In te vullen door de behandelende geneesheer

Ondergetekende geneesheer verklaart dat mevrouw/de heer ________________________________________

________________________________________________________________________________________

Vlaamse Overheid
lijdt aan _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Het verlaten van de woning is VERBODEN / TOEGESTAAN (1)
Reden arbeidsongeschiktheid: ziekte / privaat ongeval / sportongeval / zwangerschapsverlof /
opname in ziekenhuis van………….tot…………(2) / arbeidsongeval / beroepsziekte (1)(3)
Voorgeschreven arbeidsongeschiktheid: van ___ / ___ / ___ tot en met ___ / ___ / ___
1° attest / ___ verlenging / herval (1)
Aanvraag deeltijdse prestaties voor (___ %) voor ___ dagen vanaf ___ / ___ / ___ tot en met ___ / ___ / ___

Stempel + RIZIV nr. Datum: ___ / ___ / ___

Handtekening:

ééndagsafwezigheid op ___ / ___ / ___ (3) datum arbeidsongeval: ___ / ___ / ___
(1) het onnodige doorhalen vaststelling beroepsziekte: ___ / ___ / ___
(2) datum invullen

Vak volledig en juist in te vullen door de zieke - of etiket kleven

Nummer MCO: 0000041032 - 82011203573 - 230407 Geneeskundig nr. :

Persnr.: : 230407
Naam + voornaam : Steenhaut Wannes
Straat + nr. : Kerkstraat 4 1
Postnr. + gemeente : 1670 Pepingen

Eventuele tijdelijke verblijfplaats - indien verschillend van bovenvermeld adres van………..tot………….

Straat + nummer ……………………………………………………………………
Postnummer + Gemeente …….. …………………………………………………………..

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ AZF-IGIS-MCATTEST.DOC _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

De hierboven vermelde gegevens die het personeelslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst,
evenals de hierboven vermelde gegevens betreffende de behandelende geneesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op
de afwezigheid te verzekeren. De houder van deze verwerking is MENSURA ABSENTEISME, Kunstlaan 20 te 3500 Hasselt. Overeenkomstig de wet van 8 december
1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het personeelslid als de behandelende
geneesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervan aan te vragen. Aanvullende
gegevens over deze verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register

Gelieve dit attest degelijk ingevuld, onder omslag en gefrankeerd als brief, op te
sturen naar het onderstaande adres

Steenhaut Wannes
MEDISCHE CONTROLEDIENST
Kerkstraat 4 1 Mensura Absenteïsme VZW
1670 Pepingen t.a.v Hoofdgeneesheer dienst VO
Kunstlaan 20
3500 Hasselt