Mẫu/Form X01

Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2016/TT-BCA

ngày 06 tháng 7 năm 2016 của Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Ảnh
mới chụp, cỡ
4x6cm, mặt nhìn
TỜ KHAI thẳng, đầu để
(Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, trần, không đeo
sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước) kính màu,
phông nền trắng.
TK1986272011 (1)
Thời điểm hẹn nộp hồ sơ: 03/05/2019 09:30

1. Họ và tên (chữ in hoa) HOÀNG ANH VŨ 2. Nam x Nữ

3. Sinh ngày 07 tháng 09 năm 1994 Nơi sinh (tỉnh, TP) Hà Nội
4. Giấy CMND/thẻ CCCD số 0 0 1 0 9 4 0 0 4 8 3 5 (2)Ngày cấp 08/06/2015 Nơi cấp Cục C72
5. Dân tộc Kinh (Việt) 6. Tôn giáo Không Tôn Giáo 7. Số điện thoại 0968751768
8. Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu) P516, I1, Thanh Xuân Bắc, Thanh Xuân, Hà Nội, Quận Thanh
Xuân,Hà Nội
9. Địa chỉ tạm trú (ghi theo sổ tạm trú) ,

10. Nghề nghiệp 11. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có)
12. Cha: họ và tên Hoàng Anh Tuấn sinh ngày 01 / 08 / 1966
Mẹ: họ và tên Vũ Hồng Vân sinh ngày 07 / 10 / 1970
Vợ /chồng: họ và tên sinh ngày
13. Hộ chiếu PT được cấp lần gần nhất (nếu có) cấp ngày
14. Nội dung đề nghị (3) Cấp hộ chiếu lần đầu.
Ảnh
15. Con dưới 9 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có) mới chụp,
mặt nhìn thẳng,
Họ và tên (chữ in hoa) Nam Nữ
đầu để trần,
Sinh ngày tháng năm Nơi sinh (tỉnh, TP) phông nền trắng
cỡ 3x4 cm
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên. (1)
Xác nhận
của Trưởng Công an xã/phường/ thị trấn (4) Làm tại......................ngày.......tháng.......năm............
hoặc Thủ trưởng cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp được ủy thác Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)

PHẦN DÀNH CHO CƠ QUAN QUẢN LÝ XUẤT NHẬP CẢNH

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................