Form 7 Republika ng Pilipinas

Lalawigan ng Tarlac
Bayan ng Moncada
Barangay Camposanto 1 Norte

TANGGAPAN NG LUPONG TAGAPAMAYAPA

_________________________, Usaping Barangay Blg. ____

Nagsusumbong,

- laban - - para -

_________________________, ________________________
Ipinagsusumbong. ________________________

SUMBONG

Ako/Kami ay nagsusumbong laban sa mga taong binabanggit sa itaas dahil sa paglabag sa

akin/aming karapatan at kapakanan ayon sa mga sumusunod na paraan:

_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________.

Dahil dito, ako/kami ay magalang na humihiling na inyong ipagkaloob sa akin/amin ang nararapat
ayon sa batas o katwiran katulad ng mga sumusunod:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________.

Ginawa ngayong ika- ____ araw ng _____________, 20____.

________________________
Nagsusumbong

Inihain at tinanggap ngayong ika- ____ ng ______________, 20____.

D-5
D-5
Agapito G. Benitez
Punong Barangay