lain 5 - Bukan Warganegara 1119 BAHASA INNGERIS 3755 PERDAGANGAN

Agama 2 1 - Islam 2 - Lain-lain 1225 PENDIDIKAN MORAL 3757 EKONOMI ASAS

Jantina 2 1 - Lelaki 2 - Perempuan 1249 SEJARAH

Kod Khas A - Mental B- Buta C- Spastik P- Pekak R- Rabun 1449 MATHEMATICS

Saya sahkan segala maklumat dalam borang ini adalah betul. 1511 SCIENCE

DOKUMEN KERJA KURSUS, PEKA & PAFA

Sila tandakan X bagi dokumen Kerja Kursus, PEKA dan PAFA yang disertakan.
UPSR PMR SPM/STAM
(Tandatangan dan Cap Guru Besar/Pengetua) PAFA PAFA PAFA
PEKA PEKA X ULBS BM
PLBS KH PIL 1/2/3/4 X ULBS BI
No. Tel : 03-61574670 GEOGRAFI X PEKA SCIENCE
SEJARAH X KRSV - PSV
Tarikh : ____________________ PLBS X FOLIO - P. MORAL

BAHAGIAN B: (Dipenuhkan oleh sekolah yang menerima calon)

No. Sekolah
Nama Pusat
Nama Sekolah
Angka Giliran Adalah disahkan bahawa pelajar ini telah mendaftar di
sekolah ini dan semua dokumen Kerja Kursus, PEKA dan
PAFA telah diterima. Bersama ini disertakan kiriman
wang atau wang pos;

No. Tel: No.:____________________bernilai

(Tandatangan dan Cap Guru Besar/Pengetua) RM______________ untuk bayaran wang perpindahan
Tarikh : calon.
BAHAGIAN C: (Untuk Kegunaan JPN yang menerima calon) BAHAGIAN D: (Untuk Kegunaan JPN calon mendaftar)
Catatan: Hanya perlu diisi bagi perpindahan calon antara negeri.

(Tandatangan dan Cap KPP Penilaian & Peperiksaan) (Tandatangan dan Cap KPP Penilaian & Peperiksaan)

Rekod calon telah dikemaskini pada :_________________ Rekod calon telah dikemaskini pada :_________________

BAHAGIAN E: (Untuk Kegunaan PPD yang menerima calon) BAHAGIAN F: (Untuk Kegunaan LPM)

(Tandatangan dan Cap Pegawai Peperiksaan PPD) (Tandatangan Pegawai yang menguruskan)

Rekod calon telah dikemaskini pada :_________________ Rekod calon telah dikemaskini pada :_________________

PERINGATAN:
Guru Besar/Pengetua perlu melaksanakan proses perpindahan calon seperti biasa sekiranya ada permohonan walaupun selepas tarikh tutup perpindahan.