PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN

PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Jl.. D.C. Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

SURAT PERMINTAAN OBAT JIWA

No : 440/ /TU/UPTD/PKM-PB/ /2019

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
PERMINTAAN
1 Acetyl Cystein 200 mg Kapsul 2000
2 Allopurinol 100 mg Tablet 2000
3 Amoxicilline 250 mg Kapsul 3000
4 Antasida DOEN 400 mg Tablet 3000
5 Captopril 25 mg Tablet 1000
6 Captopril 50 mg Tablet 1000
7 Ciprofloxacin 500 mg Tablet 3000
8 CTM 4 mg Tablet 5000
9 Dexamethasone 0,5 mg Tablet 2000
10 Diazepam 5 mg Tablet 2000
11 Ketoconazole 200 mg Tablet 500
12 Metoclopramide 10 mg Tablet 1000
13 Paracetamol 500 mg Tablet 3000
14 Prednisone 5 mg Tablet 3000
15 Salbutamol 4 mg Tablet 2000
16 Salbutamol Sulfate 2 mg Tablet 2000
17 Simvastatin 10 mg Tablet 600
18 Vitamin B Komplek Tablet 2000
19 Vitamin C (Asam Askorbat) 50 mg Tablet Tablet 2000
20 Biosave (ABU) injeksi Vial 1
21 Dexamethasone injeksi 5mg/ml Ampul 200
22 Lidocain Compositum injeksi Ampul 150
23 Methylergometrine Maleate 0,2mg/ml Injeksi Ampul 200
24 Catgut Chromic 2/0 HR 37 MM Pcs 120
25 Catgut Chromic 3/0 HR 37 MM Pcs 120
26 Catgut Plain 2/0 Pcs 120
27 Catgut Plain 2/0 HR 37 MM Pcs 120
28 Catgut Plain 3/0 HR 37 MM Pcs 120
29 Infus set anak (STERA) Pcs 100
30 Infus set dewasa (STERA) Pcs 100
31 Infusion Set Dewasa Pcs 100
32 IV CATHETER NO.20G (CATHY) Pcs 300
33 IV CATHETER NO.22G (CATHY) Pcs 300
34 IV CATHETER NO.24G (CATHY) Pcs 300
35 Kasa 16 x 16 Steril Kotak 100
36 Kasa 2 x 80 cm Roll 1000
37 Kasa Kotak Steril 16 x 16 cm Kotak 1000
38 lysol 1 liter Botol 5
39 My Jelly 82gr (onemed) Tube 10
40 Plesterin Roll 10 cm x 5 m Roll 30
41 Sarung Tangan Steril No.7 (Medic Dent) Kotak 10
42 Sarung Tangan Steril No.7,5 (Medic Dent) Kotak 10
43 Sarung Tangan Steril No. 8 (Medic Dent) Kotak 10
44 Steril Surgical Blades Bisturi No.10 Kotak 1
45 Steril Surgical Blades Bisturi No.11 Kotak 1
46 Steril Surgical Blades Bisturi No.15 Kotak 1
47 Steril Surgical Blades Bisturi No.22 Kotak 1
48 Ultra One Tes Hamil Test 30
49 Ringer Laktat Infus 500 ml Flabot 60
50 Sodium Chloride infus 0,9% 500 ml Flabot 60
51 Kloramfenicol Salep Mata 1% Tube 72
52 Oxytetracycline HCL Salep Mata 1 % Tube 72
53 Sulfadiazin Silver (Burnazin) Tube 5
54 Gentamicin Sulfate 0,3 % Tetes Mata Botol 50
55 Phenol Glycerol 10 % Tetes Telinga Botol 50
56 Antasida DOEN 400mg/5ml Syrup Botol 200
57 Cotrimoxazole Suspensi 60 ml Botol 200
58 Paracetamol Syrup 120mg/5ml Botol 300
59 Bedak Salycil 2 % Kotak 300
60 Chlorpromazine 5 mg/ml injeksi Ampul 90
61 Trihexyphenidyl 2 mg Tablet (THP) Tablet 300
62 LACTAMIL (Pregnasis Coklat) Kotak 63
63 LACTAMIL (Pregnasis Stroberi) Kotak 63
64 LACTAMIL (Pregnasis Vanila) Kotak 63
65 Folamil Genio Kaplun 300
66 Kertas Resep Buku 50

Petak Bahandang, Januari 2019

Mengetahui :
Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Yang meminta,
Puskesmas Petak Bahandang Bagian Pengelolaan Obat
Puskesmas Petak Bahandang

DIAN AGUSTINA, S.Kep BERKAT TRY SUTRISNO, S.Kep. Ns

NIP.19860809 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN TASIK PAYAWAN
PUSKESMAS PETAK BAHANDANG
Jl.. D.C. Bangas No. 28 Petak Bahandang, Kode Pos 74461

SURAT PERMINTAAN OBAT JIWA

No : 440/ /TU/UPTD/PKM-PB/ /2019

JUMLAH
NO NAMA OBAT SATUAN KETERANGAN
PERMINTAAN
1 Clozapine 25 mg Tablet 2000
2 Clozam 10 mg Tablet 2000

Petak Bahandang, Januari 2019

Mengetahui :
Kepala UPTD Kecamatan Tasik Payawan Yang meminta,
Puskesmas Petak Bahandang Bagian Pengelolaan Obat
Puskesmas Petak Bahandang

DIAN AGUSTINA, S.Kep BERKAT TRY SUTRISNO, S.Kep. Ns

NIP.19860809 201001 2 001