PEE intial beglazing ‘WAASRVOOR DIENT DIT FORMULIER? Met dit formutier kun je een premie aenvragen voor beglazing in bestaande woningen, wooneenheden (bv. appartementen) of appartementsgebouwen in het Vieamse Gewest. Deze remie komt in aenmerking voor de BENO-pass. Bij de eerste ‘energiezuinige verbouwing die |e ultvoert, activeert Fluvius ‘automatisch de BENO-pass ven je waning. Voer je minimum 3 energiebesparende maatregelen ut, al dan niet als aanvulling of uitbreiding op reeds ultgevoerde energiebesparende maatregelen, en dit voor jo volledige woning, dan kan je rekenen op een extra totaalrenovatiebonus als beschreven in de voorwaarden ven de BENO-pass. Surf near www.fluvius.be/premies voor meer informatie. WAAR VIND JE MEER INFORMATIE? Lees zeker alle premievoorwaarden ne voor je beglazing laat plaatsen en dit document invult. Je vindt alle meest recente ‘voorwearden op www.fluvius.be/premies. WIE VULT DIT FORMULIER IN? De aanvrager en de aannemer vullen dit formule in en ondertekenen het. ONLINE AANVRAGEN DE SNELSTE MANIER www-fluvius.be/promies =: AN Wii BEZORG JE DIT FORMULIER? HUISHOUDELUKE KLANTEN WELKE DOCUMENTEN MOET JE BIJ Bir, FORMULIER VOEGEN? Voeg de volgende documenten bij dit formuller: ‘+ Een kopie van alle facturen met vermelding van: het acres waar de beglazing aangebracht is; de leverings- en plaatsingsdatum; het merk; het type: Uy-waarde; het aantal m kostpriis van het materieal en de plaetsing. ‘+ Een attest ingovuld door de eennemer met technische informatie over het geplaatste glas [zie verde} ‘+ Foto's van het geplaatste glas. De foto's tonen duidelik het ‘gebouw wearin het gles geplaatst is. + Een kopie van de aanvraag van de stedenbouwkundige vvergunning, als de woning aangesloten werd ap het distributienet na 1 januari 2008, mear de stedenbouw- kundige vergunning wet is ingediend vd6r die datum. ‘+ Een bewis dat jo een beschermde afnemer bent, als dat. van toepassing is. ‘+ Een oplisting van de EAN-codes van de verschillende ~appartementen als dat van toepessing is. Je kunt ait formulier met de bijbehorende bewijsstukken met de post opsturen naar Fluvius op het onderstaende retouradres. Je kunt je aanvraag ook online indienen via de webtoepassing die je vinat op www.fluvius.t {Als je de premio online aanvraagt, wordt je premie snoller vitbetaals, Als je de premie aanvraagt als vereniging van mede-elgenaars (VME] of syndicus voor een appartementsgebouw, lees den eerst het informatiebled dat je vindt op www.fluvius.be/premies. AMA ‘avooovs Retouradrs: Fluo tax donstoemieeGEGEVENS VAN DE WONING avooova "| Velde EAN-code in van de olektricteitsaansuting op het adres waar de beslzinggeplaetst is. Je vind i code op de etekicetsfactu deer ore ics USL4IC44I LIL Min wong i angesioten op een prvé-cetibutenet. 2 Opwetk adress de besacing gepaatst? seeetnummerantee CII eemummerengemesnte Li WIOIUIWIWIUIWIWUUIOWIUIWIWIOIUUUIWII “9 Kris aan waar de beglating geplaattie. eengezinswoning een appartement Li meerdere appartemanten: aantl eppartementon waarop de aenvraag betrekking heeft: LIL IL_| \oeg een opiisting van de EAN-coces van de verechilande appartementen bj de aanvraag “4 Manneeris de wonng vor het erst aangeslotn op het elektricitetsistibutienet? Twos §— CJ eres =) rarssco — ) teat-2ns 7 2006-208 1 venet2018 15 Wats de hice heetsverwarming? Je mag mart hoje sankrusen. 1 eerdsas stool] rout] ete (] warntepomp [7] andere vewarming: PERSOONLIJKE GEGEVENS |G Vile persoontike gesevensin, 8] contact goo an ot je pere-mai of brit op do hoogtegehouden wit worden over het velop vn je aana8g, Ds premie nora overgeechreven op het releningnummer date Meronde eral. veor-ensctremaan UUIWIUIWIWIWWUIUWUUIWIIUIOIWUUIWIII Li ‘Hkergitemummer 4). LIL). WI - WILL)» Li simeterummeren bis LIIIWIWUIUUIUIUUIOUIUIUUIWUIWOUUU) IL) ortnummersneemesnic LILO) WIWWIWIIWIUIWIMUWIUWIUIIIIOIUIIIILILIL felsoenumme LICIIUIOIOIUIWIOIIWIOIUIOIIEIIUISOIUOIUIUIIIIILI gererummer IO IWIOIUICIIWIOIWIWOIUIOIIEIIUIIIICOII ermatetes HUI OIWIUIIUIUIWIWOIWIOWIUUIUIIUIUOIUIWIILIIUIII fen BEL LILI LIL LILI contact [] ema [7] bret "J Inwelke hoedanigheld vraag je de promie aan? | sensnatenaien denser carasven de arsonandon envy ee ant Baia Cl sizonaar [F] wcttasbratar [J muurder [7] amicus [7] verenisingven ede-igensrs [7] entere inastearer i sevstanievestngsmaatschenoi sociale projectprmetor [7] benovateccach 1 sone © Benje een beschermde atnemer? Li tis ronda wl tet bf dt ornate oot 1 noe nit on toepssing Hotottnt ost gla in she or van de vowing van de werken, ] en kop van de laatste energiefactuur waarop etaat dato rechthebt op het soci talef © aisie van net cH inje-gemeente een inkoman van de sociale integrate \etloon| krgt: OCMW-attest ‘2g je van het OCH in je gemeente een inancisle maatscheppelike denstverening krljgt de glikwaarcig is aan het leefloon: OCMM-attest net OCMWInje gamete en vocrschot xt op et gewoarborgee inkomen vor bisrden op een tegemoattoming voor aereonen mane. oop sen Zrgbucge voor ouseren ma en sornood OGM-atert 1 aise centegemoet rnandeap hats geval ven ee livende atbeldsongeschitheid van tan mint 6%: PODS itedlenst oor Pensloenen se ean inomensvrvangence tagsmoetkoming vor petane rat on herdicop ka: attest vn de FOD Secale Zkerheié 2s een itepratitegemoerkoing vaorpersonen met een nance rt atest van de FOD Scie Zakerheid {sje een bikomende kinderistag krigt vor kinderen de getfenzin door een ichamelike of geestelike ongeschiktheid ven minstens 68%. {it komt overeen met minimum 4 punten in pile 1 [onafhankelik van het aantal punten vor het geheel van de piles attest van de FOD Seciale Zekerhels [Late enet gevarbogee nkren voor bea bouw waarvan de verwerming 0p aardgas wort verzekerd door een gemeenschappelike ins oeleinden verhuurd wordan door an eacile huvestingemaatechappi attest van de soc hulavestingsmaatschappij Py Aanurasgtormulier bepiazing Retourados: Five tax conat prams, posto 900, 200 MechelenATTEST oor a waren op woke datum de besasng glans? vo-enaeremeemegens OUIWICOIUI WOU seat immerentes CICIOUIIUIOUUIUCOUMUCOOOE I) OO peerummerengemeenes LIU) CUIWUUWIOIUUMUUUIOUUIUE OL og Ch) meen Ler LL Heogrendementsglas met y-weerde max. 10 Wim# meek ‘pe ] sscopportakt ir zonder prota Profel Profel Plus 1.0 | 3°69 Aue an wat van open [X] twcveraraingvananestcas — [] terverangingvanauatcias [] mictnka dubbot. ours Beglachgineenatgesiotenverends: [] ja [K] neo ‘Yul de gegevens van e earl en onderstaande verklaring in. Noombeest (BIAIKIUI DIVIDE BIWrammer (Bl E|04)612| - 191) - 4/8.) ik verkiger dat ik begtazing heb geplaatst op het hierbaven opgegeven utvoenngsadres. I bevetig dat de geplsstste begtazing voldoet aan de narmen en de ecen cle verreld nin de voorwaarden. ‘Je vinot oo voorwearsan op wwe fluvus-be/premies. Ik bevestig dat de beglazng niet werd geplaststin een veranda ‘oor enachternaem aannemer Dee Jieteteetete II ttt saa Ost 9 eum = dog ‘maand Hanatokoning aannemer ‘Stempotsannomer s | BAKU