िनःशु क और अिनवाय बाल िश ा का अिधकार अिधिनयम 2009 क धारा 12 (1)(C) के अंतगत कमज़ोर एवं वंिचत

समूह के ब के िन:शु क वेश हेतु आवेदन प

स 2018-19
आवेदन प डाउनलोड करने, कू ल क जानकारी, वेश के िनयम, आवेदन एवं सीट क ि थित
www.educationportal.mp.gov.in/rteportal पर उपल ध है

A. वेशाथ का िववरण कृ पया संपण

ू जानकारी के पीटल लेटर मे भरे

1. प रवार क 8 अंको क सम फे मली आईडी

2. वेशाथ का 9 अंको का सम आईडी

3. वेशाथ का 12 अंको का आधार नंबर

नोटः- य द आवेदक का आधार नंबर है तो वह ऑनलाइन आवेदन म अव य दज कर। य द आधार नंबर नही है, तो वेश
के पूव अिनवाय प स आधार नंबर तैयार करा ल।

B. वेशाथ के िनवास एव संपक क जानकारी (पालक के वतमान िनवास माण प के अनुसार) के पीटल लेटर मे भरे

a) िजला...........................
b) जनपद पंचायत/नगर पंचायत/नगर पािलका/नगर िनगम ..............................................
c) ाम पंचायत/जोन मांक ........................................... ाम/वाड....................
d) मोह ला/बसाहट..........................................
e) मकान एवं..........................................पता.....................................................................
f) सीट आवंटन क सूचना देने हेतु मोबाइल-1
g) सीट आवंटन क सूचना देने हेतु मोबाइल-2
h) ईमेल (य द हो तो) ...................................................
C. ज म माण प (य द हो तो) के अनुसार वेशाथ एवं उसके माता,िपता, अिभभावक क जानकारी के पीटल लेटर मे भरे

1) वेशाथ का थम नाम
2) उपनाम (Surname)

3) ज म ितिथ DD/MM/YYYY दनांक माह वष

4) लगः- बालक / बािलका

5) िपता का नाम .......................................... माता का नाम ..................................................

D. वेश हेतु आरि त ेणी संवगः- ेणी का कोड दज कर :- 1. वतमान ि थित मे जीिवत बीपीएल काड धारी
प रवार(अ तोदय काड धारी) 2. अनुसूिचत जाित 3. अनुसूिचत जन जाित 4. िवमु जाित 5. वन ाम पटटाधारी
6. िवकलांग (CWSN) 7. मिहला एवं बाल िवकास अिधकारी ारा पंजीकृ त अनाथ ब े 8. HIV त ब े
a) उपरो ेणीय (उपरो सरल कं माक 7,8 को छोड़कर) के संबध मे शासन के स म अिधकारी ारा वेशाथ के
माता या िपता अथवा अिभभावक के नाम पर जारी माण प का िववरण
(i) मांक.................... दनांक माह वष

जारीकता कायालय एवं अिधकारी का पद नाम ----------------

 (ii) य द वेशाथ िवशेष आवश्कता (CWSN) के टेगरी का है तो िजला मेिडकल वोड ारा जारी माण प ानुसार
िवकं लागता का ितशत % िवकं लागता का कार------------
(iii) य द वेशाथ HIV त के टेगरी का है तो िजला मेिडकल वोड ारा जारी माण प
मांक.................... दनांक माह वष

E. वेश हेतु क ा - नसरी/ के जी-1/ के जी -2/पहली(1) --------------------------

F. वेशाथ ारा वेश हेतु आवे दत कू ल चयन का िववरण ाथिमकता म अनुसार िन ानुसार हैः-
कू ल क चयिनत कू ल का वेश हेतु आवे दत कू ल का नाम एवं कू ल का पता वेशाथ के िनवास से
ाथिमकता मांक कू ल आईडी पता ( ाथिमकता मानुसार ही कू ल इस कू ल क दूरी
(PS--------) के नाम दज कर) क.मी.
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नोटः ऑनलाइन लाटरी मे थम ाथिमकता ाम/वाड के ब को होगी, ि तीय ाथिमकता पड़ोस के ब को होगी एवं अंितम
चयन िव ता रत पड़ोस से कया जायेगा।
माता/िपता/ अिभभावक ारा घोषणा
म शपथ पूवक घोषणा करता/करती हॅू क आवेदन म मेरे ारा दज वेशाथ व वयं के संबंध म दी गई सम त जानकारी सही
ह। मेरे ारा एक ही आवेदन कया जा रहा है, अ य आवेदन नह कया गया है। म शपथ पूवक घोषणा करता/करती हॅू क आवेदक पूव
म िश ा का अिधकार अिधिनयम क धारा 12(1)(C) के अंतगत कसी भी ाइवेट कू ल म िन:शु क अ ययन नह कया है एवं
वतमान म अ य कसी भी ाइवेट कू ल म अिधिनयम क धारा 12(1)(C) के तहत िन:शु क वेिशत नह है। कसी भी कार क
गलत जानकारी पाये जाने क ि थित के िलये म सदैव िज मेदार र ग ं ा/र ग
ं ी। य द कसी भी कार क अस य जानकारी पायी जाती
है तो मेरे ब े क सीट आवंटन िनर त कर दी जाये एवं मेरे िव वैधािनक कायवाही के िलये म िज मेदारी र ग
ं ा/रहॅूगी।

आवेदन स्तुत करने का दनांक ............... ह ता र/अगॅठ

ू े का िनशान

(माता/िपता/अिभभावक) का नाम--------------
आव यक सूचना-
1. आवेदक ऑनलाइन आवेदन करने के उपरांत पावती अपने पास सुरि त रखे।
2. एक वेशाथ ारा एक ही आवेदन तुत कया जायेगा, य द एक से अिधक आवेदन तुत कया जायेगा तो आवेदन िनर त हो
जायेगा।
3. वेश के समय वेशाथ का नाम, माता, िपता का नाम, ज म दनांक, िनवास के माण क जानकारी का िमलान माण प
अं कत जानकारी से न होने क ि थित मे सीट आवंटन अमा य कर दया जायेगा।
4. आवेदक को आरटीई कोटा के वेश हेतु अशासक य िवधालय म वेश क पा ता एवं उससे संबंिधत िनधा रत द तावेज सीट
आवंटन के समय स यापन दोरान तुत न करने क ि थित मे आवेदक का सीट आवंटन अमा य कर दया जायेगा।