‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫والٌة ‪.............................‬‬

‫دائرة ‪............................‬‬

‫بلدٌة‪...............................‬‬

‫طلب شهادة التقسيم‬

‫(المرسوم التنفٌذي رقم ‪ 5=-59‬المؤرخ فً ‪ 48‬ربٌع الثانً عام ‪ 5=7:‬الموافق ل ‪ٌ 69‬ناٌر سنة ‪ 6459‬الذي ٌحدد كٌفٌات‬
‫تحضٌر عقود التعمٌر و تسلٌمها)‪.‬‬

‫‪ -5‬اسم ولقب المالك أو التسمٌة‪................................................................. :‬‬

‫‪ -6‬عنوان المالك (رقم ونهج) ‪....................................................................... :‬‬

‫بلدٌة ‪...............................................................:‬‬

‫رقم الهاتف‪...........................................................:‬‬

‫‪ -7‬اسم ولقب صاحب الطلب أو التسمٌة‪..................................................... :‬‬

‫‪ -8‬عنوان صاحب الطلب (رقم ونهج) ‪................................................................:‬‬

‫بلدٌة ‪...................................................................... :‬‬

‫‪ -9‬رقم الهاتف‪......................................................... :‬‬

‫‪ -:‬نوع الوثائق التً تثبت الملكٌة أو االستعمال‪.......................................................... :‬‬

‫;‪ -‬عنوان القطعة األرضٌة التً سٌتم تقسٌمها‪...............................................................:‬‬

‫<‪ -‬المساحة االجمالٌة للقطعة األرضٌة‪........................................................ :‬‬

‫=‪ -‬عدد األقسام الناتجة و مساحتها‪.............................................................................:‬‬

‫‪ -54‬االستعمال الحالً للقطعة األرضٌة و البناٌات الموجودة ‪...................................................:‬‬

‫‪ -55‬االستعمال المستقبلً لألجزاء الناتجة‪.........................................................................:‬‬

‫‪ -56‬مشتمالت البناٌات الموجودة و مقاساتها‪...................................................................... :‬‬

‫‪ -57‬مشتمالت المشارٌع على مستوى األجزاء الناتجة و مقاساتها‪........................................... :‬‬

‫‪ -58‬الوثائق القانونٌة و االدارٌة األخرى‪......................................................................... :‬‬

‫حرر ب‪.........................:‬فً‪.............................‬‬

‫امضاء صاحب الطلب‬