PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK DAN KELUARGA

I. IDENTITAS SKLIEN.
Nama anak : ……………………………………. Tgl. Pengkajian: ……………………..
Nama panggilan : ……………………………………. Nama Orang Tua
Tgl. Lahir/Umur : ……………………………………. Ayah : ………………………………..
Agama : ……………………………………. Ibu : ……………………………….
Pendidikan : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Bahasa Yang digunakan : …………………………………….Data diperoleh dari
Berat Badan : …………………………………….[ ] Anak : sebagian / seluruh
Tinggi Badan : …………………………………….[ ] orang tua/wali/orang terdekat

II. INFORMASI MEDIK

Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………
Keluhan yang menyertai
…………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………………………
Waktu dan tempat pengobatan terakhir
…………………………………………………………………………………………………………
Obat yang terakhir di dapat
…………………………………………………………………………………………………………
Adakah obat-obat yang rutin diberikan selama ini
[ ] tidak [ ] ya

Alaergi Reaksi
[ ] Obat ………………………………..
[ ] Makanan ………………………………..
[ ] Plester ………………………………..
[ ] Lain-lain ………………………………..

Imunisasi
[ ] BCG [ ] MMR [ ] PPD/Mantoux
[ ] Hb Vacc
[ ] DPT I, II, III [ ] Boster I, II
[ ] Polio I, II, III, IV [ ] Boster I, II

Penyakit yang pernah diderita :

[ ] Cacar Air, umur …………………….. [ ] DHF, umur ……………………………………..
[ ] Polio, umur …………………………. [ ] GED, umur……………………….. ……………
[ ] Difteri, umur ………………………... [ ] Febris Convulsi, umur …………………………
[ ] Tetanus, umur ………………………. [ ] Morbili, umur …………………………………..
[ ] Pertusis, umur ………………………. [ ] Malaria, umur …………………………………..
[ ] TBC, umur ………………………….. [ ] Typhoid, umur …………………………………..
[ ] Lain-lain …………………………….. [ ] Umur ……………………………………………
Pemeriksaan penunjang medis
………………………………………………………………………………………………………..

1
 Pernah dirawat [ ] tidak [ ] ya
Kapan …………………………………………………………….
Dimana …………………………………………………………….
Sakit apa …………………………………………………………….

Pernah Operasi [ ] tidak [ ] ya

Kapan …………………………………………………………….
Dimana …………………………………………………………….
Operasi apa …………………………………………………………….

Riwayat penyakit keluarga :

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

III. KEADAAN UMUM

1. Keadaan umum pasien tampak :
[ ] tidak sakit [ ] sakit sedang
[ ] sakit ringan [ ] sakit berat
Data obyektif dari hasil pengamatan atau inspeksi :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Tingkat kesadaran kuantitatif :
[ ] compos mentis [ ] somnolen [ ] soporo koma
[ ] apatis [ ] soporos [ ] coma
3. Tingkat kesadaran kuantitatif :
Respon motorik : ………………………………
Respon verbal : ………………………………
Respon membuka mata : _______________________ +
Jumlah Skor : ………………………………
Kesimpulan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
4. Tanda-tanda Vital
S ………. C N …………. x/mnt TD ………. MmHg
MAP ………… mmHG

[ ] Oral [ ] Teratur [ ] Lengan Kanan

[ ] Axilla [ ] Tidak teratur [ ] Lengan Kiri
[ ] Rectal [ ] Kuat [ ] Berbaring
[ ] Lemah [ ] Duduk
[ ] Berdiri
P ………… x/mnt HR ………………. x/mnt
[ ] Normal [ ] Teratur
[ ] Cheynestoke [ ] Tidak teratur
[ ] Biot
[ ] Kusmaul
[ ] Hiper Ventilasi
5. Kepala :
Rambut :[ ] Kusam [ ] kemerahan
[ ] Tebal [ ] Tipis [ ] Bercahaya

Ubun-Ubun :[ ] Menutup [ ] Tidak menutup

[ ] Cekung [ ] Cembung [ ] Datar
6. Mata : Pupil Kanan : 123456789
Kiri : 123456789
Reflek Cahaya Kanan : positif / negative
Kiri : positif / negative
Sclera : [ ] Icteric [ ] Tidak icteric
Conjungtiva : [ ] Anemic [ ] Tidak anemic

2
 Lensa : [ ] Keruh [ ] Jernih
Kelopak mata : [ ] Edema [ ] Tidak Edema

7. Hidung : [ ] Bersih [ ] Gerakan cuping

8. Mulut :
Bibir : [ ] Cyanosis [ ] Pucat [ ] Kering [ ] Basah [ ] merah muda
Lidah : [ ] Bersih [ ] Kotor [ ] Hyperremic

9. Leher Simetris : [ ] Kaku Kuduk [ ] Parotitis [ ] Tonsilitis

10. Pernafasan :
Jenis [ ] Perut [ ] Dada [ ] Perut dan Dada
Retraksi [ ] Tidak ada [ ] Intercostal [ ] Suprasternal
Suara Nafas [ ] Vesikuler [ ] Bronchial [ ] Broncho-vesikuler
Suara Tambahan [ ] Rales [ ] Ronchi [ ] Wheezing
Batuk [ ] Tidak [ ] Kuat
[ ] Produktif [ ] Kering

11. Kulit :
Warna [ ] Pucat [ ] Kemerahan [ ] Ikterik
[ ] Cyanosis :
[ ] Sekitar mulut [ ] Saat minum
[ ] Saat menangis [ ] Saat beraktifitas
Turgor [ ] Elastis [ ] Dehidrasi [ ] Lembab
Edema [ ] Ya [ ] Tidak
Lokasi ………………………………
Kelainan [ ] Ptechie [ ] Rash [ ] Echymosis
[ ] Spider Nevi [ ] Lesi

12. Abdomen [ ] Datar [ ] Cekung [ ] Kembung

[ ] Membuncit [ ] Tegang [ ] Supel
[ ] Nyeri tekan, lokasi ……………………………………..
[ ] Benjolan Massa, lokasi ………………………………….

13. Genetalia
Pria Testis [ ] Ada [ ] Tidak
[ ] Phymosis [ ] Hypospadia
[ ] Hernia [ ] Hydrocel
Wanita : Vagina [ ] Bersih
[ ] Lain-lain ……………………………….
Anus : Lubang [ ] Ada [ ] Tidak
[ ] Kemerahan [ ] Lecet/Laserasi

IV. TUMBUH KEMBANG.

Riawayat kehamilan :
Pemeriksaan [ ] Rutin, Tempat : …………………………………………………….
[ ] Tidak, Alasan : ……………………………………………………
Keluhan [ ] Tidak ada
[ ] Ya : ……………………………………………………………………
Vaksinasi [ ] Ya [ ] Tidak, Alasan …………………………………
Kelahiran [ ] Cukup bulan [ ] Tidak
[ ] Spontan [ ] Bantuan : ………………………………
BBL : ……………………… PBL : ……………………………….
Lahir langsung menangis [ ] Ya [ ] Tidak
Tengkurap ………………………………………… Bulan
Gigi pertama …………………………….…………Bulan

3
 Duduk ………………………..…………………… Bulan
Berjalan …………..………………………………. Bulan
Bicara …………. Mengoceh ……………………Bulan
Kata-kata sederhana ………… Bulan

V. NUTRISI.
1. Air Susu Ibu.
Frekwensi menyusui sehari …………………. x / hari
Berapa banyak sekali pemberian ………………… cc
Cara pemberian ASI : [ ] Langsung [ ] Menggunakan alat bantu

Lamanya setiap menyusui …………… menit

Kesulitan dalam pemberian ASI
[ ] Putting susu tenggelam [ ] Tidak ada putting susu
[ ] Tidak ada ASI [ ] Putting susu tidak besar
(merekah)
[ ] Bayi malas menghisap [ ] Kelainan pada bayi …………………………
[ ] Lain-lain …………………………………………………
Usia penyapihan : …………………….. Bln / Thn, alas an : …………………………………

2. Susu Formula
Nama susu formula : …………………………………………………………………………..
Jumlah yang diminum : ……………….. cc / 24 jam.
Jumlah dan takaran sekali minum : ……………………. cc …………………… takar
Alat yang digunakan :
[ ] Botol [ ] Gelas [ ] Sendok

3. Makanan Halus
Usia pemberian makanan halus : ……….. Bln.
Jenis Makanan halus : ……………………………………………………………………….
Makan : [ ] Tergantung [ ] Dibantu sebagian [ ] Mandiri

4. Makanan Padat
Usia pemberian makanan Padat : ……….. Bln.
Jenis Makanan : ……………………………………………………………………….
Makan : [ ] Tergantung [ ] Dibantu sebagian [ ] Mandiri
Alat makan : [ ] Mangkok
Alat makan kesukaan : ……………………………………………………….
Makanan yang tidak disukai : …………………………………………………………….
Masalah pemberian makanan : …………………………………………………………….
[ ] Muntah [ ] Tidak selera [ ] Sariawan [ ] Stomatitis
[ ] Lain-lain : ………………………………………………………..
Minum obat : [ ] Mudah [ ] Sukar
Cara pemberian : ……………………………………………….
Pemberian Vitamin :
Nama ……………………………………………………………
Dosis pemberian ………………………………………………………

VI. ELIMINASI
1. Buang Air Besar : [ ] Tergantung [ ] dibantu sebagian
[ ] Mandiri
Mulai dilatih teratur sejak …………………………………..
Frekwensi ……………………………………………………
Konsistensi …………………………………………………..
2. Buang Air Kecil : [ ] Tergantung [ ] Dibantu sebagian
[ ] Mandiri
Mulai dilatih teratur sejak …………………………………..

4
VII. TIDUR DAN ISTIRAHAT

Tidur : Sendiri / ditemani oleh : ………………………………………

Waktu Tidur : ………………………………………………..
Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………
Masalah sehubungan dengan tidur :
[ ] Mimpi buruk [ ] Ngompol
[ ] Jalan sambil tidur [ ] Mengigau
[ ] Lain-lain : ………………………………………………..
Cara mengatasinya : …………………………………………

VIII. PSIKOSOSIAL

1. Respon anak terhadap sakit

[ ] Kooperatif [ ] Dapat dipercaya
[ ] Bingung [ ] Sangat ingin tahu
[ ] Pemalu [ ] Butuh pertolongan
[ ] Gelisah [ ] Hypoaktif
[ ] Lambat bereaksi [ ] Hyperaktif
[ ] Marah [ ] Depresi
[ ] Lain-lain ………………………………………………………………
2. Respon keluarga terhadap sakit …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Pengertian keluarga tentang penyakit dan alas an dirawat ………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Pengaruh dirawat terhadap keluarga …………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang :
[ ] Bel tempat tidur [ ] Kotak saran
[ ] Koran / Majalah [ ] Pispot / Urinal
[ ] Jumlah penunggu / penjaga [ ] WC / Kamar Mandi
[ ] Perlengkapan yang perlu dibawa [ ] Bel kamar mandi
[ ] TV [ ] Jam makan
[ ] Telpon / Wartel [ ] Konsultasi Dokter
[ ] Pengatur tempat tidur [ ] Barang berharga pasien
[ ] Pengaman tempat tidur [ ] Tamu : jam dan jumlah

IX. DATA TAMBAHAN

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan Perawat

( ………………………………………. )
Nama Jelas

5
 ANALISA DATA

NAMA / UMUR :
RUANG / KAMAR :

NO NAMA ETIOLOGI MASALAH

6
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA / UMUR :
RUANG / KAMAR :

NO TGL/WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS TERATASI

7
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA/UMUR :
RUANG/KAMAR :
NO. KLINIK :

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL PARAF

8
 IMPLEMENTASI

NAMA/UMUR :
RUANG/KAMAR :
NO. KLINIK :

NO TGL JAM DP INTERVENSI RESPON PARAF

9
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA/UMUR :
RUANG/KAMAR :
NO. KLINIK :
NO WAKTU NO. DX EVALUASI ( SOAP) PARAF

10