CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN

CẬP NHẬT 2017

PGS.TS. NGUYỄN ĐẠT ANH

TS. ĐỖ NGỌC SƠN
KHOA CẤP CỨU A9-BỆNH VIỆN BẠCH MAI
DÂY CHUYỀN HỒI SINH TIM PHỔI

CHANGE OF SURVIVAL
 ĐIỀU TRỊ NÀO LÀ CÓ HIỆU QUẢ???
Hạ thân nhiệt chỉ huy
Tạo nhịp qua da
Truyền NaBiCa
Tiêm canxi, magie
Truyền dịch và Vận mạch
Thuốc chống loạn nhịp
Adrenaline/Vasopressin
O2/đặt NKQ
Sốc điện
CPR
 Tỷ lệ sống khi xuất viện của ngừng tuần hoàn
do rung thất có chứng kiến

Có CPR

Không CPR
% tỷ lệ sống

Thời gian ngừng tim đến khi được sốc điện (phút)

Link MS. CPR Guidelines Circulation 2010;122:S706-19

Christenson J Chest Compression Fraction Determines Survival Circulation 2009;120:1241-7
Stiell IG Chest Compression Depth during Resuscitation Crit Care Med 2012;40:1-7
Idris AH Chest Compression Rates and Outcomes Circulation 2012;125:3004-12
 NỒNG ĐỘ CỦA ATP TRONG RUNG THẤT
n = 10 con lợn (~10 mẫu/mỗi đợt)
nmole/mg protein (transmural myocardial bx)

ATP ADP AMP

Thời gian RT không được sốc điện (phút)

Neumar RW. Ann Emerg Med 1991;20:222-9
RUNG THẤT KHÔNG ĐƯỢC ÉP TIM
RUNG THẤT CÓ ÉP TIM
TIÊU CHUẨN CPR MỚI
TIÊU CHUẨN CPR MỚI
TIÊU CHUẨN CPR MỚI
 CPR GIÚP CHO KHỬ RUNG HIỆU QUẢ HƠN
Không CPR trước sốc điện
n= 32 con lợn RT không đt R
x 10’ 3 CPR trước sốc điện

VF at 10 min
(No CPR)
ROSC after 1st set of 1-3 shocks
0/10 5/10 (50%, p<0.05)

Berg RA. Ann Emerg Med 2002;40:563-70 MF = VF median frequency in Hz; AMP = VF amplitude in mV
Kouwenhoven WB. JAMA 1960;173:1064-7
 Thoracic Pump Mechanism of CPR

Compression Relaxation
Niemann JT Circulation 1981;64:985-91 Werner JA. Circulation 1981;64:1417-21; Crit Care Med 1981;9:375-6 Rudikoff MT, Circulation 1980;61:345-52
Ép tim
• Tăng áp lực lồng ngực
• Tống máu từ tim lên phổi
• Ép tim “TỐT” tăng cung lượng
tim và huyết áp

Thả ép (hồi lại)

• Giảm áp lực lồng ngực
• Đổ đầy tim và phổi
• thả ép “TỐT” → ↑áp lực âm→
↑đổ đầy → ↑cung lượng tim
 TẠI SAO THẢ ÉP LẠI QUAN TRỌNG?
mm Hg Ép tim
(“tâm thu”) thả ép
60 (“tâm trương”)
Động mạch chủ

Organ perfusion

40

Tim + tưới máu tạng

0
TĨNH MẠCH NGOÀI LỒNG
NGỰC (IJ) THẤT TRÁI
NHỈ PHẢI

Criley JM et al. Circulation 1986;74(IV):42-50 (modified).

 4 con số trong CPR chất lượng cao
• Tốc độ ép tối ưu: 100-120 lần/phút
• Độ sâu tối đa: ≥ 50 mm (2”)
• Nghỉ tối thiểu: phân số ép tim >80%
• Cho phép ngực giãn: không tì tay

Meaney PA. Circulation 2013;128:417-35

 • 3098 BN NTH ngoại viện
•≥5 phút bản ghi tần số ép

• 1029 BN NTH ngoại viện

•≥5 phút bản ghi tần số ép

Tỷ lệ sống khi xuất viện Tỷ lệ sống khi xuất viện

~2”

Idris AH. Circulation 2012;125:3004-12 Stiell IG. Crit Care Med 2012;DOI:10.1097/CCM.0b013e31823bc8bb
 Ngừng giữa chừng là XẤU!
Ảnh hưởng của phân số CPR trên tỷ lệ sống BN RT
29%
n=506 BN RT 25%

Phân số CPR = % thời gian vô mạch không

23%
được ép tim (mục tiêu >80%) % CPR
% Survival to Hospital Discharge

↑10% ∆phân số CPR →

ORadj 3.01
↑OR 1.11 (1.01,1.21)
ORadj 2.39 ORadj 2.33 12%
(1.37-6.58)
ORadj 2.27 (1.06-5.40) (0.96-5.63)
Reference (0.92-5.57)

↑10% ∆CPR fraction → ↑ORadj survival

1.11 (1.01,1.21)

Proportion of time with active chest compressions before 1st shock (CPR fraction)*
(ORadj: age, sex, arrest location, bystander witnessed, bystander CPR, EMS response time, EMS site, chest compression rate, chest compression fraction category)

Christenson J. Circulation 2009;120:1241-7 *Interruption= any pause > 2-3 sec

 Chất lượng thực sự của CPR trong cấp
cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện
1st 5 minutes of CPR Entire Episode of CPR n=176

120 Theo Hướng dẫn của AHA

về số lần ép
100 100 ± 10/phút
~80-90%
@ 30:2
80 Theo Hướng dẫn 100% ETT
của AHA về độ sâu
của ép ~52 mm (2”)
60
60 64
40
± ± 51% 52%
25 23 35 34 ± ±
20
± ± 21 18
10 9
0
Chest compressions/min CC Depth (mm) † (%)
CPR Fraction
*
*Average # compressions given per minute vs instantaneous rate at which
compressions, when given, were administered (120 ± 20) † % time with active chest compressions in
Wik L et al JAMA 2005;293:299-304 absence of spontaneous circulation
 Cái giá phải trả cho dừng ép
30 nhịp ép

CPR “tâm thu”

CPR “tâm trương”

Ngừng CPR

ĐM chủ

Nhĩ phải

16 giây 3 giây
 Ngừng ép trước sốc điện và tỷ lệ sống

↓18% tỷ lệ sống/
↑5 giây ngừng trước sốc*
• n = 815 BN RT
OR 0.82 (0.73, 0.93)/↑5 giây
35%% • n = 3756 sốc điện
Tỷ lệ sống khi xuất viện (%)

25%
p=0.02
↓29%

Ngừng trước sốc tối đa trong ép tim (giây)

*Adjusted multivariable logistic regression model for age, sex, public location,
Cheskes S et al. Circulation 2011;124:58-66
witness status, bystander CPR, and time from 9–1-1 dispatch to first vehicle arrival
Ép tim
• Tăng áp lực lồng ngực
• Tống máu từ tim lên phổi
• Ép tim “TỐT” tăng cung lượng
tim và huyết áp
• Tưới máu tạng

Thả ép (hồi lại)

• Giảm áp lực lồng ngực
• Đổ đầy tim và phổi
• thả ép “TỐT” → ↑áp lực âm →
↑đổ đầy → ↑cung lượng tim
• Tưới máu mạch vành
Áp lực lồng ngực

thả ép (áp lực lồng ngực âm)

• n= 108 BN NTH
• 112569 lượt ép tim (CC)
• Máy khử rung nhận diện được CPR
“tỳ tay” (không nở)
• “Tỳ tay” = ~ 2,3kg (5 lbs) lực dư
− có trong 91% ép tim
− ảnh hưởng >20% ép tim trên
~20% BN

Aufderheide TP. Resuscitation 2005;64:353-62 Fried DA. Resuscitation 2011;82:1019-24

 Ảnh hưởng của ép tim không đúng lên tưới máu mạch vành

n=9 con lợn → CPR chuẩn (100% thả ép) x 3’ → CPR (75% thả ép) x 1’ → std CPR (100% recoil)

*†
*†p<0.05 % Chest recoil

†
*
* *p<0.05
mm Hg

↓33%

↓53%

* †
*(Ao Diastolic-RAP) †(MAP – mean ICP pressure)
Yannopoulos D et al. Resuscitation 2005;64:363-72; Paradis et al JAMA 1990;263:3257-8
 Chất lượng ép tim giảm đi sau 2 phút

So sánh chất lượng CPR và cấp cứu bị mệt_Shin et al SJTREM 2014

CẤP CỨU LÀ QUÁ SỨC?
CHẤT LƯỢNG CPR?
CPR BẰNG MÁY?
 Ngừng ép khi
đặt máy ép tim
tự động
Không dòng chảy trong 5 phút đầu của
ép tim (CPR bằng máy)
 4 con số trong CPR chất lượng cao
• Tốc độ ép tối ưu: 100-120 lần/phút
• Độ sâu tối đa: ≥ 50 mm (2”)
• Nghỉ tối thiểu: phân số ép tim >80%
• Cho phép ngực giãn: không tì tay

Meaney PA. Circulation 2013;128:417-35

 Pan Asian
Resuscitation
Outcomes Study
(PAROS)
CÁC NƯỚC THAM GIA
KẾT QUẢ - TỶ LỆ MẮC VÀ KẾT CỤC
CỦA OHCA (CA EMS)

1 Data not available from Tokyo and Aichi

 CÁC YẾU TỐ QUAN TRONG LIÊN QUAN
ĐẾN TỶ LỆ SỐNG (PAROS)
OR hiệu chỉnh
Thông số OR (95% CI)
(95% CI)

CPR bởi người thân 1.9 (1.3 - 2.8) 1.1 (0.7 – 1.9)
AED bởi người thân 5.0 (2.1 - 11.9) 4.0 (1.3 - 11.7)
TG ứng cứu < 8 phút 1.8 (1.3 – 2.6) 1.3 (0.8 - 2)
Sốc điện trên xe cấp cứu 5.9 (3.9 - 9.0) 1.2 (0.4 – 3.6)
CPR bằng máy 1.3 (0.7 – 2.5) 1.5 (0.7 – 3.2)
Đặt đường thở trước viện 1.0 (0.7 - 1.4) 0.2 (0.1 - 0.3)
Epinephrine 0.5 (0.3 – 0.8) 0.5 (0.3 - 0.9)
Hạ thân nhiệt 19 (8.5 - 42.4) 27 (10.0 – 72.8)
 KẾT QUẢ PAROS VIỆT NAM

• Tổng số: 336 bệnh nhân

• Thời gian:
8/2014 – 12/2015
• Địa điểm:
Bệnh viện Bạch Mai
Bệnh viện Trung ương Huế
Bệnh viện Chợ Rẫy
MÔ HÌNH VẬN CHUYỂN
ĐỊA ĐIỂM NGỪNG TUẦN HOÀN
THÔNG TIN CẤP CỨU TRƯỚC VIỆN
KẾT CỤC BỆNH NHÂN
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN