‫ﻭﻛﺎﻟﺔ ﻋﺎﻣﺔ‬

‫أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ أدﻧﺎﻩ ‪ .......................‬ﺑﻦ ‪ ...............‬ﺗﻮﻟﺪ ‪ ...............‬واﻟﺪ ﻲ ‪ ..............‬أﺣﻤﻞ ‪ ..............‬رﻗﻢ ‪................‬‬

‫ﺻﺎدر ﻋﻦ ‪. ........ .................... ......... ............ ........................................................... ...............................‬‬
‫‪.................................... .........................‬‬
‫ﻳﻮم وﺗﺎر ﺨﮫ و ﻠﺖ وأﻧﺎ ﺑ ﺎﻣﻞ اﻷ ﻠﻴﺔ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔﻏﺴﺎن ﺗ ﺴ اﻟﻐﺰاوي واﻟﺪﺗﮫ ﺗﻤﺎم ﺗﻮﻟﺪ ‪ ١٩٦٧/١/١‬ﻗﻴﺪ‬
‫ﻋﺘﻤﺎن ‪ ٥٠‬ﻳﺤﻤﻞ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟ ﺼﻴﺔ رﻗﻢ ‪ ١٢٠١٠١٣٦٧٦٠‬ﻣﻘﻴﻢ درﻋﺎ اﻟﻘﺼﻮر‬

‫اﻟﺒﻴﻊ واﻟﻔﺮاغ وﻗﺒﻮل اﻟﺸﺮاء ﻤﻴﻊ ا ﻘﻮق ﻋ أﻧﻮاﻋ ﺎ‪ ،‬واﻷﻣﻮال اﻟﻤﻨﻘﻮﻟﺔ ﺑﻤﺎ ﻓ ﺎ اﻵﻟﻴﺎت وا ﺮ ﺎت‬
‫وﺟﻤﻴﻊ اﻟﺴﻠﻊ اﻟﺘﺠﺎرﺔ وﻏ ﺎ‪ ،‬واﻷﻣﻮال ﻏ اﻟﻤﻨﻘﻮﻟﺔ ﻋ اﺧﺘﻼﻓ ﺎ ﻣﻦ ﻋﻘﺎرات وأراض وﻣﻴﺎﻩ‪ ،‬ور ﺎ ووﺿﻌ ﺎ‬
‫ﻣﻮﺿﻊ اﻟﺘﺄﻣ ن ﻷﻣﺮ أي ﺎن وﺷﻄﺐ اﻟﺘﺄﻣ ن واﻹﻗﺮاض واﻻﺳﺘﻘﺮاض و ﺴﺪﻳﺪ اﻟﺪﻳﻮن وﻗﺒﻀ ﺎ وﻗﺒﺾ ﺑﺪﻻت‬
‫اﻟﻤﺒﻴﻊ واﻟﺮ ﻦ واﻟﺘﺄﻣ ن واﻟﺘﺼﺮف ﺬﻩ اﻷﻣﻮال وإدار ﺎ واﺳ ﺜﻤﺎر ﺎ و اﻹﻳﺠﺎر واﻻﺳ ﺌﺠﺎر واﻟﻤﺰارﻋﺔ واﻟﺘﺨﻠﻴﺔ‬
‫ورﻓﻊ اﻟﻴﺪ اﻟﻐﺎﺻﺒﺔ واﻟ ﺒﺔ وﻗﺒﻮﻟ ﺎ ورد ﺎ واﻟﺘ ع واﻟﺘﺨﺎرج واﻹﺳﻘﺎط واﻟﺘﻨﺎزل واﻟﺘﺤﻜﻴﻢ واﻻﻋ اض واﻟﻘﺒﻮل‬
‫ودﻓﻊ اﻟﻀﺮاﺋﺐ واﻟﺮﺳﻮم واﻟﺘﺄﻣﻴﻨﺎت واﻟﺴﻠﻒ واﺳ داد ﺎ‪ ،‬و اﻹ ﺸﺎء اﻟﺘﻌﻤ واﻟ ﻣﻴﻢ واﻟﺘﻌﺎﻗﺪ ﻋ اﻟﻤﺒﺎ ﻲ‬
‫وإﺟﺮاء اﻟﻤﺒﺎدﻟﺔ ﻋ اﻟﻌﻘﺎرات وأﻗﺴﺎﻣ ﺎ وأﺟﺰا ﺎ وﻋﻘﺪ اﻟﻌﻘﻮد واﻟﻤﻘﺎوﻻت واﻟﺸﺮ ﺎت ﻣﻦ أي ﻧﻮع ﺎن وﻣﻤﺎرﺳ ﺎ‬
‫ﺰ اﻟﺘﺤﻔﻈﻲ واﻟﺘﻨﻔﻴﺬي وﺗﺜ ﻴﺘﮫ‬ ‫ﺎ وﺗﺠﺪﻳﺪ ﺎ وإﺟﺮاء ا ﺎﺳﺒﺔ ﻣﻊ أي ﺎن ووﺿﻊ ا‬ ‫و ﻌﺪﻳﻞ ﺷﺮوﻃ ﺎ وﻓ‬
‫ﻴﺢ اﻷوﺻﺎف واﻷﺳﻤﺎء واﻷﻟﻘﺎب واﺳﺘﻼم اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ وﺳﻨﺪات اﻟﺘﻤﻠﻴﻚ‬ ‫وﻓﻜﮫ وﻗﺒﻮل اﻟ ﺴﻮ ﺔ واﻻﻧﺘﻘﺎل وﺗ‬
‫ﻴﻞ‬ ‫وﻃﻠﺐ ﺑﺪل ﺿﺎ ﻊ ﻋ ﺎ واﻟﻘﺴﻤﺔ واﻹﻓﺮاز واﻻﺧﺘﺼﺎص واﻻﺳ ﺒﺪال واﻻﺳﺘﻤﻼك واﻟﺘﻨﻈﻴﻢ واﻟﺘﻮﺣﻴﺪ واﻟ‬
‫واﻟﻤﻘﺎﻳﻀﺔ واﻟﻤﺒﺎدﻟﺔ واﻟﻤ ﺎﻳﺄة وإزاﻟﺔ اﻟﺸﻴﻮع واﻟﺘﻌ ﺪات وإﺑﻄﺎﻟ ﺎ وأن ﻳﻜﻔﻞ ﺑﺎﺳﻤﮫ ﻣﻦ ﺷﺎء ﻋ أي ﻣﺒﻠﻎ ﺎن‬
‫ﺎت ا ﺘﺼﺔ وإﻟﻐﺎ ﺎ وﺣﺼﺮ اﻹرث وﺗﺼﻔﻴﺔ اﻟ ﺎت واﻷوﻗﺎف‬ ‫ﺑﺎﻟﺸﺮوط اﻟ ﻳﺮﺗﺌ ﺎ وﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻜﻔﺎﻻت ﻟ‬
‫اﻟﺬرﺔ وأﺧﺬ رﺧﺺ ﺑﻨﺎء وﻏ ﻩ وﻋﻤﻞ اﻟﻤﺼﻮرات وﻗﺒﺾ ا ﻮاﻻت اﻟ ﻳﺪﻳﺔ واﻟﻤﺼﺮﻓﻴﺔ وإﻳﺪاﻋ ﺎ واﺳﺘﻼم‬
‫اﻟﻄﺮود واﻟﺮﺳﺎﺋﻞ اﻟﻌﺎدﻳﺔ واﻟﻤﻀﻤﻮﻧﺔ وﺗﺄﺳ ﺲ ﻣﺤﻼت ﺗﺠﺎرﺔ وﺻﻨﺎﻋﻴﺔ واﻟﺘﻨﺎزل ﻋ ﺎ وﻋﻦ ﻓﺮوﻏ ﺎ )ﺧﻠﻮ اﻟﻴﺪ(‬
‫ً‬
‫ﺑﺒﺪل أو ﺑﺪون ﺑﺪل وﻗﺒﺾ اﻟﺒﺪل ﺑﺎﻟﻐﺎ ﻣﺎ ﺑﻠﻎ وﺗﺼﻔﻴ ﺎ و اﻻﺳﺘ اد واﻟﺘﺼﺪﻳﺮ وﻓﺘﺢ اﻋﺘﻤﺎدات ﻟﺪى اﻟﻤﺼﺎرف‬
‫واﻟﺒﻴﻮت اﻟﻤﺎﻟﻴﺔ ﺑﺘﻐﻄﻴﺔ و ﺪون ﻐﻄﻴﺔ واﺳﺘﻼم اﻷﻣﺎﻧﺎت ودﺧﻮل اﻟﻤﻨﺎﻗﺼﺎت واﻟﻤﺰاﻳﺪات وﻗﺒﻮل اﻹﺣﺎﻟﺔ‬
‫اﻟﻘﻄﻌﻴﺔ وﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻌﺮوض وإﺟﺮاء اﻟﻤﻌﺎﻣﻼت ا ﻤﺮﻛﻴﺔ وا ﺎﻟﺼﺔ و اﻟﻘﺒﺾ واﻟﺼﺮف واﻟﺼ واﻹﻗﺮار‬
‫واﻟﺘﺤﻜﻴﻢ واﻹﺑﺮاء واﻹﺳﻘﺎط واﻹﻧ ﺎر و اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ واﻟﺘﻤﺜﻴﻞ اﻟﻤﻄﻠﻖ ﻟﺪى اﻟﺪواﺋﺮ اﻟﻌﻘﺎرﺔ واﻟﻤﺎﻟﻴﺔ واﻟﻜﺘﺎب‬
‫ﺑﺎﻟﻌﺪل واﻟﻨﻘﺎﺑﺎت وا ﺎﻓﻈﺎت وﺟﻤﻴﻊ اﻟﺪواﺋﺮ اﻟﺮﺳﻤﻴﺔ وا ﺎﻛﻢ ﻋ اﺧﺘﻼﻓ ﺎ وإﻋﻄﺎء اﻟﺘﺼﺎر ﺢ واﻟﻀﻤﺎﻧﺎت‬
‫اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﻘﺎﻧﻮن اﻹﺻﻼح اﻟﺰرا ذي اﻟﺮﻗﻢ ‪ ١٦١‬ﻟﻌﺎم ‪ ١٩٥٨‬و ﻌﺪﻳﻼﺗﮫ و إدارة أﻣﻮري ﻠ ﺎ واﻟﺘﺼﺮف اﻟﻤﻄﻠﻖ‬
‫و‬ ‫ﺎ و ﻌﺎﻃﻲ ﺟﻤﻴﻊ أﻋﻤﺎ ا ﺎﺻﺔ واﻟﻌﺎﻣﺔ ﻣﻦ ﺗﺠﺎرﺔ وﻣﺎﻟﻴﺔ وﻋﻘﺎر ﺔ وإﺟﺮاء ﻞ ﻣﺎ ﻳﻤﻜﻨ إﺟﺮاؤﻩ ﺑﻨﻔ‬
‫ﻴﻠ ﺎ ﻟﺪى‬ ‫ﺑﻴﻊ ﺣﻖ اﻻﻧﺘﻔﺎع أو ﺑﻴﻊ ﺣﻖ اﻟﺮﻗﺒﺔ دون ﺣﻖ اﻻﻧﺘﻔﺎع و ﻴﻊ اﻟﻤﻴﺎﻩ ﺑﻤﺎ ذﻟﻚ ﻣﺎء ﻋ ن اﻟﻔﻴﺠﺔ و‬
‫ﻣﺼ ﺎ وأﺳ ﻢ اﻟﺸﺮ ﺎت ﻋ اﺧﺘﻼف أﻧﻮاﻋ ﺎ و ﻴﻊ اﻟ ﺎﺗﻒ واﻟﺘﻨﺎزل ﻋﻨﮫ ﻋﻨﺪ ﻣﻮاﻓﻘﺔ اﻟﺪاﺋﺮة ا ﺘﺼﺔ وﺷﺮاء‬
‫ً‬ ‫ً‬
‫ذﻟﻚ ﻠﮫ ﺑﺎﻟﺒﺪل اﻟﺬي ﻳﺮ ﺪﻩ ﻗﺒﻀﺎ ودﻓﻌﺎ و ﻗﺒﺾ اﻟﺮواﺗﺐ وا ﺼﺼﺎت واﻟﻌﺎﺋﺪات واﻟﺴﻠﻒ واﻟﺘﺄﻣﻴﻨﺎت‬
‫واﻟﺘﻌﻮ ﻀﺎت واﻻﺳﺘﺤﻘﺎﻗﺎت واﻟﻤﻌﺎﺷﺎت اﻟﺘﻘﺎﻋﺪﻳﺔ واﻷر ﺎح ﻟﻠﺴ ﻢ واﻟﺸﺮ ﺎت وﻏ ﺎ ﻣﻦ أﻳﺔ ﺷﺮﻛﺔ أو ﻣﺼﺮف‬
‫ً‬ ‫ً‬ ‫ً‬
‫أو ﺑﻨﻚ أو وزارة أو داﺋﺮة أو ﺧﺰ ﻨﺔ ﺎﻧﺖ ﺑﺎﻟﻐﺎ ذﻟﻚ ﻣﺎ ﺑﻠﻎ ﺷ ﺮا ﻓﺸ ﺮا أو دﻓﻌﺔ واﺣﺪة أو ﻋ دﻓﻌﺎت و ﻃﻠﺐ‬
‫ﻴﻞ ﻟﺪى اﻟﻐﺮف اﻟﺼﻨﺎﻋﻴﺔ واﻟﺰراﻋﻴﺔ‬ ‫ﺐ اﻟ ﺷﻴﺢ و اﻟ‬ ‫اﻟ ﺷﻴﺢ ﻟﻠﻤﺠﺎﻟﺲ ﻋ اﺧﺘﻼف أﻧﻮاﻋ ﺎ و‬
‫ﺎر اﻟﻤﺜﻤﺮة وﻏ‬ ‫اﻟﺰراﻋﻴﺔ وﻃﻠﺐ رﺧﺺ ﺎ وﻏﺮس اﻷ‬ ‫ﺎت اﻷرا‬ ‫واﻟﺘﺠﺎر ﺔ وﻏ ﺎ و وﺿﻊ اﻟﻤ‬
‫اﻟﺰراﻋﻴﺔ وإرﺳﺎل اﻟﺒﻄﺎﻗﺎت اﻟ ﻳﺪﻳﺔ واﺳﺘﻼﻣ ﺎ ﻣﻀﻤﻮﻧﺔ وﻏ ﻣﻀﻤﻮﻧﺔ و‬ ‫اﻟﻤﺜﻤﺮة وﻗﻄﻌ ﺎ واﺳ ﺜﻤﺎر اﻷرا‬
‫ﺺ ﻳﺮﺪﻩ‬ ‫و وﺗﺤﻮ ﻞ اﻟﻤﺎل ﻷي‬ ‫ﻗﺒﺾ ا ﻮاﻻت اﻟ ﻳﺪﻳﺔ واﻟﻤﺼﺮﻓﻴﺔ وﺷﻴ ﺎت ﻣﻦ أﻳﺔ ﺟ ﺔ ﺎﻧﺖ و ا‬
‫و ﺗﻮﻛﻴﻞ ﻧﻔﺴﮫ وﻏ ﻩ ﻟﺪى ﻧﻘﺎﺑﺎت ا ﺎﻣ ن ﺑﺎﻟﻮ ﺎﻻت اﻟﻘﻀﺎﺋﻴﺔ ﻋ اﺧﺘﻼف أﻧﻮاﻋ ﺎ وﻓﻮﺿﺖ‪.................‬‬
‫ﺺ ﺎن ﺑﺄي ﺧﺼﻮص وﺻﻔﺔ ﺎﻧﺖ وﻣﻊ أﻳﺔ داﺋﺮة أو ﻣﺆﺳﺴﺔ أو ﺧﺰ ﻨﺔ أو ﻨﺔ‬ ‫ﺑﺎ ﺼﻮﻣﺔ وا ﺎﻛﻤﺔ ﻣﻊ أي‬
‫ﺼﻴﺔ ﻣﻌﻨﻮ ﺔ ﺎﻧﺖ ﺑﺎﻻﺗﺤﺎد واﻻﻧﻔﺮاد ﻟﺪى ﺟﻤﻴﻊ ا ﺎﻛﻢ ﻋ اﺧﺘﻼف درﺟﺎ ﺎ وﻣﺠﻠﺲ اﻟﺪوﻟﺔ وﻣﺠﻠﺲ‬ ‫أو‬
‫اﻟﺘﺄدﻳﺐ ودواﺋﺮ اﻟﺘﻨﻔﻴﺬ ودواﺋﺮ ا ﺎﻣ ن اﻟﻌﺎﻣ ن واﻟﻨﻴﺎﺑﺎت اﻟﻌﺎﻣﺔ ودواﺋﺮ اﻟﻜﺘﺎب ﺑﺎﻟﻌﺪل وﺟﻤﻴﻊ اﻟﺪواﺋﺮ‬
‫واﻟﻤﺆﺳﺴﺎت اﻟﺮﺳﻤﻴﺔ واﻟﻤﺮاﺟﻊ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ واﻷﺟﻨ ﻴﺔ أرا ا ﻤ ﻮر ﺔ اﻟﻌﺮﻴﺔ اﻟﺴﻮر ﺔ وﺧﺎرﺟ ﺎ وذﻟﻚ ﺑﺄﻳﺔ‬
‫ﺻﻔﺔ ﺎﻧﺖ و ﺎﻟﺔ ﺗﺨﻮﻟﮫ اﻟﻘﻴﺎم ﺑﺎﻷﻋﻤﺎل واﻹﺟﺮاءات اﻟﻼزﻣﺔ ﻹﻗﺎﻣﺔ اﻟﺪﻋﻮى وﻣﺘﺎ ﻌ ﺎ واﻟﺪﻓﺎع ﻓﻴﺎ وﻗﺒﻮل اﻟﻴﻤ ن‬
‫وﺗﻮﺟ ﺎ ورد ﺎ واﻟﺘﺒﻠﻴﻎ وإﻗﺎﻣﺔ اﻟﺒ ﻨﺔ وﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻠﻮاﺋﺢ واﻻﺳﺘﺪﻋﺎءات واﻻﺣﺘﺠﺎﺟﺎت واﻻﻋﺬارات واﻟﺒﻄﺎﻗﺎت‬
‫اﻟﻤﻜﺸﻮﻓﺔ وﺗﻠﻘ ﺎ وﺳﺎﺋﺮ اﻟﻄﻠﺒﺎت اﻷﺧﺮى وﻃﻠﺐ رد اﻟﻘﻀﺎة واﻻﺷﺘ ﺎء ﻋﻠ ﻢ وﻣﺨﺎﺻﻤ ﻢ واﻻدﻋﺎء ﺑﺎﻟ و ﺮ‬
‫اء وا ﻜﻤ ن وﻃﻠﺐ رد ﻢ وﻃﻠﺐ ا ﺲ واﻟﺮﺟﻮع ﻋﻨﮫ و ﻤﺮاﺟﻌﺔ ﻃﺮق اﻟﻄﻌﻦ ﺑﺎﻟﻘﺮارات اﻟﺘﻨﻔﻴﺬﻳﺔ‬ ‫و ﻌﻴ ن ا‬
‫ﺺ آﺧﺮ ﻋ أو أﻛ ﺑ ﻞ ﻣﺎ ذﻛﺮ أو ﻌﻀﮫ وﻋﺰل اﻟﻮﻛﻼء وﻣﺮاﺟﻌﺔ دواﺋﺮ اﻟﺘﻨﻔﻴﺬ واﻟﻤﺎﻟﻴﺔ واﻟﺒﻠﺪﻳﺔ‬ ‫وﺗﻮﻛﻴﻞ‬
‫واﻷﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ واﻟﺘﻤﻠﻴﻚ واﻟﻘﻀﺎة اﻟﻌﻘﺎر ن و ﺎن اﻟﺘﺤﺪﻳﺪ واﻟﺘﺤﺮﺮ واﻷوﻗﺎف وﺟﻤﻴﻊ اﻟﺪواﺋﺮ اﻟﺮﺳﻤﻴﺔ‬
‫و ﺎﻟﺔ ﻣﻄﻠﻘﺔ ﻣﻔﻮﺿﺔ ﻟﻘﻮﻟﮫ ورأﻳﮫ وﻓﻌﻠﮫ ﻻ ﺴ ﺜ ﻣ ﺎ أﻣﺮ ﻣﻦ أﻣﻮر اﻟﺘﻮﻛﻴﻞ ﺳﻮاء ذﻛﺮ أم ﻟﻢ ﻳﺬﻛﺮ و ﻓﺘﺢ‬
‫ﺐ وإﻳﺪاع اﻷﻣﻮال ﺑﺎﺳﻤﮫ دﻓﻌﺔ واﺣﺪة أو ﻋ‬ ‫ا ﺴﺎﺑﺎت ا ﺎر ﺔ اﻟﺪاﺋﻨﺔ واﻟﻤﺪﻳﻨﺔ وﺗﺤﺮﻛ ﺎ ﻟﺪى اﻟﻤﺼﺎرف و‬
‫دﻓﻌﺎت و ﺴﻠﻴﻢ اﻟﻤﺼﺎرف ﺎﻓﺔ اﻟﺮ ﻨﻴﺎت أﺳ ﻢ وﻧﻘﻮد وﺳﻨﺪات و ﺑﻴﻊ وﺷﺮاء اﻟﻘﻄﻊ اﻷﺟﻨ وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻴﻊ‬
‫اﻟﻤﺼﺎرف اﻟﻌﺎﻣﺔ وا ﺎﺻﺔ وﻓﺘﺢ ا ﺴﺎﺑﺎت وﺗﺤﺮﻜ ﺎ وﻛﺴﺮ اﻟﻮدا ﻊ واﺳﺘﻼم ﺑﻄﺎﻗﺎت اﻟﺼﺮاف اﻵ ‪ ،‬ﻛﻤﺎ‬
‫ﻣﻌﮫ واﺳﺘﻼم ﺟﻤﻴﻊ ﻣﺴﺘﺤﻘﺎ ﻲ ﻣﻨﮫ وﺟﻤﻴﻊ اﻟﻜﺸﻮف‬ ‫و ﻠﺘﮫ ﺑﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻻﺗﺤﺎد اﻟﺘﻌﺎو ﻲ اﻟﺴﻜ واﻟﺘﻘﺎ‬
‫اﻟﻌﺎﺋﺪة ﻛﻤﺎ و ﻠﺘﮫ ﺑﺎﻟﺘﺤﻜﻴﻢ وإﻗﺎﻣﺔ اﻟﺪﻋﺎوي ﺑ ﻞ ﻣﺎ ﻳﺘﻌﻠﻖ ﺑﺄﻋﻤﺎ اﻟ ﻗﻤﺖ ﺑ ﻨﻔﻴﺬ ﺎ ﻣﻊ اﻻﺗﺤﺎد اﻟﺘﻌﺎو ﻲ‬
‫اﻟﺴﻜ‬