Borang Upkk 2017

201749 simpeni.islam.gov.my/simpeniv2/apps/modal_print.php?
win=dXBray9wcmEvcHJhdXBra19jZXRha19kYWZ0YXJfMDFrYWZhLnBocDs0MDE…
JAKIM/UPKK09/01
JABATAN KEMAJUAN ISLAM MALAYSIA
BORANG PENDAFTARAN CALON
UJIAN PENILAIAN KELAS KAFA (UPKK) TAHUN __2017__
BAHAGIAN A : Diisi oleh Ibubapa / Penjaga Murid No Rujukan
Nama Penuh Calon : :
A H M A D F A R H A N B I N A B D
(HURUF BESAR)
U L A Z I Z

No.Kad Pengenalan :
0 6 0 1 3 0 0 3 0 6 2 5
Tarikh Lahir :
3 0 0 1 2 0 0 6 Jantina : * LELAKI / PEREMPUAN
Warganegara : * WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA
Alamat SuratMenyurat :

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
3. BISU 6. CACAT LAIN
(Sila nyatakan):___________________
Dengan ini saya Ibubapa / Penjaga * bersetuju / tidak bersetuju membenarkan anak jagaan saya untuk mengambil
Peperiksaan Ujian Penilaian Kelas KAFA (UPKK) pada tahun __________________
Tandatangan Ibubapa / Penjaga : ______________________ Tarikh : ______________________
Nota : sila sertakan salinan Sijil Kelahiran
* potong mana yang tidak berkenaan
** sila sertakan pengesahan dari pegawai perubatan/ salinan kad OKU
BAHAGIAN B : Pengesahan Sekolah
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN
No. Tel. (P) : No. Faks :
Adalah disahkan bahawa calon di atas telah berdaftar di sekolah ini.

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________
Cop Sekolah :
Nota – untuk simpanan sekolah sahaja

http://simpeni.islam.gov.my/simpeniv2/apps/modal_print.php?win=dXBray9wcmEvcHJhdXBra19jZXRha19kYWZ0YXJfMDFrYWZhLnBocDs0MD… 1/33
201749 simpeni.islam.gov.my/simpeniv2/apps/modal_print.php?win=dXBray9wcmEvcHJhdXBra19jZXRha19kYWZ0YXJfMDFrYWZhLnBocDs0MDE…
JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : M O H A M A D S Y A H R U L I R W A
(HURUF BESAR)
N B I N M O H D A Z R O L A Z I
Z A N
No.Kad Pengenalan : 0 6 0 9 1 1 0 3 0 6 9 5
Tarikh Lahir : 1 1 0 9 2 0 0 6 Jantina : * LELAKI / PEREMPUAN
Alamat SuratMenyurat : K A M P U N G K E R A W A N G 1 6 6
0 0 P U L A I C H O N D O N G K E
L A N T A N

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
M U H A M M A D F A I T H B A K H T
(HURUF BESAR)
I A R B I N M O H D F O U Z I

No.Kad Pengenalan :
0 6 0 9 1 7 0 3 0 3 9 7
K G A L O R M E L A K A 1 6 6 0 0
P U L A I C H O N D O N G K E L A
N T A N

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : M U H A M M A D M U H A I M I N B I
(HURUF BESAR)
N H A M I D @ M U S T A P H A

No.Kad Pengenalan :
0 6 0 3 2 8 0 3 0 8 2 3
Tarikh Lahir :
K G L E P A N K A N D I S 1 6 6 0
0 P U L A I C H O N D O N G K E L
A N T A N

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
N O R S Y A F I Q H A N E E F B M
(HURUF BESAR)
A T K A M I R

Tarikh Lahir :
L O T 1 4 6 K A M P U N G B A G A
N A T A S 1 6 6 0 0 P U L A I C
H O N D O N G

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
A I N U N M A R D H I A H B I N T I
(HURUF BESAR)
N A Z E R I

No.Kad Pengenalan :
0 6 0 2 2 8 0 3 0 3 4 0
Tarikh Lahir :
P T 2 8 2 0 T A M A N D E S A A
Z A M L A B O K 1 8 5 0 0 M A C H
A N G

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
A N I S N U R N U H A A B I N T I
(HURUF BESAR)
M A N S O R

Tarikh Lahir :
P T 2 3 8 8 J A L A N P A N G K A
L K A L O N G K O K L A N A S 1
6 4 5 0 K E T E R E H

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
M A W A D D A H B I N T I A B D U L
(HURUF BESAR)
R A H M A N @ R A H M A N

No.Kad Pengenalan :
0 6 1 1 1 5 0 3 0 5 9 2
Tarikh Lahir :
Alamat SuratMenyurat : K G B A G A N A T A S 1 6 6 0 0
P U L A I C H O N D O N G


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
N U R A R I S H A A M R U L A Z I
(HURUF BESAR)
Z A M

No.Kad Pengenalan :
0 6 0 2 2 6 0 3 0 8 3 0
Tarikh Lahir :
K G B A G A N 1 6 6 0 0 P U L A I
C H O N D O N G


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
N U R F A R A H I Y A H A Y U N I
(HURUF BESAR)
B I N T I S H U K R I

No.Kad Pengenalan :
0 6 0 1 1 1 0 3 0 5 5 8
Tarikh Lahir :
L O T 1 4 1 6 K G J E L U T O N G
K O K L A N A S 1 6 4 5 0 K E T
E R E H K E L A N T A N

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

http://simpeni.islam.gov.my/simpeniv2/apps/modal_print.php?win=dXBray9wcmEvcHJhdXBra19jZXRha19kYWZ0YXJfMDFrYWZhLnBocDs0M… 10/33
JAKIM/UPKK09/01
N U R H A N I M N A J I H A B I N
(HURUF BESAR)
T I R O S L I

No.Kad Pengenalan :
0 6 0 7 1 3 0 3 0 8 7 0
Tarikh Lahir :
P T 1 8 3 K A M P U N G H U T A N
P A S I R 1 6 4 5 0 K E T E R E H


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
N U R I N A M A N I B I N T I F A
(HURUF BESAR)
U Z I

K G L A B O K 1 8 5 0 0 M A C H A
N G


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
N U R I N A H A N I M B I N T I F
(HURUF BESAR)
A U Z I

Alamat SuratMenyurat : K G L A B O K 1 8 5 0 0 M A C H A
N G


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
N U R U L Y A S M I N A B I N T I
(HURUF BESAR)
M D S A K R I

Tarikh Lahir :
Alamat SuratMenyurat : L O T 5 3 6 K A M P U N G B A G A
N A T A S 1 6 6 0 0 P U L A I C
H O N D O N G K E L A N T A N

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : T U A N A I N U L A F I Q A H B I
(HURUF BESAR)
N T I T U A N M U H A M M A D A R
I F
Tarikh Lahir :
Alamat SuratMenyurat : K A M P U N G C H E K O K 1 6 6 0 0


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : C H E N U R A D A M S Y A H M I
(HURUF BESAR)
B I N C H E A B N O R A Z M A N

Tarikh Lahir :
Alamat SuratMenyurat : K G L E P A N K A N D I S 1 6 6 0
0 P U L A I C H O N D O N G K E L
A N T A N

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : N U R U L A L E Y A B I N T I A B
(HURUF BESAR)
D U L L A H

Tarikh Lahir :
Alamat SuratMenyurat : K G K E R A W A N G 1 6 6 0 0 P U
L A I C H O N D O N G


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : N A H W A H I N ' A M B I N T I N
(HURUF BESAR)
O O R A Z H A R

Tarikh Lahir :
Alamat SuratMenyurat : N O 3 6 0 J A L A N S E P U L U H
T A M A N T A P A H 3 5 0 0 0 T
A P A H

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Daerah/Bahagian : Negeri : PERAK

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : A H M A D I R F A N H A Q I M B I
(HURUF BESAR)
N A M R A N

Tarikh Lahir :
Alamat SuratMenyurat : K G B A G A N A T A S 1 6 6 0 0


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : F A Z M Y D H A N Y B I N F A U Z
(HURUF BESAR)
I

Tarikh Lahir :
Alamat SuratMenyurat : L O T 3 9 7 B A T U 1 3 1 / 4
K A M P U N G D E N D A N G 1 6 4 5
0 K E T E R E H

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : M U H A M M A D A D I B M U S T A Q
(HURUF BESAR)
I M B I N R O S L I

Tarikh Lahir :
Alamat SuratMenyurat : K A M P U N G B E L U K A R B A R U
1 6 6 0 0 P U L A I C H O N D O N
G

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
M U H A M M A D I Z A D I Z U D D I
(HURUF BESAR)
N B I N S A N U S I

Alamat SuratMenyurat : K A M P U N G L E P A N K A N D I S
1 6 6 0 0 P U L A I C H O N D O N
G

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : M U H A M M A D I Z H A M B I N M
(HURUF BESAR)
O H D Z U L K E P L I

Alamat SuratMenyurat : K A M P U N G K U B A N G L I N T A
H 1 6 6 0 0 P U L A I C H O N D O
N G

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
N U R A I N B I N T I A Z I Z
(HURUF BESAR)

Tarikh Lahir :
0 0 P U L A I C H O N D O N G


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : N U R A L Y A N A T A S H A B I N
(HURUF BESAR)
T I A B D U L L A H

Alamat SuratMenyurat : L O T 2 8 4 9 P E R U M A H A N D
E S A A Z A M L A B O K 1 8 5 0 0
M A C H A N G

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : N U R A T I K A H B I N T I M O H
(HURUF BESAR)
D R A H I M

Tarikh Lahir :
0 0 P U L A I C H O N D O N G


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : N U R I L Y A B A L Q I S B I N T
(HURUF BESAR)
I Z A I N U D D I N

Alamat SuratMenyurat : K A M P U N G B A G A N A T A S 1
6 6 0 0 P U L A I C H O N D O N G


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : S I T I A F I Q A H A M A L I N A
(HURUF BESAR)
B I N T I Z A I N A L A B I D I N

Tarikh Lahir :
Alamat SuratMenyurat : K G C H E K O K 1 6 6 0 0 P U L A
I C H O N D O N G


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : S I T I N U R A Z L I N A B I N T
(HURUF BESAR)
I M U H A M M A D F A R I D

Alamat SuratMenyurat : K A M P U N G B U K I T A B A L 1
6 8 0 0 P A S I R P U T E H


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : S I T I N U R S A H I R A B I N T
(HURUF BESAR)
I R A M Z A N

Tarikh Lahir :
Alamat SuratMenyurat : K A M P U N G E N G G O N G 1 6 0 0
0 K U A L A K R A I


(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : M U H A M M A D A M I R R U D I N B
(HURUF BESAR)
I N Z U H A I D I

No.Kad Pengenalan :
0 6 1 1 2 6 0 3 0 6 3 5
Alamat SuratMenyurat : K A M P U N G P A N G K A L N E R I
N G 1 6 6 0 0 P U L A I C H O N D
O N G

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : A S M A U L H U S N A B I N T I A
(HURUF BESAR)
M R A N



(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :

JAKIM/UPKK09/01
Nama Penuh Calon : : M O H A M M A D H A I K A L B I N
(HURUF BESAR)
M A T N A S I R

No.Kad Pengenalan :
0 6 0 7 1 2 0 3 0 1 0 7
K A M P U N G P A N G K A L N E R I
N G 1 6 6 0 0 P U L A I C H O N D
O N G

(jika berkaitan)
2. BUTA 5.SPASTIK
(Sila nyatakan):___________________
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Cop Sekolah :


Borang Upkk 2017

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Borang Upkk 2017

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Borang Upkk 2017

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

2017­4­9 simpeni.islam.gov.my/simpeniv2/apps/modal_print.php?

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

Z A N

L A N T A N

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

N T A N

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

A N T A N

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

H O N D O N G

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

A N G

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

C H O N D O N G

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

A N T A N

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

Daerah/Bahagian : Negeri : KELANTAN

Tandatangan Guru Besar : _______________ Tarikh : ______________________

Jenis Kecacatan : 1. PEKAK 4. RABUN

201749 simpeni.islam.gov.my/simpeniv2/apps/modal_print.php?

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________

Tandatangan Guru Besar : _ Tarikh : ________