GINEKOLOGIIA

Zlatan Fatu5ii i saradnici

Iz-davai
PlintCom d.o.o. Grafiiki ini-enjering Tuzla

Za izdavaia
I asnrin lladZinieltniedovic

Recenzenti
Doc. dr. Biserka Funduk-Kr,rrjak
ProI dr. \/iSrrja Latin

Tehniika priprema i Stampa

GINEKOLOGIIA
Zlatan Fatu5ic i saradnici
PrintCom d.o.o. grafiiki inZenjering, Tuzla

Za Stampariju
Zikrijah Hadiimehmedovic Zico

CIP - Katalogizacija u publikaciji

Nacionalna i univerzitctska biblioteka
Bosne i Hcrcegovine, Sarajevo

618.r l/.re(075.8)

GINEKOLOGIJA / Zlatan Fatuiii i saradnici.

Tuzla : PrintCom, 2005. - 528 str. : ilustr. ; 24
cm

Bibliografija uz sva poglavlja

ISBN 9958-633-41-4
L FatuSii, Zlatan
COBISS. DH-ID I4349574

Na osno\,u lvliiljcn.ia Llpralnog odborr I)prrlc za indircktno oporczivarjc, lrroi UO 05-07-05-5 I 7i05
od 05. 07- 2005., kn.jiga "CINE.KOLOGIIi\", autora prof. dr. Zlatana Fatu.(ici je Proizyod iz alana I 3. stav I
taika 13. Zakona o porczu na pronlet usluga, na tiji sc pronret nc plaia porez na promct proizvoda.
PREDGOVOR

Poslije y'ugogodiittje praznine koju smo svi jo! kao studeni osjeiali, sazrelo je vrijeme za
pisanje i izdavanje prtog udibenika ginckologije na bosanskim prostorinta. LJ ovonr
udibeniku koji je prevashodno namijenjet studentima nedicine porcd nanjeg broja starih,
klasiCnih, neprevazidanih postulata nad ie se nova hnnaienja, nova saznanja" savremeniji
prktup i dobar dio onoga ito je sayrerneilA nauka na polju ginekologije postigla.
Poglavlja su tako rasporedena da iine zasebne dijelove, ali su u kto vrijeme i dio cjeline.
Logiino i didaktiiki prolazeli kroz poglavlja radi lakieg i brieg prihvatanja materije koja se
prouiava knjiga obraduje uvodna poglavlja o razvoju i anatorniji lenskih reproduktivnih
organa kao i visoko specifina poglavlja koja obraduju iisto ginekololku problematiku na
savreftrcn i didaktiiki pnhvatljiv naiin. Gradivo nije ograniieno samo na etiologiju, simpto-
matologiju, dijagnostiku i lijeienje patoloikih procesa u karlici, nego obraduje i ftnkcionalne,
hormonske porenehje kao i genetske anornalije te nniajne socio-ekonomske problene kao ito
su planiranje porodice, neplodnost itd.
Svjestan svih teikoia u pisanju udibenika, posebno imajuii u vidu obimnost materije
kao i veliki broj saradnika iija je shvatanja i stil trebalo usaglasiti, nastojao sam da knjiga
dobije atribute savremenog udibenika. Ako u ud1beniku i postoje izvjesne razlike u jeziku i
stilu, trclta ih shvatiti kao neminovnost u sttakom zajedniikom radu. Iznad svega toga je bila
ielja da ovo rljelo nosi obiljeije njedniikc saradnje i da podjednako sluli svim studentima i
ljekarina. Vrijcnte & pokazati koliko je trud bio opravdan, a kotainu ocjenu & dati studen-
ti i ntedicinska jatuost
Na kraju, ntoja zahvalnosl svitt saradnicima na uloienon ogromnom tndu u reali-
zaciji udibetikn.

UREDNIK
Prof. dr. Zlatan Fatuiic

--€)
 POPIS SARADNIKA S,EDRZ,A\}

l. ltriTlVL,i i.i;i'iSrit )( i ii.i

Adem BALIC, dr. med., dr. sci., spe- redni profesor ViSe rnedicinske (kole Uni
cijalista ginekologije i akuierstva, vanredui verziteta u Ilihaiu. l.Embrionalnirazvitaktovjeka . """"'21
pr.ofesor lvledicinskog fakulteta Univelzi- l.l. Povezanost razvoja poh'rog i urinarnog si-stema " " ' ' 2I
teta u Tuzli, Sef Dispanzera za zaititu iena Asim KURJAK, dr. mecl., dr. sci., spe- 1.2. PolneLlljezcle. ..""""22
l)oma zdravlja Tuzla. cijalista ginekologije i aku5erswa, 5ef kate- Indiferentnapolnailijezda """ 24

dre i redovni profesor Medicinskog fakulte- 1.3. U odsuswu Y hromozoma dolazi do raz.voja Zenskog pola ... . 25

Devleta BAIIC, dr. med., dr. sci., spe- ta SveuiiliSta u Zagrebu i Medicinskog I.a. fajnik 26

t.5. Polnikanali 28
cijalista ginekologije i
aku3erswa, docent fakulteta Univerziteta u Sarajevu. .

Medicinskog fakulteta Univerziteta u Tuzli, L6. Rodnica """33

Sef Odsjeka za konzervativnu ginekologiju Senad MEHMEDBASIC, dr. n.red., 1.7. Vanjski polni organi " " ' 34
Ginekoloiko-aku5erske klinike u Tuzli. dr. sci., specijalista ginekologije i akuierst- Spu5tanjejajnika . """'37
va, vanredni profesor Medicinskog fakulte- Vezejajnikaimaterice "" " "38
Dicvad DZANIC, dr. med., dr. sci., ta Univerziteta u Sarajevu.
specijalista ginekologije i akuierstva, van- 2. ANATOMI}A ZN,hISXTH POI,NiII ORGA,NA
redni profesor ViSe medicinske ikole Uni- Feda OMERAGIC, dr. med., mr. sci.,
verzireta u Bihaiu, 5cf Odjeljenja za gineko- specijalista ginekologije i akuSerstva, viSi 2.1. UnutarnjiZenskipolniorgani ' " " '""45
logiju iporodiljstvo Opie bolnice u Bihaiu. asistent Medicinskog fakulteta Univerziteta 2.I.l.lajnik .."""""45
u Tuzli. 2.1.2. lajovod ....'.""47
Zlatan FATUSId, dr. rned., dr. sci., 2-l.3. Materica . ".......48

specijalista ginekologije i akuiersfva, van- Admedina SAVKOVIC, dr. med., &. 2.1.4.Rodnica ....'." '53
redni profesor Medicinskog fakulteta Uni- sci., vanredni profesor anatomije Medicin- 2.2. VanjskiZenskigenitalniorgani . .. '.'"' '54
verziteta u Tuzli, Dircktor Klinike za gine- skog fakulteta Univerziteta u Tuzli. 2.2.1. Velike polne usne . " " 54

kologiju i akuierstvo u Tuzli. 2.2.2.Malepolnelrsne "' """55

Zlata?,IGIC, dr. med., dr. sci., van- 2.2.3. Vestibulunrvrgine """56
Srrlcjman KENDIC, dr. med., dr. sci., rcdni profesor histologije i embriologije 2.2.4.Erektilniorgani. " """56
specijirlista ginckologije i arktr3erstr,:t, r,an- N'ledici nsko g fakultcta Urliverz-itetir u Tuzli. 2.2.5.Ilartiiolinijevei-lijcz-cle " "'i7
2.2.6. GlanclLrlevcstibulirrcs ntinorc.s " " " '57
2.2.7. V:rskulnliz:rci.1rt vulve )/
2.2.8. Linrfa vulve . .
57

2.2.9. Inervacija vulve

r) )

!a
 2.3. Fasciapelvis. ...........58 5.6. Zakainjeli pubertet ..... 103
2.3.1. Kliniiki znaiaj peLineunra 5.7. Upale genitalnih organa u adolescenciji . .. 104

5.7.1. Upale spoljnih genitahrih orgar)a 104

3. MEI]ANIZAI\,I DIELOVANIA POLNIH HORMONA I MENSTRUALNI CIKLUS 5.7.1. Upale unutrasnjih genitalnih organa . .. '... 104
..
5,8. Tr-urorigenitalnihorganauadolescentnojdobi .. ..........'105
3.1 Seksualni horrnr.rni ...........61 5.8.l. Tumori spolinih genitalnih organa . . . .. .. . . . 106
3.1.1. Biosinteza steroidnih horrtrona ..,...61 5.8.2.Turnoriunutradnjihgenitahiihorgana . .''...106
.,\ndrogeni ........62 5.9. Povredegcnitaluihorqarla . ... ..107
E.stlogcr.ri . . 5.9.1.Zadcsnepovrede ..........107
Progesteron ....,..(r5 5.9.2. Povrede nastale pri seksnaluim rirdnjarna r08
3.2. lvlenstrualniciklus ......66 5.9.3. Ritualne povrede . .. ... .. . 108
3.2.1.Osovinahipotalamus-hipofiza. ......66 5.10. Nanrjerni prekid trudnoie uadolescenciji ..... ....... 108
3.2.2. Iajntk ............70
. 3.2.3. Promjene na materici u toku nlenstrualnog ciklusa . ... . .74 6. PERIMENOPAUZA I POSTMENOPAUZA

4. KONGENII'AI,NEANOMALIJE I INTERSEI(SUALIZAM Menopauza ... '....... 113

6.1.1. Kliniika slika menopauz-e . .... ... .. ll4

4.1. Anomalije genitalnog trakta 79 6.I.2. Navale vruCine ili valunzi . ' .. . . .... 114
4.l.L Anomalijevulve ...........80 6.1.3. Kardiovaskularni sistem i menopauza .. . '. .. 114
4.1.2. Anomalije vagine . .. ....... 81 6.1.4. Urogenitalnisistem imenopauza ....115
4.1.3. Anomalijc uterllsa .........83 6.1.5. KoZa i menopauza ........ ll5
4.2. Interseksualizam . .. .... - 86 6.1.6. Koitani sistem i menopauz,a .. ...... 115
4.2. l. Primarni gonadni poremeiaji ... . .... 86 6.1.7. Sek.sualnost imenopauT.a . . .. . . '... 116
4.7.7. Poremecaji nastali tokom intrautcrinog razvoja 88 6.1.8. Gojaznost i menopauza .. -. lI7
6.1.9. Promjene u psihiiko.i sferi i menopauza .. . . .. ... .... - Il7
5. GINEI(OLOGIIA DIEdIJE I ADOLESCENTNE DOBI 6.l.l0.Osnovni principi hormonskog nadomjesnog lijetenja ...... .... 117

5.1. Specifiinost ginekoloSkog pregleda djece i adolescentica .. . ,...93 7. POREMECAJI MENSTRUALNOG CIKLUSA
5.2. Funkcijagenitalnihorganauadolescenciji ..........94
5.2.1. Hormonske promjene 94 7.1. Nepravilna krvarenja kod odrianog menstrualnog ciklusa t2r
5.2.2. Tjelesnirastirazvoj ........95 7. Ll.
Ovulacijsko krvarenje t21
-5.2.3. Menarha 7.1.2. Premenstrualno krvarenje ...... t22
5.3. Osobitosti razvoja genitalnih organa . . . . ... 96 7.1.3. Postmenstrualno krvarenje ..... t22
5.4. Porerneiajiciklusauperioduadolescencije ..........99 7.I.4. Hipermenoreja . 122
5.,{.1.Oligomenorcja. ...........99 7.1.5. Hipomeuoleja 123
5.4.2. jtrvenilnauretr-oragija ......9g 7.2. Poremecaji ritrnakrvarenja ..... 123
5.4.3.i\nrenoleja..... ..........100 7.2.1. Polimenoreja 123
5.4.4.Disnreuoleja... ..........101 7.2.2. Oligomenoreja ....
5.5. Preulanjenipubertet(Prrbcrtaspraecox) ...........101 7.3. Disfunkcionalna kl'varcnia
 I

7.3.1. Disfunkcionalna kn'lrrelja u generltivnorn r{obu iene 125 r0.3. Fiziologija grliCa ruatcrice t67
7.J.2. Perirncttopattzrltio kn'alenje t26 10.4. Upala grlica materice (Cervicitis) t68
7.4. Nepravilna krvarenja organskog porijekla \27 l0..l.l.Akutni cervicitis (Cervicitis acuta) ).70

7 .4.l. Dijagnoza disfu nkcionalnih krvarenja 127 10.4.2.Hroniini cervicitis (Cervicitis chronica) 170
7.4.2. Funkcionalni testovi u dijagnostici menstrualnih poremeiaja . . . 128
. 10.5. Polip grliia rnaterice (Polypus cervicis uteli) t71
7..1.3. Funkcionalni testovi 128

7.5. Izostanaknrenstruacije(Amenon'hoca) r29 I l. OBOLIENIA VAGINE l

7.5. I.
Fizioloika atncnttrcja r29 i

7.5.2. Sekunclartra lurctroteja 130 ArutomskeihistoloSlicoso[rinevagine ,..........1;5

7.5.3. Anrenoleja hipotalamusnog porijekla 13r Vaginalni iscjedali ....176
7.5.4. Arnenoreja hipofizrrog porijekla r33 ll.l.Upalnaoboljenjavagine. ........177 I

7.5.5. Ovarijske amenoreje t34 ll.l.i.Candidiasis..... .........177 i

7.6. Sindrom policistiinog jajnika (PCO Syndroma) 135 ll.l.2.Trichomoniasis. .........178

7i6.1. Endokrinoloiki i metaboliiki profil pacijentica sa PCO 136 11.1.3. Bakterijski kolpitis ........179
ll.l.4.Bakterijskivaginitis ....... l8l
8. OBOL]EN]A IA'NIKA I JAJOVODA ll.2.Povredevagine. .......182
ll.3.Anomalijevagine. .....183
8.1. Upala jajnika i jajovoda 14l ll.3.I.Aplazijavaginc . .........183
8.1.1 Atutni adnexitis (adnexitis acuta) 142 ll.3.2.Atrezijavagine. ..........184
8.2. Hroniini adnexitis (adnexitis chronica) t45 ll.3.4.Hipoplazijavagine .......184
11.4. Funkcionalni poremeiaji vagine . ......... 185
9, OBOL}EN]A TIJEI-A MATERICE Il.4.I. Vaginiz.am .... .......... 185
11.4.2. Dispareunija ... ......... I85
9.1. Benigna oboljcnja sluznicc matcricc r53
9.1.1. Hiperplazija endometrijuma (Hyperplasia endomctrii) I53 12. ollol]EJA VUI-VE
9.1.2. Polip endomctrijuma (Polypus endometrii) 156
9.1.3. Zapalj enje sluznice materice ( Endometritis ) t57 12.1. Upala vulve (Vulvitis) r89
r\kutni endometritis (Endometritis acuta) t57 l2.l.l.Vulvitis virusne etioiogije .... . 190
Hroniini endometritis (Endometritis chronica) 158 I2. L2.Vulvitis bakterijske etiologije l9l
9.2. Benigna oboljenja miiiinog sloja . . t58 12. l.3.Vulvitis gljiviine etiologije l9l
9.2.1. Zapaljenje tijela materice (Miometritis) r58 I2.l.4.Parazitarne infekcije vulve . 191
Akutni miometritis (Metritis acuta) 159 I 2. l.5.Najz-natajnije forme vulvitisa t92
Hroniini metritis (metritis chronica) 159 l2.2.Ozljede vulvc .. 194
9.2.2. Fimozt materice (Fibrosis uteri) . I59 I2.2.l.Akutna trauma . I94
12.2.2. Llroniini tlaunratski vulvitis 194
10. OBOLIENJT\ GIILICA N'lA'lERlCE I2.3. Distrofiine promjcne vulve 194
12.i. I.Scnihra distloliir . . 194

10. I . Anatomske osobine grliia materice l2.3.2.Hipoplastiina distrofija

10.2. HistoloSke osobine grliia materice I 2.S.3.Hiperplastiinr distrofija
13. LNDOI\4E'TIIIOZA I /\DENON,IIoZA
17.2.l.Uzroci 270
lT.2.2.Di.yagnostikalcnskc ncploclnosti ....273
I3. I. Endonrctrioza (lJndometr.iosis) t99 17.3.1'erapija bratnc neplodnosti ... ..........280
l3.2.Adenomioza (Adenonr1,65is) .... .........209 lT.l.l.Medicinski asistirana reprodukcija .......281
14. DISMENORE'A I PREMENSTITTIALNI SINDROM
18. NAMJEI{NI PREKID TRUDNOCE
14.1. Disrrrcrroreja (Disnre:rorrhoea) ... ........215 l)efirricijc ........295
14.2. Prcrncn.struaci.iski sindronr (Pil,lS) ........216 Zrl<onskcodlcdbc .....296
l5 PROMJENE POLOZA)A GENITALNI H OIIGANA
lS.l.Nanrjerniprckidtrudnoieupl'\,ou)trin)estru .......298
18.2. Nanrjerni prekid trudnoie u drugorn trimestru ......298
l8.3.Komplikacijenamjernogprekidatrudnoie ..... ....300
l5.l.NornralanpoloZaj uterusa .......221 Ranekomplikacij...... ..,......300
15.2. Dislokacije vagine, ovarijuma uterusa
i ... .223 Neposredne ili intraabortalne komolikacije .. .... ... 301
l5.2.l.Hiperantefleksijauterusa . .........224 Naknadneilikasnekomplikacije ..........301
l5.2.2.Retroverzijairetrofleksijauterusa . ..........225 Pozneposljedicenamjernogprekidatrudnoie...... .........301
uterusa
15.2.3.Fi]<sirana retrofleksija . .....226
15.2.4.Descenzus iprolapsuterusa . ,....,.22g I9. BOLESTI KOJE SE PRENOSE POLNIM KONTAKTOM
l5.2.5.Inr.erzijauterusa . ........234
I6. PLANIRANJE PORODICE
l9.l. Bolesti izazvane virusima . .. . . ... 308
19.1.1.AIDS: HlVinfekcija .......308
l9.1.2.Genitalni herpes . . ........ 314
l6.l.Kontracepcija.... ......240 l9.1.3.Infekcije citomegalovirusima.... ....315
l6.l.l.Prirodne metode kontracepcije . . .. .240 l9.l.4.HepatitisBinfekcija ......316
l6.l.2.Mehaniikakontraceptivnasredstva .......,..243 19. l.5.Hepatitis C infekcija 3r8
16.l.3.Hemijska kontraceptivna sredstva . .. .. ......245 19. l.6.Genitalne bradavice (Condilomata accuminata) 319
l6.l.4.Hormonskakontracepcija ..... ....245 19. l.T.Molluscum contagiosum 320
I6.l.5.lntrauterina kontracepcija . .. .. .. ..25J I 9.2. Bolesti izazvane bakterijama 320
l6.i.6.Postkoitalna kontracepcija .... . ....256 1 9.2. l.Klamidijske infekcije 320
l6.l.T.Trajnemetodekontracepcife . ......256 19.2.2.Mikoplazme . ... 323
I 9.2.3.Sifrlis )l)
t7 BRACNA NEPLODNOS'T
)9.2.4.Gonoreja 325
l9.2.5.Ulcus nrolle (Meki iankr) . 325
17.l. Neplodnost kod muikaraca 261 I 9.2.6.Limfogranulorna ingvinale 126
17. l. l.F.pidcnriologija mu5kc neplodnosri 26J 19.3. l.lolesti izaz-vaue gljivicarna i protozoanra 326
17.1.2.Uzroct mu5ke neplodnosti . . . 264 19.4. Bolcsti izazvane parazitinra 326
lT.l.3.Dijagnostika muike neplodnosti 268 19.4. l.Stidna vailjivost . . 326
l7.l.4.l.ijcienje nrulke neirlodno-sti ... . 269 '1) 7
19.4.2.Scabies (Suga)
17.2. Neplocinost iene . 270 19.5. Prevencija i zaitita od polno prenosivih bolcsti 328
 a

20. ADNEI(SALNI TUMOIII 2t. TuivlOlll't'IJI-LA trL\l'llRlCE

20.l.Tumorijajnika.. .......331 Zl.l. Benigni tumori tijela materice 371

20.l.1.Bcnigni tumori jajnika .....333 2I.l.l.Miom materice (Myoma uteri) . 371
20. l . l . l.Pseudotumori jaj nika ili relencione ciste . . ... . 333 21.I.2.Ostali benigni turnori tijela materice 376
Folikulinskeciste... . .....333 ZLz. Maligna oboljenja tijela materice 375
CisteZutogtijela.. ........334 21.2.l.Karcinom endonrctrijuma (Carcitioma enclornctrii) ...-.. . .376
Teka-lLrteinske ciste 334 2l.2.2.Sarkorn matcrice (Sarcouu uteri) . .3Sl
Enclonrctroidnccistc... ....335 2l.2.3.i\,letastatski tunrori u:r niltcrici .....383
20.l.l.2.Pravi tunrori jajnika .... .. .. 335
Cistadenomjajnika . .......335 ZZ. I'UMORI GI{I-ICA MATERICE
Dernroidnacista .., .......337
Solidni turnoriovarijuma ..........337 22.1. Rak grliia matericc (Carcinonia cervicis uteri) ..... .387
20.l.l.3.llormonskiaktivni tumori jajnika ..,.338 22.l.l.Citol<-riki preglecl brisa sa grlica materice .. . .389
Tumnori granuloze .......338 22.1.2.Kolposkopija . ........391
Tumori teka stanica 333 rnatcrice
22.l.3.Iliopsijagrliia ...........393
Arcnoblastom 339 22.I.4.Konrz,acija..... .........393
Ginandroblastom ..... 339 22.l.5.Kliniiko staiiranje raka grliia matericc .. ... .394
Struma jajnika ..........339 22.I.6.Lijeienje .......395
Dijagnostikaovarijalnihtumora. ..,.339 22.2. Rakgrlitamatericeitrudnoia ...........396
Terapijaovarijalnihtumora . .......340
20.i.I.4.Meigsov sirdrom . . .. .. ... .341 23. TI]MORI VA(;IN[,
20.l.2.Maligni tumori jajnika ....342
20.1.2.I.Epitelni maligni tumori jajnika ......343 23.1. Ilcnignitumorivagine .........401
20.1.2.2.Mezenhimalni tumori (Tumori gonadalne strome) .... .345 23.l.l.Cistitnitumori vagine ....401
20.l.2.3.Lipoidnitumori jajnika. ....345 23.l.2.Solidni tumori vagine ....401
20.l.2.4.Tumorigerminalnihielija .. ........346 73.2. Zloiudnitumorivagine ........402
20.1.2.5.Metastatski tumori .
jajnika .........346 23.2.l.Karcinomavagine .......402
20.t.2.6Sirenjeovarijalnihtumora ..........347 23.2.2.Sarkom vagine . ........ . 403
20.1.2.7.KliniikostaZiranje tumorajajnika ....348 ..
23.2.3.Melanosarkomimiksosarkom ...........403
20.1.2.8.Maligni tumori jajnika djedije i adolescentne dobi . . . . . . 35 I 23.2.4.Horionepiteliomvagine ..........404
20.t.2.9.Maligni tumori jajnika i trudnoia . .. . 351
20.1.2.10.'i'uniori graniine malignosti (Borderline tumori) . . . ... 355 24. TUMORI VULVE
struktura
20.2. Tumori jajovodr i potpornih . . . .357
20.2.l.l3enignitumoripotpornihstrukrura .........357 24.), Benignitunrorivulve . .........407
20.2.2.Benignitumori jajovoda ...........358 24.l.l.Cistic!ni tuniori ynh'e .. .. .407
20.2.3.Nlaligni tunrorijajovoda ...........359 24.l.2.Solidni tumori vulve .....408
24.2. Maligni tumori vulve ..........410
24.2.1.Carcinoma vulvae .......410
 2.1.2.2.Osta1 j nraliqni tunroli vuh'c .lt3 77 OSNO\/NE GINEKOLOSKE OPT]RACI]E

25, KONZtsITVATI\/NE I OPHTATIVNI DIIAGNOSTIiKI PRO(]EDLIRE 27.1. Klasiini operativnizahvati u ginekologiji .'. '......467
U GINI]I(OLOGI]I 27.l.1.Abdominalne operacijc ..........469
27.1.1.t.Operacijenanraterici ... .....469
25.1. r\narrnezai ginekolo6kipregled. .........417 27.I.I.2.Operacije na adneksima .. ... .. . '... . ..472
25.1.1.Anarnneza..... ..,.....,417 27.l.1.3.Abdominalne operacije korekcije poloiaja materice . . . . . . . . 47 5

25.1.2.(linekoloSki prcglcd .......118 27.1.2.\zaginalne oirer:rcije ......476

25.2. I-liruLil<i dijaguostiilti postupci ..........422 27. l.2. l.Operacije na vulvi 476
25.2.1. Biopsija .......422 27.l.7.2.Ope:acijertavagini .......... 480
75.2.2.Biopstja endometlijuma ..........423 27.1.2.3.Operacije na grlitu matericc -...48I
25.2.3. Sondiranje materice .....423 27.1.2.4.Yaginalne korekcije poloiaja genitalnih organa ' ... .... -.. -482
25.2.4.Lksplorativna kiretaia ....424 27.2. Laparoskopske operacije u ginekologiji . ...... . '.484
25.2.5.Punkcija Douglasovogprostora ....425 27.2.1. Prednosti i ncdostaci laparoskopskog operativnog pristupa
25.2.6.Polipektomija.. .........425 It odnosu naklasidnu laparotomiju .. -...485
25.2.7.Konizacija..... .......,.426 2T.2.2.Opremaiinstrumentiuginekoloikojlaparoskopiji ....486
2].2.3.Operativnatehnikaulaparoskopiji .........492
26. ULTRAZVUK U GINEKOLOGIJI 27.2.4.Najiei&laparoskopskeoperacijeuginekologiji ......497
27.3. Histeroskopske operacije ... . . . '. 507

26.t. Vagina 429 27.3.l.Medij zadistenziiu .......507

26.2 Materica 429 27.3.2. Instrumenti -oprema ,...508
26.3. jainici . 431 27.3.3.Tehnikahisteroskopi.ie ...........509
26.4. ]ajovodi .....433 27.3.4.tndikaciie ..... .....-..-509
26.s. Mokracni mjehur . ....433 2T.3.5.NajCelCehisteroskopskeoperacijc .....'....510
26.6. Mokraiovodi ... -.....433 27.3.6. Kontraindikacije zahisteroskopske oPeraciie '..... " '512
26.7. Douglasov prostor . .. . .433 27.3.7. Konrplikacije... ..... --- '5r2
26.8. Crijeva . .....433
26.9. Zdjelitni zidovi . ... . ..424 28. AKUTNA I URGENTNA STANiA U GINEKOLOGIJI
26, I 0. Krnre iile ............434
26.1t. Linrfni ivorovi . .. ... . .435 28.1. Flenroragijski iok st8
26.12. Oboljenja materice ....435 28.2. Endotoksiini 3ok 519
26.12.1. Utcrine anonralijc ... .. .435 28.3. Anafilaktiikiiok ... ...'.......520
26.12.2. Dobroiudni tumori ntatcrice ..... .......436 28.4. 'fronrbocmbolijskabolest .......520
26.12.3. Zlocudni tumori nraterice .. .. . ..442 28.5. Ncpravilna krvarenja iz uterusa 521
26.r 3. Oboljenjajajnika. .....447 28.(r. Krvarcnja koja nisu u vezi sa tnenstrualniul cikltrsotrl 523

2(r.13.l. Dobloiudni tunrori jajnika . .....447 78.7. t)ijagnostiike nretode hitnih stanja u ginekologiji
26.1 3.2. Zlocr-rdni tunrori jajnika 453
26.14. Upalne bolesti zdjelice 457
 RAZVOI ZENSKOG
RE,P RO DUKT I\TI\TO G SI STEMA,
ZlilaZigic
EMBRI()ruALNI RAZVITAK CI}V.JEKA
Ljudski zametak nastaje od mu5ke i
ienske gamete, polnih ielija koje se, za raz-
liku od tjelesnih ili somatskih, odlikuju
ili poloviinim brojem hromo-
I$;lO"'-
Proces gametogeneze ubrajamo u faze
ontogcneze (razvitak jedinke), mada se on
odigrava u polnim tlljezdama roditelja prije
poCe&a embrionalnog razvitka.
ielija vezano
Rast i sazrijevanje polnih
je za pol, tako da Ce rezultat sperfiiato-
geneze biti spermij, a oogeneze jajna Celija.
Prethodnice gametogeneze su polne pras-
tanice (primordijalne germinativne stan-
ice). One Ce se u osnovama i u neito kasni-
je, vei formiranim polnim Zlijezdama, pos-
tupno razvijati u spermato - odnosno u
oogonije.
1.1. P(]VEZAN()ST RAZ!,(IJA P(]TN(IG
I URINARN(IG SISTEMA
Ulogenitalni sistenr luoZe se podijcli-
ti u dva funkcionalno razliiita dijcla: rnok-
raini i polni sistern. Medutim, orri su
anatornski i tokonr enlbrionalnog razvoja
usko povezani. Mokraini i polni sistem
nastaju od mezoderma, cdnosno iz zajed-
nidkog parnog mezodermalnog traika (in-
termedijarni mezoderm), koji je srnjeiten
duZ straZnjeg zida trbuine Supljine. U
poietku se odvodni kanali oba sistema uli-
jevaju u zajedniiku Supliinu ili kloaku.
Polni sistem sastoji se od: primiti-
vnih polnih ilijezda ili gonada, polnih
kanala i vanjskih polnih organa. Sva tri
navedena dijela prolaze kroz indiferentni
stadij, iz kojeg se mogu razviti bilo u muS-
kom ili u ienskom smjeru. Y hromozom
potiie razvoj muSkog pola. Njegov nedo-
statak potiie (inducira) razvoj j^jnika iz
indiferentne polne Zlijezde. Ako polne
prastanice ne dosegnu indiferentnu polnu
Llijezdu, ona ostaje u indiferentnom stadiju
ili se uopie ne razija.
Sistem indiferentnih polnih kanala i
vanjskih polnih organa razvija se pod utje-
cajem horurona. Estrogeni potiiu razvoj
Z.enskih Mullerovih kanala od kojih nastaju:
jajovod, nraterica i gornji tlio rodnice, te
razvoj vanjsl(ih polnih organa (draZica,
i vclike i nrale usnc i donji dio rodnice).
Porenreiaj izluiivanja horraona testisa ili
( (qlco"l"n,"

osjetljivost na njih dovode do prcvladcva- Polni nabori nastaju umnoiavanjem

nja Zenskih polnih karakteristika pod utrca-
jem estrogena majke i placcnte.
1.2. PoLNE ztUrZnr
,\luike i'l.cnskc polnc llijezde nastaju
od mezodernra. Pored mezodcrmalnih
telijl u njihovom razr.oju uiestvuju i polne
praielije (primordijalnc germinativne ieli
je), porijeklom iz endoderma, odakle mi-
griraju u predio ilijezde koja se razvrja. Ra-
zvoj polnih Zlijezda je ograniten u odsustvu
polnih praielija.
Prvobitna osnova polnih Llljezda je
par uzduZnih polnih nabora (plicae geni-
tales) smjeitenih medijalno od nrezonefro-
sa (prabubreg) koji je u razvoju, blizu hva-
tiita mczenteriia.
epitela celoma i zgudnjavanjem mezenhi-
ma ispod njega. Ove regije se razvija.ju u
svim normalnim embrijima, i r.r njima
nema polnih ielija sve do 6. sedmice raz-
voja. Nakon Beste sedmice imaju razliiitu
sudbinu kod muikalca i 7ene. Polni nabori
su u poietku dugi krro i prabubrezi, ali kas-
nije isieznu i ograniic se kao osnovr pohrih
Llijezda na 3-4 donja scgmenta. Epitel potr
bu5nice u podruCju tilr nabora naziva se
zamctni epitel. Ovc regije se razvijaju u
svim normalnirn embrijima i u njima nema
polnih celija sve do 6. sedmice razvoia.
Nakon Seste sedmice imaju razliiitu sud-
binu kod mu5karca i Zene.
Da bi se polni nabori razvili u polne
ilijezde, potrebno je da se u njih usele
polne praielije kojc migriraju iz Zumanj-
iane weie. U iovjedijeg embrija, starosti od
Slika 1.2, Scanning elektronskomikroskops- Slika 1.3. Polni nabor pod pove6anjem. Vidi
ka snimka koja prikauje polni nabor miSjeg se Wolffov kanal (strelica) iosnova polne
embrija (strelice). 2lijezde (vrSci strelica)

oko tri sedmice, polne praielije pojavljuju Kod oba pola potetkom 5. sedmice
se u zidu Zumanjiane vreie u biizini alan- primitiwih polnih
polne praielije dospiju do
toisa. Savijanjem kiicine ploie ovaj dio rrabora. a u 6. sedmici razvojr smjcstc se u nji-
aorta iumanjiane vrcie biva uvuten u tijelo hov epitel i induciraju njihov razvoj u testis ili
mezonefros embriona formirajuii zadnje crijevo. Pol- jajnik. Ako ne dospiju do nabora, polne se
alni
d orz ne praielije normalno migriraju iz iuma- Zlijezde ne razviju. Prema tome, polne
mezenterij njiane weie prcko dorzalnog mezenterija, praielije potiiu (induciraju) razvoj polnih
polna nabor da nasele nrezenhim straZnjeg trbuSnog nabora u polne Zlijezde: jajnik fi te.stis.
Wolflov
llijezda kanal zida. Iz. zidt z-adnjeg crijeva polne praielije U toku duljega razvitka osnova pohril.r
A B ameboidnim gibanjem migrilaju ispod ilijezda sve viSe raste i odvajir se od prabubre-
celomskog epitela nrcdijalno od urezonc- ga. Najz,rtl, ostanc povezan s njinre ponroiu je-
lrosa. Ove telije neposredno prije i tokorn dnc tanke membrane slitne mezenteriju (me-
Slika t.1. A) Prikaz odnosa polnog nabora s mezonefrosom. Vidi se lateralni polozaj Wolflova svog dolaska induciraju proliferaciju celija sogenitale) od koje se razvije uresovarirun kod
kanala. B) Popredni pres.jek mezonefrosa i polnog nabora na nivou prikazanom na slici A). celomskog epitela. iena.

1-\
(z.J)
a'..>-_
( (.Gr ,rur,,r

prednje criievo
stra:nje criievo polni
Wolffov kanal
na
;-- alantois
stra:nie polni
crijevo
nabor

mezonefros

Mi.lllerov kanal

slika 1'4' A) Prikaz embrija od 3 tjedna, sa pornim prastanicama u stiienci

zumanjdane vreie
blizu polazi5ta alantoisa. B) prrkaz putovanja pornih prastanica dui Slika 1.5. Prika poprednog presjeka kroz slabinski dio embrija od 6 tiedana. Vide se primitivni
stijenke strainieg crijeva i polni tradci u osnovi polne ilijezde. Neke su polne prastanice okruiene stanicama primitivnih
dorzalnog mezentrija do polnog nabora.
polnih tra6aka.

iclijske razlike mogu vei biti prisutne. U odreden odnosom X hromozoma prema
INtlIFERENTNA PtlLNA ZIIJEZDA na tom stadiju razvoja polna Llijezda ozna-
oba pola, germinativne Celije i polni traici autosomima. Kod ljudi, Y hromozom
iava kao indiferentna. Sa poietkom sedmc su prisutni i u kortikalnoj i u medularnoj potiie razvoj testisa.
Mada je pol embriona odreden vei u sedmice muSki i Zenski sistem idu razliCitim regiji bududih polnih ilijezda, a kompletan Iako jc poznato od 1921. godine da
momentu oplodenja, polne ilijezde nemaju putevima.
mezonefridki i paramezonefiidki kanal lele muikarci imaju X iY polni hromozom, dok
karakter muikog ili Zenskog pola sve do Histolodki se osnova buduCe polne jedan uz drugi. iene imaju dva X hromozoma, uloge ovih
sedme sedmice razvoja embriona. Zbog Zlijezde sastoji od polnih
praielija sa pot- hromozoma u ljudskoj pol.noj dcterminaciji
toga se to naziva indiferentnim stadiju_ pornim iel.ijama nastalim
iz celomskog nisu bile poznate do 1959. godine. Nije bilo
mom razvoja, a ilijezde indifercntnim pol- epitcla koji .n1ed.no grade
primitivnc polne 1.3. U OOSUSTVU Y HRt)Mt)ZtlMA jasno da li je lenski pol odreden prisustvom
nim ilijezdama. tradke koji anastomoziraju i prodiru sve
Neposredno prije i tokom dolaska dublje u mezenhim. Oni 0(llAzr D0 RAZIJ0JA dva X hromozoma i.li odsustvom Y hromo-
ubrzo uspo- ZENSKI]G P(]LA zoma i, obratno, da li je mu5ki pol odreden
polnih praielija mezodermalni celomski stavljaju vezu sa proksimalnim
dijelovima prisuswom Y hromozoma ili prisustvom
cpitel, koji pokriva polne nabore proliferira mezonefrosnih tubula,
a preko njih sa PI)TNO I]I)BEOIVANJE I PI]LNA samo jednog X hromozoma.
i urasta u njihov mezenhim u obliku bro- Wolffovim kanalima. Osim toga, poted
jnih, nepravilno oblikovanih primitir.nih para Wolffovih kanala OIFERENCIJACIJA Do 1966. godine analize mnogih
pojavljuje se i par strukturno nenormalnih Y hromozoma
polnih traiaka (sl. 1.5). Miillerovih kanala, Blizak fiziiki kontakt Difcrcncijacija pola je sloZen proces, kod ljudi su vodile zakljuiku da se informa-
U mu5kih iZenskih embrija ti su trai- izmedu polnog nabora i mezonefrosa
kod kojinr upravlja mnogo gena od kojih sn cija ncophodna za poietak razvoja testisa (i
ci povezani s povrSnirn celomskirn epite- Zena izgleda da igra ulogu u izazivanju
neki autosonmi. Zivi organizrni su razvili premir tome za odredenje nruskog pola)
lom, pa se muSkr i i-enska polna Zlijezda ne poietne faze sazrijevanjr gantcta.
razliiite prinrarnc rnchaniznre za poluu na]azi na kratkom kraku Y ltromozonta.
t'azlikuje. Ova biseksualnrr ili indifer.cntna Na kraju Seste.sedurice, mujkr i lenski dctenninaciju. Kod klokodila, na primjer', Ako je enrbrion gcnetski nru3kog poia, nje-
faza genitalnog razvoja zavr.savil ua ovon) genitalni sistcm se ne ntogu razlikovati po pol mladih jc odreden ten)peraturonr inku- gove pohre praielijc sadrZavaju XY par pol-
stadiju i jednako izgleda Lr oba pola, pa se vanjskom izgledu, iako jedva prirnjetne biranih jaja, dok kod voinih mirha pol je nih hromozoma.

---{
._-_<\
rrr ) I

---\,./
 (_ Raz ienskog reproduktivnoa sistema )
--'-----</

Iako struktura polnih hlonrozoma
odreduje izbor izrnedu nruikog i Zenskog
razvojnog puta, slijedcie faze polnog raz-
voja su kontrolisane, ne samo genima pol-
nih hromozoma, nego i hormonima i dru-
gim faktorima, koji su veiinom Sifrirani na
autosonrima. Izgleda da jedan pol-odre-
dujuii faktor kontrolira kaskadu dogadaja
koji vode do nruSkog i Zenskog polnog
dimorfizma. Ovaj pol-odredujuii trans-
kripcijski faktor je iifriran na pol-odredu-
juioj regiji Y hrornozoma.
KljuC polnog dimorfizma je Y hromo-
zom koji u svom podruiju determinacije
pola (SRY, engl. sex-determining region)
sadrii gen koji sc naziva faktor determi-
nacije testisa (TDF, engl, testis-determining
factor). Njegova prisutnost ili odsutnost
direktno djeluje na diferencijaciju polnih
Llijezda, a potiie i usmjerava i niz drugih
gena koji odreduju sudbinu indiferentnih
osnova pohih organa.
tra6ci rete
U Zenskih embrija s XX par'onr pohrih
hromozoma (bitan je nedostatak Y hror.no-
zoma) prinritivni polni traici razdvajaju se
u nepravilne skupine ielija.
1.4. JAJNIK
U Zeuskih embrija s X,\ prrom polnih
hromozoma (bitan je nedostatak Y hrorno-
zomr) iz indiferentnog stadija poiinje da se
diferencira Zenska polna L|ijezda.
Primitivni polni traici najprije
razvijaju u srZi jajnika. Razdvajaju sc
mezenhima unepravilne skupine ielija.
Ove Celijske grupe se nalaze pretei.no u
dubljim dijelovima jajnika (dio koji ie se
razviti u medulu). Celijske skupine snrje-
Stene u srii jajnikasadrZavaju oogonije.
One Ce kasnije iSdcznuti i na njihovom
mjestu ie se razviti stroma jajnika bogato
vaskularizovana, koja iini sri jajnika. Isto
t un rca
albuginea
tradci testisa u
obliku potkove
tako, u dijelu jajnika koji odgovarra kasni-
jem hilusu, polni traici fornir:aju, sliino
kao i kod testisa, mreiu (rctc ovarii), ali ona
redovito i5iezava, ali se mogu naii ostaci
primarnih struktura kao epoophoron.
Istovremeno, dok je joi u toku regre-
sija gore pomenutih stluktura, epitel na
povrSini i-enske polnc ilijezde proliferilc te
u 7. sednrici s povr3ine urasta u mez.enhirn
ispod i daje sckundame polne traike (druga
generaci,ia). Oni su preteino smjeiteni u
buduiem korteksu jajnika i otuda sc nazi-
se vaju kortikalnim traicima. Tratci ielija
putem smjeJteni su u mezenhimu, ostaju pcriferno
smie5teni u podruiju buduie kore jajnika.
U 4. mjesecu ti se traici dijele u odvo-
jene skupine ielija, Celije ovih nizova omo-
tavaju po jcdnu ili viSe primitivnih polnih
ielija. Od primitivnih polnih ielija nastaju
oogonije, dok su cpitelne ielije koje ih ok-
ruZuju nastalc spuJtanjem epitela s povr-
iine folikularne Celije. Od povr3nog
$ine te
cclomskog epitela ostade sano jedan sloj
ploiastih Celija koji Ce pokivati povriinu
jajnika.
Iajne felije se razvijaju u kori jajnika
od jajnih pradelija. Njihov razvojni proces
oogeneza, shino kao spermatogeneza pro-
lazikroz tri faze (mnoZenje, rast i dozrije-
vanje). U fazi mnoZenja diobom primi-
trairka, koji se odr.ojc od povrSnog epitcl:r,
te u obliku okruglih naliupina ielija ispunc
koru jajnika. Nakon viie uzastopnih dioba
ncke oogonije poiinju rasti i ulaze u prvu
mejotiiku diobu i postaju oocite I reda
prije nego razviju uske interakcije sa foliku-
larninr ielijanra. Oko njih se poledaju u
jednon redu nran.;e iclijc, ko.je potitu od
zametnog epitela i iine folikularni epitel -
prinrordijalni foliJ<ul. Prve oocite nastirju
vec u 3. mjcsecu cmbrionalnog razvojt.
U doba poroda nema viSe oogonija,
vei svi lolikuli sadrZe samo oocitu I reda.
Cim poinu rasti oocite I reda, stupe u pro-
fazu prve mejotske diobe. Medutim, umje-
sto da se dioba nastavi prclazom u meta-
fazu, ona sc prekida. Folikularne cellje za-
ustavljaju razvoj germinativnih ielija do
puberteta, kada oocitc individualno nas-
tavljaju gametogenezu kao odgovor na
proizvodnju gonadotropina svaki mjesec.
Oocite nastavljaju diobu tek naknn puber-
teta svc do klimakterijuma, i to postepeno,
jedna po jedna.
Proliferacija i regresija oogonija su
vrlo intenzivne. Indek proliferacije postiie
maksimum u toku ranog fetalnog perioda
rczvoja, a zatim nastaje brza regresija. Zbog
toga je broj oocita u jajnicima radiiit i to,
ne samo u raznih vrsta, vei i u raznim faza-

kanalici
tivnih polnih ielija nastaju generacije novih ma razviia iste vrste. U petom mjesecu
albuginea mezonefrosa ielija, koje se nazivaju oogonije. Javljaju se intrauterinog razvoja iovjeka broj ooocita
kanal (ductuli Miillerov kanal
Woltfov kanal u 2. mjesecu ernbrionalnog razvoja. Sliine iznosi blizu 7 miliona, po rodenju ispod 5
efferentes) kanal
(ductus deferens) su spcrmatogonijama, i od njih se razlikuju miliona, a u djevojtica ih ima oko 400 000
samo u tipiinoj osnovi jajnika. Iajne plije puberteta.
Slika 1.6. A) Popredni presjek jajnika u 7. tjednu razvoja. Vidi se propadanje primitivnih (medu- praielije i oogonije su najprije smje.itene Fetalno ovariji vei u osrnoj sedmici
larnih) polnih tradaka i nestajanje kortikalnih tradaka. B) Prika jajnika i polnih kanala u S. mje- nredu ielijarrra tzv. zametnog epitela koji trudnoie pretvaraju androgene u estrogeue.
secu razvoja. Vidi se propadanje medularnih tradaka. Kanalici mezonefrosa (ductuli efferentes) pokriva povriinu jajnika. Taj epitcl zajedno Estrogeni imaju Iokalno djelovanje isrimuli-
nisu povezani s rete. Kora.iajnika sadriava skupine oogonija okruiene {olikularnim ielijama. s oogoniiama urasta u koru jajnika u obliku raju razvoj folikula. Prenra nekirn autorima

/-\
( (26 )_
\-.?-
 Tabela 1.1. Utjecaj polnih prastanica na indiferentnu polnu ilijezdu
44+XY
Y prisutan
\ t/
indi{erent na polna ilijezda
tcslre *""-
razvol medularnih lracaka
nema kortikalnih traiaka
debela tunica albuginea
sinteza steroidnih hormona u ovariju ogra-
niiena je sve do druge polovice trudnoie.
Vec u zadnjim sedmicama prvog tro-
mjeseija trudnoCe veiina endokrinih ilijez-
da fetusa postaje funkcionalno aktivna.
Hormoni endokrinog sistcma fetusa i hor-
moni placcnte utjetu na rast, razvoj i sazri-
jevanje pojedinih &iva i organa. U regu-
laciji normalnog toka i u odrZavanju trud-
noie takodcr sudjeluje fetoplacentna jedi-
nica. Izmedu fetusa, posteljice i majke pos-
toji stalna izmjena hormona koji prolazeCi
kroz posteljicu mogu biti metabolizirani ili
ostati nepromijenjeni.
Moie se zakljuiiti da se pol embrija
odrcduje za wijeme oplodn.ie, te da ovisi o
tome da Ii spermiji sadrie X ili Y hromo-
zom. LI embrija sa polnim hromozominra
XX medularni traici polne ilijezde uestaju i
razvija se nova generacija kortikaLtih tra-
iaka. U entbriju sa prolnint hronrozonrinra
XY nredularni traici postaju traici testisa, a
korrikalni traici sc rre razvijaju.
(\_-
(rs )-
/-;L-,
-
44+XX
Y nedostaje
\\-\__*
ja1 n ik
propadanje medularnih traiaka
razvoj kortikalnih tradaka
tunica albuginea nedostaje
1.5. POLNI KANALI
INDIFEREt'lTNl STA0IJ
Tokom indiferentnog stadija polnih
ilijezda postoje dva para polnih kanala. To
su Wolffovi kanali (ductus mesonephriti-
cus) i Miillerovi kanali (ductus para-
mesonephiticus). Oni se javljaju u enbri-
onima starim 6. sedmica na zadnjem abdo-
minalnom zidu. Sudbina tih kanala usko je
povezana s razvitkom pola.
U 6. sedmici u oba pola u kloaku se
ulijevaju dva para polnih kanala. Wolffovi,
mezonefrosni kanali nastaju tokom razvoja
prabubrega, mezonefrosa, kao njegov od-
vodni kanal koji se ulijera u kloaku. Za raz-
liku od Wolftbvih kanala koji su kranijalno
zan,oreni, a kaudalno su on.oreni u urogcll-
itahti sinus, Mtillelovi kanali su kr.anijalno
otrroreni u trbuSnu Supljinu, a kaudalno se
slijepo zavr5avaju u zidu urogenitahroe
sinusa izntedlr owora Wolffbvih kanala.
rete testrs
tradci testisa
t u nrca
albuginea
Wolffov kanal
Slika 1.7. A) Prikaz polnih kanala u 6. sedmici razvoja u mu6kog iB) u ienskog pola Wolffov
i M0lerov kanal nalaze se kod oba pola. Vide se kanaliii mezonefrosa i njihov odnos sa polnim
ilijezdama u razvoju.
Miillerovi kanali, za razliku
Wollfovih kanala nemaju nikakve veze
bubrezima. Paramezonefriiki kanal nastaje
invaginacijorfi celomskog epitela. Tokom
Seste sedmice, paramezonefiidki (Mtiller-
ov) kanal, poiinje se formirati u podruiju
kranijalnog dijela polnih nabora urasta-
njem peritonealnog epitela (celomskog) u
mezenhim lateralno od Wolffovih kanala i
u lenskom i u muikom embriju. Ovi kanali
nastaju kraniokaudalnom invaginacijom
trake zgusnutog celomskog epitela s antero-
Iateralne stranc polnih nabora SireCi se iz
treieg torakalnog segmenta kaudalno na
strai-nji zid urogenitalnog sinusa.
N4iillerovi kanali u kranijalnom dijelu
fornriraju ljer&asta proiirenja koja se otva-
raju u celor.n i teku latcralno od \{rolffovih
kanala svc dok ne dosegnu donji pol pra-
bubrega, Kad dosegnu kaudalni krai pra-
kortikalni
tradci jajnika
mezonefros
od bubrega, na tom mjestu Miillcrovi kanali se
s krii.aju s Wolffovim kanalima i prelaze na
njihovu medijdnu stranu medusobno se
spajajuCi u sredi5njoj crti. Na taj naiin se
pribliie i najzad spoje u jedan kanal, koji
slijepo zavrii u zidu urogenitalnog sinusa.
Njihovim spajanjem nastane jedinstveni
maternidni kanal, a kaudalni kraj spojenih
MiiLllerovih kanala ostaje kao izboiina u
strainjem zidu urogenitalnog sinusa, koju
izbofuje u lumen. To je Miillerova kwiica
s iije obje strane se u urogenitalni sinus
otvaraju Wolffovi kanali.
Dalji razvoj polnih kanala zavisi da li
se radi o Zenskom ili mu5kom polu. Kod
muikog pola od Wolffoi,ih kanala ie se
razviti muiki genitalni kanali, a Mtillerovi
kanali ie iiteznuti. Kod 2cnskog pola
Mi.illerovi kanali ie sc daljc razvijati i dati
i nraternicu, dok ie Wolffovi
iajovodc

lig. suspensorium
ovaflr
proprrum
mezovarij
kortikalni traacr trup mateilce
jajnika
mczonefros lig. teres ut6d
vrat materice
fornix vaginae
Wolffov kanal matericni rodnica
Gart
kanal
Miillerova kvrZica
Slika 1.8. A) 2enski polni kanali potkraj 2. mjeseca razvoja. Vidi se M0llerovii kvriica ispaja.
nje Mijllerovih kanala u materidni kanal. B) Polni kanali nakon spuStan.ja ja.inika. Od mezonefrosa
preostaju samo epoophoron, paroophoron i Gartnerove ciste. Vidi se ligamentum suspensori-
um ovarii, ligamentum ovarii proprium i ligamentum teres uteri.
kanali iSieznuti. Medutim, mogu se naii mon, pa Miillerovi kanali ne propadaju. U
ostaci Wolffovih kanala u Zenskog pola i oilsustvu testosterona i AMH, Mi,iLllerovi ka-
isto tako i ostaci Miillerovih kanala u nali ne propadaju ncgo se oni dalje razvija-
muskog pola. ju u jajovode, maternicu i gornji dio rodnice.
Regulacija te diferencijacije nije jasna, a
u obzir dolaze estogeni majke, posteljice i
I]IFERENCIJACIJA POLNIH KANALA fetalnih jajnika. BuduCi da nedostaje supstan-
ca koja potiie diferencij,aciju muikih polnih
Polni kanali i vanjski polni organi kanala (nedostatak Y hromozoma) Woiffovi
razvijaiu pod utjecajem hormona. Serto-
se kanali i kanaliii mezonefrosa u Zenskom polu
lijeve ielijer.r fetalnim testisima proizvode redovito iSicznu, ali ne wijek potpuno.
nesteroidni anti-MiiLllerov hormon (AMH Mezonefiiiki duktus i mezonefriiki
ili MIS, engl. Miillerian inhibiting sub- tubuli za svoj razvoj trebaju testosteron.
stance) koji izaziva propadanie Mtrllerovih Zbog toga kod embrija ienskog pola pro-
kanala u mu5kog pola. padaju, a ponekad se zadrZe u zidu materice
U enrbrija Tenskog pola somatske i rodnice. lzuzetno, kaudalni dio Wolffovih
ielije polnih traiaka ne sadric Y lrromozom kanala pcrzistiril u obliku Gartnerova ka-
niti SRY regiju, ne izlaZu SRY protein, tc nala, koji se katkad moie nati u zidu rnater-
zbog toga ne difercnciraju u Sertolijeve nice i rodnice odrasle Zene. Od njega kasni-
ielije koje bi proizvodile anti-Mi.illerov hor- je moic nastati miehurasta tvorba koja se
/.-L
( (30 )_
\>
Tabela 1.2. Utjecaj polnih Zlijezda na daljnju diferencijaciju pola
Testis
anli-Mi.illerov
hormon
(Sertolijeve
cciijc)
ifcrcncijacija Wolff ovih
d /
kanala (ductus deferens,
epididymis)
propadanje
Mrillerovih dihidrotestosteron potide
kanala ravoj vanjskog spolovila
zove Gartnerova cista. Isto tako i kranijalni
dio Wolffovih kanala perzistira i tada zajed-
no s preostalim kanaliiima pra-bubrega
iini epoophoron i paroophoron. Dva
ostatka, epooforon i paraooforon, su nadc-
ni u mezenteriju ovarija (mczoovariju) gdje
iine rudimentarne tvorbe.
Paramezonefriiki duktus (Mii.Lllerovi
se u tri
kanali) nastavlja razvoj i diferenciraju
dijela; kranijalni, srednji i kaudalni dio.
Kranijalni dio ostaje trajno paran, pa se iz
njega ramlju jajovodi. Srednji i kaudalni dio
jedne i
druge strane spoie se u jedinstven
uterovaginalni kanal iz koga se razviju ma-
terica i gornji dio rodnica. Zbog manjka
androgena, indiferentni vanjski polni orga-
ni diferenciraju sc pod utjccajern estrogera
u velike i male usne, drazicu i dio rodnice.
Zrrusxt por-t'l xnruntt
U enrbrija i.enskog pola lv{tillerov
kanirl se razvije u glavni l-enski polni kanal.
U poietku se na njemu mogu razlikovati tri
dijela. Kranijalni dio se otvara u trbu5nu
lqzvpj.ry1glog reproduklivno
Jajnik
/\
,//_ \
tsstroaenr \
fuz srdieiovanre\
/ ho,mona maike r \
placentej
\
diferencijacijaMLillerovih razvojvanjskog
kanala (jajovod, materica, polnog organa
gorniidio rodnice)
.i";T,,".Jffi:::,
duplju i teie paralelno sa Wolffovim kanal-
ima lateralno od njega. Mrillerovi kanali u
kraniialnom drjelu teku uspravno. Srednji
dio se pruZa horizontalno kri2ajuCi mezo-
nefrosne Wolffove kanale. U kranijalnom i
srednjem dijelu trajno ostaju parni. Iz tog
njihovog podruija razviju se jajovodi to-
kom spuitanja jajnika.
Kaudalni dijelovi Miillerovih kanala s
obie strane se spoje u jedinstveni materidni
kanal. Iz tog kanala se razvije materica i
gornji dio (4/5) rodnice. Spajanjem kaudal-
nih krajeva oba Miillerova kanala u jedan
tzv. materniini kanal dogada se oko osme
sedmice razvoja. Spajanje poiinje na kau-
dalnom kraju i napreduje prema buduiim
jajovodima. U najprije parnom uterovagi-
nalnom, materniinom kanalu normalno
iSiezava uterovaginalni septum, pa nastanc
jedinstvena iupljina nraterice i rodnice. U
9. sedmici dosegne kaudalna izboiina spo-
jenih Mi.illerovih kanala uroger.ritalni sinus
na njegovoj gornjoj dorzalnoj stlani.
Kaudalno materitni kanal se zavriava na
zadnjem zidu urogenitalnog sinusa i gradi
Miillerov tuberculum. Vrcmenont ov.rj tu-

Slika 1,1 't. Prika nastajanja materice i rodnice u razliditim stadijima razvoja
jecima,
donji vaginalni lumen. Vaginalna epitelna
ploda, u poietku solidna, postaje potpuno
iuplja. Supljina se pojavljuje prvo na kau-
dalnom kraju pa se $iri kanijalno, spajajuCi
se sa $upljinom materniinog kanala. Do 5.
mjeseca razvoja vaginalna ploCa cijelom
duiinom dobiva lumen. Tako postaje vagi-
na. Gomji proiireni dio rodnice, koji obuh-
vata donji kraj materice (fornix vaginae)
potjeie od Miillerovih kanala
Tako rodnica ima dvojako porijeklo:
gornji dio potjete od materiinog kanala a
donji od urogenitalnog sinusa.
Lumen rodnice ostaje odijeljen od
urogenitalnog sinusa koji Ce diferencirati u
vestibulum vagine, tankom ploiom, koja se
naz-iva hymer.r. Ova barijera se sastoji od
epitela urogenitalnog sinusa i tankog sloja
ielija rodnice. Barijera djelimiino dege-
nerira nakon petog mjeseca, ali njeni ostaci
perzistiraju kao vaginalni hyrnen, koji se
nalazi nii ulazu u vaginu. lvlukozna rnem-
brana koja graniii vaginu i cerviks moZe
takocie poticati iz endodermalnog epitela
rodnica
na sagitalnim pres-
definitivnog urogenitalnog sinusa. Sastoji
i
se od epitela veziva. Nakon rodenja na
njemu se obiCno pojavi mali owor.
p lajovodu, materici ivagini miSidni i
vezivni dijelovi razijaju se od mezenhima
periferno od epitelne osnove.
1.7. VAI{JSK| P01"t{t llRGAilt
ITIDIFEflEI{NI STAIIU
Rani razvoj vanjskih polnih organa je
sliCan kod muikaraca i Zena. Vanjski polni
organi obaju polova razviju sc analogno
kao i unutarnji od "indiferentnog" stadija,
koji je karakteriziran sa tri izboienja oko
kloakalne membrane. Indiferentni stadij
traje od 3. sedmice do kaja 6. sedmice. To
je razdoblje u kojerr se ne tnole razlikovati
pol ernbrija po izgledLr njegovih vanjskih
polnih organa. Diferencijacija indiferent-
nog stadija vanjskih polnih organa zapo-
iinje u navedenom periodu razvitka.
polna kvriica
kloakalni
uretralni
nabor
nabor
alni nabor
analna membrana
sllka 1.12. shemarski prikaz (A i B) indilerentnih stadija u razvoju vanjskih polnih organa
A) Pribli2no 4. sedmica. B) Priblizno 6. sedmica. c) scanning elekrronskomikroskopska snim-
ka vanjskih polnih organa dovjedjeg embrija oko 7. sedmica razvoja. AF, analni ,-rabor; vrsak
strelice, analni otvori GS, polne izbodine; GT, polna kvriica; T, rep i UF uretralni nabor
U treCoj sedmici razvoja, kanijalni neSto zadebljani i predstavljaju zaietke gen-
dio kloakalne membrane doseZe do baze italnog tuberkuluma. U Cetrrtoj sedmici
pupiane wpce. U isto vrijeme mezcnhimne parni zaieci genitalnog tuberkuluma se
Celije migriraju iz regiona primitivne pruge spajaju formirajuCi nabreknuie koje sc
i okruZe kloakalnu membranu oko koje naziva polna kvriica (tuberculun-r geni-
zato nastaje par niskih izboiina pokrivenih ta le).
cktodermom sa jednc i druge strane kloa- U 6. sedmici kloakalna mcmbrana se
kalne membrane. To su kloakalni nabori. podijeli na: prednju, urogenitalnu mem-
Ovi nabori su na kranijalnim kajevima branu i stralnju, analnu membranu. KIoa
 belculurr zadebliavo i izduZuje se, a istovre-
tleno i
z-adrrji zicl Lrroecnitalrrog sinusa, uz
N4uller tuberculum, takode zadebl.lava. Ova
zadebljanja grade vaginalnu epitelnu ploau.
Od nje se pojavljuju dvije solidne evaginaci-
je koje obgrljuju kaudalni dio materniinog
kanala, br.rduieg ccrviksa matericc. To su
sin<.rvaginalni bulbusi.
Ponrican.jcm N.ltillerovih kanala prc
rura srediinjoj clti i dolje, urogenitalni
naboli se postepcno premjeJtaju u popre-
fnu ravninu. Kad Mrlillerovi kanali spoje
se
u srediSnjoj crti, u zdjelici nastaje 3irok
popreini nabor koji se proteZe od lateralnih
strana spojenih Mrillerovih kanala do zida
zdjelice. Kako su paramezonefriiki duktusi
(Mullerovi kanali) odvojeni od straZnjeg
trbuinog zida, oni povuku nabor per-
tonealne membrane sa sobom. Na taj naiin
nastaje Siroka veza materice (ligamentum
latum uteri) s iije se dorzalne strane smje-
ste jajnici, a na njegovom gornjem rubu leZi
iajovod.
urogenitalni nabor
kanalii
frosa
M0llerov kanal
Slika 1.9. Popredni presjeci urogenitalnog nabora na sve niZim nivoima. Majllerovi kanali se
medusobno pribliiavaju i konadno se spoje u sredi5njoj ravnini. Kao rezultat tog spajanja
zdjelici nasraje popredni nabor - siroka veza materice. Jajnici su smjesteni na strainjoj strani
veze
(a;L-
(32 I-
r_)+
r\4aterica i iiroka vcza dijele z.djeli_
njez-iu trup kraii od vrata. Nakon puberteta wemenu postajc zatvoren blokonr tkiva,
inu Supljintr u uterorektalnu i uterovez_i-
taj sc odnos izmijeni u korist trupa. Zlijezde koje se naziva vaginalna ploia.
kalnu udubinu. Spojeni lr4iilicrovi kanali
u rnaterici dosegnu puni razvitak tek u doba Ubrzo nakon 5to slijepi donji kraj
Cine osnovu za tijelo i vrat materjce. Ok-
puberteta. Mtillerovih kanala dosegne urogenitalni
ruZeni su slojerr-r mezenhima u kojern se 'fube uterine u poietku su postav- sinus, iz endodermalnog tkiva zida zdje-
diferencira miSicni ornotaf tl)atericc-myo-
ljene vertikalno da bi kasnijc, razvojem ma- liinog dijela sinusa izrastaju dva epitelna
metrium i njegov peritonealni pokr.ivai-
terice doile u horizontalan polotaj. traika (sinovaginalni bulbusi), koji se
perimetrium.
spoje u vaginalnu ploiu. Ove strukture iza-
It,lijicni i veziyni dijelovi jajorcda,
zivaju pojavu donjih 20 proccnata rodnice.
nlilterice i lodnice razviju se iz mczerrhinta
1.6. R0or{rcA (YAE|ilA) Ona raste na svom gornjenr kraju, tako da
periferno od epitelne osnove. LJ 12. .sednrici
se materica udaljuje od urogenitalnog sinu-
razvitka matcrica ima vei o.snovni oblik i
Uterus i gornji kraj vagine poiinju da sa. Ovo pomjeranjc moZe biti uzrokovano
intenzivno raste, osobito potkraj lctalnog
se formiraju kako sc Mrillerovi kanaii spoje fiziikim produiavanjem same vaginalne
iivota. Pred kraj f'etalnog razvoja nratcrica
blizu njihovog hvatidta na strainji zid prim- ploCe Originalno tkivo vaginalnc plode je
raste intenzivno vjerovatno pod uticajenr
itivnog urogenitalnog sinusa. Dok se za wi- nejasno; moZe nastati iz sinovaginalnih
hormona posteljicc. Medutim, prvih sedmi- jeme treCeg mjeseca formira uterovaginalni bulbusa, iz zidov a paramezone-fridkih duk-
ca nakon poroda ona se smanji, a z.atim
kanal, iz kojeg Ce nastati uterus i gornji kraj tusa, iz obliinjeg mezonefriCkog duktusa,
poane polagano rasti, rako da kod djevojiice
vagine, donji kaj
vagine se formira od ili kombinacijom ovih tkiva.
od l0 godina nije mnogo vefa nego kod sinovaginalnog bulbusa na straZnjem zidu Vaginalna ploia se produiava od tre-
djeteta od I godine.
primitivnog urogenitalnog sinusa. Najniie Ceg do petog mjeseca i zatim postaje kana-
Prije puberteta materica ponovo poi- podrudje uterovaginalnog kanala u medu- lizirana procesom deskvamacije, te formira
ne intenzivno rasti, ali zadrLi svoj embrio-
nalni oblik, koji se oCituje u tome Sto je
uteroreklalna
donji kraj
spojeni M0llerovi Siroka sveza
kanali materice
uterovezikalna udubina
Slika 1.10. Prikaz ravo.ja materice irodnice. A) 9. sedmica. Vidi se nestajanje materidne pre-
u grade. B) Kraj 3. mjeseca. Vidi se tkivo sinovaginalnog bulbusa. C) Novorodende. Forniksi i
gornji dio rodnice nastaju vakuolizacijom tkiva Mi.illerovih kanala, a donji dio vakuolizacijom sino'
vaginalnog bulbusa.
kalni nabori se takode podijele na uretralne
nabore (genitalni) sprijeda i analne nabore
straga.
Uretralni nabori opkoljavaju urogen-
italnu membranu, a analni nabori, analnu
membranu. Polna kvriica i polne izboiine
lei-e tada u podruiju urogenitalnc mem-
brane. Aktivnorn proliferacijom te melnb-
ranc u mezenhim polne kvrZice nastaje
najprije uretralna ploia, a zatim uretralne
brazde, koje s desne i lijeve strane ograni-
Cavaju uretralni nabori.
U meduvremenu se lateralno od ure-
tralnih nabora pojavi novi par nabreknuCa.
Pojavljuju se na svakoj strani uretralnih
nabora i to su polne izbodine (tori geni-
tales) One u mu$kog pola kasnije iine skro-
talne izboiine, a u Zenskog pola velike
usne.
Ubrzo nakon toga pukne urogenitalna
membrana, pa nastane fissura urogenitalis,
odnosno ostium urogenitale prirnitin:m,
polna
kvriica
u retral nl
nabor
Slika1.13.Ravoj Zenskihvanjskihpolnihorganau5.mjesecutrudnoie(A) iunovorodendeta(B).
ponroiu koga se otvara urogenitalni sinus.
Supljina definitivnog urogenitalnog sinusa
se Siri na povrsinu rastuieg genitalnog
tuberkuia u obliku endoderm-graniinog
r.rretralnog ilileba za vrijeme Seste sedmice.
Ovaj itijeb postaje privremeno ispunjen
ivrstom endodermalnom uretralnom plo-
iom, ali uretralna plota zatirn rekanalizira i
fornrira iak dublji Zlijeb.
Urogenitalna membrana puca u sed-
moj sedmici, owarajuii Supljinu urogeni-
talnog sinusa amnionskoi teinosti.
Sve do kaja Seste sedmice po izglcdu
vanjskog polovila ne mogu se razlikovati
polovi.
Izgled vanjskih genitalija je sliian kod
rnulkog i ienskog embrija.
Promjene ienskih vanjskih polnih or-
gana nisu tako opseZne. Indiferentni stadij
vanjskih polnih organa kod ienskog pola os-
tane uglavnom satuvan. Tokom treCeg mje-
seca razvoja poCinje definitivno uobLiCavanje
rodnica male usne
velike usne
Z,enskih spoljainih genitalija. Nisu poznati svi
faktori koji kontloliraju razvoj vanjskih pol-
nfi organa u Zene, ali je uloga estrogena neo-
sporna. Ovdje su, medutim, promjene manje
izraLene nego kod mu5kog pola. Polna se
kwiica (genitalni tuberculum) wlo malo po-
veca i izduZi, te od nje nastaje draiica (cli-
tont), u kojoj se razvijaju erektilne strukture.
Preputium clitoridis nastane iz po-
sebnog nabora koie.
Uretralni nabori se ne spajaju kao u
mulkaraca nego ostaju otvoreni, i razvijaju
se u male rusne (labia minora). Polne
izboiine znatno se povedaju i Cine velike
(labia majora). U velikim usnama se u
'tsne
'toku zadnjeg fetalnog n.rjeseca poine skup-
ljati masno tkivo u tolikoj mjeri da one kod
novorodendeta pokrivaju ostale dijelove
vanjskih genitalnih organa.
Urogenitalni sinus ostaje otvoren i
gradi vestibulum u koga se otvaraju: gore,
urethra, a dolje, rodnica. Iako se u lenskog
pola polna kwiica wlo malo produiuje,
tokom ranih stadija razvoja je veCa nego u
muikarca. Zato je duina kwZice (prika-
zana ultrazvukom) kao kriterij bila pogre-
3na u odredivanju pola fetusa tokom 3. i 4.
mjeseca trudnoCe.
SFUSTAilJE JAJIIIKA
(0escensus ovarii)
Polne ilijezde tokom fetalnog i-ivota
mijenjaju svoj poloiaj analogno kao i
bubrezi, samo u suprotnom smjeru. One se
spu5taju naniie od mjesta na kome su
osnovane. Stvarno je to prividno spuStanje,
koje nastaje kao posljedica izduienja trupa
u kranijahiorn smjeru. Izuzetak tini jedino
vanjsko spuitanje testisa u skrotum nepo-
sredno prije rodenja. Jajnici, za razliku od
testisa, ostaiu u trbu5noj Supljini. )ajnici se
spuste samo do zdjelice i pritom se okrenu
iz uspravnog u vodoravan poloiaj.
Kod oba pola, spuitanje polnih ilije-
zda zavisi od ligamentne vrpce koja se nazi-
va gubentaculurr. Gubernaculurn se kon-
denzuje za vrijemc sedme sedmice unutar
subserozne fascije longitudinalnog peri-
tonealnog nabora, na svakoj strani verte-
bralne kiinre. Gornji kraj ovog nabora se
priivrsti za polnu ibjezdu, a njegov pro-
Sircni donji kraj se priivrsti za fasciju izmedu
rastuieg vanjskog i unutralnjeg kosog miSiCa
(m.obliqus) u podruiju labioskrotalnih nab-
ora. U isto wijeme, tanta evaginacija peri-
toneuma, koja se naziva processus vaginalis
ili vaginalni nastavak, se razvija upravo
pored donjeg korijena gubernakuluma.
Ovariji se spu6taiu i postaju zatvo-
reni u Sirokim ligamentima uterusa.
Kod Zene, gubcrnakulum se ne skra-
Cuje, ne deformiSe, niti regredira. Guber-
nakulum kod Zene raste ukorak sa tijelom,
Ipak, to uzrokuje da se ovariji spuste za vri-
jeme treieg mjeseca i bivaju "pometeni" u
pcritonealni nabor koje se n^ziva $iroki liga-
ment uterusa (ligamenrum hnm utei). Ova
translokacija se deiava ?-bog toga sto za wi-
jeme sednre sedmice, gubernakulum postaje
pri&riien za rarvrjajuce paramezonefriike
duktuse, u taici gdje se oni ukrdtaju medu-
sobno na strainiem trbuinom zidu. Kako se
paramezonefritki duktusi spoje od svojih
donjih krajeva fornrirajuti uterus, oni "po-
metu" Siroke ligamente i istovremeno poti-
snu ovarije u ove peritonealne nabore.
 U odsustvu muikih hormona, Zenski
gubernakulum ostaje netaknut i raste uko-
rak sa iitavim tijelorn. Donji dio gubcr-
nakulurn postaje kruini ligament uterusa
(lig. rotundum), koji povezuje fasciju labia
majora za uterus, a gornji dio gubentaku-
lum postaje lignmentuffi suspensorium
ovarii, koji povezuje uterus sa ovarijem.
U pn'oj fazi mijenjanja poloZaja pol-
nih ilijezda nema nikakve razlike izmedu
muikog i ienskog pola. Testisi u to doba
leZe retroperitonealno u blizini unutarnjeg
prstena ingvinalnog kanala. U Zenskih
embrija ne dolazi do spu5tanja jajnika, vei
se oni samo okeiu za 90' i zauzimaju
vodoravan poloZaj. Poslije rodenja jajnik se
pomjera i zauzina sa ostalim genitalnim
kanalima konaCan i vertikalan poloiaj u
karlici. Processus vaginalis kao izvrat peri-
ioneuma wlo rano zakrZlja i nestaje.
VEZE JA,JIIIKI I MATERICE
Prabubrezi i polni nabori izboiuju
peritoneum u trbuinu Supljinu, i to izbo-
ienje kfanijalno i kaudalno od njih proiz-
vodi peritonealne nabore od kojih sc nakon
regresije prabubrega i jednog dijela polnih
ililezda, razvije kranijalna i kaudalna veza
polnih Zlijezda.
Kranijalna veza u muikom polu
iiiezne u toku spultarlja testisa, a u icn-
skom polu ostaje pod nazivon ligatnentwn
suspensorium ovarii. Sudbina kaLrdalue
veze ovisi o polu.
U ienskom polu kaudalna veza se
Dodteli na dva dijela: jedan se proteie od
kaudalnog pola jajnika do materice, a drugi
proteie od materice do velikih usana.
.se
Oba ta dijela ostaju trajno: prvi pod
imenom ligamentum oflii propiunt, a
drugi pod imenom ligamentum teres uteri,
koji zawlava u velil<im usnama.
Siroka veza materice - Iigamentum
Iatum uteri - takode se razvije od nabora peri-
toneuma koji proizvodi prabubreg i njegov
mezenterij u oblasti onog dijela MiiLllerova
kanala od koga se razvije rnaterica. Kad
i3iezne tkivo prabubrega, preostane iiroka
veza koja spaja matericu s dnom zdjelice i
njezinim lateralnim zidovima.
LITEITATURA
I. Byskov A(i. Differentiation of marn
malian cmbryonic gonad. Physiol Rev
1986;66:71.
2. George FW, Wilson JD. Sex detcnni-
nation and differentiation. In: Knobil
E (eds). Thc Physiology of Reproduc-
tion. Nerv York: Ravcn Prcss, 1988: 3.
3. Griffin f E; \\rildon JD. Disorders
sexual differentiation. In: Walsh PC
(eds). Campbell's Urology. Philadel-
phia: WB Saunders, I986: l8l9-1855.
4. )osso N, Picard fY, Tran D. 'l'he anti-
mallerian hormone. Recent Prog Horm
Res 1977; 37: t 17.
5. Mittwoch U. Sex deterrnination and
sex reversal; genot)?e, phenotypc, do-
gma and sementics. Hum Genet 89;
1992: 467.
6. Moore KL. The developing human-
W 197 7 -Iledit.
cliniccay oriented embtiolo
Saunder comp. Philadelphia, London,
Toronto.
7. O'Rahilly R. The development of the
vaginain the human. In: Blandau RJ,
Bergsma D (eds). Morphogenesis and
Malforrnation of the Genital Systems.
Nerv York: Alan R Liss, 1977:123-136.
Prgc D(.. The ses deternrining region
of thc human Y chronrozorne encodes
of a fingcr protcin. Cell 5l 1987; l09l-1 10.1.
9. Persuad 'l'VN. Ernbryolog,v of the
female genital tract and gonads. ln:
Copeland LL JarreU J, McGregor ) (eds).
Texbook of G;necology. Philadelphia: WB
Saunders,1992.
10. Saciier Thomas W: Langnrans Medical
Embryology. 7th edition, Zagreb: Sko-
Iska knjiga, I996.
ll Saxen L: E,mbryonic induction. Clin
Obstet Gynecol 1975; 18: 149.
t2. Stevenson RE, Hatl JG, Goodman llM
(eds)l Human Malfornrations and
llclatcd A-nomalies. New York: Oxford
Universiry Press, 1993.
 ANATOMIIA ZENSKIH
POLNIH ORGANA
( ORGANA GENITAT,IA FEMININA)

Admedina Savkovii
 \

Cauda equina,
Filum lerminalc

Arachnoidea

Cavum subaGchnoidale

Lrg. sacro-
Uterus (Cavum, Fundus)
coccygeum
post superlic.
Uterus (lsthmus,
et prof.
Canalis isthmi)

Ulerus (CeNix, Canalis

- ' cervicis), Ex€valio vesicc
Rectun (Plica
lransversaLis)
Podio vaginalis,
' Ulerus (Ostium)

Vagina Oslium urethrae

(Fornix post),.. inlernum
Labium post

Spaiium (Seplum)
Reclum urethrovaginale
. (Flgxura
perinealis,
Plicae longit) Spatium interlasciale
pelvis, Plexus venosus
vesicalis
Zona intemedia

Linca anoculanea

M. lransf, perinei prof, M. sphincler

vaginae (urogenit)
i ' M. sphincler urethrac

Labium majus
M. bulbo€vernosus
Vagina (Ostium), Cmn@fae hymenales

Slika 2,1. Zdjelica, medi.jalni presjek

Zenski rcproduktivni sistem se sastoji
od unutarnjih polnih organa (organa geni-
talin interna) i spoljainjih polnih organa
(orgnna genitalia cxtenta). Urrutarnje geni-
talije su smjeitene u nraloj zdjelici,
ju: ovarium, tuba uterina, uterus i vagina.
Vanjske genitaliie se nalaze dolje i naprijed
u odnosu na arkus pubis i iine ih: mons pu-
bis, vestubulum vagir)ac u koji su uloZeni
Iabia maiora pudendi, Iabia minora puden-
di, clitoris, bnlbus vestibuli, glandulae ves-
a spada- tibulares rnaiores, glandulae vcstibulares
minores. Mlijeine Zlijezde su takode sas-
tavni dio 2cnskog reproduktii,nog sistcn)a.

I43)
' <,/ )
 2.1. UI'IUTARI{JI ZEiISKI GENITALNI jalno od ovih peritonealnih nabora u excava-
0RGAHT (0RGANA GENtTALTA tio rectouterirra (cuvnn DougLtsi), a sasr"inr

Noo, tlmp\. (aodic Aodd v civd i'' FEMtNtt{A tNTERl'tA) izuzetno ispred lig.latum uteri. Nakon prve
) tLmo, TruncJs tyrph. tLmb. ocxl Plerus hypogasticus derler (Rexus pclvicus)

, Pentoneaum
trudnoie pomjereni ovarij se nikada ne waia
Ureler
Aorla 6ud. (=A saci mediana) 2.1.1. JrJl,ilK (0YARTUM) u prirodni poloiaj. Mobilnost ovarijuma je
A.. V. oblu.aloria uslovljena i promjenama u poloZaju za neko-
/' Rectum
Reclum Ovarijurni su Zenske gonade u kojim liko stepeni u odnosu na susjedne organe, kao
[1. p.oa\ major Laq. irlc'aae urnbrhcalis sazlije\,aju Zcnske polne ielije (ova). Isto- 5to su crijei'a.

N. femoralis
Urel€r. Aa. uretercae vler]reno djeluju i kao Zlijezde sa unutar- . Ovariium ima oblik baderna, u polno
njom sekrecijom jer luie Zenske polne hor- zrele Zene, prosjeine duline oko 3 cm, Sirilie
Ureler, A ilia@ comm. Fibriae, Tuba uter
Nodus lymph. (lnlundrbulum) mone. Homolozi su testisima u muikarca. 1,5 cm i debljinu oko I cm. U djevojiice liii
AV. iliaca ext )ednako se razvijaju iz genitalnog grebena. na sjeme datule. Sivkastorufitaste je boje,
.T!ba uler. (Ampulla)
Os sac^Jm (Fascies audculJ U embrionalnom i ranom fetalnom Zivotu, glatke powiine prijc nego poinu ovulacije.
Tuba ulerina (lslhmus)
N. obluralo,ius
ovariju:-ni su sliino testisima smje5teni u Nakon toga povriina ovarijuma postaje
. Plic; rcctoulerina
Plerus 5acralis
trbu3noj Supljini u blizini bubrega. ?os- naborana (gyri ovarii), zbog oiiljaka koji
tepeno se spu3taju u malu zdjelicu. Mogu nastaju prskanjem zrelih mjehuriia.

V. N.gtut sup.
. Uterus (Myomelrium) nastati akcesorni ovariji ili u mezovariumu U uspravnom poloiaju, duZi aksis
A
A V, uterinq Plex. neil. uleri ili u susjednom dijelu lig.latum uteri. ovarijuma je vertikalan. MorfoloJki na ova-
M. pirlfomis
Lig. ovarii prcprium
SmjeSteni su sa obje sffane uterusa, uz rijumu se razlikuju: facies iateralis, facies
N. ischiadids A comilans - A uterina (e ovaricus)
-- M- teclus abd. sinlster lateralni zid male zdjelice, u fossa ovarica. medialis, margo mesovaricus, margo liber,
(6angliq pelvid) - Lig. urachi. Ve adumbilic Ovarijum je wojom spolja3njom stranom extremitas tubaria i extremitas uterina.
A V. N. glut inf, '
- A utedna (R tubarius) priljubljen za fosu ovariku, koja je plica iJi Medijalna povr3ira ovari)uma je velikim
_ - Vesica urinada Nn.
N. pudendus
-
Vv, ALvesicales dublja peritonealna jamica postavljena iznad dijelom pokrivenar tubom uterinom i peri-
M, reclus abd. dexter
Ug.sacrol!ber. " Lig.arteriae!mbilicalls spina ischiadica. Ograniiena je gore sa a.iliaca tonealnim recesusom koji se nalazi izmedu
V. ulerovsginalis
e)dema, odnosno unutarnjom ivicom m.pso- ovarijuma i mezosalpingsa, a koji se prekla-
--Ovadum
Plexus peMcus (Radies sadales) as maior-a, straga sa a.iliaca intema i ure- pa i ohidno zawiava na bursa ovarica.
Ductus epff phod longilud.
_
Dlctuli transve6i epooph
terom, sprijeda sa lig.latum uteri i dolje sa Lateralna povriina je u odnosu sa parijetal-
Lig. sacrospin
Mesosalpinx, Epoophoron poietnim dijelom a.uterinae. Ispod peri- nim peritoneumom koji prekriva fosu
b W. redales sup. (FIe'L< ven. red), Nn. red T!ba ulerina (lntundibulum)
toneum parietale fose ovarice prolazi nervus ovariku. Margo mesovaricus je gladak, dtri
A vaginalis obturatorius. Bli'ki odnos ovarijuma sa koga prolazc krvne Zile i nervi i naziva se
\ Os pubis
Fossa ischiorect. (Corp. acipos.) V- dors. clil- Pleru5 vesic ncrvus obturatorius objaSnjava sijevanje hilus ovarii. U odnosu je sa obliteriranom
j Vv. vesicales. Plexus vesic
N diaphmgmals pelvis
qeru. rcry. Jle'ovrgrn (Franlenhauser), Gs.gton ceruic uter, M. obturalor ert bolova kod irjesnih oboljenja jajnika, prenra arterijom ubilikalis, a uivr$ien je za straZnji
Lis pubovesicale
Aa. vesicates int. (A uterin4 A vagin.)
Diaphragma pe[,is (M. ]e{ ani)
Plex!s vesic6lis unutarnjoj strani natkoljcnice, tiju medijalnu zid ligamentum larum uteri, i to je nresr-r-
Fascia obturaloia
Plarus ven. vesic. et plexus vagjn Cantlis lascialis (Alcock). A, V. pudcnda rnt glupu miSiCa inen'ira nen'r:s obturatorius. varium. lvlargo liber je konveksan i u odno-
Poslije puberteta, a naroiito poslte prvog su je sa uretcronr. Extremiias utcrina je
porodaja, ovarijum se spudta prema dnu upravljena dolje prcrna podu zdjelice i
zdjelice, gdje najieiie leii u tz-v. Claudius- obitno je ula u oduosu na extremitas
Slika 2,2, Vaskularizacija karlidnih organa Zene
ovoj jami, koja se nalazi lateralno od plicae tubaria, a priivrSiena je na lateralnom uglu
rectouterinae. Rjede se ovarijum nalazi medi- uterusa. Posteroinferiorno, extremitas ute-
rina je uivrSiena za tubu uteriuu ol<ruglorn
vezom, lig.ovarii proprium (lig.uteroovar-
icum) koja sadrZi ma.lo glatkih miSiinih niti.
Extremitas tubaria je u odnosu sa v.iliaca
interna. Preko fimbriae ovaricae, extremitas
tubaria je udvr5iena za tubu uterinu i
nabororn pcritoneuma, lig.susperrsorium
ovarii, koji sadrii ovarijirlne knme sudove i
nerve. Ov".j nabor peritoneuma sc nastavlja
gore preko vasa ilaca erlerna i tini kontinu-
itet sa peritoneumom koji prekriva m.psoas
maior, straga na cckum ili kolon ascendcns.
LI.1.1.Yeze ovariiuma
Znatnu pokretljivost ovarijumu doz-
voljavaju veze koje ga u&rSiuju za boini
zrd zdlelice i susjedne organe (uterus, tuba
uterina i lig.latum uteri). Bolestan ovarij je
nepokretljiv. To su: l.ig.suspensorium ova-
rii, mesovarium, lig.ovarii propriurl i fim-
bria ovarica.
Ligamer^tum suspensorirrm ovarii je
peritonealni nabor koji se pruZa od linae
terminalis pelvis, dole do extremitas tubaria, a
uzdignut je krvnim sudovima (a. i v.ovarica).
Mesovarium je kra&a peritonalna
duplikatura ili peteljka jajnika, kojom je
njegova prednja ivica (margo mesovaricus),
spojena sa zadnjom stranom lig.latum
uteri.
Lig.ovarii proprium je duga, fibro-
zno-miSiina vrpca, koja povezuje extremi-
tas uterina ovarii sa gornjim uglom uterusa
ne$to ispod i iza u5ia jajovoda.
Fintbria ovarica je najduZa rojta tube
uterine koja se od infundibuluma pruia na
margo liber ovarii i utw5iuje se. Dva peri-
toneaLna lista mezovariuma pruZaju se od
zadnjeg lista lig.latum uteri do prednje ivice
ovarijuma. Na margo mesovaricus peri-
toneum se zaustavlja oko hilus ovarii. Na
taj nadin cijela povriina ovarija ostaje nepo-
krivena peritoneumom. Tako ovarij postaje
jedini ekstraperitonelni organ sadrZan u
peritonealnoj duplji.
2.1.1.1 Yaskularizacija ovarijuma
Ovarijum vaskulariziraju: a.ovarica,
grana aortae abdominalisi ramus ovaricus,
gratra a.uterinae. Dvostruka arterijska vas-
kularizacija ovarijuma omoguiava oiuva-
nje ovog organa, nakon hysterectomiae i
nakon podvezivanja a.uterinae kod ove
operacije. Vene grade ispred hilus ovarii u
mezovariumu plcxus ovaricus s. pampini-
formis, sa tijeg spolja5njeg kaja odlazi
v.ovarica, a sa unutarnjeg jedna od pbie-
tnih grana w.uterinae. Vena ovarica dextra
je pritoka v.cavae inferior, a v.ovarica sinis-
tra je pritoka v.renalis sinistrae. Vv. uteri-
nae su pritoke v.iliacae internae.
21.1.3. lneracija oyarijuma
Ovarijum je inerviran od autonomnog
nervnog sistema, tj. simpatiCnim i parasim-
patidnim iivcima i to: od plexus coeliacus
odlazi plexus ovaricus koji prati arteriju
ovariku i plexus pelvinus od koga odlazi od
plexus uterovaginalis duZ arterije uterine.
2.1.1.4. Limla ovarijuma
Ovarijum nema vJastite limfne ivo-
rove nego limfhi sudovi odvode limfu u
nodi lymphatici aortici.
Postojanje anastomoze izmedu lim-
fnih sudova appendlx vermiformis-a i des-
nog ovarijuma opisao je Clado. Preko ove
veze prenosi se zapaljivi proces izmedu dva
organa ("flirt appendiculoovarieu"). Drugi
autori su negirali postojanje ove anasto-
lnoze, a snlatraju da se zapaljenje prenosi s
iednog organa na drugi preko peritoneuma.
2.12 JA|0Y0D
ffuba uterina Fallogpi s. salpinx)
Jajovod ili materiana truba je paran
orgal, smjdten u gomjoj ivici lig.latum uteri.
Pruza se od carum uteri do ovariiuma na
kome zawSava sa infundibulumom. Povezuje
peritonealnu Supljinu u podruCju ovarijuma
sa Supljinom uterusa. Preko ostium abdomi-
nale tube uterine, dospijeva ovrm u jajovod
po prskanju mjeika (de Graff-ovog folikula).
Tako tuba uterina omogucava prijenos sper-
matozoida unesenih vaginalnim putem,
oplodnju u svojoj lateralnoj treiini i priienos
oplodenog olrxna u Supljinu uterusa. Oplo-
deno jajaice moie se ektopifno implantirati,
npr. na suprotnu stranu u odnosu na endo-
metrium uteri, moZe se zadriati u jajovodu
(graviditas tubaria kao fimbrialni, ampularni,
istmiini graviditet) ili u trbuinoj Supljini
(graviditas abdominalis). Ampularni gravi-
ditetje najieiCi, a intersticijalni najrjedi. Poito
se elcopiini embrio razvija i uveiava, moZe
biti abortiran u.cavum peritonei pelvis, a
rijetko se razvija kao sekundarna abdominal-
na trudnoia" Ako se ektopiini embrio nalazi
u nerastegljivom istmusu, dogada se ruptura
tube uterine u cavun peritonei, a rije&o i u
lig.latunr uteri.
U cjelosti posmatrano, tuba uterinii
osim horizontalno postavljenog istnrusa,
ima oblik slova "U", sa konkavitctom
prema dolje, kojiobuhvata ovarijum sprije-
da i straga zavr5avajuii na margo liber
ovarii. Zbog toga ima zajedniike odnose sa
susjednim organima, Sto znaii da prati sve
promjene poloZaja ovarijuma. Oba organa
odriavaju svoj rnedusobni odnos. Zbog
ovako prisnog odnosa, ljekarskim pregle-
dom, palpacijom, tciko je razlikovati jedno
od drugog. Zbog zajedniikih oboljenja,
tuba uterina i ovarium se u klinici nazivaju
jednim imenom, adnexa uteri,
Kod anteflekije i a:rteverzije uterusa,
tuba uterina i ovarijum leie lateralno i iza
uterusa. Pri retroflcksiji uterusa, tuba utcrina
i ovarijun leZe ispred i iznad uierusa. Tuba
uterina i ovarium su u neposrednom odnosu
sa vijugama tarkog crijeva i iesto sa appendix
vermiformis. Osim toga ruba uterina sinistra
je u odnosu sa colon sigmoideum. Kod
niskog poloiaja, oba adnexa uteri su u odno-
su sa prednjim zidom rektuma. U sluiaiu
zapaljenja, adneksa .mogu dwsto srasti
pomoCu peritonealrril sraslina sa pomenutim
dijelovima debelog crijeva pa se gnojni
sadriaj moi,e isprazniti u odgovarajuCi dio
crijeva Zapaljenja materice se prenose na
sluznicu jajovoda i dw nje na karliini peri-
toneum. U Zene je prema tome, peritonea.lna
zdjelicna Supljina posred:tvom tube uterine u
vezi sa spoljainjim wijetom preko materiine
duplje i vagine. Neprolaznost tube uterine
(atresia tubae uterinae) urodena iJi steiena,
usljed ranijeg zapaljenja, jedan je od iestih
uzroka neplodnosti ili steriliteta u Zene.
Obzirom na razliiit pravac i kalibar,
tuba uterina ima slijedeie dijelove: ostium
 uterinunr tubae, pars uterina, isthmus tu,
bae, anrpulla tubae uterinae, infundibulurn
tubae. DuZina jajovoda je oko 10-12 cm.
Ostium uterinum tube je otvor kojim se
jajovod otvara u ca\rum uteri na gornjem i
spoljainjem uglu uterusa. Kaiibar otvora je
l-2 mm.
Pars uterina je sadriana u debljini
zida uterusa, dLrZinc I cm, a kalibra 1-2 mrr.
Istmus tul>e uterine je horizontalno
poloZeni dio, duZinc 3-4 cm. Pruia se od
spoljainje povrline materiinog ugla, later-
alno do donjeg pola ovarijuma (extremitas
uterina).
Ampula tube uterine jc najduii dio,
oko 8 cm i najiiri 7-8 mm. Penje se uz
unutarnju stranu prednje ivice jajnika i
obuhvata ekstremitas tubaria ovarijuma,
svojim konkavitetom koji je upravljen
prema dolie.
Infundibulum tube uterine je spolja-
Snji kraj, pro{iren u formi lijevka, duline
2 cm. Upravljen je prema dolje, a prilju-
bljen uz unutarnju stranu ovarijuma uz
strainji rub. Od ivice infundibuluma odva-
jaju se resice (fimbriae tubae), ima ih 12-I5,
od kojih je najveda fi.mbria ovarica. Ostium
abdominale tubae naiazi se na dnu lijevka i
okuien je fimbrijarna.
2121. Perituneum fube uterine
Ispod peritoneuma dna zdjeliCne
duplje, prolazi jajovod i uzdiLe ga "kao uie
iariaf, koji se na njemu sudi". Peritoncum se
prebacuje na tubu uterinu sa uterusa i pot-
puno je oblaie, osim duZ donje ivice, preko
koje dolaze kwni sudovi inervi. Oba periton-
alna lista, sa prednje i strainje strane jajovoda,
prenta doljc se nastavl.iaju peritonealnonr
duplikaturom koja se naziva mesosa\rirul. Na
taj naiin mezosalpinks predstavlja gornji dio
lig.latum uteri, a pruia se od tube uterine do
mezovariuma, koji ga odvaja od donjeg dijela
lig.latum utcri, koji se naziva mesomeuium.
2.1.2.2. Yaskularizaciia iaj0v0da
Tuba uterina prima arterijsku vasku-
larizaciju preko: ramus tuharius a.uterinae,
5to je glavna arterija jajovoda i ramus
tubarius koji je grana a.ovaricae, neznatnog
kalibra. Ove grane se susreiu i penju kroz
spoljadnju ivicu mezosalpinka.
Vene koje dolaze iz lateralne polovine
idu u plexus ovaricus s. pampinifoimis, a
vene iz unutamje polovine jajovoda su pri-
toke w.r,rterinae.
2123. lnenaciia iaiovoda
Jajovod inerviraju simpatidna i para-
simpatiCna vlakna koja dolaze dui krvnih
sudova, preko plexus uterovaginalis, a dje-
lomitno iz plexus ovaricus.
2124. linh jaiwoda
Drenaia limfe iz jajovoda ima isti pur
i zawsetak kao i limfni sudovi ovarijuma.
21.3. MATERTCA (lrrEnUS)
Uterus je Suplji naparan organ, koji je
smje5ten izmedu oba jajovoda i vagine. LeZi u
carum pelvis subperitoneale, izmedu gornje
strane dijafragme pelvis i karliinog peri-
toneuma koji prekriva prcdnju stranu korptrs
uteri i cijelu duiinu zrdnje strane uterusa.
Dio uterusa koji nije pokriven pe-
ritoneurnom, okuZcn je vezivnim tkivom
koje se naziva parametrium. Ispred uterusa
paramterium se nastavlja fascijom veziko-
vaginalis (septrrm vesicovaginale), a iza sa
septunr Iectovaginale. Ove dvije fascije
ispred utcrusa grade fascijalnu loZu vagine,
par acolpiunr. U parakolpiumu smje6te ni su
vagina i prednja subperitonealna strana
ccrviks uteri. Uterus se nalaztiza vezicc uri-
narie, ispred rektuma, iznad vagine u koju
se otvara donjim krajem (portio vaginalis),
a odozgo je pokiven vijugama tankog cri-
i sa kolon sigmoideum. Uterus je u
)eva
cjelini nagnut prema naprijed (anteversio),
a korpus uteri je povijen prema cerviksu
(anteflexio), tako da zatvaraju tupi ugao.
Nagib ili verzija uterusa je o5tri ugao koii
zatvaraju osovina cerviks uteri i osovina
vagine. Kod anteverzije uterusa, ugao je
otvoren naprijed, a portio vaginalis cervicis
je upravljena prema zadnjem zidu vagine.
Kod retroverzije uterusa, ugao je ofvoren
prema nazad, a cerviks uteri je upravljen
prema prednjem zidu vagine.
Pregib ili fleksija uterusa, je tupi ugao
koga zatvaraju osovina korpus uteri sa oso-
vinom cerviks uteri. Kada je ugao otvoren
prena naprijed, korpus uteri je povijen
prema prednjoj strani cerviks uteri, tako da
dolazi svojom prednjom stranom u odnos
sa zadnie-gornjom stranom mokraine
beiike. Ako je ugao otvoren prema nazad,
korpus uteri je povijen prema zadnjoj
strani celviks uteri i nalazi se u Douglas-
ovom spagu, okrenut prednjom stranom i
dnom prer:ra rektunu.
Uterus djevojiice ostaje malen do
puberteta, kada sc znatno po\,eia\ta kao
odgovor na dejswo estrogena koje pro-
dukuju ovarijumi.
Uterus nakon menopauze atrofira i
postaje manji i slabije vaskulariziran. Ove
promjene dogadaju se zato ito ovarijumi
vec duZe ne produkuju estrogene i proges-
teron.
Utcrus u trudnoii (graviditetu) po-
staje znatnoveii, kao rezultat poviSene pro-
dukcije estrogena i progesterona (corpus
luteurn ovarii, a kasnije placenta). Uterus je
u poietku zdjeliini organ ali od treieg
mjeseca, fundus uteri se podiie prema gore
izvan zdjeiice. U devetom mjesecu pruZa se
do processus xiphoideus-a. Ovakvo uve-
Canje uterusa omoguCava hipertrofija glat-
ke muskulature miometriuma.
. Uterus ima oblik zarubljene kupe ili
kru6ke koja je blago spljo$tena od naprijed
prema nazad, a uZim krajem upravljena
prema dolje, U nulipare, prosjedna duZina
uterusa je 6 cm, najveia $irina na gornjem
kaju je 4 cm, a debljina 2 cm.
U multipare, dimenzije su ne5to vede
(/ cm x / cm x l,) cm l.
TeZina uterusa u nulipare je 40 g, a u
multipare je 50 g.
Na uterusu se razlikuiu slijedeCi dije-
lovi od gore prema dolie: corpus uteri, isth-
rnus uteri i cervix uteri.
Cerviks uteri je najSiri dio uterusa, a
koji se postepeno suZava u istmus. Korpus
uteri inra dno, fundus uteri, boine krajeve,
corDua uteri, dvije strane i boine ivice.
Fundus uteri je zaobljen i lezt rznad
ravni uiCa jajovoda u uterus. Spoj gornjeg
kraja boinc ivice korpus uteri sa fundus

uteri odgovara boinom uglu uterusa, cor-
nua uteri.
Isthmus uteri odgovara spoju donjeg
uZeg kraja korpus uteri sa gornjim suienim
krajem cerviks uteri. Na prcdnjoj strani,
granica izmedu istmus uteri i korpus uteri
je horizontalna linija, duZ koje se prebacuje
peritoneum sa prednje strane korpus uteri
na zadnju stranu mokracnog mjehura, gra-
deii excavatio vesicouterina. U visini boine
ivice istmusa pristupa stablo a.uterinae.
Cervik uteri je donji valjkasti dio ute-
rusa, iija duiina odgovara polovini ulupne
duiine uterusa u nulipara, a donjoj treiini u
multipara. U novorodcnieta, cervik uteri je
duii od korpus uteri. Vagrna se pripaja gor-
njim krajem oko spoljainje powline cervik
uteri pa ga dijeli u dva dijela i to: gornji, slo-
bodni dio, portio supravaginalis i donji dio
koji se nalazi r.r vagini, portio vaginalis. Na
portio vaginals cervicis nalaze se dviie usne,
labium anterius i labium posterius izmedu ko-
jih se nalazi ostium uteri. U nulipare, ostium
uterije okrugao, a u multipare je oblika hori-
iontalne pukotine, duZine 10-15 mm. Ostium
uteri leZi u visini donjeg ruba simfze, okenut
prema strainjem zidu vagine, na kome leii
portio vagina-lis pri
normalnom poloZaju
uterusa. Supljina uterusa, cavitas uteri s.ca-
'v'um uteri, ima slijedeie dijelove: cavurn cor-
poris uteri, canalis isthmi i canalis cervicis.
Kavum korporis uteri je trouglastog
oblika iija je baza upravljena prema gore,
na tijem se spoju sa botnim ivicama otvara
tuba uterina (ostium uterinum tubae). Vrh
i
je upravljen prema dolje nastavlja se u
kanalis istmi. Visina kavum korporis uteli
je 2,5-3,5 cm, a zapremina 2-5 cm3 u nuli-
para, a 5-8 cm3 u multipara.
Karralis istmi povezuje kavum kor-
poris uteri sa kanalis cenicis. Kanalis cer-
vicis je vretenastog oblika, duZine oko 2,5
cm. Gornji otvor kanalis cervicis je orifici-
um internum canalis cervicis i u vezi je sa
kanalis istmi. Donji otvor, orificiutn exter-
num canalis cervicis, odgovara ostium uteri
na vrhu portio vaginalis cervicis. Ukupna
duZina metriine Supljine od fundus utcri
do ostium uteri iznosi prosjedno 5,5 cut u
nulipare, a 6-6,5 cm u multipare.
Osnovnu podr5ku uterusu u odrla-
vanju stalnog poloiaja daje zdjeliini pod
(perineum) i susjedni organi koji okruiuju
uterus. Perineum grade dva dijela, prednji i
straznji dio. Prednji perineum tine tri di-
jafragme, poredirne u slojevima i to naj-
gornja dijafiagma pelvis, srednja dijafia-
gma urogenitale i ispod nje dijafragma
pudendale. StraZnji perineum je regio ana-
Iis, u kome se na.lazi sa:no dijafragma pel-
vis. Ligamenta uterusa odriavaju orijenta-
ciju organa ali nisu dovoljn a za odrLavanje
stalnog poloiaja ovog organa.
Uterus je sa fibroznim vezama pove-
zan sa trbuSnim zidom i botnim zidovima
zdjelice. Ove veze osim vezivnog tkiva sadrZe i
znatan broj glatkih mi5idnih vlakana,
nalaze se u peritonealnim vezama uterusa.
Prednji par tine okugle materitne,
fibromuskulame veze, hg. teres uteri, koji
povezuju uterus sa prednjim trbuSnim zi-
dom. Nalaze se izmedu boinog ugla uterusa
ispred i ispod ostium uterinum tubae, prolaze
ispod prednjeg peritonealnog lista ligg.lata
uteri, prolazi kroz canalis inguinalis i rastavlja
se u snopi prid'r$cuje na dubokoj strani koZe
koja prekiva anulus inguinalis superficialis i
rasipa se u labia maiora pudendi.
Boina veza uterusa je lig.latum uteri.
Ovom vezom se visceralni peritoneum ute-
rusa (perimetrium) produiuje od boinih
ivica uterusa, lateralno u peritoneum pari-
etale boinog zida zdjelice.
Ligamentum cardinale transversum
cervicalis (Mackendrot-ov ligament) polazi
lateralno od cervix uteri i gornje treiine
vagine do zidova zdjelice samo liniiom
hvati5ta m.levator ani. Ova veza je sastavlje-
na od bijelog vezivnog tkiya sa ne$to malo
rhi{iCnil vlakana, a u gornjem dijelu je pro-
bijena ureterom.
Predstavlja dio parametrijuma, kojim
je ispunjen meduprostor izmedu predn)eg i
zadnjeg peitonelanog lista. Lig.cardinale
uteri je najjaie razvijen duZ svoje donje
ivice, koju gradi debeli sloj gusto zbijenog
fi broznog tkiva (parametrium).
Strainje veze su ligg.sacrouterina,
koje povezuju stratnju stranu cervix uteri i
isthmus uteri sa predniom stranom ossis
sacri, a prolaze boCnom stranom rektuma.
Nalaze se u debljini dva peritonealna nabo-
ra (plicae rectouterinae). Peritonealni na-
bori se pruiaju od boCne ivice cervix uteri
prema nazad do bodnih strana rektuma.
a Tako obrazuju boini zid excavatio recoute-
rina s. cavum Douglasi.
Sve materiCne veze dozvoljavaiunor-
malno slobodnu pokretljivost uterusa u
izvjesnim granicama, kako prilikom fizio-
loJke promjene zapremine mokraCnog
mjehura i rektuma, tako i prilikom prom-
jene poloZaja tijela. Medutim, ove veze nisu
dovoljne da sprijeie spadanje uterusa (pro-
lapsus uteri) kroz uski otvor na dijafragmi
pelvis, izmedu unutarnjih ivica mm.leva-
I vaginae posterior isprazniti gnoj iz Dbugla-
I
tores ani, kod slabosti ova dva mi{iCa.
!
italta fernrnrnc)
Peritoneum prekriva prednju stranu
corpus uteri do isthmus uteri, odozgo fun-
dus uteri, a straga corpus uteri (portio
supravaginalis), cijelu duZinu cervix uteri i
prelazi na gornji kraj ili fornix vaginae.
Pcritoneum sa prednje i strainje strane
uterusa prebacuje se sprijeda i straga na
susiedne organe i tako gradi dva peritoncal
na Spaga (excavatio vesicouterina i excava-
tio rectouterina s. cavunl Douglasi). Exca-
vatio vesicouterina je Spag koga obrazuje
peritoneum koji se sa prednje strane corpus
uteri prebacuje duZ donje ivice na zadnje..
gornju stranu mokaCnog mjehura. D,o
Spaga odgovara gornjo) ivici isthmus uteri,
a dubina ovog Spaga raste ukoliko je
mokaCna beiika punija.
F.xcavatio rectouterina Douglas, gradi
peritoneum koji oblaie zadnju stranu cor-
pus i cersix uteri, spudtajuCi se l-1,5 cm na
zadnji zid vagine (fornix vaginae posterior).
Odavde se prebacuje na prednju stranu rek-
tuma. BoCne ivice Douglasovog Spaga Cine
plicae rectouterinae, koje se nalaze izmedu
boCnih ivica uterusa i boCnih zidova rektu-
ma. Ove nabore uzdiZu ligg.sacrouterina
kao i ganglia pelvina s eanglion cervicale
uteri Frankenhiiuseri. Dno Douglasovog
Spaga leii oko 6 cm iznad anusa i predstav-
lja najniii dio peritonelane duplje. Zbog
toga se u njemu nakuplja kw ili gnoj 8 kod
kwarenja ili iz-liva gnoja u peritonealnu
duplju).
Po5to dno Douglasovog prostora leZi
na straZnjem zidu vagine 1,5 cm ispod
gornje granice fornix vaginae posterior,
moguie je ubodom skalpelom koz fornix
sovog 5paga.
 Liganrentun latunr uteri je peritorrea-
Ina duplikatura koja se pruia od boinih
ivica uterusa do boinih zidova zdjelice. U
gornjoj ivici sadrZan je jajovod, dok donja
ivica ili baza odgovara dnu zdjelice, dui
koga se oba peritonealna lista lig.latum
uteri nastavljajr.r sa peritoneum parictale
dn.r zdie)ice. Lig.laturn uteli je pripojcm
mezovarijuura duZ zadrrjc stlanc podijeljen
na dva dijela. Gornji dio je kraii, mesos-
alpirui i donji znatno prostraniji dio me-
sometriurn. Lig.latum uteri se sastoji od dva
peritonealna lista koji su medusobno spo-
jeni na gornjoj strani tube uterine, prilju-
bljeni su ispod njega i prema dolje se
udaljuju jcdan od drugog.
Parametrium je sloj veziva koji ispu-
njava prostor izmedu dva peritonealna lista
lig.latum uteri. PruZa se od boine ivice
uterusa do boinog zida zdjelice. Najdeblyi i
gusto zbijeni sloj parametrijuma nalazi se u
bazi i.li na donjoj ivici lig.latum uteri duZ a.i
w.uterinae i uretera pri iemu gradi lig.car-
dinale uteri.
Latera.lno se parametrium nastavlja
izmedu dva lista lig.latum uteri, dolje fasci-
jama, a od boinih ivica uterusa sa lascia
endopelvina s. fascia pelvis visceralis.
Zapaljcnje vezivnog tkiva izmedu dva
peritonealna lista lig.latum uteri je para-
metritis,
Kroz donju ivicu ili bazu lig.latum uteri
prolaze ureter, a. i vr'.uterine. Upravljeni su
od boinog zida zdjelice pa 1,5-2 cm od isth-
mus uteri, ukitaju se tako da a.uterina ide
ispred urctera, gorc, bocnom iviconr utenrsa.
Ureter jc upravljen prema dolje, ide na pred-
ruju stranu cen'Lx uteri i iznad portio vaginalis
ulazi u fundus vesicae urinariae.
2.1.3.1. Vaskularizacija uterusa
Arterija uterina jc glavna krvna Zila za
vaskularizaciju uterusa. Predstavlja visceral-
nu granu a.iliacae internae. Njen kalibar
iznosi 2-3 mrn, a u vrijeme graviditeta ja 6-7
rnrn. Artcrija uterina silazi boinim zidom
male zdjclice i obrazujc donju granicu fossae
ovaricae. Prolazi looz bazu lig.latum uteri,
horizontalno, pl'ema utel'usu i daje a.vagi-
nalis koja je njena najjaia kolateralna grana.
Arterija uterina ide prema gore uz boine
ivice uterusa sve do njegovog gornjcg kraja.
U ovom dijelu toka, aretrija uterina postaje
vijugava ("rezer','ne vijuge") 3to omogudava
gravidnom uterusu rast u visinu, bez
istezanja stabla arterije. Od uspravnog dijela
stabla arterije uterine odvajaju se uz put
kratke i vijugave boCne grane za prednji i
strainji zid uterusa. Ove grane se probijaju
do miometrijuma, u kome se ratvaju i anas-
tomoziraju. Anastomoze izmedu desne i
lijeve polovine materidnog zida su naroiito
malog kalibra duZ srcdnje linijc prednje i
straZnje strane uterusa.
Arterija uterina na gornjem krajr-r
boCne ivice corpus uteri daje tri zawine
grane: ramus tubarius za tubu uterinu,
ramus ovaricus za ovarijum i ramus fundicus
za fundusuteri i gomju ivicu fundus uteri.
Vene uterusa su velikog kalibra i prate
odgovarajuCe arterije, gradeCi oko njih
plexus uterovaginalis (plexus uterinus i
plexus vaginalis).
Iz ovog spleta se u vanjskom dijelu
baze lg.latum uteri odvajaju w.uterinac,
pritokc r'.iliacae internae. Vene iz gornjeg
dijela uterusa odlaze preko plexus ovaricus
u w.ovaricae.
2.1.3.2. Limla uterusa
Glavni limfni put prolazi kroz bazu
lig.laturr uteri i zavriava u nodi lymphatici
iliaci. Lirnfa fundus uteri odlazi u nodi li.rn,
phatici aortici. iedan nranji dio limfe preko
lig.teres uteri odlazi u nodi lymphatici
ingu-iuales.
Poznavanje drenaT-e linrfc ovog orga-
ua z.natajno je jer su to putevi kojinr se
prenosi zapaljenje uterusa i Sire maligni
procesi. Primjera radi metastaze fundus
uteri odlaze u ingvinxl,l. ivorove koji su
palpabilni.
2.1.3.3. lnervaciia uterusa
Plexus pelvinus inervira uterus para-
simpatiinim i simpatiinim nervima preko
plexus uterovaginalis, koji prate krvne
sudove uterusa. Simpatiine niti dolaze u
plexus uterovaginalis iz ganglion mesenter-
icum inferius. Na straZnjoj strani cervix
uteri, neposredno iznad fornix vaginae pos-
terior lei-i veliki ganglion pleksus pelvinusa,
ganglion cervicale Frankenhduser.
2.1.4. USMll'A, R00N|8A (VAGINA)
Vagina predstavlja ienski kopulacioni
organ, sluZi kao dio porodajnog kanala i
put za oticanje menstrualne krvi. Vagina je
smjeitena iza vesicae urinariae i urethrae,
ispred rektuma, a iznad uterusa. Pri usprav-
nonr staw upravljena je koso, gore i nazad.
Sa horizontalnom ravni zatvara ugao od
20", koji je otvoren prenra uazad. Ima dva
kraja, gornji i donji. Gornji kraj (fornix
vaginae) gradi kruini Spag oko portio vagi-
nalis cervicis, a donjinr krajern otvala se u
vestibulunr vaginae sa ostium vaginae.
Dvije gornje treiine vagine lc2e u cavum
pelvis subperitoneale, u parakolpiumu.
Vagina osim dva kaja, irna dva zida,
prednji i straZnji i botne ivicc. Paries anteri-
or je sa dvije gornje trciine u odnosu sa
trigonunr vesicae. Odvojen je od rnol<racnc
beiike sa septum vesicovaginale. U donjern
dijelu je u odnosu sa uretrom fernininom od
koje je odvojen sa septum urethrovaginale.
Paries posterior vagine je u gornjem dijelu u
odnosu sa rektumom od koga ga odvaja sep-
tum rectovaginale. U donjem dijelu straZnji
zid vagine se udaljuje od rektuma, a odvaja
ih trigonum rectovaginale, koga ispunjavaju
m.sphincter ani externus i mm.transversi
perinei profundi et super'ficiales.
Margines laterales vaginae su sa dvije
gornjc treiinc u odnosu sa venskim sple-
tom plcxus uterovaginalis, a okruZcni su
fascijalnim tvorevinama kojc grade para-
colpium. Donjom treiinom, margines lat-
erales, su u odnosu iduii od gore prema
dolje: mm.levatorcs ani (stcZu boino vagi-
nu svojim unutarnjim ivicama i tako grade
sphincter urogenitalis vaginae), m.sphinc-
tcr urcthrae i m.bulbocavernosus (donji
sfinkter vagine gradi, sphincter cuni).
Gornji kraj vaginc, fornix vaginae, je
straga dublji (fornix posterior), boino
(fornix lateralis) postaje pliCi, pa je na pred-
njoj strani cervix uteri (fornlx anterior)
jedva izraien.
I{az-lika u dubini pojedinih segmeuata
forniksa vagine nastaje usljed kosog pripa-
janja gornjeg klaja vagine oko ccrviks uteri.
Sprijeda se pripaja na donjoj treiini, a stra-
ga na gornjoj treiini cerviks uteri. Zato je
paries posterior vaginae duii za 2-3 cm od
prednjeg zida vagine.
Fornix posterior obloZen je spolja u
visini 1,5-2 cm peritoneumom, koji gradi
dno Douglasovog Spaga. Zbog toga se u
sluiaju potrebe Douglas-ov ipag otvara
hirurikim putem kroz fornlx posterior.
Fornix lateralis odgovara plexus ute-
rovaginalis i zavoju stabla a.uterinae, na
prijelazu iz njegovog horizontalnog u verti-
kalni dio, iije se pulziranje moZe osjetiti u
ovom Spagu, prilikom vaginalnog pregleda
prstom.
Fornix anterior je u odnosu sa zaw-
inim dijelom uretera, koji se ispred njega
owara u fundus vesicae urinariae.
Ostium vaginae s. introitus vaginae
ofvara se u vestibr:lum vaginae. Prvobitno
ostium vaginae bude zaworen djeviianskim
zaliskom, hymen. Nakon porodaja zaostaju
na ivicama vaginalnog owora ispupdenia,
carunculae hpnenales,
2.1.4.1. Vaskularizacija vagine
Vagina je vaskularizirana od visceral-
nih grana a.iliacae internae. Gornji dio
vagine vaskularizira a.vaginalis grana a.ute-
rinae. Srednji dio vagine vaslarlarizira a-vesi-
calis inferior, a donji dio a.rectalis media.
Vene vagine su pritoke v.iliacae inter-
nae. Dui boinih zidova vagine vene grade
razvijen venski splet, plexus vaginalis.
2.1.4.2. Limla vagine
Vagina nema vlastitih limfnih cvoro-
va. Iz gornjeg drjela vagine limfrri sudovi
odvodc limfu u nodi lymphatici sacrales. Iz
srednjeg dijela vagine limfa odlazi u nodi
lymphatici iliaci interni, a iz donjeg dijela
vaginc u nodi lymphatici iliaci externi.
2.1.4.3. lnervacija vagine r
Nervi vaginales dolaze iz plexus ute-
koji prate vaginalne arterije i
rovaginalis,
donose simpatiCna i parasimpatiCna vlakna
iz plexus pelvinus.
22, VANJSKI ZTruSXI GEI'IITALNI
tlRGANI
(0rgana genitalia leminina externa
s. pudendum femininum s. vulva)
Vanjski genitalni organi Zene Cine
zajedno pudendum femininum. U srediJtu
se nalezi jedna plitka udubina, vestibulum
vaginae. U vestibulum se otvaraju uretra i
vagina preko koga komuniciraju sa vanjskim
svijetom. Formacije koje se nalaze oko
vestibuluma su: mons pubis, labia maiora
pudendi, labia minora pudendi, clitoris, bul-
bus vestibuli, glandr:Jae vestibulares maio-
res, glandr:lae vestibu.larcs minores.
2.2.1. VELIKE POI-I'IE USNE
(labia maiora pudendi)
Predstavljaju dva trouglasta ..koZna
nabora, koji ogranidavaju rimu pudendi;
Podignute su masnim vezivnim tkivom.
Baza velikih stidnih usana upravljena je
prema gore, a nastavlja se u mons pubis
Veneris.
Cliloris
Urelhra
Sken€r qland
Labiun minora
Badholinb ducl o!ening
Poslerior ,ou rcholle
--l-
=-\-
--"'
Sllka 2.3. Vulva (vanjski genitalni organi)
Mons pubis je koZna izboiina koju 2.2.2. MALE P0l-l'JE USI'JE
uzrokuje naslaga potkoinog masnog &iva (Lahia minora pudendi)
ispred simfize, a pokrivena je dlakama.
Ograniien je bodno koinim naborima, pli- Svojim unutarnjim stranama ograni-
cac inguinales, i pokiven dlakama (pubes) Cavaju sprijeda i lateraLno vestibulum vagi-
kao i prednje ivice labia maiora pudend.i. ne. Predstavljaju dva tanka koZna nabora,
Vrh labia maiora pudendi je upravljen du2ine oko 3 cm, Sirine prosjeino 1,5 cm.
prema nazad, tako da se one zavrSavaju ispred Powini sloj epidermisa ne oroZava 3to im
anusa od koga su odvojene Sirokim pojasom daje izgled sluznice. Gornjim krajem labia
koie, "akuierski perineum ili medica". Na minora pudendi nastavljaju se prema gore
kajevima su labia maiora pudendi spojene koZnim naborima, od kojih je jedan spo-
poprednim koZnim spojem, commissura ljainji, a drugi unutarnji. Spoljainji, iiri na-
labiorum anterior et posterior. Vanjska grani- bori sastaju iznad klitorisa i grade prepu-
ca labia maiora pudendi prema natkoljenici je tium clitoridis. Unutarnji uski nabori se
koini Zlijeb, sulcus genitofemoralis. Unutar- sastaju na donjoj strani klitorisa i grade
nja strana labia maiora pudendi je obloiena frenulum clitoridis. U nulipare, donji iii
koiom iiji povrini sloj nije oroZao, tako da zadnji krajevi labia nrinora spojeni su sa
ima izgled sluznice. Iabia nraiora pudendi su frenulum labiorum pudendi. Iza frenuluma
homolozi skoturnu u muikarca. nalazi se na podu vestibulum vagine fossa
 vestibuli vaginac s. fossa navicularis.
Slobodrc ivice labia nrinora su tankc i
narcckane. Spoljainje pripojne ivice labia
minora su prema naprijed odvojene sa sul-
cus nynrpholabialis od labia maiora puden-
di. Straga od himena, ili od karunkule
hirnenales, labia nrinora su odvojene sa sul-
cus nyrnpholabialis.
2.2.3. I/ESIIBULUM VAGINE
To je uski prostor ptrdendum femi-
ninum koji je ograniien sa labia minora
pudendi, a naprijed i nazad hinrenom nrje-
stom gdje male usne prelazc jedna u drugu.
Na prednjem polju vestibuluma vaginae,
nalazi se ostium urethrzie externum. Na
strainjem polju vestibulum vagine nalazi se
ostium vagire sa himenom. Na dorzalnom
dijelu strainjeg polja nalazi se izmedu
himena i frenuluma fossa vestibuli vaginae.
Boine ivice vestibulum vagine odgovaraju
su-lcus nimfohimenaiis na iijem se pred-
njem dijelu otvaraju gll.vestibulares mai-
ores. Ispod sluznice bodnih ivica vestibu-
luma i pripojne ivice labia minora nalazi se
bulbus vestibuli.
2.2.4. EBEKTILNI (IRGANI
(Clitoris et bulbus vestibuli)
2.2.4.1. Dr alica (Clitoris)
To je naparan organ, a odsovara cor-
pus cavernosum penis u rnuikarca i glans
penis. iinc ga dva dijela, desni i lijevi cor-
pus cavrnosum clitoridis ispred kojih se
(/--!-_
(so I-
\_---
nalazi glans clitoridis. Obavija ih fascija cli-
toridis, koia jc,rrrcl,rqu;r firsci.r pcnis pt'o-
funda. Klitolis se straga lastavlja u crura
clitoridis, koja sc uivriiuju za crista phalli-
ca (mjesto prelaska ramus inferior ossis
pui;is u ramus ossis ischii, Sto prekriva
pripoj m.ischiocavernosu.s). Prema napri-
jed, kraci klitorisa sc spajaju na donjoj ii,ici
.sirnfize u corpus clitoridis.
r.\akon kratkog ushodnog toka, lior-
pus klitoridis skrefe prema dolje i nazad i
gradi koljeno draiice, a zavriava se slobo-
dnim kajem, glans clitoridis. Koljcno kii-
torisa je povezano za prednji trbuini zid
pomoiu lig.suspensoriunr cliroridis, iija
vlakna silaz.e do donjcg kraja lineae albe i
prednje strane simfize.
Glans clitoridis je pokriven koinim
naborom, praeputium clitoridis i to odozgo
sve do wha. Obrazuju ga Iabia minora
pudendi i grade istovremeno frenulum cli-
toridis. Dui donje strane korpus klitoridis
nalazi se sulcus urethralis clitoridis. On se
pruia os ostium erethrae externum do pripo-
ja frenulum clitoridis na donju stranu glans cli-
toridis.
2.2.4.2. Bulbus vestibuli
To je parno erektilno tijelo, vcliiine i
oblika masline, koje morfolo5ki odgovara
corpus spongiosum penis. Nalazi se ispod
sluznice, na boinom zidu vestibulum va-
ginc, ispred gornje polovine osrium va-
gine. Bulbus vestibuli je vrsok 3 crn, Sirok
1,5 cm, a debljina je oko I crn. Sastavljen je
iz razgranatog kavernoznog r,enskog spleta
fplexus venosi cavcrnosi). Siri kraj je up-
ravljen prenra dolje, obuhvata Bartolinijelr
ilijezdLr. UZi kLaj je upravljen preura gorc i
spaja sc sa onim sa druge stlanc na donjoj
strani klitorisa. Bulbi vestibuli su dubokorn
stranom u odnosu sa donjorn stranont
dijafragme urogenitalis dok je povrSna
strana pokrivena sa rn.bulbocavernosus
(m.sphincter cunni). Bulbi vestibuli odgo-
varaju irulbus pcnis s razlikonr ito je erck-
tiluo tijelo u Tene podijcl.jeno na dvije
sinretridne polovine.
2.2.5. BABT(ILINIJEl/E Z[UEZDE
(Glandulae vestibulares mai0res - su pritoke w.pudendae externae i w.per-
Bartholini)
Smjc5tene su sa obje strane vestibulum
vagine i to uz straZnju treCinu owora. Njihov
selaet odrzava vlainim ostium vagine. Odgo-
varaju glandulae bulbourethrales (Cowperi) u
mu6karca. Ovalnog su oblika i spljoltene.u
tranwerzalnom smjeru. Njihova duZina je
l-1,5 cm, Sirina oko 8 mm.
Bartolinijeve ilijezde su priljubljene
uz donju stranu dijaftagme urogenitalis, a
okruZcne sa bulbi vestibuli. Izvodni kanal je
dug oko I cm, a otvara se taikastim otvo-
rom ispod sredine sulcus nymphohyme-
nalis. Kod zaraznogzapa\enja Llijezde, ot-
vor izvodnog kanaia se vidi kao crvena tadka
(macula gonorrhoica), preinika oko 2 mm.
2.2.6. GLANDULAE VESTIBULARES MIN{)RES
Mnogobrojnc su na botnom zidu oko
otvora glandulc vestibularcs nraiores. Otva-
raju se na sluznici vestibuluma. Dvijc naj-
veie glupc su glandulae urcthrales Skcne,
koje sc otvaraju sa obje strane ostiuur ure-
thrac cxternum, sa ductus paraurethrales-
2.2.7. VASKULARIZACIJA VUTlJE
Gornji dio vulve vaskulariziraju a.pu-
denda externa (rami labiales antcriores), a
donji dio vulve a.pudenda inteflra (rami
labiales posterior-es od a.perinealis).
Klitoris jc vaskulariziran sa a.profun-
da clitoridis i a.dorsalis clitoridis, a bulbus
vestibuli sa a.pudenda interna. Vcne vulve
ineales koje su pritoke v.pudendae inter-
nae. Vene kiitorisa (v.dorsalis. clitoridis i
w.profundae clitoridis) su pritoke plexus
venosus vesicalis.
2.2,S. uMFA l,lUTVE
Lirnfrri sudovi urlve odvode limfu u
nodi lymphatici inguinales superficiales.
Limfai sudovi klitorisa odvode limfu u
nodi lFmphatici inguinalcs profundi i u
rrodi lymphatici iliaci cxtcrni.
2.2.9. TNERVACTJA VUrVE
Senzitivno rulvu inerviraju od ramus
genitalis nervi genitofemoralis, nn.labiales
anteriores nervi ilioinguinalis i nn.labiales
posteriores nn.perinei od nervus pudendus.
Vegetativna inervacija za erektilna
tijela i ilijezde pridodatc spoljainjim geni-
talnim organima Zene dolaze duZ arterija iz
plexus pelvinus.
2.3. FASCTA PELVTS
Predstavlja vezivno tkivo poda zdje-
lice kojaprekiva m.levator ani i m.obtura-
torius internus. Corpus perineale s. cen-
trum perinei tendineum je fibromuskularni
ivor koji liZi na sredi3njoj liniji na spoju
prednjeg i strainjeg perineuma.
Fascia endopelvina je ekstraperito-
nelano celularno tkivo uterusa (parametri-
um), vagine, mokraCnog mjehura i rektu-
ma. Unutar fascije endopelvine su tri
znadajne kondenzacije vezivnog tkiva koje
prolaze izmedu zdjeliCnih organa i zidova
zdjeLice. To su: lig.cardinale transversum
cervicalis Mackendrot, Iigg. sacrouterina i
fascia pubocervicalis.
Ova.tri ligarhenta daju potporu cer-
viks uteri i forniks vagine, u spoju sa
vaZnim elastidnim nitima koje potidu od
m.levator ani. Kod prolapsa, ovi ligamenti
se produZuju pa stoga bilo koja operacija
uklj udujq njihovu rekonstrukcij u.
Dva druga para ligamenta udvr{Cuju i
odr2avaju u stalnom poloZaju uterus, a to
su: lig.latum uteri i lig.teres uteri.
Lig latum uteri sadrZi: tubu uterinu,
ovarijum ui-vt5ien mezovarijumom, lig.teres
uteri, lig.ovarii proprium, a.et v. uterinu, rami
a.et v. ovaricae nerve i limfatika.
2,3.1. KTINICKI ZNACAJ PERINEUMA
Fossa ischiorectalis kao prostor strai--
njeg perineuma, regio analis, sadrii grubo
lobulirano masno tkivo. Obzirom da
ovaj prostor nalazi sa obje strane anusa,
se
MEHANIZAM DIELOVANIA
pelvidna infekcija se moZe prenijeti s jedne
strane na drugu,
POLNIH HORMONA
Infekcija ovog prostora nastaje kao I MENSTRUALNI CIKLUS
posliedica iireva ili abrazija koZe perineu-
ma, izlezija u rektumu, canalis analis, od Devleta Balii
infekcija koz m.levator ani ili rijetko
putem krvotoka.
Fossa ishiorectalis ne sadrii znaiajne
strukture i moZe se slobodno incidirati kod
infekcije. U svom lateralnom zidu sadrZi
canalis pudendaJis Alcock, kroz koji prolaze
a. et v.pudenda interna i n.pudendus.
N.pudendus se moZe blokirati na jednoj
strani, 5to se koristi kod regionalne aneste-
zije u toku.porodaja.

LITERATURA

Harold Ellis. Clinical Anatomy, (VI ed), Snell SR. Clinical Anatomy for Medical
Oxford - London - Edinburgh - Students, Evlezta (III ed), Boston -
Melbourne: Billing and Sons Ltd. Toronto: Little llrom and Company, Inc.,
Blackwell Scientific Publications, 1977. 1985.
Pernkopf E. Atlas of Topographical and 4. StliviC tl. Sistematska i topografska
Applied Human Anatomy volume II: anatomija - Abdomen i zdjelica (lll ed).
Thorax, Abdomen and Extremitics (lled), Beograd: Nauina knjiga, 1989.
Baltimore - Munich: .Helmut Fcrner,
Urban Schwarzenberg, 1980.
 -{
3.I. SEKSUALNI H()RMONI
Klasidna definicija po kojoj je hor-
mon sup$tanca koja se producira u endo-
krinoj ilijezdi a potom krvotokom trans-
portuje do mjesta djelovanja (endokrina ko-
munikacija) dopunjena je novim spoznaja-
ma prelna kojima pored navedenog hor-
moni djeluju I na nivou ielije u kojoj se
stvaraju (autokrina komunikacija) te regu-
li$u i meduCelijsku komunikaciju u &ivu u
kom se swaraju (parakrina komunikacija).
Seksualni hormoni po svojoj hemij-
skoj strukturi su steroidi (estrogeni, proges-
teron i androgeni) i peptidi (gonadotropin
releasing hormon-GnRH) i glikoproteini
(folikulostimulirajuCi hormon-FSH, luteo-
tropni hormon-LH, humani horionski
gonadotropin-HCG).
Nakon izluiivanja u krvotok hormoni
se veZu za specifiCne proteine kao {to su sex
hormone binding globulin-SHBG, corti-
costerone binding globuline-CBG ili na
nespecifiine proteine kao 5to ,ie albumin ili
orosomukoid. Najveii dio (oko 95%) ste-
roidnih hormona sc nalazi vezan za protei-
nski nosai dok je preostali dio slobodan i
biolo5ki aktivan. SHBG I CBG imaju nizak
kapacitet ali veliki afinitet za vezivanje
steroida, dok albumini imaju veliki kapa-
citet ali niz-ak afinitet za vez-ivanje scksr.ral-
nih steroida.
Na Ce$skom nivou hormoni djeiuju na
ieliju i
dva naiina. Steroidni hormoni ulaze u
mijenjaju njenu aktivnost putem receptora
smjeitenih u samoj jezgn. Hormoni peptidne
strukture se vezuju na receptore smjeStene na
ielijskoj membrani i svoje djelovanje oswaru-
ju aktivirajuCi sistem sekundamog glasnika
unutar ielije. Bioloiki udinak hormona
odreden je srodnolCu, specificnolCu i kon-
centracijom njegovih receptora.
3.1.1. BI(ISIIITEZA STERI}IDNIH HI]BMI)NA
Prekurzor za stvaranje svih steroidnih
hormona u organizmu iovjeka je holesterol
koji u ielijama u kojima se stvaraju steroid-
ni hormoni nastaje iz,acetata. U mitohon-
drijama tih Celija dolazi do konverzije hole-
sterola u pregnenolon koji ima 2l ugijikov
atom. Ovaj proces katalizira sistem enzima
nazvanih citokrom P 450. Prewaranje hole-
sterola u pregnenolon regulira luteotropni
hormon. Pregnenolon iz- mitohondrija pre-
lazi u citoplazmu ielije u kojoj se uz pomoi
odgovarajuiih enzima pretvara u andro-
gene, estrogene, progesteron ili kortikos-
teroide.
 ffi citolcom P 450
] tzu..*aut* { rrso
domatu
@ r P450
@ ts-ucorcauna
{ P,{s0
LTT
Sllka 3.1. Steriodogeneza
ANDB{)GENI
Muiki spolni hormon prvi puta izolo-
van je 1931. iz mokraCe muJkarca, a dvije
godine kasnije otkrivena je i hemijska stru-
ktura ovog jedinjenja. Androgeni su seksu-
alni steroidi sa l9 ugljikovih atoma koji se
medusobno razlikuju po poloZaju ketonski
i hidrokilnih grupa na ciklopentanoper-
hidrofenantrenskom jezgru. Biosinteza te-
stosterona wli se iz pregnenolona kao pola-
znog jedinjenja. Prenenolon najprije prelazi
u progesteron koji se nakon toga modifiku-
c
je u l7-hidroksiprogesteron i androsten-
dion iz koga nastaie testosteron. Drugi put
nastanka testosterona je preko pregneno-
lona iz koga nastane l7-hidroksi-preghe-
nolon a potom l7-hidroksiprogesterbn,
androstendion i testilitgron. Tredi put nas-
tanka testosterelx,je.,.preko l7-hidrolai-
pregnenolona iz kogg nastaje dehidro-
epiandrosteron, androstendion a potom i
testosteron,
Sve ove reakcije odigravaju se u cito-
plazmi ieliia a katalizirane su enzimima iz
Sllka 3.2. Hemijska struktura androgena
sistema citohrom P 450 i tZ-beta-hidro- jajnicima, ali u organizmu Zene vaZno
ksisteroid dehidrogenaza koji je odgo- mjesto sinteze androgena je i masno tkivo.
voran i za pretvaranje androgena veCe bio- Androgeni imaju antiestro geno dejst-
Io$ke aktiwrosti (testosteron) u one sa man- vo na taj naCin Jto smanjuju ludenje FSH i
jom biolo3kom aktivno3Cu (androsten- usporavaju rast folikula, umanjuju dejstvo
dion). Bioloika aktivnost androgena je estrogena na epitel vagine i endometrijum.
razliCita, pa tako dehidrotestosteron ima U visokim dozamd na endirmetrijumu pri-
najjaie androgeno djelovanje dok dehidro- premljenom estrogenima izazivaju prom-
epiandr-osteron (DHEA) i dehidroepi- jene sliine kao i progesteron Sto se koristi i
androsteron sulfat (DHEAS) imaju slabiju u terapijske swhe. Vaino je napomenuti da
biolo$ku aktivnost. NajveCi dio androgena iako su u stvari muiki spolni hormoni, an-
sintetizira se u kori nadbubreine Llijezde i drogeni u organizmu Zene imaju znadajnu
Z.-\
_{ 03) )
-----\_--l
ulogu u zapoiinjanju puberteta i tjelesnog
rastir i razvoja a u nrenopnuzi su glat'ni
prekurzori za sintezu estrogena.
ESTROGENI
Prvi napisi o endokrinoj funkciji ova-
rijurna veztrju se za Knauera i Halbana koji
srt dokaz:lli drr trausp)rntacij;r ovarijurn.r
nrlaclinl 2.ivotinjanra uzorkuje nornlalar)
scksualrri razvoj i da ovarijum nije samo
organ u kome se produciraju jajne ielije.
Tek 1923. godine Allen i Doisy su uspjeli
izolirati estrogene, ali tek nakon pedeset
godina otkiven jc mehanizam njihovog
djelovanja. Sutherland je I971. godine do-
bio Nobelonr nagradu za otkrir.anje "kon-
Slika 3.3. Hemijska struktura estrogena
cepta sekundarnog intlacclularuog glasni-
ka" aderrozin 3,5 monofosfata koji injicira
sintezu i sekreciju estradiola. Estrogeni su
scksualni steroidi sa l8 ugljikovih atoma u
ciklopentanoperhidrofenantrenskoj jczgri
medusobno povezanih nezasiieninr veza-
ma. Ilcrnijski, ali i po farmakolo(konr dje-
lovarrju razlikuju sc tri jcdinjenjr sa csrro-
gcninr djelovaujenr: estrarlio), estron i estri-
ol. Medu njirna pravi hornron je estradiol
dok.su estron i estriol njegovi metaboliti.
Biosinteza e.strogcna zapoiinje tako-
der od pregnenolona iz koga nastaje proge
.stron a potom androstendion i testosteron.
Nakon toga slijedi aromatizacija androgena
u estrogene koja se odvija pod uticajern en-
OH
zinra l7-bcta hidloksisteroid dehidro-
geneza koja inra ietiri izocnzima.
Prvi izoenzirn naden je u citoplazmi
ielija pcrsteljice, jajnika, dojke i endometri-
juma i odgovoran je za redukciju estrona u
cstradiol. Drugi izoenzim katalizira prijelaz
estradiola u estron i testosterona u andros-
tendion. Preostala dva izoertzinra su lndnjc
prouiena.
Estlogcni se u najvecoj mjcri sintc-
tiziraju u ovarijumima a potom u kori nad-
bubreine Lli)ezdc, kod trudnih Zena i u
posteljica kao i u masnom, miSiCnom i
moZdanorn tkivu. Produkcija estrogenih
hormona u doba djetinjswa je minimalna.
Zapoiinjanjem puberteta i uspostavljenjem
menstruacijc i ovrlacija produkcija estroge-
na ima ustaljeni tok izmedu dvije men-
struacije. U menopauzi estrogeni nastaiu
perifernom konverzijom u masnom tkivtr
iz androgena. Izluieni estrogeni dospjevaju
u cirkulaciju te se nakon toga vezuju na re-
ceptore u razliditim tkivinia ostvarujudi
svoje biolo$ko dejswo. Pored toga Sto djelu-
ju na rast i ramoj reproduktiwih organa
estrogeni djeluju i na druge organe i organ-
ske sisteme kao i na metaboliike procese u
organizmu. Estrogeni utiCu na metabo-
lizam vode i elektrolita, metabolizam lipida
i ugljenih hidrata kao i na funkcije central-
nog nervnog sistema, kardiovaskularnog
sistema, koltanog sistema i dr. Receptori za
estrogene su dokazani i u CNSu, endotelu
krvnih sudova, koltanom tkivu i dr.
Naravno uloga estrogena u menstrualnom
ciklusu i promjene kojc izaziva na genital-
ninr organinra je jedna od njihovih os-
novnih bioloikih uloga o temu Ce viSe biti
rijeii u poglavlju "Menstrualni ciklus".
Najr'eii dio estrogena se inaktivira u
jetri vezivanjern za glukuronsku i sumpor-
nu kiselinu a putem bubrcga se izluiuju iz
organizma. Manji dio se izluiuje preko Zuii
i preko crijevnog trakta.
Estrogeni se u razliiitim farn-rakoloS-
kim pripravcima koriste u terapijske swhe.
Prirodni estradiol irna kratko poluvrijeme
Zivota, brzo sc izJuiuje iz organizma zl>ogie-
ga nije pogodan za terapisku upotrebu te se
zbog toga pribjegto primjeni sintetsk.ih deri-
vata kao Sto su etinil-cstradiol za peroralnu
primjenu i estradiol-benzoat za parcnteralnu
primjenu.
PBt)GESTERt]N
Progesteron je drugi sekualni hor-
mon koji se slvara u organizmu Zene. Kao i
estrogeni otkriven je relativno kasno.
Naime, krajem proilog vijeka Prenant je
nagovijestio da je luto tijclo organ sa unu-
tradnjim luCenjem, a 1929. godine Marian
je uspio izolirati pregnadiol-krajnji produkt
metabolizma progesterona iz mokraie tru-
dnice. Tek 1934. godine Butenandt je uspio
da izoluje progesteron i da ga sintetizira iz
biljnog steroida stigmafierola.
Progesteron je steroid sa 2I ugljiko-
vim atomom i ciklopentanoperhidrofenan-
trenskom jezgrom. Kao i svi steroidi sinte-
tizira se iz pregnenolona u lancu sinteze
androgena i estrogena.
U organizmu Zene progcsteron se luti
najvetim dijelom u iutom tijelu jajnika i
posteljici a u rnanjo.i mjeri u kori nad-
bubreZne 'zliiez<Je. U jajniku ga luie luteini-
zirane iclije grantrloze i cclije atretiinih fo-
likula ukoliko pretrpe luteinizaciju. Najve-
ia produkcija progesterona je od 16 do 24.
-'<-\
65) /
--1 --\ -/
 polnih horrlona i rncrrsirualli ciklLrs

dana menstrualnog ciklusa nakon iega pro-
dukcija progesterona pada.
U trudnoii produkcija progesterona
raste naglo od I0 do 31. ncdjelje gestacije
do 253 mg dnevno, da bi se do termina
odrZavala na 30 mg dncvno i naglo pala
prije samog porodaja. Progesteron se u
organizmu inaktiviSe u jetri i bubrezima
vezivanjem sa glukuronskom kiselinom.
Izluiuje se u mokaii kao pregnandiol ali i
putem iuii i fekalija.
Osnovno biolo3ko dejstvo progestero-
na u menstrualnom ciklusu jeste priprema
prethodno esffogenima pripremljenog endo-
metrijuma za prijem oplodene jajne Celije. U
trudnodi progesteron djeluje na matericu
smanjujuCi njenu osjedjivost na spoljalnje i
unutrainje draii i na taj naCin spreiava po-
javu kontrakcija i odriavanje trudnode. Pro-
gesteron smanjuje osjedjivost miometrijuma
na olaitocin. Pored djelovanja na genitalne
organe u trudnoCi i izvan nje, progesteron
ima sistemska djelovanja. Tako npr. smanjuje
CHg
I
luienjc antidiuretiikog hormona, parathor-
mona i inzi..rlina, djelujc na termoregulacijski
centar, utide na metabolizam koitanog tkiva,
metabolzam masti i dr. Sa estrogenima ima
sinergistiiko ali i antagonistiiko djelovanje.
Za razliku od estrogena nema ni jednu
hidrokilnu skupmu te se ne moie esterifici-
rati ito otezava njegom terapijsku primjenu.
3.2. MENSTRUALNI CIKLUS
Menstrualni ciklus je repetitivni izraz
fu nkcije hipotalamo-hipofizno-qrixsijnlneg
sistema udruien sa strukturalnim i funkcio-
nalnim promjenama na ciljnim organirna:
materici, vagini i dojkama- Svaki ciklus kul-
minira olulacijom, a ima zadatak da omoguCi
oplodnju i odrZavanje rarog embrija.
Endokrinolo5ka kontroia menstrua-
Lnog ciklusa a time i cijelog reprodukcijskog
sistema ie sloiena. Za odijanje normalnog
menstrualnog ciklusa potrebno je usaglasiti
funkcije tri razlidita nivoa:
r osovine hipotalamus-hipofiza
rjajnika u kome se odviia sazrijevanje
jajnih delija-gametogeneza i proizvo-
dnja polnih hormona i
r materice kao ciljnog organa
Sllka 3.5. Mehanizam uzajamnog djelovanja hipotalamusa i hipofize

3.2.1. 0S(]ttll'lA HIP0TAUIMUS-HlP0FlZA

Neuroendokinolodka kontrola men-

Slika 3,4. Hemijska slruktura progesterona
strualnog ciklusa odvija se u hipotalamusu
i hipofizi koji su smje$teni u bazalnom
dijelu mozga te imaju brojne humoralne,
aferentne i aferentne veze sa ostalim dije-
lovin, a centralnog nervnog sistema.
3.2,'1.1. Hipolalamus lateralnog zida treie n-loldane konrorc a
preko eninentia mecliana i infundibuLtona jc
Hipotalamus je dio diencefalona sm- povezan sa neurohipofizom. Zivtane stanice
jcstcn iznad spojnice oinog iivca. Citi dio u hipotalamusu su organizirane u jezgre.

(a>--
(6c -)- /\
/ --\ \
\-7 1 - 0/,
<_//
 Vcntronredijalna, dorzonredijalna, paravcn-
trikularna jezgra i nucleus arcualtus sadrT-e
neurore koji proiarcde hipotalamiike hor-
mone i kontroliraju ftrnkciju hipofize te se
stoga zovu i hipofizeotropne zone hipotala-
musa. Jezgre hipotalamusa su povezane i sa
ostalim dijclovima centrirlnog nervnog sis-
tema kao Sto su linrbiiki sistcm, anrigda-
Ioiclne jez-gle i hipokanrpu.s. Alisoni ncrvnih
stanica koje proia,ode gouadotropiu rclcas-
ing hormon (GnRH) zawiavaju u eminenciji
medijani odakle GnRH preiazi u portalni
kn,otokkoji povezuje hipotalamus sa adeno-
hipofizom. Porcd ovog puta kojim se GnRH
prenosicikliiki, postoji idmgi toni&i prenos
kojim se GnRH preko fdr?acifd prenosi u
treCu moZdanu komoru.
U hipotalamus informacije dolaz-e ne-
uralnim i humoralnim putem. Krvotokom
u hipotalamus dolaze steroidni i peptidni
hormoni koji se vezuju za reccptore i potiCr.r
mehanizme powatne sprege. Hormoni hi-
pofize retrogradnim portalnim krvotokom
takoder dolaze do hipotalamusa $to se nazi-
va dirckni feedback. U hipotalamusu se
nalaze receptori za cstrogene, progcsteron,
androgene i glukokortikoide. Funkciju
neurona kontroliJu neurotransnriteri i neu-
romodulatori. NajvaZniji neurotransm.iteri
koji uCeswuju u ner.rroendokrinolo5koj ko-
ntroli reprodukcije su dopamin, norepine-
frin, epinefrin i serotonin. Dopamin je u
nucleus arcuatusu ncurotransmiter koji
smanjuje oslobadanjc GnRH i inhibi6e
luienjc prolaktina-prolaktin inhibirajuii
faktcr-PlF. Neuronrodtrlatori su biohenti-
jske supstance kojc mijenjaju aktivnost i
oslobadanje neurohormona a najvaT.niji su:
endogeni opijati, prostaglandini i katcko-
(//'r>_-
\ )'- )__
(os
Ioestrogeni. Najvainiji medu njirna jc Dera-
arrlorfitt koji smanjuje hrienje GnRH. Es-
trogeni i plogesteron povisuju raz.inu bc-
ta-endorfina i na taj naiin smanjuju luienje
GnRH i gonadotropnih horrnona hipofizc.
Prostaglandini poveCavaju nivo GnRH
u portalnom krvotoku a koristenje
inhibito-
ra sintcze prostaglandina moie sprijeiiri
preovulacijski porast LH.
Pored neurotransmitcra i neuromodu-
latora u
regulaciji funkcije hipotalanrusa
uCestvnju i moidani peptidr. Najvainiji medu
njima je neuropeptrrl f koji prima informacije
od lepina" hormona masnog tkiva. Modulira
izluCivanjc GnkH ibrzavajuii pulsatilnost
izJuCivanja GnRH. Porast razine lcptina snra-
njuje nzinu neuropeptida Y iimc se srnanjuje
supresija GnRH i tako poiinje spolno sazrije-
vanje i nastavlja se reprodukcijsko sazrijeva-
njg. Pored neuropepdda Y vnZnu uiogu imaju
akivin, inhibin i f<rlistatin kojise proizvode iu
granuloza Celijama folikula jajnika.
Prcko pinealne ilijezde koja proizvo-
di melatonin regulirano je cirkadijalno
izluiivanje hormona i fotoperiodiika kon-
trola reprodukcijc.
Hipotalamus lutenje iz adenohipofi ze
kontrolira ludenjem svojih oslobadajuiih
(releasing) i inhibirajuCih hormona. Na taj
poticaj hipofiza u cirkulaciju izluduje svoje
hormone koji reguliraju aktivnosti ciljnih
orga na.
Hipofizeotropni hormoni hipotala-
nrusa su pored gonadotropin releasing hor-
mona (gNRH), prolaktin inhibirajuii fak-
tor (PIF), tircotropin relcasing hormor.r
(Tl{H), kortikotlopin leleasing holmon
(CRH), hornion rasta releasing hormon
(GH-RH), somatostatin i urokortin.
Normalan mcnstrualni ciklus ovisi o
pulsatihrorn oslobaclanju GnRH koji stinr-
ulira oslobadanje folikulostimulirajuicg
(FSH) i luteinizirajuieg hormona (LH) adc-
nohipofize. Neurosekrecija GnRH se odvija
u nucleus arcuatusu i erninentia rnediana
odakle dolazi u portalni krvotok dok jedan
dio odlazi ka treioj moidanoj komori i
limbiikonr sistemu. GnRh se u adeno-
hipofizi vcie za rnernbranske rcceptore go-
nadotropnih ielija i potiie sintezu FSH i LH.
GnRH sc otpu3ta pulsatilno sa promije-
njivom frekvencijom i amplitudom koje se
mijenjaju u pojedinim fazama menstrua-
lnog ciklusa a ovise o mehanizmima powa-
tne sprege steroidnih i peptidnih hormona
jajnika. Kada sc GnltH izluiuje skokovito
dovodi sam do povcdanja broja receptora na
Celijama adcnohipofize (up-regulation). U
svim poremciajima luienja GnRH dolazi do
pada broja receptora (down-regulation) $to
rezultira anovulacijom i anrenorejom. Porcd
receptora za kateholamine, endogene opi-
jate, inzulin, glutamat, neuropeptid Y u
hipotalamusu i hipofiz-i se nalaze receptori
za steroidnc hormonc jajnika (estrogene,
progestcron i androgene) koji direktnim
djelovanjenr na hipotalamus ihipofizu mod-
uliraju proizvodnju FSH i LH i na taj nadin
utiCu i na vlastito stvaranje Cirne ostvaru-
se i
je cikliinost u menstrualnonr ciklusu. Op5i-
rnije o mehanizmu djelovanja sel$ualnih
hormona se govori u drugom poglavlju.
3.2.1.2. Hipoliza
Flipofiz:r jc illjczda koja je ne saruo
topografski vet i funkcionalno ukljuiena u
aktivnost mozga. SmjeSteria je u udublje-
nju .sfenoidalne kosti (sella turcica) a sa
hipotalarnusonr jepovezana tankim dri-
konr koji se nastavlja u infundibulum.
Prokrvljena je ograncima portalnog kwoto-
ka ali retrogradnog portalnog krvotoka, Sto
omoguiuje dvosmjernu komunikaciju iz-
rnedu hipotalamusa i hipofize, 5to je
rueophodno za normalan menstrualni cik-
Ius. Adenolripofiza je gradcna od nekoliko
vrsta iclija koje ploizvode tiroid stimulira-
juii hormon (TRH), adrenokortikotropni
hormon (ACTH) hormon rasta (GH), pro-
laktin i naravno gonadotropne hormone
FSH i LH.
Gonadotropni horrn-rni se proizvode
u bazofilnim Celijama adenohipofize koje
i\ne 7-15o/o njenih deli.ia. Te ielije imaju
receptore za GnRH i mogu biti nronohor-
monalne i bihormonalne. T5o/o celija sadrLi
oba hormona dok preostali dio sadri-i samo
FSH ili samo LH.
Gonadotropne Celije sadrie rezerve
hormona te se na poticaj GnRH oslobada
prvo pohranjeni hormon, a potpm poCinje
proizvodnja nove koliiine FSH ili LH.
Otpuitanje FSH i LH ovisi o skokovitom
otpuitanju GnRH kao i o broju receptora.
Bioj receptora se poveiava pod dejstvom
estrogena i aktivina, a smanjuje se pod
dejstvom inhibina i folistatina time se i
tumade fiziololka zbivanja tokom menstru-
alnog cildusa.
Gonadotropni hormoni se takoder
oslobadaju skokovito. FSH djeluje na gran-
uloza telije i potiie rast folikula, dok se LH
velc na tcka stanice i pokretai je steroido-
geneze. 13r:oj rcceptora na granuloza i teka
ielijama je pronrijenjiv. Za normalnu
aktivnost jajnika i produkciju jajne ielije u
I
 menstruah)onl ciklusu dovoljno je da samo
5%o receptora budc vezano za aktivacijske
hormone.
Hormoni neurohipofize, oksitocin i
arginin-vazopresin su u stvari hormoni hi-
potalamusa koji se putcnr aksona iz supra-
optiike i paraventrikularne jezgre hipotala-
musa prer)ose do straZnjcg reZn)a hipofize.
Glavr-ra uloga oksitocina jc stimuLacija
kontrakcija matcrice u porodaju kao i poti-
canje kontrakcija mioepitelnih ielija dojke
5to potiic izluiivanje mlijeka. Izvan trud-
noie oksitocin inhibira proizvodnju proges-
terona i androgena. U visokim koncentraci-
jama ga nalazimo u folikulu i iutom tijelu.
3-2.2. JAJNIK
U toku menstrualnog ciklusa se u
jajniku odvijaju dva istovremeno vaina
Procesa:
- razvoj folikula i gametogeneza i
- proizvodnja steroidnih hormona.
Osnovni zadatak svakog menstrualnog
ciklusa je proizvodnja jajne ielije koja treba
biti oplodena te promjere na endomctrijumu
u kome treba da se ugnijezdi to oplodeno
jajaicc. Ovi procesi su rezu.ltat sinhrone ak-
tivnosti gonadotropnih hormona, proizvod-
nje hormona u samom jajrriku i sazrijevanja
jajne ielije te morfoloikih i ftrnkcionalnih
promjena na genitalnim organima neophod-
nih zaoplodnju, nidaciju i trudnoiu.
Menstrualni ciklus se dijeli na foliku-
larnu i luteinsku fazu iznredu kojih se odvi-
ja ovulacija. lvlenstrualni ciklus idealno
traje 28 dana u kom bi sluiaju i folikularna
i iuteinska faza trajalc po 14 dana.
/'-\-
(9D-
Folikularna faza menstrualnog ciklu-
sa jc i sazrijevanja folikula. Kod
faza rasta
iovjeka sazrijeva samo jedan folikul i jedna
jajna ielija. Kada u prethodnom ciklusu ne
dode do trudnoie pad hormona Zutog tijela
potaknuie menstruaciju. Zbog prestanka
djelovanja negativne povratne sprege estra-
diola i progesterona slijedi porast FSH
kojim se vei i prijc ntnstruacije odabire
skupina folikula za novi menstrualni ciklus.
Sam folikul se sastoji od nekoliko vrsta
ielija Cijim sadejswom zrije jajna Celija i
proizvode se spolni hormoni. Od primor-
dijr-lnog do preovulacijskog folikul prolazi
koz osam razvojnih faza koje je opisao joS
1672. Reijnier de Graaf.
Primordijalni folikul je graden od
jajne ielije i jednog sloja granuloza ielija.
Razvija se od 16 do 24. nedjelje intra-
uterinog Zivota kada ih je u jajnicima 6-7
miliona. Od tada poiin.ie prirodni proces
atrezije folikula koji se nastavlja tokom
intraute-rinog Zivota i na samom rodcnju
djevojtica irna 2 miliona folikula, a pred
pubertet sve-ga 300 000 folikula.
Iz primordijalnih folikula se kroz
nekoliko faza razvija preantralni folikul. U
preantralnom folikulu jajna ielija je veCa a
granuloza Celije oko nje Cine ovojnicu-zona
pellucida tiji dio poput krunc obavija jajnu
ieliju i iini koronu radiatu.
U ovoj fazi granuloza stanice se
umnoZavaju i u njima sc pod dejsworn FSFI
aktivira aromataza koja androstendion
prctvara u estradiol (E,). Pioizvodnja es-
trogena potiie preantralni folikul na dalje
sazrijevanje u antralni folikul u kome se
nakuplja folikulinska tekuiina koja ispu-
njava prostore medu granuloza ielijama i
tini Supljinu-antrum folliculi. Stanice gran-
uloze se i dalje mnoie te oko jajne ielije
iine worbu cumulus oophorus koja sc u
vidu poluostrva izboCuje u antrum. U lus. Jajna Celija, kumulus i corona radiata
folikulinskoj tekuiini raste koncentracija
estradiola koja je dalji preduslov za raz.vi-
janje folikula. Zbog umnoZavanja ielija
granuloze ali i zbog poveianja koliiine
folikularne tckuiine antrahri folikul se
uYeiava do t5 puta.
Ima nekoliko klasa antralnih folikula
kao Sto su rani Cija je velidina 0,2 mm do
onih veliiine i 15 mm. 7.a razvoj preovu-
lacijskog od preantralaog folikula potrebno
je 85 dana. To znaCi da razvoj antralnih
folikula podinje u prethodnim menstrual-
nim ciklusirria (faza tonidkog rasta) u kojoi
se folikuli razvijaju do 4. klase i promjera su
2 mm. Taj rast je pod uticajem tonidkog
otpu5tanja .gonadotropina Sto je karakter-
istiCno i za pubertet kao i kod uzimanja
hormonske kontracepcijc.
U drugoj fazi (fazi eksponencijalnog
rasta) pod uticajem citliCnog luCenja gona-
dotropina dolazi do razvoja antralnog foii-
kula i ovulacije u roku od 15 dana. U
svakom trenu*u u jajniku postoii do 45
antralnih folikula razliCitih klasa a sarno
neki od njih ic biti odabrani za nastavak
sazrijevanjr.
Preovulacijski folikul se nastavlja na
sazrijevanje iz velikog antralnog folikula i
traje 4-5 dana. Sazrijevanjem je folikul po-
rastao za oko 450 puta, a proizvodnja estra-
diola je porasla zbog iega 24-36 sati prije
ovulacije a zahvaljujujuci i sincrgistidkom
djelovanju progesterona dolazi do formi-
ranja mehanizma pozitivne povratne spre-
ge, skoka LH i ovulacije. Porast LH je i pot-
icaj za drugu mejotiiku diobu jajne ielije.
Odlaganjem hijaluronske kiseline i proce-
som mucifikacije kojim se odvaja kumu-
iine jednu funkcionalnu cjelinu koja se
naziva oocita-coron-cumulus complex
(occc).
Porast LFI potite luteinizaciju foliku-
la i proizvodnju progesterona koji u
poietku djeluje sinergistiiki sa estrogeuom
a 32 sata prije owlacije koii ovulacijski
skok gonadotropina. U preovulacijskom
folikulu se povisuje i proizvodnja androge-
na iz teka Celija, ali i brojnih atretiCnih
folikula, Sto dovodi do povedanja koncen-
tracije androstendiona za l5olo a testoste-
rona zr 20% i preovulacijskog poveCanja
libida. Granuloza &hje preovulacijskog
folikula proizvode sve vede koliCine prosta-
glandina E i F i plazmina koji istanjuje zid
folikula i potiCe kontrakcije glatkh miSi'
Cnih vlal<ana oko folikula 3to dovodi do
ovulacije.
Svaki menstrua.lni ciklus iz latencije
budi odredenu grupu antralnih folikula.
Mehanizam odabira folikula iz latentne faze
nijc poznat. NajveCi dio odabranil foliku.la
takoder zaw$ava u atrezija. Atrezije foliku-
la ne znadi i njihovu pogunq afunk-ciona.l-
nost. Iz njih teka Celije migriraju u stromu i
proizvode androgene tokom cijelog Zivota
iene do u duboku starost.
Menstrualni ciklus dijeLimo na jaj-
nilu prepoznatljive, tri faze:
- lblikularna faza menstrualnog ciklusa
faza ovulacije
- lutcinska faza menstrualnog ciklusa
i.li faza iutog tijela
<\
1_p,
 Folikularna faza menstrualnog ciklusa
Folikularna fazr nrenstrualrrog ciklusa
poiirje prvim danom menslruacije a zavr-
Sava ovulacijom. Folikulogencza poiinje u
luteinskoj fazi prethodnog ciklusa. Naime,
zbog pada nivoa progesterona, estra<liola i
inhibina prckida se inhibicijsko dcjstvo na
gonadotropine ito dva dana prijc oiekjvane
rnenstnracijc dovodi do porasta FSH i odabi-
ra malih antralnih folikula. Porast LH slijcdi
kasnije i pomaie u steroidogenezi i rastu
folikula. Za novu folikulogenczu se odabire
20-10 folikula koji prelaze u fazu brzog
ekponencijalnog rasta. U toj fazi su veliki 2-
4 mm. Sudbinu rasta i propadanja tih foliku-
la odreduju mnogobrojni faktori koji su ved
opisani a ovise o ravnoteZi gonadotropina,
estrogena i androgena i lokalnoj autolainoj i
parakrinoj regulaciji.
Povi5ena koncentracija frSll povisuje
aktivnost aromat.Lze Sto dovodi do swaranja
estrogena iz androgena. Koncentraciia estro-
gena rastei u kwotoku i u fol-ikularnoj teku-
Cini.Vainu ulogu u ovoj fazi imaju andro-
geni. Androgeneza je potaknuta sa LH i u
pruih pet dana folikame faze inhibisana je
aktivinom. To doprinosi estrogenizaciji foli-
kula i sve veCoj proizvodnji inhibina i folis-
tatina u granuloza ielijama. Nakon 5. dana
opada aktivnost aktivina, a folistatin, IGF-I i
inhibin poriiu proizvodnju androgena. U
prvih sedam dana folikularne faie odabire se
6-8 folikula u kojima se proiirvodi sve veia
koliiina estradiola i inhibina B. Ti folikuli do
sredine folikularne faze dosegnu veliiinu 7-8
nrm. U to wijeme koncentracije estrogcna u
krvi je niska ali je intrafolikularni odnos
estrogeni-androgcni povoljan.
(/'-L(72 Y-
\_7--
Scdnri dan je prijelorlan dan foliku-
lalne faz-e ciklusa. Tada zapoiinjc dalja
selekcija i odabire se jedan dourinantni fo-
likul, a drugi zavrSavaju apoptozom i atrez-
ijom. Osnova tog mehanizma selekcija-
dominacija je nagli pad proizvodnje aktiv-
ina i porast proizvodnje inhibina. Inhibin
djelujc tako Sto inhibira FSFI a potiic srva-
ranje androgcna. Pad koncentracijc IrSll
dovodi do propadanja manje kvalitctnih
foliku)a koji ima.iu i manji broj reccprora za
FSH i porast aktivnosti androgena. Samo
jedan, dominantni folikul imate dovoljan
broj reccptora za FSFI i aktivnost aromataze
te ie sve vefu koliCinu androgena pretvoriti
u estrogene. Istovremeno raste i broj rccep-
tora za LFI Sto pomaie u steroidogenczi i
daljem razvoju folikula.
Dominantni folikul sadrZi i
najk-
valitetniju jajnu Celiju koja vjerovatno
moie svojim signalima uticati na razvoj
dominantnog folikula. Od 7. dana ciklusa
dominantni folikul brzo raste i slijedeCih 7
dana naraste od 7 do 25 mm. U posljednjih
4-5 dana naziva se preowlacijski folikul, U
tom folikulu se zbog umnolavanja granu-
loza Celija proizvodi sve veCa koliiina estro-
gena koja svoj pik doscLe 24-36 sati prije
ovulacije. U zadnja tri dana koncentracija
estradiola se svakih 60 sati udvostruii. U to
wijeme na granuloza Celijama raste i broj
receptora za LH Sto zapoiinje luteinizaciju i
proizvodnju progesterona.
Faza ovulacije
Visoka koncentracija cstradiola se
odriava 48-60 sati i u krvi dosele vrijednos-
ti veie od 200 pg/ml. Ta koncentracija
estrogena zahvaljujuci i sinergistitkonr
djelovanju i progesterona dovodi do uspo-
stavlj.rnja nrchaniznra pozitivnc powdtnc
spregc i skoka LH i FSH. Porast nivoa prog-
esterona mora zapoicti u drugom danu
prijc ou-rlacije i treba biti umjeren. Pre-
r.isoka koncentracija ili prcduga izioi-enost
progcstcronu sprijciicc LI-I skok. U nor-
nrrtlninr uslovinra folikulo-luteinska tranzi-
cija dovodi do naglog porasta proizvodnje
progcstcrona i zaustavlja skok LH. Od
poictka porasta koncentracije LH do ovu-
lacijc potrebno jc 36-40 sati koliko je
l)otrcbno za konadno sazrijevanje oocitc u
kojoj sc nastavlja mcjoza. Preovulacijski
skok LH i lSFl dovodi do promjena u
samom folikulu koji se izboiuju na po-
vrSinu jajnika i napokon zahvaljujuCi djelo-
vanju plazmina i kolageuaza koji razgra-
duju zid folikula, prostaglandina koji
potiiu kontrakcije miiidnih vlakana oko
folikula i porastu koloidnoosmotskog pri-
tiska dolazi do ourlacije. Iz folikula se kroz
stigmu foliculi izbaci oocite-corona-cumu-
lus complex koji dalje funkcioni5e zahvalju-
juCi signalima zrele jajne Celije. U proljeCe
se orulacija dedava u jutarnjim iasovima a tijela joi nekoliko sedmica. Ukoliko do tru-
zimi i u jesen predvcCcr.
luteinska faza menstrualnoq ciklusa
Nakon izbacivanja jajne ielije u
jajniku se swara iuto tijelo. Rupturirani
folikul se puni kn,lju i limfom i nastaje cor-
pus luteum haemorrhagicum. Granuloz.a
iclijc se uvecavajLr i u njiura sc nakuplja pig-
rneut Iutein. Luteinizacija zapodinje 48 sati
prije ovulacijc zahvaljujuci porastu LFI. U
iutom tijelu dolazi do angiogeneze pod uti,
cajern endotelskog faktora rasta (\zEGF)
koja je naintenzivni.ja u sredini luteinske
faze kada je i najveia produkcija proges-
terona. U to vrijeme Zuto tijelo ima najveii
protok od svih organa u ljudskom organiz-
mu tc katkada krvarenje iz i-utog tijela
nrol.c ugroz-iti i i-ivot i,ene. Pr<;izvodnja
progcsterolla je najveia u Iuteinskim ielija-
ma koje iinc 30 0/o s'ih ielija i,utog tijcla.
I:unkcija iutog tijela z-avisi i o prethodnorn
razvoju folikula u folikularnoj fazi u kojoj je
potrebno obezbijediti dovoljan broj granu-
loza celija i receptora za LlI. Neravnoteia u
funkciji inhibitora i stimulatora luteinizaci-
je dovodi do slabe funkcije Zutog tijela koju
sreCemo kod 5-7o/o iena. Zuto tijelo proiz-
vodi i estrogene koji su neophodni za prei-
mplantacijsku pripremu endometrijuma ali
sa Progesteronom ostvaruju negativnu
powatnu spregu na luienje gonadotropina
a time i noru folikulogenezu. Maksimalna
produkcija progesterona je 9. dan luteinske
faze i nakon toga se smanjuje. Normalno
trajanje Zutog tijela je l4t2 dana. Ukoliko
dode do trudnoie beta HCG (e sevezali za
receptore za LII i podrZati funkciju iutog
dnoCe ne dode prostaglandini F iz endo-
metrijuma i estradiol djeluju luteolitiCki
iuto tijelo fibrozira i nastaje corpus albi-
cans. Lokalnim djelovanjem progesterona
se kodi nova folikulogeneza u istome jaj-
niku. U 60-70% sluiajeva je slijedeia ovu-
lacija u kontralateralnom jajniku, mada je
nadcno da l0o/o iena ima tri uzastopne
ovulacije u istom jajniku. Grauuloza stanice
nrogrr Iuteinizirati i bez ovulaciie kada
nastaje sir.rclronr nerupturiranog folikula
(LUF).
__< ,a-'
i3)
----\-?

3.2.3. PROMJENE NA MATERICI U IOKU
MENSTRUATN(]G CIKLUSA
Sve promjene u produkciji hormona
hipotalamusa i hipofize, proizvodnja
steroida i sazrijevanje jajne ielije u jajniku
praieni su promjenama na materici kao
ciljnom organu. Sluznica materice-endo-
metrij u toku menstrualnog ciklusa do-Ziv-
ljava promjene eiji cilj jeste priprema za
prihvatanjc i prehranu oplodene jajne
ielije.
Funkcionalni sloj endomctrijuma se
mijenja u toku s;,akog menstrualnog cik-
lusa i priprenra za prihvatanje zametka, a
ukolikb do trudnoie ne dode takav endo-
metrijum se odbacuje u vidu menstrualnog
krvarenja. To se u 2ivotu Zene dcSava 400-
450 puta.
U svakom cikiusu endometrij prolazi
kozl
- menstrualnu fazu
- proliferacijsku fazu i dana menstrualnog cikiusa dolazi do prolif-
- sekrecijsku fazu.
Menstrualna laza
Menstruacija je konaina posljedica
pada proizvodnje progesterona i estradiola
u Zutom tijelu ito aktivira niz proteolitiCkih
enzima (matriks metaloproteinaze) i pro-
staglandina koji dovode do ishemije i dege-
nerativnih promjena (apoptoze). Fragmc-
nti izljuitenog funkcionalnog sloja endo-
metrijuma zajedno sa krvlju se odbacuju u
obliku menstrualnog krvarenja koje obiino
traje 3-5 dana. U toku menstruacije se iz-
lju$ti 2/3 funkcionalnog sloja endometriju-
ma dok endometrij u rogovima i istmusu
uterusa ostaje nedirnut. Iz tih nrjesta kao i
iz bazalnog sloja endometrijuma zapoiinje
proces reepitelizacije. Celijc bazalnog sloja
endometrijuma imaju receptore za cstro-
gene jto potiie obnovu denudiranog epite-
la, te je vei ietvrtog dana menstrualnog kr-
varenja novim epitelom prekriveno 2/3
iupljine materice, a 6. dana obnova epitela
je potpuna. U toku nrcnstruacijc Zena iz-
gubi oko 80 ml krvi.
Prolileraciiska laza
Proliferacija endontctrijuma nastaje
zahvaljujuCi porastu nivoa gonadotropina i
estradiola koji dovode do umnoZavanja re-
ceptora za estrogene u bazalnorn sloju en-
i
dometrijuma potom do sinteze DNK i
umnoZavanja Celija funkcionalnoB sloja en-
dometrijuma. Nakon menstruacije endo-
metrijurn je debeo 1-2 mm i sastoji se od
bazzlnog sloja i dijela zone spongiose. Od 5.
eracije Zlijezdanih i stromalnih stanica uz
poticaj estradiola, hormona rasta i lokal-nih
faktora rasta (IGF-I). Prvo se razvijaju lli-
jezde, a nakon toga stroma u koju prodiru
krvne Zile. Endometrij deblja i nagomila-
vanjem izvanCelijskog matrilaa te je na
kraju proliferacijske faze debeo 8-12 mm.
Proliferacijom endometrijuma dolazi i do
promjena u samim telijama, umnoiavanja
broja lizozoma i enzima koji imaju vainu
ulogu u lokalnoj steroidogenezi.
Sekrecijska laza
Nakon ovulacije slijedi nagli porast
proizvodnje progesterona koji dovodi do
karakteristiinih prorniena u endometriju-
mu. U epitelnim ielijama se javljaju gliko-
genske vakuole, ilijezde poiinju sekreciju
lumen a stroma endometrijuma postaje
edematozna. Vrhunac tih promjena je se-
dam dana nakon ovulacije kada treba doci
do implantacijc. Pod uticajem visokih wi-
jednosti proBcstcronr ali i cstrogcna
samom cndometrijumu sc proizvode pro
teini posteljice, peptidni hotmoni, prosta-
glandini, prolaktin. Od devetog dana dolazi
do decidualizacije endometrijuma. Decidua
potiie iz Celija strome endometrijuma i ima
vainu ulogu u kontroli invazije trofoblasta
i ranoj placentaciji. U wijeme oiekivane
implantacije (20-22. dana menstrualnog
ciklusa) na endometrijskirn Celijama se jav-
lja u pinopodi-izdanci citoplazme koji ima-
ju ulogu u komunikaciji izmedu blastociste
i epitelnih ieiija endometrijuma.
Ukoliko ne dode do implantacije
dolazi do pada proizvodnje progesterona i
estrogena u iutom tijelu, Sto potite akti-
vnosti niza proteolitiikih enzima i prosta-
glandina, ishemiju, nekrozu i
ljuStenje
fu nkcionalnog sloja endometrijuma-men-
struaciju nakon koje Ce se endometrijum
ponovo pripremati za implantaciju.
Pored endometrijuma kao glavnog
ciJjnog organa vaZne promjene se de5avaju
na drugim dijelovima Zenskih genitalnih
organa kao Sto su grliC materice i jajovodi.
Promjene na grliiu materice se javljaju
vei 7. dana menstrualnog ciklusa i manifesti-
raju se jaiim stvaranjem cervikalne sluzi. Vei
3-4 dana prije orulacije cerr.ikalaa sluz je bis-
I
tra, rastegljiva i prozirna i pokazuje karakter-
istiian fenomen kristalizacije u vidu paprati.
u Rast koncentracijc estradiola potiie owaranie
cervikalnog uiia koje tada zjapi-pupilanri
fenomen. Pod dejstvc-rm progesterona ccrvik-
alna sluz postaje gusta, cervikalni kanal se zat-
vara. Promjene kvaliteta cervikalne sluzi u
u toku menstrualnog cikJusa imaju vai-nu
ulogu u oplodnji tj. u transportu i kapacitaci-
ji spermatozoida.
U toku menstrualnog ciklusa hor-
monske promjene dovode do promjena u
motilitetu jajovoda i sekreciji cpitela 6to
ima vainu ulogu u mehanizmu oplodnje.
Sluznica vagine doiivljava promjene koje
rezultiraju umnoiavanjem ielija vaginal-
nog epitela i glil<ogena u samim delijama.
Mlijeina kiselina koja nestaje iz glikogena
odr|ava pH izmedu 4-4,5 3to je vaLan
lokalni odbrambeni mehanizam.
Dojke su takoder ciijni organ seksual-
nih steroida i doZivljava)u ciklidne prom-
jene u menstrualnom ciklusu diji ciij jeste
priprema za laktaciju.
Promjene u menstrualnom ciklusu
zahvataju organizam Zene u cjelini. Pored
neurovegetativnih promjena uslovljenih
parasimpatikotoniinim dejstvom estrogena
i simpatikotoniinim dejstvom proges-
i terona prisutne su promienc bazalne tem-
perature, promjene u metabolizmu miner-
ala i tekuCine kao i promjene u funkciji kar-
d.iovaskularnog sistema. Sve navedeno do-
vodi do toga da Zene imaju dvofazni Zivot-
ni ritam uslovljen menstrualnim cik.lusom
koji nije prisutan kod muikaraca.
,_..-\
-(4,
KONGE,NITALNE ANOMALIJE,
I INTERSE,KSUNIZAM
)
4.1. ANt)MALIJE GENITATNOG TRAKTA

Taian uzrok koji dovodi do nastanka Klasifikacija anomalija genitalnog trakta

anomalija genitalnih organa nije u potpu-
nosti poznat. Anomalije vulve
Aberecije hromozoma nadene su u
samo 80/o Zena koje imaju anomalije geni- I podvostruienje vulve
talnih organa. r il16malijg himena (himen imperfo-
Anomalije genitalnih organa mogu rarus, himen cribriformis,
biti udruiene i sa anomalijama drugih r adhezije malih usana
organa i organskih sistema mezodermalnog r anomalije klitorisa (hipertrofija kli-
porijekla, te se pretpostavlja da osim poli- torisa, rascjep klitorisa, agenezija i
genskog porijekla, uaok nastanka alolna- aplazija klitorisa)
lija je i Stetno djelovanje noke u odredenoj
fazi embrio naln o g rcz,t oja. Arromalije vagine
Anomalije se mogu manifestirati kao
potpuni ili jednostrani defekt razvoja pol- r dvostruka vagina
nih organa ili kao anomalije spajanja r septum vagine (longitudinahi, tra-
Miillerove cijevi u sredi5njoj liniji. nsversalni)
S obzirom na to da se morfolo3ki iz- r atreziia vagine
gled i fi.rnkcija genita.lnih organa mijenja t aplazija i.[i agenezija vagine
tokom rasta i razvoja., neke anomalije biva-
ju nezapaiene i otkriv.ajuse tek u reproduk- Anomalije uterusa
tivnom dobu kada se jave smetnie sa zano-
Senjem ili komplikacije u trudnoii i po- t aplazija ili agenezija vrata uterusa
rodaju. r uterus unicornis
Urodene anomalije moZemo podijeli- r uterus arcuatus, septus, inocornis,
ti na anomalije vulve, vagine i anomalije didelphys
uterusa.
 4.1.1, ANOMALUE VUTVE
Anonalije '"'ulve su rijetke i najieife ih
vidamo udruiene sa razliiitim oblicima inter-
sekualizma. Rijetka anomalija kao Sto je pod-
vostrutenjc vulve javlja se zajedno sa drugim
anonralijama nespojivim sa Zil.otonr.
Anomalije himena
Razlike u debljini i elasticitetu himena
su teste, ali je membrana himena obiino
elastiina sa jednim centralnim otvorom u
sredini koz koji istiie menstrualna krv.
Hyrnen cribriformis je
anomalija
koju karakteri3e postojanje himena sa viSe
manjih owora u sredini i izgledom poput
reSetke. Takav l.rinten nroZe iiniti snretnju
oticanju nenstrualne krvi, ali nroZe proii i
neopaieno, kada se tedkoie javljaju tek pri
defloraciji.
Hymen imperforatus je takva anom-
alija himcna koju kalakteriSe postojanje
himena bez ofvora koji kao pregrada zat-
vara vagirru. Uzrok uastanku ovc anomalije
nijc poznat ali sc plclpostavlja da rlastajc
kao posljedica zadrZavanja ostataka ulo-
genitalne membranc.
Katkada se ova anomalija moie otkri-
ti i u novorodenaikoj dobi kada zbog naku-
pljanja i sprijeCenog oticanja sekreta iz
vagine dolazi do njegovog zadriavanja u
vagini djevojiice. Himen se ispupfi i vidi se
kao lividna membrana kroz koju prosijava
ruakupljeni mukus, zbog Cega se ova pojava
i zove mukokolpos.
Hymen imperforatus je anomalija
himena koja se najieSCe otkriva u doba
puberteta kada se uprkos cikliinim bolovi-
ma po dnu stomaka ne javlja menstrualno
krvarenje. Kw se nakuplja u vagini koja se
Siri i formira jedan pseudotumor koji wii
pritisak na okolne orgahe-hematokolpos.
Zbog regurgitacije krv dospijeva u matericu
(haematometra) i u jajovode (haematos-
alpirx) a ka&ada i u abdominalnu Supljinu.
Dijagnoza se postavlja na osnovu
detaljne anarnneze i ginekoloikog pregleda,
pri iemu se vide normalna spoljainja geni-
talija i himen u vidu lividne ispuptene
membrane kroz koju prosijava tamna kw.
Pri rektalnom pregledu uodi se postojanje
kobasiiastog tumol'a, elastiinog, napetog
ua guiiinr sadriajem, a rijetko i prisustvo
teinosti u kavurlu utenrsa, jajovodima i u
trbu$uoj iupljini.
Terapija se sastoji u eksciziji otvora na
sredini himena i evakuaciji nakupljene krvi.
VaZno je intcrvenciju izvesti u uslovima
operacioue sale i po svitn praviliura asepsc
zbog vclikog lizikir od infckcijc.
Sllka 4.2. Hymen imperforatus Slika 4.3. SraStenie malih polnih usana
Sra5tenje malih usana Anomalije klitorisa
(Adhaesiones labii minoris)
Anomalije klitorisa su rijetka pojava.
Sraitenje malih usana u swari nastaje Najde3ie se sreiemo sa hipertrofijom kli-
sekundarno zbog upalnih promjena na vulvi torisa koja se javlja ri sklopu kbngeiritalne
djevojiice. Treba ga raztkovati od stapanja adrenalne hiperplazije i pseudohermafiodi-
labioskrotalne brazde ito se vidi kod nekih tizma ili virilizacije.
oblika intersekualizma i virilizacije. Rascjep ili aplazija draLice se javlja
Zbog stalnog upalnog nadraZaja male udrulena sa ekstrofiiom mokradnog mje-
usne srastu najieiie u prednjoj i srednjoj hura i hipospadijom. Klitoris u srvari pred-
treiini i prekrivaju otvor mokradne cijevi i stavljaju dvije kvriice koje se nalaze pos-
introitus vagine. Dolazi do zadrZavania traniCno od mokracne cijevi.
urina Sto stvara povoljne uslove za dalji
razvoj infekcije.
Terapija se sastoji u dugotrajnom 4.1.2. AN(]MATIJE VAGINE

koji potiskuje mokrainu beiiku i uterus lijeicnju infekcijc sa antii)ioticirla i cstro-

prema gore. Pri ultrazvuinom plegledu genskinr kLcurarna, a rijctko ih je potlebno Anomalije vaginc se najie6ie otkriva-
Slika 4.1. Razni oblici himena
uoii se u predjelu vagine kolekcija ispunje- odvojiti hirurikim putenr. ju u doba adolescencijc i u reproduktir'-

(/..\
\7- )-
(eo
nom dobu. Zbog anomalijc spajanja pala-
mez-onefrotiikih kanala dolazi do formi-
ranja cista u zidu vagine. Cistc mogu biti
razlidite veliiine i obiino nc iine posebne
potelkoie. Otkivaju se sludajno pri gine-
koloSkom pregledu a terapija jc operativna-
ckstripacija ciste.
Septum vaginc nroZe biti longitudi
nirlni i transr,erzalni.
Longitudinalni scptun) vagine je nirj-
deSia anornalija u razvoju vagine i nastaje
ukoliko ne dode do spajanja Miillerovih
cijevi pa ostane vaginalni septum koji moZe
da postoji cijelom duiinom vagine ili da
zahvata gornju ili srednju treiinu vagine.
Postojanje s€ptuma vagine moZe biti udru-
ieno sa anomalijama uterusa (uterus sep-
tus, uterus duplex). Ukoliko septum dijeli
vaginu cijelonr duZinom mogu postojati i
dva grlica. U nckinr sluiajevima septum
moZe i zatvarati jcdnu polovicu vagine te se
u toku menstruacije moie nakupljati men-
strualna krv i dovesti do sWaranja hema-
tokolposa. Septum vagine noie uzrokovati
dispareuniju, iiniti'smetnje u porodaju, a.li
mole postojati bez posebnih simptoma.
Flirur5ko uklanjanje septuma se w3i uko-
liko iini smetnje u porodaju ili uzrokuje
nakupljanje menstrualnc krvi.
Transverzalni septun-r vagine se moie
naii na bilo kojom mjestu od himenir do
forniksa vagine. To je popredna pregrada
koja rnoZe vaginu zatvarati potpuno ili dje-
limitno. Ukoliko potpuno zarvara vaginu
rrzrokuje kriptomenoreju i iste sinrptorrre
kao i hinren imperforatus (cikliini bol po
dnu stomaka, stvarirnje pscudotunlora-
hematokolpos), a ukoliko na septumu pos-
toji otvor simptomatologija moZe biti Saro-
lika: Produiena menslLualua krvaler-rja
uzrokovana zadrT-ar,anjenr krvi u vagini
proksinralno od septunra, dispareunija,
sterilitet i sl. Terapija je hirurSka.
Cirkularna stenoza vagine je prstenas-
to suZenje lumena koje nastaje naiieiie na
granici izrnedu gornje i donje dvije treiine
virgine. Kod steuoz.e vagine oticilnje n)cu-
stlualne lu vi jc norrnalno, ;rli rnjesto stenozc
je predilekciono mjesto za nastanak ruptuIe
pri koitusu. Sluiajno se otkiva
zida vagine
upravo kod Zena koje se ginekologu jave
zbog rascjepa zida vagine nakon koitusa.
Atrezija vagine predstavlja'nedo-
statak lumena u veiem ili manjem dijelu
vagine. Umjesto vaginalnog epitela i lumena
nalazi se samo vezivno tkivo. Prema opsegu
mogu se podijeliti na: niske, srednje, visoke i
potpune. Atrezija vagine se otkiva najie5ie
u pubertetu kada iini zapreku oticanju men-
strualne krvii ima karakteristidnu kliniiku
sliku svih ginatrezija. Unutarnji genitdni
organi su obiino normalno razvijcni.
Lijeienje je operativno i z-avisi od du2ine
atreliinog dijela vagine. Nakon uspostav-
ljanja komunikacije potrebno jc uovosn'o-
reni kanal obloZiti epitelom (transplantat
koZe, vaginalni epitel).
Hipolazija vagine znaii da vagina
predstavlja uzak, neelastiian kratak kanal i
vida se kod Zena sa primarnim nedo-
statkom estrogena. Koitus je nemogui, te
vaginu treba operativno korigovati.
Aplazija vagine je anomalija koja je
uclruiena sa aplazijom uterusa ili u predjelu
trterusa postoji solidna rudimentirarra for
nracija - uterus bicornis solidus rudimen-
tarius. Izglcd unutarnjih genitalija je karak-
teristiean: u duplikaturi pcritoneumr se
ualaze rudimentirani rogovi uterust sa
jajovodima ua svakom od njih. Ispod
jajovoda se nalaze, obitno visoko postav-
ljeni, jajnici koji imajLr normalnu funkciju
5to i dovodi do razvoja sekundarnih seksu-
alnih karakteristika. Rudirnentirani rogovi
uterusa nrogu biti spojeni traikorn vezir'-
nog tkiyil koje u rijctkim sluiajevima rnoie
l)iti obloZcno i ostlvcir.na endometrijuma
koje u pubertctu mozc izazvati stvaranje
hematometre. Na mjestu vagine postoji
samo recesus koji slijepo zavrSava i rnoZe
biti razliiite dubine. Nezavisno jedan od
drugoga ovaj sindrorn je opisalo viie autora
te se zbog toga i zove Sy. Ktistner-Hauscr-
Rokitansky-Mayer. Cesto su s ovom anon-
alijom udruZene anomalije bubrega i izvo
dnog kanala bubrega (34%), anomalije
skeleta (12olo). Kariotip je normalan- 46XX.
Slika 4.4. Sy Kiistner-Hauser Rokitansky-
MAyer.
I)iferencijalno dijagnostiiki u obzir
dolazc ginatrezijc i testikularnl leminizaci-
ja. Dijagnoza sc postavlja na osnovu anam-
ncze, kliniikog i ultrazvuinog pregleda i
potvrduie se laprroskopijom na kojoj se
utvrdi karakteristiian izgled unutarnjih
genitalija. Anomalija se rroZc koligirati s
ciljem da se mladoj Zeni omoguii normalau
seksualni Zivot. Operativni zahvat-stvaranj e
vje5taikc vagine treb;r sprovesti prije prvog
koittrsa kada je djevojka i fiziiki i psihir:ki
dovoljno zrela.
4.1.3. ANt)MALIJE UTERUSA
Anornalije uterusa se najieSie otkrivaju
u reproduktivnom dobu kada se istraZuju
uzroci stcriliteta, infertiliteta, dismenoreje.
Ukoliko ne izazivaju smetnje otkrivaju se
sluiajno u toku kiretaie ili porodaja. Ano-
malije uterusa se javljaju samostalno ali i u
sHopu anomalija drugih genitalnih organa.
Uterus se razvija iz Miillerovih cijevi
koje se spajaju u osmoj sedmici ernbrion-
alnog Zivota. Uzrok njihovom nastanku
nije poznat, ali se pretpostavlja da Stetna
noksa, djelujuii u tom periodu embrional-
nog iivota, moZe djelovati i na druge
organske sisteme mezodermalnog porijekJa
(gastrointestinalni, kardiovaskularni sis-
tem) ali da nije genetski uslovljena- Prcma
genezi nastanka, anornalije uterusa se mogu
podijeliti na anomalije nastale zbog:
. zastoja u razvitku Mtillerovih kanala
' jednostrane aplazi)a ili manjkav razvitak
jednog Miillerovog kanala
' nepotpunog spajanje Mtillerovih kanala.
Aplazija uterusa je anomalija karak-
terizirana potpuniln nedostatkorn uterusa
unrjesto koga se nalaze rudiurcntirani traici
vezivnog tlava. UdruZena je sa hipoplazijonr
ili aplazijorn vagine koja se naziva Syndroma
KListner-Rokitansky-Hauser- Ivlayer.
(g) Z-\
 Aplazija ili agenezija cerviksa uteru-
sr je Li.jetka anornalija koja se karaktcri6e
kao potpuni nedostatak cerviksa. Vagina
zavriava slijepo i ne postoji komunikacija
izmedu uterusa i vagine. Ukoliko se radi o
izoliranoj aplaziji cerviksa javiie se i
hematometra u vrijenre puberteta.
Hipoplazija uterusa jc dijagnoza koja
se tcsto sreie i zloupotrebljavana je od
strane ginekologa. Hipoplastiian utcrus je
uteLus nornrahiog oblika i proporcija, ali u
cijelosti manji. Sreie se kod Zena sa pri-
marnim ili sekundarnim nedostatkom es-
trogena, ali i kod i.cna sa normalnim men-
do trudnoic i dode iesti su spontar)i abor-
tusi, prijevrenreni porodaji te anonra)iic
poioiaja ploda. Kod ovih i-ena se u toku
laparotomije moie uoiiti i rudimentirani
suprotni rog i jajovod.
Uterus bicornis asimetricus cum
cornu rudimentario je anomaliia koja je
klraktcrizirana doblo razvijeninr jcdnint
l'ogom ute rusa i jajovodom rra toj strani. Na
drugoj stlani je rudimentirani rog koji je s
drugorn poloviconr uterusa v€zan u predjelu
istmusa. Taj rog je najieiie solidan ali mole
biti obloien i endometrijem. fajovod je slabo
razijen i njegova veliiina zavisi od veliiine
Z-bog ncpotpunog spajanja Mrillero-
vib kanala n.)oZe nastati veliki broj razliiitih
anonralija. Uterus duplex separatus ili
uterus didelphys je anomalija kod ko.ie
postojc dva uterusa koia su potpuno odvo-
iena, dva grliia i nerijetko dvije vagine. Oba
uterusa mogu biti jednako velika.
Uterus bicornis unicolis je najieica
anornalija utcrusa. N,ltillcrovi kanali su
poptuno slasli u predjeltr glliia dok su cor-
pusi odvojeni.
Uterus septus je anomalija koju
karakteliSe postojauje pregrade koja dijeli
kavum na dvije polovice. Miometrij je
iedinstvcn pa je vanjski izgled uterusa nor'-
malan a na fundusu se nckad uoiava sagi-
talna brazda.
Uterus subseptus .ie anonralija kod
kojih je korpus djelomiino odvojen sagital-
nom pregradom, dok j'e uterus infraseptus
poiava postojanja pregrade u donjoj treiini

ryN@
struacijama i uglavnom nema posebnog rudimentiranog roga: ukoliko je rog veti, uterusa. :

kiinitkog zna(aja. jajovod je bolje rarrijen. Ova anomali.;'a se Uterus arcuatus je najblaZi oblik koji
Dijagnoza se moie postaviti histeros- telko dijagnosticira. Ukoliko rudimentirani je karakterisan postojanjem blagog udub-
alpingografijom ili histerometrijom. rog nema komunikaciju sa drugim dijelom ljenja u predjelu fundusa uterusa.

Poseban oblik hipoplastiinog uterusa
je uterus infantilis. Karakteri3e ga dugi
grlii i man)i korpus uterusa (oblik uterusa
karakteristiian za doba djetinjstva) pri Cc-
mu omjer korpus-grliC iznosi 4:3.
Nastaje kao posljedica usporenog
rasta uterusa vjerovatno kao posljedica
nedostatka estrogena i vida se kod Zena sa
neredovnim menstruacijama, izostankom
menstruacije i drugim znacima seksualnog
infantilizma.
Uterus unicornis unicolis je anoma-
lija karakterisana razvitkom samo jedne
Miillerove cijevi iz koje se raz-vije jedan rog
utcrusa koji se pod pravim uglom nastavlja
na grlif i jedan jajovod. Na strani na kojoj
nedostajc uterus iesto nedostaje i bubreg i
nadbubrei-na Llijezda. Fertilna sposobnost
ovih lena je manja od 50% ne sanro zbog
oblika uterusa nego i zbog toga Sto je pos-
tojeii jajovod obiino neprohodan. Ukoliko
uterusa mole se u rudimentiranom rogu
nakupljati menstrualna krv i nastati hemato-
metra i hematosalpinls Sto se palpira kao
tumor u maloj zdjelici. U rudimentiranonr
rogu se moZe ugnijezditi i oplodeno jajaice i
razvijati trudnoCa. Poito je rudimentirani
rog funkcionalno manje wijedan razvoj
trudnoie ne moie pratiti rast takvog dijela
uterusa i obiino dolazi do rupture rudimen-
tiranog roga sa masivnim intraabdominal-
nim krvarenjem, 5to zahtjeva hitnu hirur5ku
intervcnciju.
Histerosalpingografijom se ne moie
uvijek dokazati ova anomalija jcr u ovih
Zena ona daje sliku utenrs unicornis unico-
lis. Dijagnoza se nerijetko postavlja tek za
vrijemc laparotonije zbog rupturc roga ili
hematornetre i hematosalpinksa. Ukoliko
rudimentirani rog nclna kornunikaciju sa
drugirn dijclonr utcru.sa potrcbno ga jc
odstraniti.
wqw
Slika 4.5. Rani oblici anomalija uterusa
Slika 4.6. Uterus septus
Uterus pseudodidelphys je anomali-
ja kod koje su Miillerove cijevi
sarno u prcdjelu ccrviksa. lokom spajanja
se zadrZala pregrada i vanjski nriometralni
sloj u istmiinonr dijelu uterusa.
Uterus biforis je anomalija kod koje
je samo cerviks podijeljen sagitalnom pre-
gradom na dva dijela.
Uiestalost ovih anomalija materice je
u ukupnoj populaciji od I do 3olo. Ove
anomalije su uglavnom asimptomatske.
fujctko se javlja)u zapreke u oticanju men-
strualne krvi 5to zahtijeva operatiwi tret-
man u wijeme puberteta. Otkriva.iu se kod
Zena koje se ginekologu javljaju zbog smet-
nji u zano5enju, spontanih pobaiaja ili se
otkivaju tek u porodaju zbog anomalija
smje$taja i prezentacijc ploda.
UdruTene su sa anomalijama bubrega
(15%) Sto ukazuje na to da svaku Zerru sa
anomaliiom genitalija treba uputiti i na
urolo$ko ispitivanje.
spojene Dijagnoza sc postavlja na osnovu
anamnczc, ultrazvuinog pregleda, lristeros-
alpingografije laparoskopije. Operativne
korekcije se sprovode u noviie vrijemg his-

(/-->-
(sa ) __{ z.-\
es)
\__7
- -\,/ )

teroskopskim pristupom, dok sc metro-
plastika sprovodi kod dvoroge materice ili
uterus didelfisa. Vaino je donijeti i odluku
kada napraviti korektivnu opcraciju. Podto
jedan broj iena sa ovinr arrornalijama gen-
italija ima potpuno normalan reproduk-
tivni Zivot i anornalije se otkriju sluiajno,
postavlja se pitnnje da li joS neki faktoli
doplinose sterilitetu ili loie'rr ishodu trud-
noca. Lz tog raz-loga se preporuiuje prije
odluke o operalivnom zahvatu iskljutiti
druge potencijalne uzroke.
4.2. INTERSEKSUAIIZAM
Jedna od rijetkfi ali velikih dilema pred
kojom se ginekolog moZe naii jeste sumnja u
pol pacijenta. Seksualni identitct jcdne osobe
uslovljen je genetskim polom, gonadnim
polom, luienjem sekualnih steroida, izgle-
dom unutra3njih i spoljainjih genitalija, reak-
cijom na sredinu. Pravilno odredivanje i
usnrjeravanje lijeicnja takvih pacijenata pre-
sudan je momenat 22 njihov normalan Zivot.
U toku embrionalnog razvoja dolazi
do razvoja Miillerovih i Wol{bv.ih kanala iz
kojih te se zahvaljujuii stimulusima fetal-
nog testisa i inhibitora Miiilerovih kanala
razviti muiki pol. Znaii, razvoj mu5kog
pola zavisi o prisutnosti i funkcionalnosti
fetalnih testisa, dok razvoj Zenskih genitali-
ja ovisi o odsutnosti letalnih testisa ili nji
hovoj potpunoj ili djelirnitnoj afunkcional-
nosti. Stirlulans za razvoj testisa je Y hro-
mozom dok ovariji nastaju u prisr.rtnosti
dvit X hromozorl:r.
Poremefaje u diferencijaciji pola
rnolemo podijeliti u dvije grupe:
( (eo )__
\--
r
Primarne gonadne poremeiaje
' Klinefelterovsindrom
' Turnerov sindrorl-gonadna disgenezija
' pravi hcrmalroditizarn I
Poremeiaje nastale tokom intrauterinog
razvojt
' lcnski pseutlohcrnrafroditizirur
kongenitrlna adlenalna hipcrplazija
jatlogena androgenizacija
' muikipseudohermafroditizam
poremeiaji u biosintezi testosterona
nepravilna regresija Mullerovih kauala
4.2.1. PRIMARNI GONADNI POBEMEGAJI
Klinelelterov sindrom
Ovaj sindrom je karakteriziran pove-
ianim brojem hromozoma kao npr. XXY ili
XXXY
Slika 4.7. Kline{elterov sindiom Slika 4.8. Turnerov sindrom
Sto nastaje kao posljcdica
ncpravilne
podjele hromozoma u toku redukcionih
dioba u speimatoz.oidu ili jajnoj Celiji. Te
osobe su muikog fenotipa, visokog rasta,
eunuhoidnog izgleda, oskudne kosmatosti i
malih testisa. Produkcija androgena je koje su vidljive testo odmah na rodenju, Pravi hermalroditizam
mala, a prisutna je visoka koncentracija mogu se javiti i anomaiije kardiovasku-
gonadotropina. Iarnog sistema. Pri laparoskopiji se uoii Pravi hermafroditizam je rijedak. Tu
odsutnost jajnika koji su zarnijenjeni samo se kod iste osobe nalaze i ovarijumi i testisi
Tutnerov sindrom-gonadalna disgeneza vezivnim tkivom. ili jedna Lll1rezda u kojoj je kombinovano
Ovaj sindrom se etioloiki ne moZe tkivo jajnika i tcstisa-ovotestis. Uzrok nas-
Nastaje kao posljedica odsutnosti lijetiti ali se moZe supstitucionom terapi- tanku ovog poremeiaja je prisustvo H-Y
jednog X hromoz.oma (X0). Te osobe intaju jom sa estrogenima postiii zadovoljavajuii gena koji je odgovoran za razvitak testikr.r-
karakteristidan fenotip: nizak rast, infan- last, .raz-voj sekundarnih seksLralnih karak- Iarnog tkiva iako je u 70% sluiajeva kari-
tilizam polnih organa, neclostatak dlaka- teristika i normalan psihoscksualni Zivot. otip hermafio<lita 46 XY. N4akro.skopski
\.osti na gcnitalijama i u aksilanta, kr.atak Naravno zbog odsustva tkiva jajnika visok izgLed vanjskog spolovila je razliiit a defini-
vral, pterigijum coli, primarnu amenor.eju. je nivo gonadotropina, nema ovulacija te tivna dijagnoza se postavljc na osnovu his-
Pored karakteristiinih fenotipskih osobina nenra moguinosti radanja. toloike dijagnozc gonada.
(,-. \
87) l
- -\_./
I

4.2.2. POREMEGAJI NASTALI TOK(]M
INTRAUTERINOG RAZV(]JA
Zenski pseudohermalroditizam
Zenslii pseudolrennafroditiz-aur pred-
stavlja prisustvo manjeg ili veieg stepena
nraskulinizacijc spoljnih genitalija kod oso-
ba lenskog pola kojc posjeduju jajnike i
kaliotip 4{iXX. NajieSie nastaju kao poslje-
dica u porenrecaju sinteze androgena (kon-
genitalna adrenalna hiperplazija) ili prim-
jene androgena u tnrdnoii.
Kongenitalna adrenalna hiperplazija
je najieiii uzrok maskulinizacije Zenskih gen-
italija i nastaje kao posljedica deficita C-21 hi-
droi<silaze. Vei na rodenju uoiava se da .su
stidne usne uvefane i podsjeCaju na skroturn,
lditoris je hipertrofiian, a u velikim stidnim
usnama se uoiava prisuswo gonada-jajnika.
Na wijcme uoten i lijeien ova.i oblik pseudo-
hermafroditizma se moZe idijediti i tim osoba-
ma se iak moie satuvati i reprodu.kcijska spo-
sobnost. Diferencijalno dijagnostiiki u obzir
dolazi i maskulinizacija Zenskih fetusa, a dijag-
noza se postavlja laboratorijskim testovima
iskljuiivanja deficita C-21 hidroksilaze.
MuSki pseudohermalroditizam
Kod ovog poremcCaja neusaglaSen je
gonadni i gcnitalni pol. MuIki hermafiodit
posjeduje mu$ke polne ilijezde, kariotip
mr,rikog pola 46 XY, ali su polni organi
manje ili viie fenrinizirani. Ova pojava
rnoZe biti posljedica porcrneiaja u lriosin-
tezi testostcl'oua, neadckvatuog odgovor:r
cilinih tkiva na anclrogcne kao i nepravil-
nom rcgrcsijom Mirllcrovih kanala.
(/''>_
\--(se F-
biti kotilbinovatlo sa ltotlrosekstrallloictr t
Iako su kod ovilr osoba polne Zlijezde Od interscksuaiiz-trta trcba ra7-lil(ovatl
fetii iznt o nt.
testisi oue tr p1'nfil11 ilraju sla[o razyi.jep onc osobe kocl kojih nc postoje genetska
Transseksualizam je te7-i poremecaj
penis, hipospadiju i kliptorhiz-am. Ostalc niti analonlska anonlrlija poh ali se i-ele
ili se ponaiaju kao osobe suprot-
liinosti u kome osoba niisli cla se prirocla
sekundarne seksualne karakteristike kao ito ponasati i'elc'
okruttto poigrala i dala im poi koji ne
su glas, stas, dojke, raspored dlakavosti rnogu nog pola. prom-
te su spremni na ralititc operacijc
biti razliiitog stepena !to oteT-ava dijaguozu. Transvestizam je pojava kada se oso-
Sto nloie jcne pola.
Poscban oblik jeste testikularna femi- ba oblaii u od.;ecu suprotnog pola
nizacija ili audrogena ncos.jetljivost koju
karakteliSc nruiki kaliotip, gonadc su tcstisi,
rtivo andlogcnir u klvi je nolntalan ali sc
osoba razvija u osobu y'enskog fenotipa sa
dobro razvijeninr dojkama, bez pubiine i
aksilarne dlakavosti i vaginom koja slijcpo
zawSava. Poremeiaj se otkriva u toku otkri-
vanja uzroka primarne amenoreje, Osoba
posjeduje testise iesto smie5tene u ingvinal-
nom kanalu koje operativno treba odstrani-
ti zbog moguinosti maligne degeneracije.
LITERATURA
i akuSerswo, Zavod za udibenike
i nas-
A' C' Jones FIW'
l. Burnett L.S., Wentz
tama sre dsNa, Beograd, 2001 '
Novaks Textbook of Gynecology Williams CB and
Scott i. R, DiSair P ), Hammond
& \Vilkins, Baltirrror' 1992
Socllacv W. N ()bstctries and Gyrlc'ology'
2. Drobnjak P. intcrseksualizam' iugoslo-
Ippin.ott -Rruc,r' Philadelphia-New-York'
vcnska akadenlija zttanosti i umietnosti'
'1tgra6, 1974 199,1.
bib-
Sinrunii \r. (iinckologija. ir4ctlicinsk:r
l. lr'1I-adcnovic D, N4ladenovic-lloedanovic
liotcka. Zagrcb, 2001' str' 91 100'
-
Slika 4.9. Testikularna feminizacija Z, Nlladcnovic-Nlihailovic A Ginckologija