COruTOH LAPGRAN AWAL APLEKASE WHATSAPP

I
SULIT
,Jj

ffiAKLUIMAN LAPGRAru AWAI* KES

Salam Sejahtera YBhg. Dato'/ TP/KS/PPD

KES
TAJUK :

Sekolah :

Tarikh kejadian
[\/laca Kaizdian

Tempat Kejadian :

.JawataniTingkatan/Tahun :

Keteraelganr Kes:

air-exolt--',- a,,^-*]
Sumber :

Sekian untuk makluman awal YBhg. Dato / Tuan.

Nyatakan nama dan jawatan penyedia

l PGB
2.PPA PPD
3.PPA JPN
SULIT'
sj'/'a-\
!-: .r

t-i.1'9, ti:t

NAMA BAE-{AGIAN / JABATAN i PPD / PP,W

LAPORAN LENGKAP ADUAN / IS[,J AWAM

T. TAJUK
2. INST'ITUSI
5. r Ar'ffP\!-t nEJAU!F\nE
4, T'EMFAT KEJADIA${
5. PENGENALAN KES

6. L,ATAR BELAKANG [NE!V!EU YANG T',ERLIEAT (NYATAKAN OYD !

' MANGSA):

Nama
No.Kad Pengenalan
Jawatan
Umur
Jantina
Tempat bertugas

7, DAPATAru SIASATAN

1. Status
Justifikasi
ii Tindakan

8. PEGAWAI PEhIYIASAT

9. TARIKH SIASAT'AN
 ,$
Disediakan Oleh:

(Tandatangan dan Cop)

Tarikh .

10. ULASAN KETUA JABATAN

Cadangan untuk tindakan pihak pengurusan

Disahkan Oleh:

Tandatangan Dan Cop Ketua Jabatan

StJLt t