BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: Bùi Thiện Cường
- Năm sinh: 1974 (44t)
- Nghề nghiệp: xe ôm
- Địa chỉ: quận 4, TPHCM
- Ngày nhập viện: 15/10/2018
- Phòng-khoa ngoại 2 Bệnh Viện Ung Bướu
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: rối loạn chức năng tiêu
III. BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 2 năm, BN bắt đầu đi tiêu nhiều lần trong ngày, phân ít, dẹt, nhỏ,
nhầy, đi xong còn cảm giác mót rặn. Sau đó, bệnh nhân có những lần tiêu chảy xen
kẽ táo bón. Các triệu chứng kéo dài liên tục và nặng dần theo thời gian.
- Cách nhập viện 4 tháng, BN xuất hiện đau quặn bụng quanh rốn, không lan, đau
kèm cảm giác muốn đi tiêu, sau đi tiêu hết đau; phân sậm màu, nhầy, dẹt, nhỏ, sau
khi đi nhiều lần hay rặn thì phân thường lẫn máu đỏ tươi bao ngoài phân, có cục
máu đông, máu nhỏ giọt.
- Cách nhập viện 2 tuần, triệu chứng nặng dần, đi tiêu chảy nhiều máu hơn, đau
bụng tăng nên đi khám ở bệnh viện Phước An, được chỉ định nội soi đại tràng =>
chuyển sang BV Ung Bướu.
- Trong quá trình bệnh: bn sụt 1 kg trong 4 tháng, chán ăn, mệt mỏi, không đau
ngực, không ho, không khó thở, không đau xương khớp, không đau đầu chóng mặt
hoa mắt, không vàng da, không nôn, không buồn nôn, nước tiểu vàng trong, tiểu
không gắt buốt, trung tiện được.
- Sinh hiệu lúc nhập viện: BN tỉnh tiếp xúc tốt.
+ Mạch: 80 lần/phút + Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở: 18 lần/Phút + nhiệt độ: 370C
IV. TIỀN CĂN:
1). BẢN THÂN:
a. Nội khoa:
- Cách NV 3 năm, BN đau khớp gối (T), được chẩn đoán thoái hóa khớp, điều trị
hết.
- Cách nhập viện 2 năm, BN được chẩn đoán THA, ĐTĐ, tái khám định kỳ 1
tháng/lần, uống thuốc đầy đủ. Huyết áp tâm thu cao nhất 180mmHg, huyết áp
ổn định 130mmHg. Đường huyết ổn định 90 mg/dL.
 - Đã tiêm ngừa viêm gan B.
- Không ghi nhận bệnh viêm loét đại tràng.
b. Ngoại khoa:
- Không ghi nhận.
c. Thói quen-dị ứng:
- Hút thuốc từ năm 15 tuổi, bỏ cách đây 10 năm, 20 gói-năm.
- Uống rượu không thường xuyên.
- Không ghi nhận tiền căn dị ứng.
2). GIA ĐÌNH:
- Ông nội ung thư đại tràng, ba có triệu chứng tương tự.
- Ba và mẹ bị ĐTĐ.
- Không ghi nhận các bệnh lý nội khoa khác.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
 Tim ma ̣ch: không hồ i hô ̣p, không đánh trố ng ngực, không đau ngực.
 Hô hấ p: không khó thở, không ho, không kha ̣c đàm.
 Tiêu hóa: không đau bụng, không nôn, không buồn nôn, phân sậm màu, nhỏ
dẹt, tiêu nhiều lần.
 Tiế t niêu-sinh
̣ dục: tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong.
 Thần kinh: không đau đầu, không yếu liệt.
 Cơ xương khớp: không giới hạn vận động, không đau khớp.
VI. KHÁM LÂM SÀNG: (11h sáng ngày 23/10/2018)
1. Tổng quát:
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Cân nặng: 68 kg, Chiều cao: 1m5, BMI= 30.2 kg/m2.
=> Thể trạng béo phì.
 Sinh hiệu:
o Mạch: 76 lần/phút,
o Huyết Áp: 120/70 mmHg,
o Nhịp thở: 18 lần/phút,
o Nhiệt độ 370C.
 Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng.
 Hạch bẹn, thượng đòn, cổ không sờ chạm.
 Không phù.
2. Đầu - mặt - cổ:
 Cân đối, không biến dạng.
 Tuyến giáp không to.
  Tuyến mang tai không to.
 Khí quản không di lệch.
 TM cổ không nổi ở tư thế 45 độ
3. Lồng ngực:
Cân đố i, di động đều theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấ p phu ̣, không
se ̣o mổ cũ, không dấ u xuấ t huyế t, không dấu sao mạch.
*Tim:
Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2.
Không rung miêu, không ghi nhận ổ đập bất thường. Dấu Harzer (-), dấu nảy
trước ngực (-).
T1, T2 đều, rõ. Nhịp tim 76 lần/phút. Không âm thổi.
*Phổi:
Rung thanh đề u 2 bên.
Gõ trong đều 2 bên
Rì rào phế nang êm diụ 2 phế trường. không rales
4. Bụng:
 Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm, không sẹo mổ cũ, không
vết rạn da, không dấu xuất huyết, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò.
 Nhu động ruột 4 lần/phút, không âm thổi.
 Gõ trong.
 Bụng mềm, ấn không đau.
 Gan: Bờ trên gan ở KLS 6 trên đường trung đòn phải, bờ dưới gan mấp mé
bờ sườn, chiều cao gan 10cm, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-), âm thổi (-).
 Lách: không sờ chạm.
 Thận: chạm thận (-)
 Khám hậu môn-trực tràng: có khối sùi nằm phía ngoài hậu môn, kích thước
2x1cm, hướng 11h, cách lỗ hậu môn 1cm, không đau, không dấu hiệu viêm
da hậu môn, không lỗ dò, bướu trĩ, cơ vòng hậu môn co thắt tốt, niêm mạc
trơn láng, không sờ thấy u bướu, rút găng không thấy máu.
5. Cơ xương khớp: không biến dạng.
6. Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam 44 tuổi, nhập viện vì rối loạn chức năng đi tiêu, bệnh 2 năm, qua
thăm khám hỏi bệnh ghi nhận:
TCCN:
 - Rối loạn đi tiêu
- Phân có máu đỏ
- Đau bụng quanh rốn
TCTT:
- Khám hậu môn trực tràng có khối sùi nằm ngoài hậu môn
TIỀN CĂN:
- Đau khớp
- THA, ĐTĐ điều trị đầy đủ
- Ba, mẹ ĐTĐ
- Ông nội bị ung thư đại tràng, ba có triệu chứng tương tự.
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
1. Hội chứng trực tràng.
2. Tiêu máu.
3. Đau bụng quanh rốn.
4. Sùi ngoài hậu môn.
5. Tiền căn THA, ĐTĐ điều trị đầy đủ.
IX. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán sơ bộ: K đại trực tràng -– THA, ĐTĐ
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Polyp đại trực tràng xuất huyết – THA, ĐTĐ
- Viêm loét đại tràng mạn – THA, ĐTĐ
- Kiết lị – THA, ĐTĐ
- Lao đại trực tràng – THA, ĐTĐ
X. BIỆN LUẬN:
1. Hội chứng trực tràng:
- Bệnh nhân có đi cầu nhiều lần trong ngày, cảm giác không hết phân, mót rặn
liên tục, phân nhầy, nhỏ, dẹt, táo bón xen kẽ tiêu chảy nên nghĩ bệnh nhân có
hội chứng trực tràng.
- Nguyên nhân:
 K đại trực tràng: nghĩ nhiều vì BN có tiêu phân dẹt lẫn máu đỏ rỉ rả, sau
khi rặn, bệnh kéo dài, tiến triển nặng dần, chán ăn; ông nội bị ung thư
đại tràng; yếu tố nguy cơ béo phì, hút thuốc lá.
 Polyp đại trực tràng xuất huyết: không loại trừ, đề nghị nội soi sinh
thiết.
 Viêm loét đại tràng mạn: ít nghĩ vì mặc dù có rối loạn đi tiêu, đau
quanh rốn giảm sau khi đi tiêu, tiêu phân lẫn máu, nhầy, mót rặn nhưng
BN có phân dẹt nên nghĩ nhiều có khối chèn ép lòng trực tràng.
  Kiết lị: bn có tiêu phân nhầy máu, đau bụng quặn giảm sau đi tiêu, mót
rặn => không loại trừ, đề nghị soi ký sinh trùng trong phân.
 Bệnh Crohn: ít nghĩ vì bệnh nhân không đau bụng âm ỉ, không sốt và
đau có giảm sau đi tiêu.
 Lao đại trực tràng: ít nghĩ vì không có hội chứng nhiễm lao chung.
2. Tiêu máu đỏ:
- Bệnh nhân có tiêu máu đỏ tươi bao ngoài phân, kèm cục máu đông, máu nhỏ
giọt.
- Các nguyên nhân:
 K đại trực tràng: đã biện luận.
 Polyp đại trực tràng xuất huyết: đã biện luận.
 Viêm đại trực tràng thể xuất huyết: đã biện luận.
 Trĩ: không nghĩ vì khám hậu môn trực tràng không sờ thấy búi trĩ.
3. Đau quặn quanh rốn:
- Đau quặn quanh rốn liên quan đi tiêu, nằm trong bệnh cảnh kéo dài nên nghĩ
phù hợp với bệnh cảnh phía trên đã biện luận.
4. Sùi ngoài hậu môn: đề nghị sinh thiết.
5. THA, ĐTĐ điều trị ổn.
XI. ĐỀ NGHỊ CLS:
1. CLS chẩn đoán: Nội soi khung đại tràng + sinh thiết GPB, CT Scan bụng
chậu cản quang, siêu âm bụng, CEA, Xquang ngực, soi ký sinh trùng trong
phân.
2. CLS thường qui: CTM, Ion đồ, BUN, Creatinine, AST, ALT, TPTNT,
Đường huyết, Thời gian đông máu, ECG.
XII. KẾT QUẢ CLS:
1. CTM (16/10/2018)

WBC 11.47 103/mm3 3.5-10

65.3 % 55-80
%NEU
#NEU
7.5 103/mm3 2.8-7.5
23.4 % 17-48
%LYM
#LYM
2.68 103/mm3 1.2-3.2
9.5 % 0-10
%MONO
#MONO 1.09 103/mm3 0.1-0.3
 1.5 % 0-7
%EOS
#ESO
0.17 103/mm3 0.1-0.4
0.3 % 0-2.5
%BASO
#BASO
0.03 103/mm3 0-0.1

RBC
4.57 106/mm3 3.4-5.8
10.3 g/dL 11-16.5
HGB
32.2 % 33-50
HCT
70.5 fL 80-97
MCV
22.5 Pg 26.5-33.5
MCH
32 g/dL 30-35
MCHC
16.9 % 10-15
RDW
PLT
419 103/mm3 150-450
8.6 um3 6.5-11
MPV
0.36 %
PCT
8.9 %
PDW
=> BN có tình trạng thiếu máu mức độ nhẹ, hồng cầu nhỏ nhược sắc, kích
thước không đồng đều nghĩ nhiều do mất máu rỉ rả. Bạch cầu tăng nhẹ.
2. Đông máu (16/10/2018)
3 <3 phút
TS
11.4 11-15s
TQ
29.1 22-4
TCK
5.01 2.0-4.0 g/L
Fibrinogen
100.1 >70%
Prothrombin
1.00 0.8-1.2
INR
B+
Nhóm máu
3. Sinh hóa: (16/10/2018)
 2.9 mmol/L 2.5-7.5
Ure
75 umol/L 45-120
Creatinin
16 U/L 5-50
AST
5 U/L 5-50
ALT
8.96 mmol/L 3.9-6.4
Glucose
71.7 g/L 65-82
Protein TP
36.6 g/L 28-52
Albumin máu
35 g/L 24-38
Globulin
1.0 1.3-1.8
A/G
- Đường huyết tăng
- ĐTL creatinin ước đoán = 110,16 ml/ph/1,73m2 da
4. Ion đồ (16/10/2018)
137.5 mmol/L 135-145
Na+
4.18 mmol/L 3.5-5.5
K+
102.3 mmol/L 98-106
Cl-
1.24 mmol/L 1.17-1.29
Ca2+
5. Miễn dịch (16/10/2018)
HIV (ELISA/Ag/Ab) (-)
Không phát hiện kháng thể kháng HIV
HbsAg (-)
(29/9/2018)
CEA 6.49 0-5 ng/mL
6. TPTNT (16/10/2018)
URO: nor mg/dL
GLU: nor mg/dL
KET: neg mg/dL
BIL: neg mg/dL
PRO: 5 g/L <0.1 g/L
NIT: neg mg/dL
pH: 6 (4.6-8)
 BLD: 25 Ery/uL <=10
S.G: 1.011 (1.000-1.030)
LEU: neg LEU/Ul

- Protein và hồng cầu trong nước tiểu tăng cao, đề nghị đạm niệu 24h, soi
cặn lắng.
7. Xquang ngực (15/10/2018): Kết luận
 Mờ góc sườn hoành trái, theo dõi tràn dịch màng phổi trái lượng ít + dày
ngoại biên đáy phổi trái.
 Nốt mờ chồng ảnh ngoại biên đáy phổi trái nghĩ ngoài phổi, khả năng
thuộc màng phổi, chưa loại trừ tổn thương thứ phát (CĐPB: nốt thuộc
phổi).
 Xơ mô kẽ đáy phồi phải + tổn thương nhu mô đám mờ 1/3 giữa phổi trái,
theo dõi viêm
8. Nội soi đại tràng (gây mê) (6/10/2018):
 Hậu môn: cơ vòng đóng kín, không có búi trĩ
 Trực tràng: cách bờ hậu môn #12cm, có tổn thương u sùi lan theo chu vi,
nhiễm cứng chạm dễ chảy máu, gây hẹp lòng không qua máy được. Sinh
thiết.
9. Giải phẫu bệnh (8/10/2018):
 Đặc điểm vi thể: mẫu thử là mô trực tràng gồm các tế bào dị dạng, nhân
quái, nhân tăng sắc. Các tế bào này hợp thành dạng nang tuyến không rõ
rệt. Mô đệm có phản ứng viêm.
 Kết luận: carcinôm tuyến, biệt hóa vừa, độ II của trực tràng.
10. CT scan (15/10/2018):
 Gan không to, vài nốt giảm đậm độ hạ phân thùy VI, VII; kích thước <=
15mm. Đường mật trong gan không dãn. Tĩnh mạch cửa không thuyên
tắc.
 Nhu mô lách, tụy trên phim còn bình thường.
 Thận hai bên trên phim bình thường.
 Tuyến thượng thận hai bên bình thường.
 Không thấy dịch hay hạch ổ bụng.
 Sang thương dày thành không đều ống tiêu hóa, không đều trực tràng
phần thấp trên một đoạn dài 6-7cm, xâm nhiễm mỡ xung quanh tổn
 thương + đa nốt mạc treo cạnh T trực tràng tổn thương vùng hạ vị chậu,
kích thước <=17mm.
 Dày màng phổi ngoại biên và nền đáy phổi T bờ không đều.
 Kết luận: K trực tràng di căn hạch mạc treo ổ bụng và di căn gan P đa ổ.
- Biện luận: ung thư xâm nhiễm mỡ xung quanh => T4; di căn hạch mạc treo
=> N1, di căn gan P đa ổ => M1a
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
K trực tràng, giai đoạn IVA theo TNM, di căn gan (P).
XIV. ĐIỀU TRỊ:
- Cắt nối đoạn trực tràng có khối u với tính chất thuyên giảm, nối tắt qua khối u
hay làm hậu môn nhân tạo trên dòng
- Hóa xạ thuyên giảm
XV. TIÊN LƯỢNG:
- Do khối u này xuất hiện ở bệnh nhân có di căn gan, có THA, ĐTD nên tiên
lượng bệnh nhân xấu => tiên lượng sống sau 5 năm 5%.