LAMPIRAN : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI

Nomor : 027/Kep.430.A-BPKAD/VIII/2016
Tanggal : 29 Agustus 2016

HARGA TERTINGGI BARANG DAN JASA KEBUTUHAN PEMERINTAH KOTA BEKASI

TAHUN ANGGARAN 2016

I. CETAKAN
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
AGENDA
1 Agenda Kerja Standar Standar Buku 36,000
2 Agenda Kerja Deluxe Deluxe Buku 54,000
3 Agenda Kerja Executive Executive Buku 75,600
4 Agenda Standar Pocket Pocket Buku 21,600
5 Agenda Surat Keluar Uk. A3, 1 rkp, 50 set buku 160,800
6 Agenda Surat Masuk buku 160,800

AMPLOP
1 Amplop Cokelat UPTD pak/24 x 11 cm 50 lbr kertas coklat 63,960
2 Amplop coklat berkop RSU uk. folio Pak 1,400
3 Amplop Coklat Kuarto Pakai Tali Cetak 2 Warna Lembar 92,040
4 Amploip Dinas ukuran 11 x 24 cm, Isi 100 Lembar Pak 75,000
5 Amplop dinas BPPT Amplop Coklat Kabinet, 1 warna, 100 buah Pak 75,000
6 Amplop Dinas Kota Bekasi pak/24 x 11 cm 50 lbr 80 gr kertas coklat pak 85,800
7 Amplop Dinas Kota Bekasi pak/24 x 11 cm 50 lbr 80 gr, warna Pak 85,800
8 Amplop Gaji Dinas pak/24 x 10,5 cm kertas coklat Pak 85,800
12 Amplop Kabinet Cetak 1 Warna Pak 78,000
13 Amplop Kabinet Umum Kop Jaya No.90 Pak 57,720
14 Amplop Perawatan Warna Merah Dan Biru Pak 6,240
15 Amplop Radiologi uk. 29 x 39 cm/Kecil 29 x39 cm Lembar 2,250
16 Amplop Radiologi uk. 37 x 47 cm/Besar 37 x47 cm Lbr 3,600
17 Amplop Rawat Inap 1 F1 x ctk Lbr 3,120
18 Amplop Rontgen Gigi Lembar 24,960
19 Amplop SK Walikota Promosi Model kantong, Kertas Karton, 100 grm, Pak 7,800
20 Amplop SK Walikota Mutasi garuda
Model cetak nonKertas
kantong, embos, uk 27 100
Karton, x 33,5 cm
grm, Lembar 7,800
21 Amplop SK Walikota pensiun garuda
Model cetak nonKertas
kantong, embos, uk 27 100
Karton, x 33,5 cm
grm, Lembar 7,800
22 Amplop Unit Sarana Diagnostik garuda cetak non
1 embos,
F1 x ctk uk 27 x 33,5 cm Lembar 1,560
23 Amplop UPTD Samson, 24x11 cm, 50 lbr kertas coklat Lembar 75,000
24 Amplop Wakil Walikota Putih 110 x 230 mm pak 80,400
25 Amplop Wakil Walikota Putih 95 x 152 mm pak 75,000
26 Amplop Walikota Putih 110 x 230 mm pak 80,400
27 Amplop Walikota Putih 95 x 152 mm pak 75,000
28 Amplop uk 25x35 1F1X Ctk Kertas Manila 1 F 1 x ctk pak 1,575
29 Appendikogram Lbr 7,800
30 Asuhan Kebidanan Baru 1 F 1 x ctk blok 20,550
31 Asuhan Keperawatan Vertikal kebidanan 1 F 1 x ctk Blok 20,550
Blok
BERITA ACARA
1 Berita Acara Pemeriksaan Barang NCR 1 F1 x ctk 78,000
2 Berita Acara Pemeriksaan Teknis 1 Warna Buku 176,280
3 Berita Acara Penerimaan Barang Buku 171,600
4 Berita Acara Serah Terima Benda Berharga buku/Folio 4 rkp 50 lbr 70 grm NCR Buku 79,560
5 Berita Acara Serah Terima Benda Bukti 1 F1 x ctk buku 20,280
6 Berita Acara pemeriksaan Pelanggaraan NCR AB Rangkap 4 cetak Buku 178,750
7 BA Tim Teknis Gangguan (HO) HVS Buku 98,280
8 BA Tim Teknis IMB HVS Rim 98,280
9 BA Tim Teknis IUI HVS Rim 98,280
10 BA Tim Teknis IUJK Carton Sparasi Rim 98,280
11 BA Tim Teknis Penerbitan IPPL HVS Rim 98,280
12 BA Tim Teknis Reklame HVS Rim 98,280
13 BA Tim Teknis Rekom Rencana Tapak HVS Rim 98,280
14 BA Tim Teknis SIUP HVS Rim 98,280
15 BA Tim Teknis TDP HVS Rim 72,000
Rim
BLANKO
1 Blanko Absensi Folio 281,710
2 Blanko Anggaran Dasar Koperasi 1 Set = 32 halaman + cover Rim 77,220

1
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
3 Blanko Apotik Carton Sparasi Buku 4,290
4 Blanko B IX NCR R6 1 Warna Lembar 316,030
5 Blanko Bantuan Melanjutkan Perjalanan NCR 1 rangkap Buku 87,230
6 Blanko BDKT NCR R10 Folio 340,340
7 Blanko Berita Hasil Pengujian Berkala Kendaraan Folio Buku 135,850
8 Bermotor
Blanko Bukti Pelaporan Non Security Printing Rim 7,150
9 Blanko Cuti Kota Bekasi 1 Warna Folio Lembar 173,030
10 Blanko Daftar Kendaraan Harian DF Rim 337,480
11 Blanko Daftar Kendaraan yang Non Aktif DF Rim 137,280
12 Blanko Daftar Penerimaan Harian Pendataan Pelaksanaan DF Rim 264,550
13 PKB
Blanko Daftar Ulang Folio rim 148,720
14 Blanko Daftar Ulang IUI Concorde Rim 4,290
15 Blanko Data Statistik Harian Lembar 135,850
16 Blanko DIP Akomodasi Folio Rim 148,720
17 Blanko Disposisi NDR R - 2 Rim 31,900
18 Blanko Domisili Penduduk Folio Buku 148,720
19 Blanko Domisili Usaha Folio Rim 148,720
20 Blanko DP3 Double Folio Rim 200,200
21 Blanko E-KTP Rim 38,610
22 Blanko Format Persetujuan Prinsif Folio Keping 148,720
23 Blanko Gaji Colour/Separasi D/F Rim 21,450
24 Blanko Gaji Berkala NCR R4 Lembar 173,030
25 Blanko gambar IPPL dan rencana tapak Warna hijau, 2x double folio Rim 819,500
26 Blanko gambar IPPL dan rencana tapak Warna hijau, double folio rim 588,500
27 Blanko gambar IPPL dan rencana tapak Warna hijau, ukuran a1+ rim 918,500
28 Blanko Hak Pakai Folio rim 148,720
29 Blanko Hasil Ketok Folio Rim 200,200
30 Blanko Identifikasi Pelanggaran Perda Rim 115,000
31 Blanko Ijin Lokasi Folio Karton 2 warna buku 2,750
32 Blanko Ijin Penyelenggaraan Folio Lembar 54,340
33 Blanko Ijin Rame-rame Folio Lembar 148,720
34 Blanko IMB (BPPT) Hologram Folio, Karton, Warna Sparasi, hologram Rim 8,800
35 Blanko IMB Badan/IUJK/SIPA Air/Galian C Carton Warna/Sparasi Lembar 4,290
36 Blanko IMB Tetap Walikota Carton Warna/Sparasi Lembar 11,440
37 Blanko Induk Pribumi Folio Lembar 244,530
38 Blanko IPPL dan Rencana Tapak (logo Walikota dua sisi) Folio, Karton, 2 Warna, 2v Cetak Rim 3,300
39 Blanko IPTM NCR 4 Rangkap, Folio, 2 Warna Lembar 85,800
40 Blanko IUI Folio Buku 341,770
41 Blanko IUI Baru Concorde Rim 4,290
42 Blanko Izin Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Karton folio 2 warna 2x Cetak Lembar 3,300
43 Blanko Izin IMTA Karton folio 2 warna 2x Cetak Lembar 3,300
44 Blanko Izin SIUK Carton Sparasi Lembar 4,290
45 Blanko Izin Tumpang NCR 4 Rangkap Folio Lembar 82,940
46 Blanko IPTM NCR 4 Rangkap, Folio, 2 warna Buku 60,500
47 Blanko Kas Posisi NCR R6 1 Warna Buku 316,030
48 Blanko Kenaikan Gaji Berkala (KGB) NCR 3 ply 500 sheet Ukuran 20R Buku 1,119,690
49 Blanko Kenaikan Gaji Berkala NCR R4 F4 F4, Countinous, NCR R4 F4, Bckgroud logo Box 664,950
50 Blanko Kenaikan Pangkat Continous form/folio kota bekasi non embos
NCR + patern Pemkot Rim 1,544,400
51 Blanko Keputusan Walikota Tentang Izin Usaha Angkutan Rangkap 4 Karbonis Box 154,440
52 Blanko Keputusan Walikota ttg Izin Trayek Angkutan Rangkap 3 karbonis Buku 127,270
53 Penumpang
Blanko Keringanan Rumah Sakit NCR 1 rangkap Buku 87,230
54 Blanko Kesehatan (kop BPPT 2 muka) Karton folio 2 warna 2x Cetak Buku 3,300
55 Blanko Ket. Belum Pernah Nikah Folio Lembar 148,720
56 Blanko Ket. Ekonomi Lemah Folio Rim 148,720
57 Blanko Ket. Lahir Folio Rim 148,720
58 Blanko Ket. RW dan RT Folio Rim 148,720
59 Blanko Keterangan Mutasi NCR R - 3 Rim 1,358,500
60 Blanko Keterangan Tetangga Izin Gangguan/HO NCR 3 Rangkap Folio Box 74,360
61 Blanko KITTS Folio Buku 5,720
62 Blanko KK (Kartu Keluarga) Tiap set terdiri dari 4 lembar, lembar 1 kertas Set 15,730
63 Blanko KTP WNA sekuriti,
Bahan lembar
kertas 2, 3,(termasuk
sekuriti 4 kertas NCR
plastik Set 8,580
64 Blanko KTP WNI laminasi)
Bahan kertas sekuriti (termasuk plastik Keping 8,580
65 Blanko Kutipan Akta Catatan Sipil laminasi)
Folio Keping 20,020
66 Blanko Kutipan Akte Kelahiran Set 7,150
67 Blanko Kutipan Kematian Lembar 7,150
68 Blanko Kutipan Perceraian Lembar 7,150

2
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
69 Blanko Kutipan Perkawinan Lembar 7,150
70 Blanko Kliping Lembar 36,300
71 Blanko Lap. Pemungutan dan Penyetoran UKT buku/Folio 6 rkp 50 lbr 70 grm NCR rim 154,440
72 Blanko Laporan Askes Folio buku 107,250
73 Blanko Laporan Bulanan Folio Rim 154,440
74 Blanko Laporan Bulanan Laboratorium Folio Rim 107,250
75 Blanko Laporan Gizi Folio Rim 107,250
76 Blanko Laporan Harian Folio Rim 154,440
77 Blanko Laporan IPK Folio Rim 148,720
78 Blanko Laporan Keberadaan TKA Folio Rim 148,720
79 Blanko Laporan Mingguan Folio Rim 154,440
80 Blanko LK Penilaian Kesehatan USP/KSP 1 Set = 5 Lembar Rim 663,520
81 Blanko LKKB Tab. I 1 Warna Folio Rim 173,030
82 Blanko LKKB Tab. II 1 Warna Folio Rim 173,030
83 Blanko Loket Pendaftaran Rim 137,280
84 Blanko Lowongan Kerja Folio Rim 148,720
85 Blanko Master Kelahiran Cetak 1 Warna Rim 154,440
86 Blanko Model Bend 26 Rim 88,660
87 Blanko Model L-1 (Dua Warna) Cetak 2 Warna Buku 237,380
88 Blanko Model L-2 (Dua Warna) Cetak 2 Warna Rim 237,380
89 Blanko Model L-3 Cetak 1 Warna Rim 154,440
90 Blanko Model L-B Cetak 1 Warna Rim 154,440
91 Blanko Model L-C Cetak 1 Warna Rim 154,440
92 Blanko Model L-D Cetak 1 Warna Rim 154,440
93 Blanko Model N-1 Cetak 1 Warna Rim 154,440
94 Blanko Model N-2 Cetak 1 Warna Rim 154,440
95 Blanko Model N-3 Cetak 1 Warna Rim 154,440
96 Blanko Model N-4 Cetak 1 Warna Rim 154,440
97 Blanko Mutasi Uji 1 Warna Folio Rim 154,440
98 Blanko Numpang Uji 1 Warna Folio Rim 154,440
99 Blanko Pelanggaran Lalu Lintas (Tilang) Rangkap 4 karbonis Rim 154,440
100 Blanko Pemeriksaan TTU/TPM Folio Buku 147,290
101 Blanko Pengetokan 1 Warna 1/4 Folio Rim 30,030
102 Blanko Penilaian Kesehatan USP/KSP Folio Rim 148,720
103 Blanko Penilaian Teknis Folio Rim 143,000
104 Blanko Pensiun APS D/F Rim 521,950
105 Blanko Pensiun RUP D/F Buku 521,950
106 Blanko Penyetakan Folio Buku 148,720
107 Blanko penyetoran Retribusi Rim 244,530
108 Blanko Permintaan Pensiun Hal. 1 Folio Buku 151,580
109 Blanko Permintaan Pensiun Hal. 2 Folio Rim 148,720
110 Blanko Permohonan Ijin Tempat Usaha/HO NCR R - 10 Rim 360,360
111 Blanko Permohonan IUI Folio Buku 148,720
112 Blanko Permohonan Pengujian Periodik Kendaraan Folio Rim 135,850
113 Bermotor
Blanko Permohonan TDI Folio Rim 148,720
114 Blanko Pernyataan Kesaksian Cetak 1 Warna Rim 154,440
115 Blanko Pernyataan Menjadi Rim 161,590
116 Blanko Pernyataan NCR R10 Folio Rim 340,340
117 Blanko Pernyataan Pemohon Cetak 1 Warna Rim 154,440
118 Blanko Pernyataan Perkawinan Cetak 1 Warna Rim 154,440
119 Blanko Pernyataan SIP Dokter dan Bidan Folio Rim 148,720
120 Blanko Pernyataan tidak Sengketa NCR R10 Folio Rim 35,750
121 Blanko Persyaratan Batra Folio Buku 148,720
122 Blanko Persyaratan Fishioterapy Folio Rim 148,720
123 Blanko Persyaratan Izin BP Folio Rim 148,720
124 Blanko Persyaratan Izin R.S Folio Rim 148,720
125 Blanko Persyaratan Izin RB Folio Rim 148,720
126 Blanko Persyaratan Laboratorium Folio Rim 148,720
127 Blanko Persyaratan Optik Folio Rim 148,720
128 Blanko Persyaratan Tukang Gigi Folio Rim 148,720
129 Blanko Piagam Penghargaan Kertas karton , 100 grm, 1x cetak, 1 Warna, Rim 35,750
130 Blanko Profil UKM Cetak Garuda
Folio Emas Lembar 148,720
131 Blanko Profil Usaha Informal dan Menengah Rim 158,730
132 Blanko Reklame NCR Rangkap 3 sparasi Rim 78,650
133 Blanko Reklame NCR Rangkap 4 folio, 1 warna, 50 set buku 71,500
134 Blanko Rekomendasi IMB Folio Warna Biru Buku 198,000

3
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
135 Blanko Rekonsiliasi NCR R6 1 Warna rim 158,730
136 Blanko Rekreasi dan Hiburan Folio Buku 151,580
137 Blanko Resi KTP Folio Rim 151,580
138 Blanko RKBU D/F Rim 506,220
139 Blanko RTBU D/F Buku 506,220
140 Blanko SIP Carton sparasi Buku 135,850
141 Blanko SIPA AKDP Carton 1/3 Folio Rim 1,650
142 Blanko SIPA Barang Carton 1/3 Folio Lembar 1,650
143 Blanko SIPA Lokal Carton 1/3 Folio Lembar 1,650
144 Blanko SIUP Kecil A4, karton, 2 warna Lembar 2,750
145 Blanko SIUP Besar/Kuning Carton Folio Lembar 4,290
146 Blanko SIUP Biru Karton folio, 2 warna Lembar 2,750
147 Blanko SIUP Kuning Folio Lembar 24,310
148 Blanko SIUP Menengah/Biru Carton Folio Set 4,290
149 Blanko SIUP Putih Folio Lembar 24,310
150 Blanko SK HGP Kios/Los 1 Set = 5 Lembar lembar 92,950
151 Blanko SK Jabatan Fungsional NCR 4 Fly Folio logo garuda 500 Box Rim 1,930,500
152 Blanko SK Kenaikan Pangkat F4 80 grm F4 Warna Kuning, 100 gr , Cetak garuda Box 228,800
153 Blanko SK Klarifikasi emas embos,1 background garuda + patrent
Set = 5 Lembar Rim 676,390
154 Blanko SK Kontrak Kerja NCR R5 Folio Rim 205,920
155 Blanko Sk Mutasi F, Continous, NCR R4 F4, Backgroud logo Buku 664,950
156 Blanko SK Pengangkatan Jafung R4 kota bekasi no embos
F4 countinous, NCR 4 +Rangkap,
patren Pemkot
Cetak rim 664,950
157 Blanko SK pensiun garuda emas non
F4, continous, embos,
NCR background
Rangkap garuda
4, cetak garuda Rim 286,000
158 Blanko SK Walikota emas embos background garuda + patern Rim 251,680
159 Blanko SKKB Folio Buku 154,440
160 Blanko SKUM PTK Folio Rim 148,720
161 Blanko SP TKK NCR 4 Ply 500 sheet Rim 1,235,520
162 Blanko SP TKK Folio NCR R4 F4, Countinous, NCR R4 F4, NCR 5 rangkap Box 664,950
163 Blanko SP2D Countinues from F4,NCR
Countinous,
6, ukuranWarna
A4 rim 1,093,950
164 Blanko SPM NCR NCR 4 rangkap Rim 217,800
165 Blanko SPMU NCR 4 Rangkap folio, logo warna Sparasi, 50 205,000
166 Blanko SPPD set Buku 138,710
167 Blanko STPT Carton sparasi Rim 67,210
168 Blanko STTPL Kertas Karton Linen, 120 gr, Full Colour, Logo Rim 10,010
169 Blanko STUKP TK provinsi
Foliojawa lembar 153,010
170 Blanko SSPD BPHTB NCR 5 Ply, 30 set Rim 153,670
171 Blanko Surat Ijin Tempat Tinggal Sementara (SITTS) utk buku 141,570
172 WNA
Blanko Surat Keluar NCR R - 4 44,330
173 Blanko Surat Keputusan Cetak 1 Warna Buku 15,730
174 Blanko Surat Keputusan Ijin Usaha NCR R - 7 Rim 175,890
175 Blanko Surat Keputusan Walikota NCR R - 6 Buku 248,820
176 Blanko Surat Ket. Pendapftaran Penduduk Sementara utk Buku 154,440
177 WNA
Blanko Surat Keterangan Cetak 1 Warna Rim 158,730
178 Blanko Surat Keterangan Belum Nikah Rim 154,440
179 Blanko Surat Keterangan Ompang Rim 154,440
180 Blanko Surat Keterangan pendaftaran penduduk Rim 154,440
181 Blanko Surat keterangan Pengumuman Perkawinan Rim 154,440
182 Blanko Surat Kuasa Cetak 1 Warna Rim 158,730
183 Blanko Surat Masuk NCR R - 4 Rim 45,760
184 Blanko Surat Pemberitahuan NCR R - 5 Buku 213,070
185 Blanko Surat Perintah Membayar (SPM) NCR - 5 Buku 164,450
186 Blanko Surat Permohonan NCR R -6 Buku 244,530
187 Blanko Surat Pernyataan Folio Buku 213,000
188 Blanko Surat Pernyataan Tetangga NCR R - 10 Rim 367,510
189 Blanko Surat Pindah Antar Kabupaten Dalam Satu Buku 141,570
190 Propinsi
Blanko surat pindah antar Kabupaten/Kota dalam Rim 132,990
191 Blanko Surat Pindah antar Kecamatan dalam Satu Rim 141,570
192 Kabupaten
Blanko Surat Pindah antar Kelurahan dalam Satu Rim 141,570
193 Kecamatan
Blanko surat pindah antar propinsi dalam Rim 132,990
194 Blanko Surat Pindah Dalam Satu Kelurahan Rim 141,570
195 Blanko Surat Tanda Setoran Model/Bend 17 NCR R - 10 Rim 373,230
196 Blanko T.A 02 Folio Buku 148,720
197 Blanko Tanda Daftar Ulang SIUK Carton Sparasi Rim 4,290
198 Blanko Tanda pendaftaran Lembar 135,850
199 Blanko Tanda Terima Barang Bukti NCR rangkap 3 Rim 115,000
200 Blanko Berita Acara Pemeriksaan Pelanggaran Perda NCR rangkap 4 warna Buku 115,000

4
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
201 Blanko TB 1 s/d 13 Folio Buku 32,890
202 Blanko TDG Carton Buku 4,290
203 Blanko TDI Folio Lembar 338,910
204 Blanko TDP (Krem) Carton Sparasi Rim 4,290
205 Blanko TDP Bentuk usaha lainnya Carton 2 rangkap Lembar 257,400
206 Blanko TDP BUL (Ungu muda) A4, karton, 2 warna Rim 2,750
207 Blanko TDP CV (Biru muda) HVS A4, 2 warna Lembar 2,750
208 Blanko TDP CV (Warna Hijau) lampiran 1 lembar Carton sparasi 2 rangkap Lembar 283,140
209 Blanko TDP Firma A4, karton, 2 warna Rim 2,750
210 Blanko TDP Koperasi A4, karton, 2 warna lembar 2,750
211 Blanko TDP PO (Putih) A4, karton, 2 warna lembar 2,750
212 Blanko TDP PO (Warna Kuning) lampiran 1 lembar Carton sparasi 2 rangkap lembar 283,140
213 Blanko TDP Merah muda A4, karton, 2 warna Rim 2,750
214 Blanko TDP PT (Warna merah) lampiran 2 lembar Carton sparasi 2 rangkap lembar 321,750
215 Blanko TDUP, air tanah, IJBAT, IUPPAT HVS Folio, 1 warna Rim 187,000
216 Blanko Umum Antara Kota Bekasi dgn Kab. Bekasi Rangkap 3 karbonis lembar 127,270
217 Blanko Usulan KGB Folio Buku 444,730
218 Blanko UUG NCR R10 Folio Rim 377,520
219 Blanko Verifikasi 1, 5, 7 Folio Buku 135,850
220 Blok Foto Uk 50 x 30 cm Rim 225,940
221 BNO Rawat Jalan 1/2 F1 x ctk Buah 10,010
222 Bend 1 1 Warna blok 161,590
223 Bend 2 1 Warna Rim 158,730
224 Bend 3 1 Warna Rim 158,730
225 Bend 4 1 Warna Rim 158,730
226 Bend 12 1 Warna Rim 158,730
227 Bend 15 1 Warna Rim 158,730
228 Bend 17 Non Security Printing Rim 187,330
229 Bend 21 1 Warna Rim 165,000
230 Bend 21 DF 1 x ctk Rim 277,420
231 Bend 24 1 Warna Rim 158,730
232 Bend 25 1 Warna Rim 158,730
Rim
BUKU DAN BROSUR
1 Buku Advis NCR Folio 257,400
2 Buku Agenda Catatan Pinggir Buku 579,150
3 Buku Agenda Kelahiran D/F Buku 725,010
4 Buku Agenda Perceraian Buku 725,010
5 Buku Agenda Perkawinan Buku 725,010
6 Buku Agenda Serba Guna Cioper/HVS Folio Buku 480,480
7 Buku Agenda Surat Keluar Buku 173,030
8 Buku Agenda Surat Masuk buku 173,030
9 Buku Agenda Surat Masuk Sekda D/F buku 173,030
10 Buku Agenda Surat Masuk Sekretariat BKD 1 Warna Buku 173,030
11 Buku Agenda Surat Masuk Umum 1 Warna Buku 173,030
12 Buku Agenda Surat Masuk Walikota D/F Buku 173,030
13 Buku Agenda Surat Naik Sekretariat Umum 1 Warna Buku 173,030
14 Buku Akte Pengawasan Folio Buku 148,720
15 Buku Bank Buku 131,560
16 Buku Barang Inventaris Coper/Double Folio Buku 489,060
17 Buku Bend 18, 19, 20, 21, 21 a, 23 D/F Buku 514,800
18 Buku Bend 19,21A Folio Buku 281,710
19 Buku Bend 24, 25 Folio Buku 163,020
20 Buku Bend 26 NCR/Rangkap 3 Buku 183,040
21 Buku Bend I, II, III, IV, V dan VIII Buku 225,940
22 Buku Bend IX Buku 534,820
23 Buku Besar B II A Register SPJ Folio Buku 647,790
24 Buku Besar B IV Penerimaan Folio Buku 647,790
25 Buku Besar B V Pengeluaran Belanja Pembangunan Folio Buku 647,790
26 Buku Besar B V Pengeluaran Belanja Rutin Folio Buku 647,790
27 Buku Besar dan sejenisnya Buku 514,800
28 Buku Besar Penerimaan Besar Buku 514,800
29 Buku Besar Pengeluaran Besar Buah 514,800
30 Buku Catatan Register Opererasi DF 1 x ctk Buah 277,420
31 Buku Catatan Register Opererasi IGD DF 1 x ctk Buku 283,140
32 Buku Daftar Hadir Perpustakaan Buku 122,980

5
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
33 Buku Data Rek. Jml Penduduk Buku 450,450
34 Buku Disposisi Kepala Badan, Bidang, Dinas NCR 2 Rangkap 1/2 Folio, 1 warna, 50 set Buku 102,850
35 Buku Disposisi Sekretaris NCR 2 Rangkap 1/2 Folio, 1 warna, 50 set Buku 102,850
36 Buku Disposisi Uk. 21x16 cm, 1/2 folio, NCR 2 Ply, 50 set Buku 37,180
37 Buku Dokumen buku 192,500
38 Buku Doble Folio isi 100 lembar Sidu buku 44,250
39 Buku Ekpedisi isi 100 lembar Ria Pc 7,931
40 Buku Folio isi 100 lembar Ria Pc 11,650
41 Buku Folio isi 200 lembar Ria Pc 25,000
42 Buku Folio isi 500 lembar Ria Pc 73,775
43 Buku Kwarto isi 100 lembar Ria Pc 11,650
44 Buku Kwarto isi 200 lembar Ria Pc 28,750
45 Buku tulis isi 38 lembar Gelatik Pc 24,125
46 Buku Serah Terima Barang pack 192,500
47 Buku Harian Penting & Peristiwa Di Kabupaten/Kota BK1.03 buku 187,330
48 Buku Harian Penting dan Peristiwa Di Kecamatan BK1.02 Buku 187,330
49 Buku Harian Penting dan Peristiwa Di Kelurahan BK1.01 Buku 187,330
50 Buku harian peristiwa penting dan peristiwa Bk1.01 Buku 114,400
51 Buku harian peristiwa penting dan peristiwa Bk1.02 Buku 111,540
52 Buku harian peristiwa penting dan peristiwa Bk1.03 Buku 145,860
53 Buku Induk Anggota Pustaka Buku 707,850
54 Buku Induk Penduduk Buku 450,450
55 Buku Induk Pegawai Buku 357,500
56 Buku Inventaris Buku 311,740
57 Buku Izin IPTM Baru NCR 4 Rangkap Folio Buku 82,940
58 Buku Jenis Pajak Daerah Folio Buku 281,710
59 Buku Jenis Wajib Pajak Folio Buku 281,710
60 Buku Kartu Keluarga (KK) Buku 450,450
61 Buku Kartu Tanda Penduduk Buku 450,450
62 Buku Kas Umum NCR Rangkap 5 doble folio Buku 427,570
63 Buku Kas Umum (BKU) buku/DF 5 rkp 50 lbr cover karton buku 231,660
64 Buku Kas Umum (BKU) Uk. 38x30 cm, DF 4 Ply, 50 set buku 231,000
65 Buku Kendali Uk. A3, 1 rkp, 50 set buku 220,000
66 Buku Kendali Piutang Uk. A3, 1 rkp, 50 set buku 220,000
67 Buku Kelahiran Tambahan buku 95,810
68 Buku Kematian Indonesia/Nasrani Buku 95,810
69 Buku Kematian Tionghoa/Eropa Buku 95,810
70 Buku Kwitansi Dinas Rangkap 3 Buku 60,060
71 Buku Kwitansi Surat Buku 77,220
72 Buku Lembar Disposisi NCR 1 rangkap Buku 22,880
73 Buku Lembar Disposisi NCR 2 rangkap Buku -
74 Buku Memo 1 Warna 1/2 Folio Standart 154,440
75 Buku Memo Dinas D/F Buku 38,610
76 Buku Model Bend 26 Buku 48,620
77 Buku MMPI 1F 21 x ctk Buku 25,500
78 Buku Pajak (SSP) Buku 145,860
79 Buku penjagaan Pensiun Buku 543,400
80 Buku Pembantu Via Sejenis 1 F1 x ctk Buku 127,270
81 Buku Pembantu Penerimaan Via Perjenis buku/38 x 30 cm 2 rkp 50 lbr Buku 283,140
82 Buku Penerimaan Barang Coper/Double Folio buku 192,500
83 Buku Penerus Disposisi NCR Buku 154,440
84 Buku Pengakuan Perkawinan/Anak Buku 830,830
85 Buku Pengambilan SP2D DF, 36 x 25,5 cm, 1x cetak, 100 lbr Buku 296,010
86 Buku Pengeluaran Barang 1 F1 x ctk Buku 48,400
87 Bukti Pengeluaran Benda Berharga 1/2 folio, NCR 5 Ply, 30 set Buku 122,980
88 Buku Perjalanan Dinas NCR Folio buku 110,110
89 Buku Perkawinan WNI/WNA Buku 97,240
90 Buku Permintaan Porporasi Uk. 24x11 cm, 1/2 folio, NCR 5 Ply, 50 set Buku 110,110
91 Buku Persediaan Barang 1 F1 x ctk buku 18,590
92 Buku Perubahan Penduduk Buku 453,310
93 Buku Register (Bend 1) D/F Buku 496,210
94 Buku Register Akta Catatan Sipil Isi buku 50 lembar Buku 157,300
95 Buku Register Akta Tionghoa Cina/Indonesia Isi buku 50 lembar Buku 343,200
96 Buku Register Kelahiran Buku 80,080
97 Buku Register Kematian Buku 80,080
98 Buku Register Ket. Domisili Penduduk Buku 453,310

6
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
99 Buku Register Ket. Pindah Buku 453,310
100 Buku Register Ket. WNA Buku 453,310
101 Buku Register Pengakuan Anak Buku 80,080
102 Buku Register Pengesahan Folio Buku 634,920
103 Buku Register Perceraian Buku 80,080
104 Buku Register Perkawinan Buku 80,080
105 Buku Register Rawat Jalan DF 1 x ctk Buku 277,420
106 Buku Register SK Keberatan Folio buku 280,280
107 Buku Register SKO Folio Buku 900,900
108 Buku Register SPMU B 1 Folio Buku 636,350
109 Buku SKPD DPD 11 10 A Folio Buku 250,250
110 Buku SKRD Isi NCR 6 Rangkap Folio, 1 warna, 50 set Buku 137,500
111 Buku SKRD Kosong NCR 6 Rangkap Folio, 1 warna, 50 set Buku 137,500
112 Buku SSRD Folio Buku 250,250
113 Buku Saku Buku 70,000
114 Buku SPK Buku 192,500
115 Buku Surat Keluar ( Kartu Kendali ) buku 37,400
116 Buku Surat Masuk ( Kartu Kendali ) buku 37,400
117 Buku Setoran PAD Uk. A3, 1 rkp, 50 set buku 220,000
118 Buku Setoran Reklame Uk. A3, 1 rkp, 50 set buku 220,000
119 Buku Surat Tanda Setoran (Bend 17) Uk. Folio 6 rangkap, 50 set buku 205,920
120 Buku Tanda Terima buku 102,850
121 Buku Uji Buku 17,160
122 Buku Tanda Terima Berkas Wajib Pajak Kliring Uk. A3, 1 rkp, 50 set Buku 220,000
123 BKU Bendahara Penerima NCR Rangkap 5 Double Folio buku 381,810
124 BKU Bendahara Pengeluaran NCR Rangkap 5 Double Folio Buku 381,810
125 Bill Penginapan/Hotel serie HT 21 x 16 cm isi 50 Set (R3) Buku 129,480
126 Bill Rumah Makan serie AE 21 x 16 cm isi 50 Set (R3) Buku 129,480
127 Bingkai Gigi Buku 1,560
128 Bio Data Co- Ass 1 F1 x ctk Lembar 21,840
129 Brosur RSU Bekasi 1 F3 x ctk Buku 564,720
130 Brosur Akta Kelahiran Folio rim 191,880
131 Brosur Akta Perkawinan Folio Rim 191,880
132 Brosur Persyaratan Akte Kelahiran Cetak Sparasi Buku 85,800
133 Brosur Poliklinik Gizi Hal 1 full warna 1 F3 x ctk Rim 564,720
134 Brosur Poliklinik Gizi Hal 2 full warna 1 F3 x ctk Rim 564,720
135 Brosur Poliklinik Gizi Hal 3 1 F3 x ctk Rim 564,720
136 Bukti Pendaftaran SIPA AKDP NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Rim 78,000
137 Bukti Pendaftaran SIPA Lokal NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 78,000
138 Bukti Pengeluaran Benda Berharga buku/Folio 4 rkp 50 lbr 70 grm NCR Buku 134,160
139 Bukti Persetujuan keringanan Biaya NCR 1/2 F1 x ctk pak 35,880
140 Bukti Rawat Jalan 1/2 F1 x ctk blok 10,920
141 Bukti serah terima pasien diruanagan NCR 3 rkp 1/2 F1 x ctk blok 35,880
142 Catatan (Pemberian Obat) Askes (CPO) 1 F1 x ctk blok 20,280
143 Catatan K. K. L @200 Lbr 1 F1 x ctk blok 21,000
144 Catatan Anestesi Hal I & II 1/2 F1 x ctk blok 35,880
145 Catatan Harian Pasien PTRM 1 F1 x ctk blok 20,280
146 Catatan Keracunan 1 F1 x ctk blok 20,280
147 Catatan Register Pasien Operasi 1 DF 2 x ctk blok 165,000
148 Cetak Fakta Integritas Akrilik Akrilik, uk. 32 cm x 20 cm Buku 124,800
149 Cetak DHKP 3 Ply (Logo Kota Bekasi) Cetak sparasi, NCR 3ply, 1 dus=1500 set Rim 975,000
150 Cetak Foto dan bingkai Ukuran 20 R dus 70,200
151 Cetak Kartu Sipa Karton Buah 7,800
152 Cetak Map Sekretariat Folio Lembar 3,120
153 Cetakan Izin insedentil Angkutan Karyawan D/F Buah 264,550
154 Cetak Buku profil Kependudukan Rim 264,000
155 Cetak Buku Struktur Umur Tunggal Penduduk rim 224,400
156 Cetak Buku Data Agregat Kependudukan rim 198,000
157 Cetak Formulir Validasi Kependudukan Rim 600
158 Cetak Buku Hasil Validasi Data Kependudukan buah 300,000
159 Cheak List rim 140,000
160 Check Preoperasi dan Postoperasi 1 DF 1 x ctk Rim 165,000
161 Complen (coustaumer service) 1 F1 x ctk Buku 20,280
162 Consul Jam Kesmas 1 F1 x ctk blok 20,280
163 Consul Pemeriksaan Mata 1/2 F1 x ctk blok 10,920
164 Consul Umum 1/2 F1 x ctk blok 10,920

7
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
165 Continous Form. (Cetak) 1 Warna 3 Ply blok 306,000
166 Copy Resep 1/3 F1 x ctk Pak 9,450
167 D i s p o s i s i 1 F2 x ctk blok 10,920
168 Kartu SKTTS blok 1,800
169 Form Permohonan SKTTS buah 144,000
rim
DAFTAR
1 Daftar diet rendah cholesterol & lemak terbatas 1 F 2 x ctk 118,200
2 Daftar Diit Diabetes Meletus 1 F 2 x ctk Rim 118,200
3 Daftar diet hati 1 F 2 x ctk Rim 118,200
4 Daftar diet jantung 1 F 2 x ctk Rim 118,200
5 Daftar diet lambung 1 F 4 x ctk Rim 219,000
6 Daftar diet rendah cholesterol 1 F 2 x ctk Rim 118,200
7 Daftar diet rendah garam 1 F 2 x ctk Rim 118,200
8 Daftar diet rendah protein 1 F 2 x ctk Rim 118,200
9 Daftar diet rendah purin full warna 1 F 2 x ctk blok 118,200
10 Daftar Diit Tinggi Dan Protein 1 F 2 x ctk Rim 118,200
11 Daftar dinas kepala jaga 1 F1 x ctk Rim 18,590
12 Daftar dinas ruangan 1 F 1 x ctk blok 20,550
13 Daftar gizi anak 0 - 24 bulan 1 F 2 x ctk Blok 118,200
14 Daftar Kontrol Istimewa 1 F 1 x ctk Rim 20,550
15 Daftar Pengobatan Orang Sakit 1 F1 x ctk Blok 20,550
16 Daftar Penukar Bahan Makanan 1 F 4 x ctk Blok 219,000
17 Daftar Penyakit Hati Menahun 1 F 2 x ctk Rim 118,200
18 Daftar Pesanan Makan Pasien 1 F 1 x ctk Rim 20,550
19 Daftar Rendah Kalori 1 F 2 x ctk Blok 118,200
20 Daftar hadir kegiatan pagi 1 F1 x ctk Rim 18,590
21 Daftar hadir kegiatan sore 1 F1 x ctk blok 18,590
22 Daftar ibu menyusui 1 F1 x ctk blok 107,250
23 Daftar Induk Wajib Pajak Folio Rim 281,710
24 Daftar Insentif Jasa Medik 1 F1 x ctk Buku 18,590
25 Daftar Kontrol Istimewa 1 F1 x ctk Rim 18,590
26 Daftar Pemb. Jasa Medik hal.2 1 F1 x ctk blok 107,250
27 Daftar Pemesanan Bahan/Alat 1 F1 x ctk Rim 18,590
28 Daftar Pengembalian status pasien dari ruangan 1 F1 x ctk blok 18,590
29 Daftar Perencanaan 1 F1 x ctk blok 18,590
30 Daftar Persetujuan Penundaan Pembayaran Folio blok 135,850
31 Daftar SKRD BK 11-10-13 Folio Buku 357,500
32 Daftar Ulang Karton/jDouslag Buku 130,130
33 Daftar Untuk Pengumuman Buku 148,720
34 Data Kunjungan Pasien IRM/DF 1 F1 x ctk Rim 138,840
35 Data Kunjungan Pasien. 1/3 F1 x ctk Buku 10,920
36 Data Pasien Cito Operasi IGD (D/F) 1 F2 x ctk Blok 165,000
37 Data Pasien Cito Operasi IGD ( D/F ) 200 lbr DF 1 x ctk Blok 165,000
38 Data Pasien Dirawat 1/4 F1 x ctk Buku 9,450
39 Diit/Makan Pasien (biru, Kuning, Merah) 1/5 F1 x ctk Blok 6,600
40 Diit Lambung 1 F2 x ctk Blok 159,120
41 Diit Rendah Protein 1 F2 x ctk Rim 159,120
42 Dispensasi NCR R-7 Rim 316,680
43 DP 3 DF 1 x ctk Buku 225,500
44 Etiket Jadwal Pemakaian obat (Hijau, Kuning, Merah, 1 F1 x ctk Rim 9,360
45 Putih)/500
Etiket obat Lbr
(warna putih) Per Pak. 500 lbr 7 x 5 cm pak 9,360
46 Etiket obat luar (warna biru) 7 x 5 cm pak 9,360
47 Evaluasi Penyerapan Anggaran 1 F1 x ctk pak 20,280
blok
FORM
1 Form Apendikogram 1 F1 x ctk 32,760
2 Form Asesmen wajib lapor & rehab Medis hal 1 s/d 6 1 F1 x ctk Blok 20,280
3 Form asuhan keperawatan di ruang IBS 1 F1 x ctk blok 35,880
4 Form Bon Makanan Blok 17,160
5 Form bukti barang keluar 1/2 F1 x ctk Blok 24,960
6 Form bukti rawat jalan 1 F1 x ctk Blok 32,760
7 Form Bukti Tanda Terima Blok 162,240
8 Form Check List Rim 162,240
9 Form check preoperasi dan Postoperasi 1 F1 x ctk Rim 35,880
10 Form Consul Pemeriksaan Mata 1/2 F1 x ctk Blok 29,640

8
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
11 Form Consul Umum 1/2 F1 x ctk Blok 29,640
12 Form Copy Resep 1/4 F x ctk Blok 20,280
13 Form CPNS 1 F1 x ctk Blok 117,000
14 Form Daftar Control Istimewa 1 F1 x ctk rim 35,880
15 Form Daftar Diet Lambung 1 F2 x ctk Buku 46,800
16 Form Daftar Diet Rendah Kalsium Tinggi 1 F2 x ctk Buku 46,800
17 Form Daftar Diet Rendah Purin 1 F2 x ctk Buku 46,800
18 Form daftar pengobatan orang sakit 1 F1 x ctk Buku 35,880
19 Form Daftar penukar Bahan Makanan 1 F2 x ctk Blok 46,800
20 Form Daftar Pesanan Makan Buku 65,520
21 Form Daftar Pesanan Makan Pasien 1 F1 x ctk Blok 35,880
22 Form Daftar Rendah Kalori 1 F2 x ctk Buku 46,800
23 Form Data Pengawasan K3 Folio Buku 162,240
24 Form Diet/makan pasien biru 1/4 F1 x ctk Rim 29,640
25 Form Diet/makan pasien kuning 1/4 F1 x ctk Buku 28,080
26 Form Diet/makan pasien merah 1/4 F1 x ctk Buku 29,640
27 Form hasil electrocardiogram 1 F1 x ctk Buku 32,760
28 Form hasil pemeriksaan ekokardiografi 1 F1 x ctk Blok 32,760
29 Form Hasil Uji Emisi 1 Warna Folio Blok 176,280
30 Form Hasil uji Teknis NCR Rim 73,788
31 Form Ijin Lembur Folio Buku 162,240
32 Form Instalasi Listrik Folio Rim 162,240
33 Form instruksi harian ICU DF 1 x ctk Rim 32,760
34 Form isian biodata penduduk untuk orang asing Lembar 219,960
35 Form isian biodata penduduk untuk perubahan Rim 182,520
36 Form isian biodata penduduk WNI (F1-01) Rim 232,440
37 Form Isian Biodata Untuk Perubahan Data Folio Rim 223,080
38 Form Isian Biodata Untuk WNA Folio Rim 223,080
39 Form Isian Biodata Untuk WNI Folio Rim 326,040
40 Form Isian Permohonan Ijin Latihan Folio Rim 218,400
41 Form Istirahat Dokter 1/4 F1 x ctk Buku 20,280
42 Form Izin Meninggalkan RSU 1/4 F1 x ctk Blok 29,640
43 Form Izin Praktek Buku 156,000
44 Form Kardek rawat jalan 1 F1 x ctk Rim 32,760
45 Form kegiatan Uji Mekanis (50 Lembar) Blok 77,220
46 Form Ket. Bebas Narkotika 1 F1 x ctk buku 32,760
47 Form Ket. Spesialis jiwa 1 F1 x ctk Blok 32,760
48 Form Ketel Uap (Bentuk 6 dan Bentuk 9) Folio Blok 162,240
49 Form Keterangan Dokter (cek up) 1 F1 x ctk Rim 35,880
50 Form keterangan Lunas PBB Buku -
51 Form Keterangan pengurangan PBB yg Diajukan -
52 Perorangan
Form Keterangan Pindah Ke Luar Negeri Untuk Orang Folio 156,000
53 Asing
Form keterangan pindah keluar negeri (KPLN) Rim 188,760
54 Form Keterangan Tidak Mampu Folio Rim 179,400
55 Form KIPEM Folio Rim 21,840
56 Form Kop Surat Dinas Cetak 1 Warna (Folio) Lembar 168,480
57 Form Kwitansi Perawatan 1 F1 x ctk Rim 35,880
58 Form Kwitansi umum rawat jalan (200 Lbr) 1/4 F1 x ctk Blok 31,200
59 Form Lab-3 Blok 31,200
60 Form lap. Treadmill exercise test 1 F1 x ctk Buku 32,760
61 Form laporan Harian Pengujian Double Folio Blok 6,240
62 Form laporan kerusakan/perbaikan 1/2 F1 x ctk Lembar 24,960
63 Form laporan keuangan Blok 149,292
64 Form laporan Kunjungan Rawat Jalan poli hal 1 dan 2 1 F1 x ctk Rim 32,760
65 Form laporan kusta Blok 156,000
66 Form lembaran bukti pelayanan Askes 1/4 F1 x ctk Rim 14,040
67 Form Les Pendek 1 F1 x ctk Blok 35,880
68 Form LL. 2 Halaman 2 1 F1 x ctk Buku 35,880
69 Form Memo Dinas RSUD, 5 Folio (a.25L) 1/2 F1 x ctk Buku 29,640
70 Form Mesin Produksi Folio Blok 162,240
71 Form MR 1 1 F2 x ctk Rim 46,800
72 Form MR 1/bayi 1 F1 x ctk Blok 35,880
73 Form MR 1/IIIa 1 F1 x ctk Blok 35,880
74 Form MR 10 1 F1 x ctk Blok 35,880
75 Form MR 14 1 F2 x ctk Blok 46,800
76 Form MR 2 anak 1 F1 x ctk Blok 35,880

9
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
77 Form MR 2/B bayi 1 F1 x ctk Blok 35,880
78 Form MR 2/bedah 1 F1 x ctk Blok 35,880
79 Form MR 2/dalam 1 F1 x ctk Blok 35,880
80 Form MR 2/IIIa 1 F1 x ctk Blok 35,880
81 Form MR 2/Kandungan 1 F1 x ctk Blok 35,880
82 Form MR 2/Kebidanan 1 F1 x ctk Blok 35,880
83 Form MR 2/syaraf 1 F1 x ctk Blok 35,880
84 Form MR 2/THT 1 F1 x ctk Blok 35,880
85 Form MR 2a/bayi 1 F1 x ctk Blok 35,880
86 Form MR 3/anak 1 F1 x ctk Blok 35,880
87 Form MR 3/bayi 1 F1 x ctk Blok 35,880
88 Form MR 3/dalam 1 F1 x ctk Blok 35,880
89 Form MR 3/kebidanan 1 F1 x ctk Blok 35,880
90 Form MR 3/mata 1 F1 x ctk Blok 35,880
91 Form MR 4 1 F1 x ctk Blok 35,880
92 Form MR 5 1 F1 x ctk Blok 35,880
93 Form MR 5/bayi 1 F1 x ctk Blok 35,880
94 Form MR 6(CM-4) Grafik 1 F1 x ctk Blok 35,880
95 Form MR 6/bayi 1 F1 x ctk Blok 35,880
96 Form MR 6/II Kebidanan 1 F1 x ctk Blok 35,880
97 Form MR 6/III 1 F1 x ctk Blok 35,880
98 Form MR 6/IIIa 1 F1 x ctk Blok 35,880
99 Form MR 7 1 F1 x ctk Blok 35,880
100 Form MR 7/bayi 1 F1 x ctk Blok 35,880
101 Form MR 9 1 F1 x ctk Blok 35,880
102 Form MR. 3/Mata 1 F1 x ctk Blok 35,880
103 Form MR. 6 1 F1 x ctk Buku 35,880
104 Form MR. Les. 4 1 F1 x ctk Buku 35,880
105 Form MR. Les. 5 1 F1 x ctk Buku 35,880
106 Form Nota Pembayaran 1 F1 x ctk Buku 35,880
107 Form Nota pengambilan rontgen 1 F1 x ctk Blok 35,880
108 Form pelaksanaan asuhan keperawatan hal 1 dan 2 1 F2 x ctk Buku 42,120
109 Form Pelaporan Perubahan Kewarganegaraan Blok 188,760
110 Form Pelaporan Perubahan Kewarganegaran WNI Rim 154,440
Menjadi
111 Form WNA Perubahan Kewarganegaran WNI
Pelaporan Rim 154,440
112 Menjadi WNA BPHTB
Form Pelayanan Rim 188,760
113 Form pemakaian bahan makanan 1 F1 x ctk dus 40,560
114 Form pemakaian ruang OK 1 F1 x ctk Blok 35,880
115 Form Pemberitahuan Folio Blok 162,240
116 Form pemeriksaan BNO/BNO IV P (rawat inap, rawat 1/4 F1 x ctk Rim 14,040
117 jalan)
Form pemeriksaan Laboratorium 6 1 F1 x ctk Blok 32,760
118 Form Pemeriksaan Laboratorium. 1 1/2 F1 x ctk Blok 29,640
119 Form Pemeriksaan Laboratorium. 2 1/2 F1 x ctk Blok 29,640
120 Form Pemeriksaan Laboratorium. 3 1/2 F1 x ctk Blok 29,640
121 Form Pemeriksaan Laboratorium. 4 1/2 F1 x ctk Blok 29,640
122 Form Pemeriksaan Laboratorium. 5 1/2 F1 x ctk Blok 29,640
123 Form Pemeriksaan Laboratorium. 7 1/2 F x ctk Blok 29,640
124 Form pemeriksaan test evaluasi 1 F1 x ctk Blok 32,760
125 Form pemeriksaan USG 1 F1 x ctk Blok 32,760
126 Form Pencatatan Perkawinan(Model I,II,III) Blok 120,120
127 Form Pendaft WP/WR/Badan/Pemilik Usaha Folio, NCR 8 Ply, 30 set, 1 warna Rim 173,160
128 Form Pendaftaran Kesehatan 5 Lembar HVS buku 98,280
129 Form pendaftaran Koperasi HVS Folio, 1 Warna Rim 72,000
130 Form Pendaftaran Penduduk Asing Tinggal Terbatas Folio Rim 154,440
131 Form Pendaftaran Penduduk Asing Tinggal Tetap Folio Rim 154,440
132 Form Pendaftaran Perusahaan (16 Lbr) Folio Rim 156,000
133 Form Pendaftaran PT (4 lembar) HVS Folio, 1 Warna Rim 72,000
134 Form Pendaftaran TDP CV (3 Lembar) HVS Folio, 1 Warna Rim 72,000
135 Form Pendaftaran TDP PO (3 Lembar) HVS Folio, 1 Warna Rim 72,000
136 Form Pendaftaran WP/WR/Badan/Orang Pribadi Folio Rim 297,960
137 Form Pendaftaran WP/WR/Badan/Pemilik Usaha Folio Rim 173,160
138 Form pendataaan anak terlantar (F1-20) Rim 188,760
139 Form Pendataan Anak Terlantar Folio Rim 154,440
140 Form Pendataan Pengungsi dan Penduduk Koban Folio Rim 154,440
141 Bencana
Form pendataan pengunsi dan penduduk Rim 188,760
142 Form pengkajian asuhan keperawatan 1 F1 x ctk Rim 32,760

10
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
143 Form Pengukuran Dimensi Kendaraan Folio Blok 146,640
144 Form Peninjauan - BKK/LPPS/PJTKI Folio Rim 162,240
145 Form Penyalur Petir Folio Rim 162,240
146 Form Perceraian Folio Rim 168,480
147 Form Perhitungan Uang Rawat Rim 73,320
148 Form perincian alat & obat anestesi OK 1 F1 x ctk Blok 32,760
149 Form perincian pengeluaran barang (a.200L) 1 F1 x ctk Blok 43,680
150 Form Perkawinan Model 1 Folio Blok 168,480
151 Form Perkawinan Model 2 Folio Rim 168,480
152 Form Perkawinan Model 3 Folio Rim 168,480
153 Form permintaan darah PMI 1 F1 x ctk Rim 35,880
154 Form permintaan pemakaian alat & obat perawatan 1 F1 x ctk Buku 40,560
155 Form Permintaan Pemeriksaan Laboratorium 1/2 F1 x ctk Blok 29,640
156 Form Permintaan Pemeriksaan Rontgen 1 F1 x ctk Blok 35,880
157 Form Permohonan IPTM HVS Buku 53,040
158 Form Permohonan Kartu Keluarga Folio Buku 154,440
159 Form Permohonan Keberatan Atas SPPT/SKPD PBB Rim 188,760
160 Form Permohonan Kerja Malam Wanita Folio Rim 162,240
161 Form permohonan KK (F1-06) Folio Rim 151,320
162 Form Permohonan KTP Folio Rim 154,440
163 Form Permohonan KTP (F1-07) Folio Rim 118,560
165 Form permohonan Pembatalan SPPT/SKPD/PBB Rim 188,760
166 Form Permohonan Pemecahan PBB Rim 188,760
167 Form Permohonan Pendaftaran Data baru PBB Rim 188,760
168 Form Permohonan Pengawetan jenazah 1 F1 x ctk Rim 20,280
169 Form permohonan Pengurangan bea Perolehan hak atas blok 188,760
170 Tanah Dan Bangunan
Form Permohonan Pengurangan Denda Administrasi PBB Rim 188,760
171 Form Permohonan pengurangan PBB Rim 188,760
172 Form Permohonan Perpanjanagan IPTM HVS Rim 98,280
173 Form Permohonan Restitusi/Kompensasi Pembayaran Rim 188,760
174 PBB
Form Permohonan SIUP 2 lembar HVS Folio, 1 Warna Rim 72,000
175 Form Permohonan SK NJOP Rim 188,760
176 Form Permohonan surat salinan SPPT/SKPD/STPD/PBB Rim 188,760
177 Form Permohonan TDP CV 4 lembar HVS Rim 98,280
178 Form Permohonan TDP Perorangan 4 lembar HVS Rim 98,280
179 Form Permohonan TDP PT 5 lembar HVS Rim 98,280
180 Form Pernyataan Permohonan dirawat 1 F1 x ctk Rim 35,880
181 Form persetujuan izin tindakan Medik 1 F1 x ctk Buku 35,880
182 Form reg. Pelayanan KB rawat jalan 1 F1 x ctk Blok 40,560
183 Form reg. Rujukan PKBRS 1 F1 x ctk Buku 40,560
184 Form rekaman asuhan IRM 1 F1 x ctk Buku 32,760
185 Form Resep Kaca Mata 1/2 F1 x ctk Blok 24,960
186 Form Resep Umum NCR 1 Rangkap Blok 18,720
187 Form resume perawatan 1 F1 x ctk Blok 32,760
188 Form RL. 1 Halaman 1 1 F1 x ctk Blok 35,880
189 Form RL. 1 Halaman 2 1 F1 x ctk Buku 35,880
190 Form RL. 1 Halaman 3 1 F1 x ctk Buku 35,880
191 Form RL. 1 Halaman 4 1 F1 x ctk Buku 35,880
192 Form RL. 1 Halaman 5 1 F1 x ctk Buku 35,880
193 Form RL. 1 Halaman 6 1 F1 x ctk Buku 35,880
194 Form RL. 1 Halaman 7 1 F1 x ctk Buku 35,880
195 Form RL. 1 Halaman 8 1 F1 x ctk Buku 35,880
196 Form RL. 2.1 1 F1 x ctk Buku 35,880
197 Form RL. 2.2 1 F1 x ctk Buku 35,880
198 Form RL. 2.3 1 F1 x ctk Buku 35,880
199 Form RP.1 1 F1 x ctk Buku 35,880
200 Form rujukan intern 1/2 F1 x ctk Buku 29,640
201 Form Sensus Harian Emergency 1 F1 x ctk Buku 35,880
202 Form Sensus harian Halaman 1 1 F1 x ctk Buku 70,200
203 Form SIUP HVS Folio Buku 114,000
204 Form SPJ dinas pegawai 1 F1 x ctk Rim 35,880
205 Form SPJ Direktur 1 F 1 x ctk Buku 20,550
206 Form SPJ Kendaraan ambulance 1 F1 x ctk Blok 35,880
207 Form SPJ supir 1 F1 x ctk Buku 35,880
208 Form SPTPD BPD 02 Folio Buku 218,400
209 Form status bedah 1 F1 x ctk Rim 35,880

11
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
210 Form status penyakit dalam 1 F1 x ctk Blok 40,560
211 Form status persalinan 1 F1 x ctk Blok 35,880
212 Form Status THT 1 F1 x ctk Buku 20,550
213 Form surat ijin pulang 1 F1 x ctk Buku 35,880
214 Form Surat Izin Operasi 1 F1 x ctk Blok 35,880
215 Form Surat Kelahiran Folio Blok 177,840
216 Form Surat keterangan dirawat 1 F1 x ctk Rim 21,000
217 Form surat keterangan jenazah 1 F1 x ctk Buku 35,880
218 Form Surat Keterangan Kematian 1 F1 x ctk Buku 21,000
219 Form Surat Kuasa Blok 188,760
220 Form surat pengantar rujukan 1 F1 x ctk Rim 35,880
221 Form Surat Pengantar Visum 1 F1 x ctk Blok 21,000
222 Form Surat Permintaan Barang 1/2 F1 x ctk Blok 29,640
223 Form Surat Permintaan Obat 1/2 F1 x ctk Buku 29,640
224 Form Susunan Diet Diabet Meletus 1 F2 x ctk Buku 46,800
225 Form tarif sewa ambulance 1/2 F1 x ctk Buku 29,640
226 Form Tinggal Sementara Folio Buku 154,440
227 Form unit sarana dianostik (amplop putih) 1 F1 x ctk Rim 7,800
228 Form Visum Luka/Kecelakaan (1 & 2) (200 Lbr) 1 F1 x ctk Lembar 35,880
229 Form Visum Mayat hal.1, hal.2 (200Lbr) 1 F1 x ctk Blok 104,520
230 Form Visum Perkosaan 1 F1 x ctk Blok 35,880
231 Form Wajib Lapor Folio Blok 218,400
232 Format E1, E2, E3 Buku 166,920
233 Format Monitoring KK Folio Rim 162,240
234 Format Panggilan KKB Folio Rim 162,240
235 Format Panggilan Perusahaan Folio Rim 162,240
236 Format Panggilan PP Folio Rim 162,240
237 Formulir Lembar Ceklis Mutasi Data Baru Folio, 70 grm, cetak 1 warna Rim 160,200
238 Formulir Lembar Ceklis Mutasi Sebagian Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 160,200
239 Formulir Pendaftaran Mutasi OP/SP PBB Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
240 Formulir permohonan daftar ulang izin usaha perbelanjaan HVS Folio, 1 warna rim 72,000
241 (4 lembar)
Formulir permohonan daftar ulang izin usaha Toko Modern HVS Folio, 1 warna rim 72,000
(4 lembar)
242 Formulir Permohonan Keberatan atas SPPT/SKPD PBB Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
243 Formulir Permohonan Pembatalan SPPT/SKPD/SPPD Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
PBB
244 Formulir Permohonan Pembetulan PBB Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
245 Formulir Permohonan Pendaftaran Data Baru PBB Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
246 Formulir Permohonan Pengembalian Kelebihan Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
247 Pembayaran PBB
Formulir Permohonan Pengurangan BPHTB Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
248 Formulir Permohonan Pengurangan Denda Administrasi Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
PBB
249 Formulir Permohonan Pengurangan PBB Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
250 Formulir Permohonan Restitusi/Kompensasi Pembayaran Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
BPHTB Permohonan Restitusi/Kompensasi Pembayaran
251 Formulir Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
252 PBB
Formulir Permohonan SK NJOP Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
253 Formulir Permohonan Surat Salinan SPPT/SKPD/STPD Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
254 PBB
Formulir Surat Keterangan Lunas PBB Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 160,200
255 Formulir Surat Kuasa Folio, 70 grm, cetak 1 warna rim 188,760
256 Status Dalam 1 F 1 x ctk rim 20,550
257 Status Bedah 1 F 1 x ctk Blok 20,550
258 Status Persalinan 1 F 1 x ctk Blok 20,550
259 Surat Pengantar Rujukan 1 F 1 x ctk Blok 20,550
Blok -
FOTOCOPY -
1 Fotocopy Drafting Film 80 gram A1 138,840
2 Fotocopy Drafting Film 80 gram A2 Lembar 78,000
3 Fotocopy HVS 1 1/4 80 gram A1 Lembar 15,600
4 Fotocopy HVS 70 gram B4 Lembar 780
5 Fotocopy HVS 80 gram A2 Lembar 12,480
6 Fotocopy HVS Folio 70 gram A4 Lembar 780
7 Fotocopy HVS Kuarto 70 gram A3 Lembar 1,560
8 Fotocopy Kalkir 2 80 gram A1 Lembar 24,960
9 Fotocopy Kalkir 80 gram A1 Lembar 57,720
10 Fotocopy Kalkir 80 gram A2 Lembar 14,040
11 Fotocopy Perbesar 80 gram A1-AO Lembar 35,880
12 Fotocopy Perbesar 80 gram A2-A1 Lembar 31,200
13 Fotocopy Perkecil 80 gram AO-A1 Lembar 24,960
14 Fotocopy Perkecil 80 gram AO-A2 Lembar 17,160

12
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
15 Gizi Anak Umur 0 s/d 24 bulan 1 F1 x ctk Lembar 168,480
16 Gizi Ibu Menyusui (Full Warna) 1 F4 x ctk Rim 1,151,280
17 Hasil Pemeriksaan Ekokardiografi 1 F1 x ctk Rim 20,280
18 Hasil Pemeriksaan Forensik/Pemeriksaan Luar hal. 1 s/d 5 1 F1 x ctk blok 20,280
19 Hasil Pemeriksaan Histopatologi ( R.2 ) 1 F1 x ctk blok 24,960
20 Identitas Pasien Perina 1/3 F1 x ctk blok 10,920
Identitas bayi baru lahir 1/4 F 1x ctk blok 8,100
21 Ijin Penguburan Mayat (1 F1 x ctk) 1 F1 x ctk Blok 20,280
22 Instalasi Gizi 1 F1 x ctk blok 20,280
23 Instalasi Patologi Anatomik 1 F1 x ctk blok 20,280
24 Instruksi Harian ICU DF 1 x ctk blok 236,250
25 IPL IMB NCR 4 Rangkap Folio rim 78,000
26 Istirahat Dokter 1/4 F1 x ctk Buku 4,200
27 Izin Dispensasi Lintas Angkutan Barang blok 148,200
28 Izin Lintas Rangkap 2 Buku 107,640
29 Izin Meninggalkan RSU 1/4 F1 x ctk Buku 9,450
30 Izin Perpanjangan IPTM NCR 4 Rangkap Folio blok 90,480
31 Jadwal Kegiatan Harian Perawat OK IBS 1 F2 x ctk Buku 21,840
32 Jilid Kertas Karton Warna + logo dgn cover blok 100 Lbr blok 118,560
33 Jilid kertas karton warna cetak tulisan dan logo 25 Lbr Buku 35,880
34 Jilid kertas karton warna cetak tulisan dan logo dgn Cover 25 Lbr Buku 68,640
35 Blok
Jilid kertas karton warna cetak tulisan dan logo dgn lakban 25 Lbr Buku 57,800
36 Jilid kertas karton warna cetak tulisan dan logo dgn lakban 50 Lbr Buku 63,700
37 Jilid kertas karton warna cetak tulisan dan logo dgn lakban 100 Lbr Buku 81,120
38 Jadwal Imsakiyah Buku 1,800
lbr -
KARCIS -
1 Karcis Biaya Pemeriksaan Ulang Rp. 1.000 21 x 8 cm isi 100 Lbr 14,040
2 Karcis Pemotongan Hewan Domba Rp. 500 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
3 Karcis Pemotongan Hewan Sapi/Kerbau Rp. 12.000 11 x 33 cm isi 100 Lbr Buku 34,320
4 Karcis Pemotongan Hewan Sapi/Kerbau Rp. 45.000 11 x 33 cm isi 100 Lbr Buku 34,320
5 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 1.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
6 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 1.250 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
7 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 1.500 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
8 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 10.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
9 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 100.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
10 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 15.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
11 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 2.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
12 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 2.500 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
13 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 20.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
14 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 25.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
15 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 3.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
16 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 3.500 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
17 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 4.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
18 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 40.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
19 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 5.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
20 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 50.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
21 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 500 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
22 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 60.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
23 Karcis Retribusi Kebersihan Nominal 7.500 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
24 Karcis Retribusi Parkir (Merah) Rp. 1.000 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
25 Karcis Retribusi Parkir (Putih) Rp. 500 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
26 Karcis retribusi pasar tarif 1.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
27 Karcis retribusi pasar tarif 1.500 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
28 Karcis retribusi pasar tarif 2.000 21 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
29 Karcis retribusi pasar tarif 500 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
30 Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
31 1.120.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
32 1.125.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
33 10.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
34 100.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
35 120.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
36 126.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
37 15.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
38 150.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
39 165.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
18.000

13
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
40 Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
41 184.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
42 2.500
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
43 20.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
44 25.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
45 3.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
46 30.000Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp.
Karcis 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
47 320.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
48 35.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
49 4.250.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
50 40.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
51 400.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
52 450.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
53 5.000 Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp.
Karcis 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
54 50.000Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp.
Karcis 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
55 500.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
56 56.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
57 60.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
58 600.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
59 68.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
60 680.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
61 7.500 Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp.
Karcis 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
62 75.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
63 760.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
64 85.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
65 880.000
Karcis Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rp. 18 x 7 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
66 93.000Retribusi Rumah Makan/Warung/K-5 (Kuning) Rp.
Karcis 21 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
67 1.000
Karcis Retribusi Seri A/Pagi-Siang Rp. 2.500 8 x 21 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
68 Karcis Retribusi Seri A/Sore-Malam Rp. 7.500 8 x 21 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
69 Karcis Retribusi Tempat Usaha Rp. 500 15 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
70 Karcis Retribusi Terminal Rp. 1.200 15 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
71 Karcis Retribusi Terminal Elp Rp. 500 15 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
72 Karcis Retribusi Terminal Non AC Rp. 900 15 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
73 Karcis Retribusi Terminal Rp. 400 (Angkot) 15 x 8 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
74 Karcis Retribusi Terminal/Peron Rp. 200 14 x 5 cm isi 50 Lbr Buku 7,800
75 Karcis Truck Rp. 2500 24 x 8 cm isi 100 Lbr Buku 14,040
76 Kardek Rawat Inap 1 F2 x ctk Buku 20,280
blok -
KARTU -
1 Kartu Persedian Benda Berharga per-UKT buah/Folio 4,680
2 Kartu Anggota Perpustakaan buku 3,120
3 Kartu Asuhan Fisioterapi IRM 1 F1 x ctk Lembar 1,560
4 Kartu Barang Kartu tik, 1 warna folio Lembar 6,240
5 Kartu Catatan Anestesi 1 F2 x ctk buah 35,880
6 Kartu Catatan Pemeliharaan 1/2 F2 x ctk Lembar 1,560
7 Kartu Data Pajak Folio Lembar 7,800
8 Kartu Data Pajak (Hotel, Rest Hib, Pkr swasta) buku/Folio 70 grm Buku 7,800
9 Kartu Dosir Karton, 1 warna, uk. 32,5 x 41,5 cm buku 7,620
10 Kartu golongan darah 1 F1 x ctk Lembar 1,560
11 Kartu Ijin Usaha Model A Lembar 6,240
12 Kartu Induk Angkutan Taksi Lembar 6,240
13 Kartu Induk Angkutan Umum Rim 6,240
14 Kartu Induk Kendaraan Barang Rim 6,240
15 Kartu Induk Mobil Barang Rim 6,240
16 Kartu Induk Mobil Bus Lembar 6,240
17 Kartu Induk Mobil Penumpang Lembar 6,240
18 Kartu Induk Tempelan Lembar 6,240
19 Kartu Karyawan 9 x 5.5 cm Lembar 18,720
20 Kartu Kendali Double Folio, 36 x 25,5 cm, 1x cetak Lembar 3,000
21 Kartu Kendali Kegiatan Folio Lembar 6,240
22 Kartu Kendali Perbaikan Kendaraan Dinas Roda 2, 4,dan 6 Lembar 215,000
23 Kartu Kuning Folio Rim 17,160
24 Kartu Langganan Koran Lembar 7,800
25 Kartu Monitoring Obat Unit Dosis 1 F 1 x ctk Lembar 117,000
26 Kartu NPWPD DPD 02 Folio Rim 218,400
27 Kartu Parkir Mobil Lembar 13,000

14
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
28 Kartu Parkir Motor buah 13,000
29 Kartu pemeriksaan hamil uk folio (putih) 1 F2 x ctk buah 1,560
30 Kartu pemeriksaan imunisasi 0 - 5 th (merah) 6 x 9 cm 2x ctk Lembar 1,560
31 Kartu Peminjaman Buku Lembar 6,240
32 Kartu Penerus Disposisi ncr 1/2 F1 x ctk Lembar 21,840
33 Kartu Pengawasan Kertas Komputer Rangkap 2 blok 148,200
34 Kartu Pengawasan Trayek Lokal NCR 2 Rangkap, 1 warna, 100 Set Box 74,880
35 Kartu Pengawasan Trayek Lokal NCR 2 Rangkap Folio Buku 78,000
36 Kartu pengenal iminisasi 0 - 10 th 6 x 9 cm 2x ctk Buku 1,560
37 Kartu Pengenal Imunisasi 0 - 5 th 6 x 9 cm 2x ctk Lembar 1,560
38 Kartu Pengenal Orang Sakit Karton Lembar 780
39 Kartu pengenal pemeriksaan hamil 1 F2 x ctk Lembar 1,560
40 Kartu Pengenal Poli Klinik Gizi 1/8 F1 x ctk Lembar 780
41 Kartu Pengenal rawat jalan BC (hijau) 12 x 9,5, 1 ctk Lembar 780
42 Kartu Pengenal rawat jalan Bhn Melamin 6x9cm 2xctk Lembar 4,650
43 Kartu pengenal/(P. Swasta Kuning) 6 x 9 cm 2x ctk Lbr 1,560
44 Kartu Pengendali Obat (HD) 1 F1 x ctk Lembar 1,560
45 Kartu Persediaan Benda Berharga per-UKT Kartu tik, 1 warna folio Lembar 4,560
46 Kartu Proses Asuhan Gizi Bersetandar 1 F2 x ctk buah 1,560
47 Kartu PVC Magnetik/Blank Magnetik Karyu pvc Magneti pvc Magnetik High 772,200
48 Kartu Rawat jalan BC (hijau) Coercivity
1 F1 x(250
ctk pcs) Buah 1,560
49 Kartu Rawat jalan BC (hijau) Sambungan 1 F2 x ctk Lembar 1,560
50 Kartu rawat jalan IRM 1 F2 x ctk Lembar 1,560
51 Kartu rawat jalan/(P. Swasta Kuning) 1 F1 x ctk Lembar 1,560
52 Kartu Status Pembayaran Karton Lembar 7,020
53 Kartu Stok Persedian Barang 1 F2 x ctk Lembar 1,560
54 Kartu Stok Persedian Barang Farmasi 1 F2 x ctk Lembar 1,560
Kartu stelling Farmasi di spon 1/2 F 2 x ctk Lembar 1,103
54 Kartu Tanda Anggota Lbr 55,000
55 Kartu tunggu pasien 6 x 9 cm 2x ctk buah 1,560
56 Kartu Ucapan Idul Fitri Walikota Lembar 10,800
57 Kartu Ucapan Idul Fitri Wakil Walikota buah 10,800
58 Kartu Ucapan Idul Fitri Sekretariat Daerah buah 10,800
59 Kartu Ucapan Hut Kota Bekasi buah 10,800
60 Kartu Undangan HUT RI lbr 14,400
61 Kartu Undangan Hari-hari Tertentu lbr 12,000
62 Kegiatan Perawat OK IBS 1 F1 x ctk lbr 21,840
63 Kertas Double Folio DP3 Pegawai - blok 251,160
64 Kertas Kop Dinas - 98,280
65 Kertas Kop Setda Kota Bakasi. HVS folio 70, sparasi rim 84,000
66 Kertas Kop Walikota Bekasi HVS folio 80, warna, logo emas rim 192,000
67 Kertas Linen, ukuran 11 x 24 cm, 1 pak = 100 lembar Isi 100 Lembar rim 26,520
68 Kertas Samson, ukuran 24 x 35 cm, 1 pak = 100 lembar Isi 100 Lembar Pak 37,440
69 Kertas Samson, ukuran 35 x 60 cm, 1 muka/1 warna Pak 1,560
70 Kertas SK kenaikan Pangkat (cetakan Walikota) Folio, berwarna, logo Burung Garuda Buah 7,800
71 Keterangan Dokter Umum (KIR) 1 F2 x ctk Box 20,280
72 Keterangan Pemeriksaan Mayat Lamp. 1 1 F1 x ctk blok 20,280
73 Keterangan Pemeriksaan Mayat Lamp. 1.1 1 F1 x ctk blok 20,280
74 keterangan pindah datang WNI (F1-08) blok 188,760
75 keterangan pindah datang WNI (F1-08) Rim 188,760
76 Keterangan Spesialis Jiwa 1 F2 x ctk Rim 20,280
77 Keterangan Visite Dokter NCR 3 rkp 1/2 F x ctk blok 11,000
78 Keterangan warisan blok -
79 Keterangan warisan Buku -
80 KIB A. Karton Buku 6,240
81 KIB B. Karton Lembar 6,240
82 KIB C. (Roda 2) Karton Lembar 6,240
83 KIB C. (Roda 4) Karton Lembar 6,240
84 KIB C. (Roda 6) Karton Lembar 6,240
85 KIB D. Karton Lembar 6,240
86 KIP rawat inap 6 x 9 cm 2x ctk Lembar 1,560
87 KIR Karton Lembar 6,240
88 Kontrol Istimewa DBD 1 F2 x ctk Lembar 20,280
blok -
KOP SURAT -
1 Kop Surat Walikota Logo Burung Garuda Emas HVS Folio 80, 1 Warna , Logo Emas 330,000

15
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
2 Kop Surat Wakil Walikota Logo Burung Garuda Emas HVS Folio 80, 1 Warna , Logo Emas Rim 330,000
3 Kop Surat BPPT Folio HVS folio 70, sparasi Rim 114,000
4 Kop Surat Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Cetak 1 Warna (Folio) rim 191,880
5 Kop Surat Dishub HVS Rim 145,080
6 Kop Surat Folio (Kota Bekasi) Cetak 1 Warna (Folio) Rim 165,000
7 Kop Surat Folio (Kota bekasi) Cetak 1 Warna (Kwarto) rim 165,000
8 Kop Surat Folio Dinas Folio 70 grm, 1 warna, 500 lbr. rim 114,000
9 Kop surat Folio Dinas BPKAD(logo tinta warna) rim 165,000
10 Kop Surat Folio UPTD Folio 70 grm, 1 warna, 500 lbr. rim 114,000
11 Kop Surat UPTD HVS rim 145,080
12 Kop SPPD Walikota Rim 162,000
13 Kop SPPD Sekretariat Daerah rim 162,000
Kop Surat RSU 1 F 1 x ctk rim 99,300
14 KP 4 1 F2 x ctk Rim 168,480
15 Kutipan Kematian rim 7,800
16 Kutipan Pengakuan anak Lembar 7,800
17 Kutipan perceraian Lembar 7,800
18 Kutpan Perkawinan Lembar 7,800
19 Kwitansi Dinas Uk. 21x16 cm, 1/2 folio, NCR 3 Ply, 50 set Lembar 84,240
20 Kwitansi Dinas NCR3, uk 21 x 16 cm, 50 sheet buku 112,200
21 Kwitansi dinas RSU/Intern 1 F2 x ctk Buku 34,320
22 Kwitansi Kecamatan/Kelurahan Folio blok 112,320
23 Kwitansi Pembayaran (bend. 26) NCR Buku 46,332
24 Kwitansi perincian (a. 200 L) NCR 1/2 F1 x ctk Buku 81,120
25 Kwitansi Umum Rawat Jalan RSU (a 200 lbr) 1 F2 x ctk blok 35,880
26 Lab.Serologi 1 F1 x ctk blok 117,000
27 Label Darah A Kertas Tik Warna 7 x 18 cm rim 73,200
28 Label Darah AB Kertas Tik Warna 7 x 18 cm Pak 250 73,200
29 Label Darah B Kertas Tik Warna 7 x 18 cm Pak 250 73,200
30 Label Darah O Kertas Tik Warna 7 x 18 cm Pak 250 73,200
31 Label Informasi Pelayanan RSUD full warna 1 F4 x ctk Pak 250 580,320
32 Lampiran Blanko IUJK (Kuning) HVS Sparasi rim 98,280
33 Lampiran Blanko SIPA Barang HVS Rim 98,280
34 Lampiran Blanko SIPA Lokal HVS Rim 98,280
35 Lampiran IMB Badan HVS Rim 98,280
36 Lampiran IMB Tetap Walikota HVS, 2 warna Rim 84,000
37 Lampiran IPPL dan Rencana Tapak (Logo Walikota -dua HVS Folio, 2 warna, 2 x cetak Rim 144,000
38 sisi)
Lampiran SIPA AKDP HVS, 2 warna Rim 84,000
39 Lampiran SIPA Lokal HVS, 2 warna Rim 84,000
40 Lampiran SIUP (biru) HVS, 2 warna Rim 84,000
41 Lampiran SIUP (kuning) HVS, 2 warna Rim 84,000
42 Lampiran SIUP (Putih) HVS Rim 98,280
43 Lampiran SIUP Besar/Kuning HVS, 2 warna Rim 84,000
44 Lampiran SIUP kecil HVS, 2 warna Rim 84,000
45 Lampiran SIUP Menengah/Biru HVS, 2 warna Rim 84,000
46 Lampiran TDP (Krem) HVS A4, 2 warna Rim 84,000
47 Lampiran TDP CV (Biru muda) HVS A4, 2 warna Rim 84,000
48 Lampiran TDP PO (Putih) HVS A4, 2 warna Rim 84,000
49 Lampiran TDP PT (Merah muda) HVS A4, 2 warna Rim 84,000
50 Lap. Diagnose Poliklinik PKBRS 1 F1 x ctk Rim 20,280
51 Lap. Harian Rawat Jalan IGD DF 1 x ctk blok 20,280
52 Lap. Harian Setoran Rawat Inap 1 F1 x ctk blok 20,280
53 Lap. Harian Setoran Rawat Jalan (Poliklinik) 1 F1 x ctk blok 20,280
54 Lap. IGD Bedah (D/F 200 lbr) DF 1 x ctk blok 165,000
55 Lap. IGD Non Bedah (D/F 200 lbr) 1 F1 x ctk Buku 165,000
56 Lap. Kunjungan Rawat Jalan Poliklinik 1 & 2 1 F1 x ctk Buku 20,280
57 Lap. Pemeriksaan Ultrasonografi 1 F1 x ctk blok 20,280
58 Lap. Perkembangan Penyampaian SPPTPBB buku/Folio 4 rkp 50 lbr 70 grm NCR blok 154,440
59 Laporan Penyampaian SKPD Pajak Air Bawah Tanah Uk. A3, 1 rkp, 50 set buku 240,000
60 Lap. Poli Klinik Visiatry 1 F2 x ctk buku 23,400
61 Lap. Rekap Harian Rawat Inap & Rawat Jalan 1 F1 x ctk blok 20,280
62 Lap. Rekap. Porsi Makanan Pasien 1 F1 x ctk blok 20,280
63 Lap. Treadmill Exercise Test 1 F1 x ctk blok 20,280
64 Lap. Visum IGD (F. 100 lbr) 1 F1 x ctk blok 20,280
65 Laporan Abduksi Halaman.1 1 F1 x ctk blok 20,280
66 Laporan Abduksi Halaman.2 1 F1 x ctk blok 20,280

16
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
67 Laporan Abduksi Halaman.3 1 F1 x ctk blok 20,280
68 Laporan Bulanan EKH 3 blok 166,920
69 Laporan Bulanan PKBRS 1 F2 x ctk Rim 20,280
70 Laporan Consul Poli Klinik 1 F1 x ctk blok 20,280
71 Laporan Curettage 1 F1 x ctk blok 20,280
72 Laporan Data Pasien DBD ygdi rwt RSU 1 F1 x ctk blok 20,280
73 Laporan Harian 1 Warna Double Folio blok 332,280
74 Laporan Harian Kunjungan Pasien Rawat Jalan 1 F1 x ctk Rim 20,280
75 Laporan Harian Rontgen/Radiologi 200 lbr DF 1 x ctk blok 302,640
76 Laporan Instalasi Gizi 1 F1 x ctk Buku 20,280
77 Laporan Kegiatan Perawat 1 F1 x ctk blok 117,000
78 Laporan Operasi NCR 1 F1 x ctk rim 63,960
79 Laporan Realisasi Penerimaan Dan Penyetoran Uang DPD Folio blok 266,760
80 14
Lembar Bukti Pengembalian Permintaan Darah 1/2 F1 x ctk Buku 10,920
81 Lembar Flolow Up Hasil Lab R Perina 1 F1 x ctk blok 20,280
82 Lembar Jawaban MPI 1 F1 x ctk blok 20,280
83 Lembar Kelengkapan petugas saat Operasi IGD 1 F1 x ctk Buku 20,280
84 Lembar Kerja Bank Darah 1 F1 x ctk blok 20,280
85 Lembar Kerja Hematologi (Warna Merah) 1 F1 x ctk Rim 117,000
86 Lembar Kerja Kimia Klinik (Warna Putih) 1 F1 x ctk rim 117,000
87 Lembar Kerja Trasfusi Darah 1 F1 x ctk rim 177,840
88 Lembar Kerja Urinalisa (Warna kuning) 1 F1 x ctk rim 117,000
89 Lembar Observasi R Perina 100 lbr A3 1 x ctk rim 70,200
90 Lembar Pengobatan R Perina 1 F1 x ctk blok 20,280
91 Lembar Penilaian Ujian Ilmu Penyakit Mata hal 1 1 F1 x ctk blok 20,280
92 Lembar Penilaian Ujian Ilmu Penyakit Mata hal 2 1 F1 x ctk blok 20,280
93 Lembar Penilaian Ujian Ilmu Penyakit Mata hal 3 1 F1 x ctk blok 20,280
94 lembar Vrifikasi Hibah blok 429,000
95 Lembaran Bukti Pelayanan Askes pkt 1 & 2 1/2 F1 x ctk buku 10,920
96 Les.5 1 F2 x ctk blok 20,280
97 Les Pendek 1 F 1 x ctk blok 20,550
98 LKKP, LKKR Blok 173,160
99 LSPOP PBB Uk Quarto bolak balik, cetak 1 warna, 1 dus= Rim 188,760
500 lbr rim -
MAP -
1 Map Akta Kelahiran Non Security Printing 3,120
2 Map Akta Kematian Non Security Printing Buah 3,120
3 Map Akta Perceraian Non Security Printing Buah 3,120
4 Map Akta Perkawinan Non Security Printing Buah 3,120
5 Map Akta Serba Guna Non Security Printing Buah 3,120
6 Map BPKAD Kertas Karton berwarna, uk. 37 x 24 cm Buah 11,880
7 Map Bukti Pelaporan Non Security Printing Buah 3,120
8 Map Dinas Buah 11,700
9 Map Dispenda buah/Map Dispenda Buah 14,040
10 Map Dosir buku 5,940
11 Map File Pegawai Kertas Karton berwarna, uk. 37 x 24 cm buah 28,080
12 Map Izin BPPT Karton Folio, 2 warna Buah 4,200
13 Map Kantong Kertas Karton berwarna, uk. 27 x 38,5 cm Buah 16,500
14 Map Kantong Izin BPPT Bupalo Plus Kantong Buah 4,680
15 Map Kantong SPSA Buah 17,160
16 Map Walikota Garuda Buah 7,500
17 Map Sekretariat Daerah buah 5,580
18 Map Bagian Umum buah 5,580
19 Map Piagam Model kantong, kertas karton, 100 grm, buah 30,000
20 Map RSU (Kop) Kertas garuda cetak non
1 embos
F1 x ctkuk. 27 x 33,5 cm Buah 35,880
21 Map Sekretariat Umum 1 Warna Lembar 17,160
22 Map Sertifikat kertas Karton Hitam Laminating , 160 Grm, 1 Buah 30,000
23 Map Snell Hekter Kertas RSU (Kop) x Cetak, 11 Warna,
F2 x ctkpoli emas Buah 3,120
24 Map STTPL Kertas Linen Hitam, 230 gr, Laminating, Lembar 30,000
25 Map Medical Cek Up Logo Timbul ada Jendela hotprint warna emas, logo Prov Jabar, stero buah
1F 1 x ctk 9,150
26 Map Rekam Medis uk Kertas Duplek Tinta Warna 1f1x Ctk Sj Tp Lbr 3,150
27 Digradasi
Master Gaji Folio, 70 gr 21 1 cetak, 1 warna 112,200
Lbr
28 Master/Form Kelahiran Non Scurity Printing Rim 123,240
29 Medikal Cek Up 1 F1 x ctk Rim 117,000
30 Memo 1 folio Rim 36,000
31 Memo Walikota Buku 36,000

17
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
32 Memo Wakil Walikota buku 36,000
33 Memo Sekretariat Daerah buku 36,000
34 Memo Dinas RSU 0,5 Folio (a .25 L) 1 F1 x ctk buku 6,240
35 Memo Saku blok 34,320
36 Model 3/ Perintah Perbaikan 1 Warna Folio buku 218,400
37 Modul Diklat Prajabatan Gol III Rim 148,200
38 Modul Diklat Prajabatan Gol l, II Paket 134,160
39 Modul Diklat Prajabatan Gol lV Paket 246,480
40 MR 1 1 F2 x ctk Paket 23,400
41 MR.1/bayi 1 F1 x ctk blok 20,280
42 MR.1/IIIa 1 F1 x ctk blok 20,280
43 MR.14 1 F2 x ctk blok 48,000
44 MR.2/anak 1 F1 x ctk blok 20,280
45 MR.2/B bayi 1 F1 x ctk blok 20,280
46 MR.2/bedah 1 F1 x ctk blok 20,280
47 MR.2/dalam 1 F1 x ctk blok 20,280
48 MR.2/IIIa 1 F1 x ctk blok 20,280
49 MR.2/kandungan 1 F1 x ctk blok 20,280
50 MR.2/kebidanan 1 F1 x ctk blok 20,280
51 MR.2/syaraf 1 F1 x ctk blok 20,280
52 MR.2/THT 1 F1 x ctk blok 20,280
53 MR.2a/bayi 1 F1 x ctk blok 20,280
54 MR.3/anak 1 F1 x ctk blok 20,280
55 MR.3/bayi 1 F2 x ctk blok 20,280
56 MR.3/dalam 1 F1 x ctk blok 20,280
57 MR.3/kebidanan 1 F1 x ctk blok 20,280
58 MR.3/mata 1 F1 x ctk blok 20,280
59 MR.4 1 F2 x ctk blok 21,840
60 MR.5 1 F1 x ctk blok 20,280
61 MR.5/bayi 1 F1 x ctk blok 20,280
62 MR.6 (CM - 4) Grafik 1 F1 x ctk blok 20,280
63 MR.6/bayi 1 F1 x ctk blok 20,280
64 MR.6/II Kebidanan 1 F1 x ctk blok 20,280
65 MR.6/III 1 F1 x ctk blok 20,280
66 MR.6/IIIa 1 F1 x ctk blok 20,280
67 MR.7 1 F2 x ctk blok 23,400
68 MR.7/bayi 1 F2 x ctk blok 23,400
69 MR.9 1 F1 x ctk blok 48,000
70 Maklumat Ramadhan blok 12,000
71 Naskah Surat Keluar 200 lbr 1 F1 x ctk lbr 49,920
72 Naskah Surat Masuk 200 lbr 1 F1 x ctk buku 49,920
73 Nota Gakin 1/2 F1 x ctk buku 10,920
74 Nota Pembayaran IGD 1 F1 x ctk blok 35,880
75 Nota Pembayaran Jenazah NCR 3 rkp 1/2 F1 x ctk Blok 70,200
76 Nota Pembayaran Lab. P.A. NCR 1/2 F1 x ctk blok 35,880
77 Nota pembayaran NCR 1/8 F1 x ctk Blok 10,920
78 Nota Pengambilan Hasil Laboratorium 1/8 F1 x ctk blok 10,920
79 Nota Perhitungan Non Scurity Printing blok 224,640
80 Nota Perhitungan Pajak buku/Folio 6 rkp 50 lbr 70 grm NCR Buku 120,120
81 Nota Perhitungan Pajak Reklame NCR 4 Rangkap Folio, 1 warna, 50 set buku 66,000
82 Nota Perhitungan Retribusi Isi NCR 2 Rangkap Folio, 1 warna, 50 set Buku 57,600
83 Nota Perhitungan Retribusi Polos NCR 2 Rangkap Folio, 1 warna, 50 set Buku 57,600
84 Nota Perincian Penagihan 1 F1 x ctk Buku 20,280
85 Notulen Rapat Hal 1 dan 2 1 F1 x ctk blok 35,880
86 Observasi Kala I dan II 1 F1 x ctk Blok 20,280
Observasi Pasien di R HD 1 F 1 x ctk blok 20,550
88 Observasi Pasien di R Perinatologi DF 1 x ctk Blok 236,250
90 Order Makanan Pasien 1 F1 x ctk Rim 20,280
91 Pajak Restoran (Depot, Warung/K-5) Rp. 1.000 21 x 8 cm isi 100 Lbr blok 14,040
92 Pamlet Treadmild 1 F1 x ctk Buku 1,560
93 Partograf R. Dahlia 1 F2 x ctk Lembar 23,400
94 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan (Dahlia) 1 F2 x ctk blok 20,280
95 Pelaksanan Asuhan Keperawatan 1 F2 x ctk blok 23,400
96 Pemakaian Alat dan Obat Anestesi R. OK. NCR 1 F1 x ctk blok 48,000
97 Pemakaian Alat dan Obat Anestesi R.OK 1 F1 x ctk blok 49,000
98 Pemakaian Alat dan Obat Perawatan R. OK 1 F1 x ctk blok 48,000

18
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
99 Pemakaian Alat dan Obat Perawatan R. OK. NCR 1 F1 x ctk blok 35,880
100 Pemakaian Bahan Makanan 1 F1 x ctk blok 20,280
101 Pemantau HD 1 F1 x ctk blok 20,280
102 Pemantauan Pelaksana Hemodialisa 1 F2 x ctk blok 20,280
103 Pemberian Obat Farmasi (Askes) CPO 1 F1 x ctk blok 35,880
104 Pemberitahuan penderita demam berdarah dengue 1 F1 x ctk blok 20,280
105 Pemberitahuan Tersangka BDB 1 F1 x ctk blok 20,280
106 Pemeriksaan BNO/BNO IV P (rawat inap) 1/4 F x 1 x ctk blok 7,800
107 Pemeriksaan BNO/BNO IV P (Rawat Inap) 1/2 F1 x ctk blok 35,880
108 Pemeriksaan Laobratorium 5 1 F2 x ctk blok 35,880
109 Pemeriksaan Laobratorium 7 1 F2 x ctk blok 35,880
110 Pemeriksaan Test Evaluasi 1 F2 x ctk blok 20,280
111 Pemeriksaan Tindakan Medik (Rongten) 1 F1 x ctk blok 35,880
112 Pemeriksaan USG 1 F1 x ctk blok 20,280
113 Penerbitan Surat Ketetapan Pajak Daerah/Pajak Air Tanah Uk. A3, 1 rkp, 50 set blok 240,000
114 Penerbitan Surat Ketetapan Pajak Daerah/Pajak Reklame Uk. A3, 1 rkp, 50 set buku 240,000
Penerus Disposisi ncr 2 rkp 200 lbr 1/2 F 1 x ctk buku 19,500
115 Pemesanan Tempat Tidur Rawat Inap 1 F2 x ctk Blok 35,880
116 Pendaftaran Pasien Baru RSUD 1 F2 x ctk blok 35,880
117 Penelitian Dokumen (SPP-GU) Folio, 70 gr 2x cetak, 1 warna blok 112,200
118 Penelitian Dokumen (SPP-LS Brg/Jasa) Folio, 70 gr 2x cetak, 1 warna Rim 112,200
119 Penelitian Dokumen (SPP-LS Gaji) Folio, 70 gr 2x cetak, 1 warna Rim 112,200
120 Penelitian Dokumen (SPP-TU) Folio, 70 gr 2x cetak, 1 warna Rim 112,200
121 Penelitian Dokumen (SPP-UP) Folio, 70 gr 2x cetak, 1 warna Rim 112,200
122 Penerus Disposisi 1 F1 x ctk Rim 35,880
123 Penerus Disposisi 1/2 F1 x ctk blok 10,920
124 Pengkajian Data Keperawatan 1 F 2 x ctk blok 23,250
125 Pengkajian Data Keperawatan ( Anak ) 1 F 2 x ctk Blok 23,250
126 Pengkajian Data Keperawatan ( Bedah ) 1 F 2 x ctk Blok 23,250
127 Pengkajian Data Keperawatan ( Dalam ) 1 F 2 x ctk Blok 23,250
128 Pengkajian Data Keperawatan ( Kebidanan ) 1 F 2 x ctk Blok 23,250
126 Pengumuman Ijin Tempat Usaha/HO D/F Blok 485,160
Pengkajian Kebidanan ( Dahlia ) 1 F 1 x ctk Rim 20,550
127 Penitipan Jenazah & Izin Makam 1 F 1 x ctk Blok 20,550
128 Penolakan Tindakan Forensik/pemeriksaan Luar 1 F1 x ctk Blok 1,560
129 Penundaan/Penolakan Tindakan Medis (RM 3b) 1 F1 x ctk blok 48,000
130 Perincian Alat & Obat Habis Pakai ncr 3 rkp 1/2 F1 x ctk blok 35,880
131 Perincian Pengeluaran Barang (a 200 L) 1 F1 x ctk blok 35,880
132 Perincian Sewa Alat ICU 1 F 2 x ctk blok 23,250
133 Perm.Pemeliharaan dan Perbaikan ncr 2 rkp 1/2 F 1 x ctk Blok 19,500
134 Permintaan Citiscan Rongent NCR rkp 2 1 F1 x ctk Blok 30,000
135 Permintaan Darah ke UTDD PMI 1 F1 x ctk blok 21,000
136 Permintaan Darah Ke UTDD PMI ncr 4 rkp 1 F3 x ctk blok 81,120
137 Permintaan Darah PMI/RSU bdrs 200 lbr 1 F2 x ctk blok 35,880
138 Permintaan Darah PMI/RSU NCR 1 F2 x ctk blok 48,000
139 Permintaan Kaca Mata 1/2 F1 x ctk blok 8,100
140 Permintaan OK ncr 2 rkp 1 F1 x ctk blok 20,280
141 Permintaan Pemakaian Alat dan Kasa 1 F1 x ctk blok 20,280
142 Permintaan Pemeliharaan dan Perbaikan 1/2 F1 x ctk blok 35,880
143 Permintaan Pemeriksaan (status penderita) 1 F1 x ctk blok 20,280
144 Permintaan Pemeriksaan Laboratorium 1 F1 x ctk blok 20,280
145 Permintaan Pemeriksaan Rongen 1 F1 x ctk blok 20,280
146 Permintaan Pemeriksaan Rongen NCR 200 Lbr 1/2 F1 x ctk blok 62,400
147 Permohonan Daftar Ulang Izin Gangguan Carton 2 Rangkap 1/2 Kwarto blok 53,040
148 Permohonan Ijin Tanah Pemakaman 1 F1 x ctk Buku 20,280
149 Permohonan IMB NCR 2 Rangkap Folio, 50 set blok 57,600
150 Permohonan IPPL dan Rencana Tapak NCR 2 Rangkap Folio, 50 set Buku 57,600
151 Permohonan Izin Gangguan (Baru) HVS Buku 53,040
152 Permohonan Izin Pertemuan Ilmiah 1 F1 x ctk Rim 20,280
153 Permohonan Izin Tanah Pemakaman 1 F1 x ctk blok 35,880
154 Permohonan Jasa Perencanaan/Jasa Konstruksi NCR 2 Rangkap Folio blok 98,280
155 Permohonan Kesehatan 4 lembar HVS Buku 98,280
156 Permohonan Mutasi Uji 1 Warna Folio Rim 218,400
157 Permohonan Numpang Uji 1 Warna Folio Rim 218,400
158 Permohonan Pengetokan 1 Warna Folio Rim 218,400
159 Permohonan Penguburan Mayat Terlantar 1 F1 x ctk Rim 20,280

19
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
160 Permohonan Pengujian Periodik blok 218,400
161 Permohonan Rencana Tapak NCR 2 Rangkap Folio Rim 53,040
162 Permohonan Tinggal Sementara Buku 148,200
163 Permohonan tinggal sementara (F1 12) 188,760
164 Permohonan Uji Emisi 1 Warna Folio Rim 218,400
165 Pernyataan Permohonan Dirawat 1 F1 x ctk Rim 20,280
166 Persetujuan Izin Tindakan Medic Khusus Radiologi 1 F1 x ctk blok 71,760
167 Persetujuan Izin Tindakan Medik (RM.No.3b) 1 F1 x ctk blok 71,760
168 Persetujuan Izin Tindakan Medik (RM. No. 3) 1 F1 x ctk blok 48,000
169 Persetujuan Izin Tindakan Medik Khusus Radio 1 F1 x ctk blok 48,000
170 Persetujuan Tindakan Forensik/Pemeriksaan Luar 1 F1 x ctk blok 48,000
171 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah 1 F3 x ctk blok 20,280
172 Persetujuan Untuk Operasi Katarak 1 F1 x ctk blok 20,280
173 Petunjuk Penderita Katarak yang sudah dioperasi 1 F1 x ctk blok 20,280
174 Piagam Hak Guna Pakai blok 12,480
175 Piagam Penghargaan Standar Lembar 29,640
176 Piagam Penghargaan Walikota (dinas) buku 68,640
177 Piagam SIUK Baru Folio Lembar 879,840
178 Piagam SIUK Her Folio Rim 879,840
179 Plat Nomor IMB Plat Arklirik Rim 9,600
180 Plat Uji Kendaraan Buah 6,240
181 Proses Asuhaan Gizi 1 F2 x ctk Set 35,880
182 Proses Asuhan Berstandar 1 F1 x ctk blok 20,280
183 Proses Asuhan gizi 1 F2 x ctk blok 23,400
184 Proses Perawatan Persalinan 1 F1 x ctk blok 20,280
185 Quisener Poli Jiwa (1 s/d 20 soal) 1 F1 x ctk blok 117,000
189 Realisasi Penerbitan Surat Ketetapan Pajak Daerah Uk. A3, 1 rkp, 50 set rim 240,000
190 Reg. Pelayanan KB Rawat Jalan 1 F1 x ctk buku 35,880
191 Registasi Pasien Eletif Operasi 1 F1 x ctk blok 35,880
192 Registasi Pasien Eletif Operasi OK 1 F1 x ctk blok 302,640
193 Registasi Pendaftaran Pasien IGD (Rajal) 1 F1 x ctk Buku 154,440
194 Registasi Pendaftaran Pasien Rawat Inap 1 F1 x ctk Buku 154,440
195 Register Bank Darah 100 lbr 1 DF 1 x ctk Buku 165,000
196 Register Kelahiran Buku 73,320
197 Register kematian Buku 73,320
198 Register pengakuan anak Buku 74,880
199 Register Pengeluaran Darah 1 DF 1 x ctk Buku 165,000
200 Register Perceraian Buku 73,320
201 Register Perkawinan Buku 78,000
202 Register Poliklinik 100 lbr 1 DF 1 x ctk Buku 123,240
203 Register serba guna Buku 78,000
204 Rekam Medis Pasien hal 1 s/d 12 1 F1 x ctk Buku 20,280
205 Rekaman Asuhan IRM 1 F1 x ctk blok 21,000
206 Rekap Harian Pasien Askes R. Jalan (R.2 NCR) 200 lbr 1 F1 x ctk blok 30,000
207 Rekap Porsi Makan Pasien 1 F1 x ctk blok 20,280
208 Rekap Setoran Karcis IGD 1 F1 x ctk blok 35,880
209 Rekapitulasi Darah dari PMI 1 F1 x ctk blok 165,000
210 Rekapitulasi Pendapatan 1 F1 x ctk Buku 35,880
211 Rekapitulasi Setoran pendapatan 1 F1 x ctk blok 20,280
212 Rencana Asuhan Keperawatan Appendiktomi 1 F2 x ctk blok 23,400
213 Rencana Asuhan Keperawatan DHF 1 F2 x ctk blok 23,400
214 Rencana Asuhan Keperawatan DM 1 F2 x ctk blok 23,400
215 Rencana Asuhan Keperawatan KATARAK 1 F2 x ctk blok 23,400
216 Rencana Asuhan Keperawatan STROKE 1 F2 x ctk blok 23,400
217 Rencana Pengadaan Pemeliharaan Barang 1 F1 x ctk blok 20,280
218 Resep Askes IGD 200 lbr nce 1/2 F1 x ctk blok 43,680
219 Resep Askes Ranap 200 lbr ncr 1/2 F1 x ctk blok 43,680
220 Resep Kaca Mata 1/2 F1 x ctk blok 10,920
221 RESEP SKTM Maskin/Gakin 1/3 F1 x ctk blok 10,920
222 Resep Umum 1/3 F1 x ctk blok 10,920
223 Resume Perawatan 1 F1 x ctk blok 20,280
224 RL.2.2 1 F1 x ctk blok 20,280
225 RL.2.3 1 F1 x ctk blok 20,280
226 Routing Slip Pengajuan Pembayaran 1 F1 x ctk blok 20,280
227 Routing Slip Pengajuan Pembayaran NCR 1 F1 x ctk blok 35,880
228 RP.1 1 F1 x ctk blok 20,280

20
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
229 Rujukan Intern 1/2 F1 x ctk blok 10,920
230 Rujukan IRM 1 F1 x ctk blok 20,280
231 Rujukan Konsultasi Gizi Rajal 1 F1 x ctk blok 117,000
232 Rujukan Konsultasi Gizi Ranap 1 F1 x ctk rim 117,000
233 Sensus Bulanan 1 F1 x ctk rim 35,880
234 Sensus Bulanan IGD (Kasus Bedah) 1 F1 x ctk blok 35,880
235 Sensus Bulanan IGD (Kasus Non Bedah) 1 F1 x ctk blok 35,880
236 Sensus Harian 1 F1 x ctk blok 21,840
blok -
SERTIFIKAT -
1 Sertifikat Izin BP Folio 14,040
2 Sertifikat Izin Fisioterapy Lembar 17,160
3 Sertifikat Izin Laboratorium Lembar 24,960
4 Sertifikat Izin Optik Lembar 17,160
5 Sertifikat Izin PBDS Folio Lembar 14,040
6 Sertifikat Izin Pengobatan Tradisional Lembar 17,160
7 Sertifikat Izin RB Folio Lembar 14,040
8 Sertifikat Izin RS Folio Lembar 14,040
9 Sertifikat Klarifikasi A 1 Set = 5 Lembar Lembar 723,840
10 Sertifikat Klarifikasi B 1 Set = 5 Lembar Rim 723,840
11 Sertifikat Klarifikasi C 1 Set = 5 Lembar Rim 723,840
12 Setoran Rawat Jalan IGD 1 F1 x ctk Rim 20,280
13 Sewa Alat Ruangan R. ICU 1 F1 x ctk blok 20,280
14 SK Badan Hukum 1 Set = 4 Lembar blok 597,480
15 SK Perubahan Badan Hukum Koperasi 1 Set = 4 Lembar Buku 597,480
16 SK Trayek Angkutan Kota NCR 2 Rangkap, 1warna , 100 set Buku 57,600
17 SK Trayek Angkutan Kota NCE 2 Rangkap, 1 warna 100 Set Buku 74,880
18 SK Usaha Angkutan NCR 2 Rangkap Folio Buku 78,000
19 SKPD buku/Folio 6 rkp 50 lbr 70 grm NCR Buku 196,560
20 SKPD KB Folio buku 218,400
21 SKPD KBT Folio Rim 218,400
22 SKPDN buku/Folio 4rkp 50 lbr 70grm NCR Rim 180,960
23 SKPDT buku/Folio 4rkp 50 lbr 70grm NCR buku 210,600
24 SKRD isi NCR 6 Rangkap Folio, 1 warna, 50 set buku 187,200
25 SKRD Kosong NCR 6 Rangkap Folio, 1 warna, 50 set Buku 187,200
26 SKUMPTK Buku 152,880
27 Slag Letter 4 mm Buku 979,680
28 Slag Letter 8 mm Set 1,341,600
29 Spanduk dgn Logo min. cetak 6 meter per 1 buah Set 360,000
30 Spanduk tanpa Logo min. cetak 6 meter per 1 buah Buah 360,000
31 SPJ Dinas Pegawai 1 F1 x ctk Buah 20,280
32 SPJ Direktur 1 F1 x ctk blok 20,280
33 SPMU NCR 6, 21 x 33 cm, 1x cetak, 50 sheet blok 280,800
34 SPMU Folio, NCR 6 Ply, 50 set, Buku 252,720
35 SPOP PBB Uk Quarto cetak 1 warna, 1 dus=500 set buku 192,593
36 SPPD HVS Folio, 2x cetak, 1 warna rim 144,000
37 SPPD (bolak-balik) Folio 70 grm, bolak balik, 500 lbr Rim 144,000
38 SPPD Setda HVS Folio, 2x cetak, 1 warna Rim 144,000
39 SPPT PBB Double (4 x 1500 = 6000 Sheet) Cetak sparasi, 1 dus isi 1500 lbr Rim 1,014,000
40 SPPT PBB Engkel 3000 Sheet Cetak sparasi, 1 dus isi 1500 lbr box 585,000
41 SPT Pajak Daerah (Geanset) buku/Folio 12 rkp 25 lbr 70 grm NCR box 228,600
42 SPT Pajak Daerah (Hiburan) buku/Folio 12 rkp 12 lbr 70 grm NCR buku 228,600
43 SPT Pajak Daerah (Hotel) buku/Folio 6 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 168,480
44 SPT Pajak Daerah (Parkir) buku/Folio 6 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 228,600
45 SPT Pajak Daerah (Restoran) buku/Folio 26 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 228,600
46 SSP (surat setoran pajak) NCR 6 A4, 1 warna, 50 set buku 230,880
47 SSPD NCR 6 Folio, 1 warna, 50 set Buku 273,600
48 SSRD Folio, NCR 6 rkp, 50 lbr, Buku 187,200
49 STRD Folio, NCR 6 rkp, 50 lbr, buku 210,600
50 Status Bedah 1 F1 x ctk buku 20,280
51 Status Dalam 1 F1 x ctk blok 20,280
52 Status HD hal 1 s/d 7 dan Hal 7 sd 16 1 F1 x ctk blok 117,000
53 Status Masuk Gawat Darurat (RM.1a) 1 F1 x ctk Rim 20,280
54 Status THT 1 F1 x ctk blok 20,280
55 Sterilisasi Alat Medis 1 F1 x ctk blok 20,280
56 Sticker Bahan 3M Cetak 1 Warna Uk. 1/4 Folio blok 23,400

21
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
57 Sticker Bahan Dop Cetak 1 Warna Uk. 1/4 Folio Buah 15,600
58 Sticker Bahan Steanless Lapis Fiber Buah 88,920
59 Stiker barang Ukuran 2 x 10 1 F 1 x ctk Buah 1,560
60 Stiker Reklame Stiker Vinil uk : 15 x 10 cm , Sparasi Lembar 7,800
61 Stiker Reklame Sedang Stiker Pinil Sparasi Buah 7,800
62 STPD buku/Folio 4 rkp 50 lbr 70 grm NCR Buah 210,600
63 Struk/Nota Pembayaran IGD 1/8 F1 x ctk buku 7,800
64 Struktur Otganisai 1 F1 x ctk blok 193,440
65 Surat Identifikasi Pelanggaran Perda NCR Folio Rangkap 3 cetak Buah 195,000
66 Surat Ijin Tempat Usaha/HO NCR R - 10 Buku 407,160
67 Surat Izin Apotik Buku 156,000
68 Surat Izin Cuti Bersalin 1/2 F1 x ctk Rim 10,920
69 Surat Izin Cuti Tahunan 1 F1 x ctk blok 20,280
70 Surat Izin Operasi 1 F1 x ctk blok 20,280
71 Surat Izin Pelaksanaan Mendirikan Bangunan NCR 3 Rangkap, 2 Warna, 50 Set blok 72,000
72 Surat Izin Salon Buku 156,000
73 Surat Izin Toko Obat Rim 156,000
74 Surat Jalan Jamkesmas 1 F1 x ctk Rim 20,280
75 Surat Keluar Masuk Folio blok 40,560
76 Surat Keluar NCR 3 Rkp 200 lbr 1/4 F1 ctk Buku 31,200
77 Surat Ket Pindah Datang Penduduk Asing Tinggal Folio blok 154,440
78 Terbatas
Surat Ket. Datang Dari Luar Negeri Untuk WNI (F1.15) Folio Rim 154,440
79 Surat Ket. Pindah Ke Luar Negeri Untuk WNI (F1.13) Folio Rim 154,440
80 Surat Ket. Pindah Ke Luar Negeri Untuk WNI (F1.14) Folio Rim 154,440
Rim -
SURAT KETERANGAN -
1 Surat keterangan 1 F1 x ctk 20,280
2 Surat Keterangan Cuti Hamil 1/2 F1 x ctk blok 10,920
3 Surat keterangan Datang dari Luar Negeri blok 188,760
4 Surat Keterangan Dirawat kantor 1 F1 x ctk Rim 20,280
5 Surat Keterangan Domisili Folio blok 162,240
6 Surat Keterangan Jenazah 1 F1 x ctk Rim 20,280
7 Surat Keterangan Kelahiran 1 F2 x ctk blok 23,400
8 Surat Keterangan Kematian Folio blok 160,680
9 Surat Keterangan Kematian Ncr 3rkp 1 F1 x ctk Rim 71,760
10 Surat Keterangan Kesehatan Hewan blok 166,920
11 Surat Keterangan Lurah NCR Folio Rim 347,880
12 Surat Keterangan Narkotika/Psikotropika 1 F1 x ctk Buku 56,160
13 Surat keterangan pemeriksaan jemaah haji 1 F1 x ctk blok 117,000
14 Surat Keterangan Pemeriksaan Mata 1/2 F1 x ctk rim 10,920
15 Surat Keterangan Penduduk Folio blok 160,680
16 Surat keterangan pindah datang penduduk Rim 188,760
17 Surat Keterangan Pindah Datang Penduduk Asing Tinggal Folio Rim 154,440
18 Tetap
Surat Keterangan Pindah Datang WNI Folio Rim 154,440
19 Surat keterangan pindah ke luar negeri Rim 188,760
20 Surat Keterangan Pindah Ruangan 1 F1 x ctk Rim 20,280
21 Surat Keterangan pindah Sementara (f1-11) blok 188,760
22 Surat Keterangan Tempat Tinggal WNA Rim 4,680
23 Surat Keterangan Waris Folio Keping 102,960
24 Surat kuasa pengisian biodata (F1-04) Rim 168,480
25 Surat Masuk NCR 3 Rkp 1/4 F1 ctk Rim 17,160
26 Surat Pemberitahuan Mendirikan Bangunan HVS Folio, 1 warna blok 72,000
27 Surat Pengantar Pasien Masuk/Keluar (R.Inap) 1 F1 x ctk rim 20,280
28 Surat Pengantar Pasien Terlantar 1 F1 x ctk blok 20,280
29 surat pengantar pindah keluar negeri blok 188,760
30 Surat Pengantar Rujukan 1 F1 x ctk Rim 20,280
31 Surat Pengantar Service Kendaraan blok 49,400
32 Surat Pengantar visum/Penganiayaan 1 F1 x ctk Buku 20,280
33 Surat Pengeluaran Benda Berharga Folio blok 134,160
34 Surat Pengembalian Setatus 1 F 1 x ctk Rim 20,280
35 Surat Penyampaian SPPT PBB Folio blok 191,880
36 Surat Penyampaian SSPD BPHTB untuk diteliti buku/folio 5 rkp 50 lbr 70 gr NCR Rim 167,640
37 Surat Penyampaian SSPD BPHTB untuk diteliti buku/Folio 5 rkp 50 lbr 70 grm NCR buku 140,400
38 Surat Penyerahan Jenazah Ke pihak keluarga 1 F1 x ctk buku 20,280
39 Surat Penyerahan Jenazah Penjelasnan Hal 1 s/d 2 1 F1 x ctk blok 20,280
40 Surat Peringatan Pengembalian blok 177,840

22
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
41 Surat Perintah Jalan/SPJ Bolak-balik 1 Warna Rim 176,280
42 Surat Perintah Penguburan Mayat 1 F1 x ctk Rim 20,280
43 Surat Perintah Perjalanan Dinas/SPPD (Bolak Balik) folio Warna blok 176,280
44 Surat Perintah Perjalanan Dinas/SPPD Continuos Form 6 Warna Rim 1,460,160
45 (Cetak)
Surat Perjanjian SKTM IGD NCR Rkp 3 1 F1 x ctk Dus 73,320
46 Surat Perjanjian SKTM Rwt Inap NCR Rkp 3 1 F1 x ctk blok 63,960
47 Surat Permintaan Barang 1/2 F1 x ctk blok 35,880
48 Surat Permintaan Benda Berharga Folio blok 134,160
49 Surat Permintaan Obat 1/2 F1 x ctk Rim 35,880
50 Surat Permintaan Perporasi Folio blok 191,880
51 Surat Permintaan Rawat 1 F1 x ctk Rim 20,280
52 Surat Permohonan Cuti 1 F1 x ctk blok 117,000
53 Surat Permohonan Izin Gangguan (HO) HVS Rim 53,040
54 Surat Permohonan Pendaftaran Rim 177,840
55 Surat Pernyataaan Kemampuan Membayar 1 F1 x ctk Rim 20,280
56 Surat Pernyataan NCR R - 10 blok 171,600
57 Surat Pernyataan Akta Kelahiran Tambahan Non Scurity Printing Buku 120,120
58 Surat Pernyataan I & II NCR Folio Rangkap 3 cetak Rim 195,000
59 Surat Pernyataan Kesanggupan Perbaikan Kerusakan HVS Folio, 1 warna Buku 72,000
60 Mendidirkan
Surat Bangunan
Pernyataan Penanggung Jawab Penderita 1 F1 x ctk rim 20,280
61 Surat Pernyataan Penitipan/Penundaan Pemeriksaan 1 F1 x ctk blok 20,280
62 Jenazah
Surat Pernyataan Penitipan/Penundaan Pemeriksaan 1 F1 x ctk blok 21,840
63 Jenazah 1 s/d 2 Penitipan/penundaan Pemeriksaan
Surat Pernyataan 1 F1 x ctk blok 20,280
64 Jenazah 3 s/d 6 penyerahan Jenazah
Surat Pernyataan 1 F1 x ctk blok 20,280
65 Surat Pernyataan Permohonan Gudang Folio blok 156,000
66 Surat Pernyataan Pernikahan Orang Tua Non Scurity Printing Rim 120,120
67 Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan Folio Rim 154,440
68 Surat Pernyataan Sesuai Dengan Asli HVS Folio, 1 warna Rim 72,000
69 Surat Pernyataan Tetangga NCR Folio rim 129,480
70 Surat Pernyataan Tidak Sengketa NCR R - 10 Buku 407,160
71 Surat Pernyataan/Perjanjian Pembayaran 1 F1 x ctk Buku 20,280
72 Surat Pernyataan/Perjanjian Pembayaran R ICU 1 F1 x ctk blok 26,520
73 Surat Pernyataan/Perjanjian Pembayaran R ICU 1/2 F1 x ctk blok 35,880
74 Surat Persetujuan Dirawat 1 F1 x ctk blok 20,280
75 Surat Persetujuan Tetangga IMB NCR 4 Rangkap Folio blok 81,120
76 Surat Persetujuan Tindakan 1 F1 x ctk Buku 26,520
77 Surat Persetujuan Tindakan anestesi DF 1 x ctk blok 617,760
78 Surat Persyaratan IUI 5 hal HVS Rim 98,280
79 Surat peryataan perubahan data kependudukan Rim 168,480
80 Surat pulang 1/4 F1 ctk Rim 10,920
81 Surat Reperal 1/3 F1 ctk blok 10,920
82 Surat Rujukan Ekstern Maskin/Gakin 1/2 F1 x ctk blok 10,920
83 Surat Tanda Setoran/Bend 17 NCR 6, 21 x 33 cm, 1x cetak, 50 sheet blok 429,000
84 Surat Tanda Terima Folio Rim 113,880
85 Surat Teguran Untuk Memasukan SPTPD/SPTRD Folio Rim 305,760
86 Susunan Diit Diabet Meletus 1 F1 x ctk Rim 28,080
87 Tanda Terima SIPA Air NCR Sparasi 1/2 Folio blok 39,000
88 tanda Terima TDUP, SIPLC & SIPA Air NCR 2 Rangkap 1/2 Folio, 1Warna, 100 Set Buku 57,600
89 Tanda Terima : SIUP, TDP, IUTM & IUPP NCR 2 Rangkap 1/2 Folio, 1Warna, 100 Set Buku 57,600
90 Tanda Terima IMB NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 78,000
91 Tanda Terima IMB & IPPL NCR 2 Rangkap 1/2 Folio, 1Warna, 100 Set Buku 57,600
92 Tanda Terima IPPL NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 39,000
93 Tanda Terima IUJK NCR 2 Rangkap 1/2 Folio, 1Warna, 100 Set Buku 57,600
94 Tanda Terima Kesehatan NCR 2 Rangkap 1/2 Folio, 1Warna, 100 Set Buku 57,600
95 Tanda Terima Reklame NCR 2 Rangkap 1/2 Folio, 1Warna, 100 Set Buku 57,600
96 Tanda Terima SIPA Barang NCR 2 Rangkap 1/2 Folio, 1Warna, 100 Set Buku 57,600
97 Tanda Terima Sipa F Rangkap 2 Buku 112,320
98 Tanda Terima SIUK NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 39,000
99 Tanda Terima SIUP/TDP/HO/TDG/IUI/TDUP NCR 2 Rangkap 1/2 Folio Buku 39,000
100 Tanda Terima Trayek F Rangkap 2 Buku 112,320
101 Tarif Sewa Ambulan NCR 2 rkp 1 F1 x ctk Buku 35,880
102 Tarif Sewa Ambulan NCR 3 rkp 1 F1 x ctk blok 31,200
103 Tata Tertib Perpustakaan blok 148,200
104 Terapi Gizi Medik 1 F1 x ctk Rim 20,280
105 Terbuat dari HVS 60 Gr DF 1 x cetak blok 297,960
106 Terbuat dari HVS 60 Gr DF 2 x cetak Rim 316,680

23
No JENIS BARANG SPESIFIKASI SATUAN HARGA
107 Terbuat dari HVS 60 Gr Folio 1 x cetak Folio Rim 120,120
108 Terbuat dari HVS 60 Gr Folio 2 x cetak Rim 160,680
109 Terbuat dari HVS 60 Gr, Uk. 21,5 x 33 cm, Cetak Separasi Rim 692,640
110 Terbuat Dari HVS D/F, Uk. 33 x 34 cm, cetak tulisan & 1 Rim 313,560
111 warna
Terbuat dari kertas Art paper 120 Gr, Uk. 21 x 28 cm, Cetak Separasi Rim 939,120
112 Terbuat dari NCR isi 50 set (2 lembar) 1 x cetak Folio Rim 49,920
113 Terbuat dari NCR isi 50 set (3 lembar) 1 x cetak Folio Buku 59,280
114 Tindakan Keperawatan IGD 1 F1 x ctk Buku 20,280
115 Traveling HD (dianogsis) 1 F1 x ctk blok 20,280
116 Treacer kantong Plastik orange/kuning blok 10,920
117 Unit Sarana Dianostik 1 F1 x ctk Lembar 3,120
118 Visum Et Revertum 1 F1 x ctk Lembar 20,280
119 Visum Hidup 1 F1 x ctk blok 20,280
120 Visum Luka/Kecelakaan A/B 1 F1 x ctk blok 20,280
121 Visum Mayat 1 F1 x ctk blok 20,280
122 Visum Penganiayaan 1 F1 x ctk blok 20,280
123 Visum Perkosaan 2 Halaman 200 lbr 1 F1 x ctk blok 20,280

24