FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

RT/RW. 01/01 DESA TIRTAWANGUNAN

BULAN JANUARI TAHUN 2017

RT 01/01

Tanggal Lahir Keadaan Wanita BPJS

Status Dalam Keluarga

No
Usia 15 - 49 Tahun

Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Nama

BULIN/BUFAS
Perempuan
Laki - Laki

NON PBI
BUTEKI
Urut KK

BUMIL
Rumah

WUS

PUS

PBI
RT

1 1 1 Iyos Ismaya WRSW KK SMP 1/1/1970

Ela Nurlela IRT Ibu SMA 5/2/1979
Wahyu s Pelajar Anak 16-09-2002
wulan Pelajar Anak 16-07-2007
Cucu Pelajar Anak 5/6/2010

2 2 1 Dedi Saku Dagang KK SMA 1/2/1968 O

Ai Titi U IRT Ibu SMA 20-05-1976 A
Yana Mulyana Dagang Anak SMA 10/6/1996
M. Rizal F Pelajar Anak 10/6/2001
Rahma K Pelajar Anak 1/10/2005
Rahmi K Pelajar Anak 1/11/2005
Rahmat Pelajar Anak 27-04-2008

3 3 1 Saliman Dagang KK SD 9/4/1962

Rumsinah IRT Ibu SD 19-10-1967 O
Agus Anak 11/6/1991
 4 1 Dinta Dagang KK SD 12/7/1977 O
Aan N IRT Ibu SD 28-08-1987
Adam Ridwan Pelajar Anak 29-11-2008
Arumsari Pelajar Anak 14-07-2016

5 1 Budi Tatang Dagang KK SD 27-08-1983

Ooh IRT Ibu SD 16-08-1986
Nurul As Anak 30-09-2012

4 6 1 Idin R Dagang KK SD 16-06-1964

Een R Irt Ibu SD 2/5/1975
Rainah Anak 1/2/1999
Sifa N.H Anak 21-10-2003

5 7 1 Sapda Dagang KK SD 8-061957

Sarki IRT Ibu SD 16-04-1960
Kaman H Anak 9/11/1982
9ina Agustin Anak 12/8/2006

6 8 1 Sarinah IRT Ibu SD 15-04-1960

9 1 Eko Dagang KK SD 4/4/1975 O

Wiwin IRT Ibu SD 11/7/1980 AB
Erwin Anak 19-04-2002
Khaerunisa Anak 22-06-2006
Jihan Anak 27-08-2014
7 10 1 Karnadi Dagang KK SD 6/12/1962
Sarijah IRT Ibu SD 15-07-1971 B
Toto Susanto Anak 28-05-1994
Lina Karlina Anak 17-05-2001
Aat Solihat Anak 27-11-2005

8 11 1 Aris Dagang KK SD 11/4/1960 O

Rustini IRT Ibu SD 5/4/1971 B
Didi Junaedi Anak 3/11/1992
Sahrul Anak 14-03-1995
Siska Anak 22-10-2008

9 12 1 Nunu IRT KK SD 3/12/1959

Hendi N Anak 26-11-1994

10- 13 1 Eno Wasna Dagang KK SD 4/5/1972

Atin. A IRT Ibu SD 2/5/1979
Iyen Nuryani Anak 14-09-1999
M.Rafa F Anak 14-02-2007
Rafif M Anak 13/11/2011

11 14 1 Sadi Wikatma Dagang KK SD 5/5/1972

 Dedeh K IRT Ibu SD 21-04-1973
Fitriany Anak 1/8/1993
Iqbal W Anak 4/6/1998
Dian N.H. Anak 13-01-2008

12 15 1 Saki Eman Dagang KK SD 2/4/1958

Emoh Salmah IRT Ibu SD 5/2/1964
Eha Soleha Anak 2/7/1992
Desi A Anak 27-09-1996

13 16 1 Bandi S Dagang KK SD 12/3/1960

Titi S IRT Ibu SD 4/12/1963
Tian agustin Anak 17-08-1993

17 1 Maman WRSW KK SMA 11/1/1983

Eva IRT Ibu S1 31-08-1986
Khanza A Anak 15-01-2015

14 18 1 Eman Dagang KK SD 5/7/1940

Surki IRT Ibu SD 15-05-1944
Heni Anak SD 23-06-1979

15 19 1 Ewo R Dagang KK SD 15-12-1966 O

 Inah IRT Ibu SD 12/2/1972 A
Mira M.S Anak 24-03-2002

20 1 Uci Sanusi Dagang KK SLTA 16-07-1989

Ami M IRT Ibu SMP 15-05-1988
Fadhil F Anak 25-03-2012

16 21 1 Awang Dagang KK SMA 16-10-1983 B

Lia IRT Ibu S1 6/7/1987 O
Adam Anak 26-08-2012
Nauval Anak 12/2/2015

17 22 1 Agus Subono Pgwi KK S1 25-05-1983 A

D. Siti Komalasari Pgwi Ibu D3 9/9/1979 A
Gelsi A Anak 22-03-2013
Fikra M.P Anak 31-07-2014

18 23 1 Acun Dagang KK SD 27-07-1967

Tati IRT Ibu SD 5/7/1974
St. Aisyah Anak 2/4/1999

24 1 M.Arif H Krywn KK S1 9/2/1979

Ai yanti Krywn Ibu S1 14-03-1986
 Zikri Faiz Anak 10/12/2012

25 1 Dede Muhari Dagang KK SD 15/9/1961

Nengsih IRT Ibu SD 21-06-1966
Ajis Muslim Anak 27-06-1990
Fikri A Anak 8/5/1998

19 26 1 Cakra Dagang KK SD 24-07-1981 B

Ijah IRT Ibu SMA 28-08-1985 A
Ratna D Anak 22-06-2005
Rido Anak 13-06-2011

20 27 1 H. Abdul Sidik Wrsw KK S1 31-01-1966

Heri Safaroh Pns Ibu S1 10/10/1969
Fathur R Anak 25-05-1998
Lutfiah R.A Anak 13-07-2002
Muthia H.A Anak 5/7/2006

21 28 1 Jaja Suningrat Dagang KK SD 10/3/1967

Dedeh S.K IRT Ibu SMP 26-02-1976
Ayi Fina Anak 12/12/1995
Keke Adesti Anak 26-12-200
Shera G.A Anak 22-12-2008
22 29 1 Bambang K Dagang KK SD 12/12/1973 O
Nurlinda IRT Ibu SMP 20-05-1981 AB
Kamilatus S Anak 1/9/2007
Khairi Hamzah Anak 18-04-2011

23 30 1 Emed S Dagang KK SD 2/5/1957 B

Eni R IRT Ibu SMP 4/7/1962 O
Dede Ginanjar Anak SMP 20-11-1986

31 1 Wawan TKI KK SLTA 11/11/1983

Fitri IRT Ibu SLTP 23-05-1992 O
Hilwah Anak 12/11/2015

24 32 1 Uun IRT KK SD 7/1/1947

Endang M Anak SD 3/11/1973
Usman Anak SD 4/5/1987

25 33 1 Siti Maemunah IRT KK SD 19-05-1965

Risnanto Wrsw Anak SMA 23-10-1983

26 34 1 Juju Juhari Pdgng KK Sd 30-01-1959

Entin R IRT Ibu SD 14-08-1968
 Ridwan Anak 16-02-1988
Dudi P Anak 9/4/1991
Sri Noviani Anak 2/11/1994
Nova Noviana Anak 2/11/1994

27 35 1 Setio Brh KK SD 26-03-1966

Yati IRT Ibu SD 5/4/1978
Fikriansyah Anak 29-09-2008
Zahra N Anak 12/1/2014

28 36 1 Deri S Dagang KK SD 25-08-1974

Ratna Ningsih IRT Ibu SD 19-06-1986
Dira S Anak 14-01-2006
Aprilio D Anak 6/4/2012

FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

RT/RW. 03/01 DESA TIRTAWANGUNAN
BULAN JANUARI TAHUN 2017

RT 03/01
Status Dalam Keluarga

Tanggal Lahir Keadaan Wanita BPJS

No
Usia 15 - 49 Tahun
Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Perempuan
Laki - Laki

Nama
 Status Dalam Keluarga

Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Perempuan

BULIN/BUFAS
Laki - Laki
Nama

NON PBI
BUTEKI
Urut KK

BUMIL
Rumah

WUS

PUS

PBI
RT
1 1 3 Sari IRT KK SD 5/9/1958
Hendra A Dagang Ibu SMP 1/4/1987
Triyana Anak 17-12-1993

2 2 3 Aan M.idris Dagang KK SD 1/10/1973 A

Aah Marfuah IRT Ibu SMA 8/6/1978 O
Adam ramdani Anak 25-12-2002
Rizki Anak 2/7/2010

3 3 3 Didin Rohidin Dagang KK SMP 25-09-1979

Efa Fitriah IRT Ibu SMP 4/12/1984
Nia Insaniati Anak 21-05-2004
Nazwa D.R Anak 18-10-2006
Nahda N Anak 25-02-2010

4 4 3 H. Saman Wrsw KK SD 1/7/1959 B

Empat IRT Ibu SD 37th
Adiba Anak 3/9/2017

5 5 3 Sarna Sudiana Petani KK SD 4/10/1943

Orah Atirah IRT Ibu SD 1/7/1948
6 6 3 Budi N Wrsw KK SMA 28-01-2004
Neng Komariah IRT Ibu SMA 23-02-1982
Esya Fairuz Anak 28-05-2004
Khoirul Azhar Anak 28-05-2010
M.Abdul Haris Anak 30-10-2013

7 7 3 Sarah IRT KK SD 1/7/1945

8 3 Mamat Dagang KK SD 10/8/1973

Wari IRT Ibu SD 1/1/1969
Ike Marliam Anak 25-05-2000

8 9 3 Yani Mulyani IRT KK SD 18-09-1975

Dina Rahayu Anak 3/8/2000

9 10 3 Dian D PNS KK SLTA 8/3/1985

Widia IRT Ibu S1 21-01-1987
Tasya Anak 16-11-2010
Fadli Anak 17-10-2016
 11 3 Odah Tien K IRT KK SD 7/10/1957
Dibyo S Anak SMP 23-05-1980
Haerul U Anak 3/2/1998
Maulana I Anak 20-01-2000

12 3 KK
Rengganis f IRT Ibu SMP 14-10-1984
Risnawati Anak 24-04-2004

11 13 3 Satim Pensiunan KK SMA 6/4/1940 A

Nyai Warkini IRT Ibu SD

14 3 Budiyanto Pegawai KK SLTP 22-04-1981

Dewi S IRT Ibu SMA 19-05-1980
Dedi Fajar Anak 5/5/2007

12 15 3 Idah Faridah KK SD 6/7/1967

13 16 3 Lukman N Dagang KK SD 27-12-1974

Ating H IRT Ibu SD 2/9/1980
Indah P Anak 9/5/2002
Intan Sri R Anak 29-10-2006
Ineu R.A Anak 25-11-2011
 17 3 Tatang H Wrsw KK SMA 21-10-1984
Ida Fauziah IRT Ibu SMA 3/9/1980
Ambara N Anak 12/8/2011

14 18 3 Mulyadi Pedagang KK SD 15-02-1975

Ocih IRT Ibu SMP 26-08-1979
Abdul Ajid Anak 27-02-2002
Widia Utami Anak 12/7/2013

15 19 3 Ero Rohendi Pedagang KK SD 3/3/1978

Ehat S IRT Ibu DII 14-11-1980
Hapidz M Anak 9/4/2007
Aziza N Anak 16-04-2016

16 20 3 Suwoto Dagang KK SMA 20-09-1964

Gharbi Y IRT Anak 4/6/1997
Gherda A Anak 20-03-2000
Ghea N Anak 8/6/2002

17 21 3 Nana W Dagang KK SMP 10/2/1971

Titin Sutini IRT Ibu SD 1/10/1976
Silviana Anak SMA 9/8/1996
Sri N.K Anak 9/9/2002
 Afika Z Anak 10/3/2013

18 22 3 M. Husen Dagang KK SD 2/2/1975

Sukini IRT Ibu SD 23-08-1979
St. Nurnaidah Anak 12/5/2002
M. Firman F Anak 10/2/2007
Syifa Nur Anak 4/8/2014

23 3 Hj. Rusti IRT Ibu SD 1/3/1959

19 24 3 Asep Saeful Dagang KK D IV 9/10/1981

Entin S IRT Ibu SMA 13-02-1984
M.Alban Anak 15-04-2012
M.Alden Anak 30-05-2016

20 25 3 Sutirah IRT Ibu SMP 11/6/1973

Jeri Anak 6/2/1999

21 26 3 Koeng Sarka Dagang KK SD 11/2/1956

Endas IRT Ibu SD 1/7/1957
Dede Sutiman Anak SD 9/12/1978
 Nono Suriatno Anak SMP 27-11-1982

27 3 Riki KK
Een K.A IRT Ibu SD 1/5/1976
Elis Syifa Anak 5/9/2008

22 28 3 Didi Suandi Dagang KK SD 3/5/1965

Utin IRT Ibu SD 9/7/1973
Aditya Anak SMA 28-12-1992
Aep Supriatno Anak 1/10/1997
Kurotul Aini Anak 25-11-2007

29 3 Uhi Supranto Dagang KK SMA 16-08-1968

23 30 3 Beni Rustam Dagang KK SD 5/7/1959

Een Junaenah IRT Ibu SD 21-02-1975
Mila Karmila Anak 1/8/2000
Adam Tri Anak 29-09-2004

31 3 Maman B Dagang KK SMA 22-03-1992

Rini IRT Ibu SMA 4/4/1992
Rendra S Anak 20-05-2014
24 32 3 Kuswandi Dagang KK SD 7/7/1952
Nengsih IRT Ibu SMP 15-10-1951
Yayan S Anak 12/6/1983
Yana S Anak 18-01-1985
Opan Sopyan Anak 22-04-1990

33 3 Neli Indah IRT Ibu SD 9/5/1977

Reza P Anak 27-08-2000

25 34 3 Ami IRT Ibu SD 16-07-1955

35 3 Abdul Rohim KK SMP 18-10-1972

Oyoh R.A IRT Ibu SMA 20-12-1972
M. Khoer A Anak SMP 18-03-1995
M. Alidiyarrohim Anak 25-06-2004

26 36 3 Nana Setiana PNS KK D IV 11/7/1980

Nunung N Ibu D IV 7/4/1983
Rananda E Anak 9/1/2009
Ranandi D Anak 9/1/2009

27 37 3 Emon K.W Petani KK SD 16-08-1963

 Acih K IRT Ibu SD 13-08-1974
Jaka Permana Anak SMA 6/8/1995

38 3 Didin R Dagang KK SD 8/6/1986

Ika Rostika IRT Ibu SMP 31-08-1992
A. Arofi Anak 16-04-2012

39 3 Jaya Tarsa KK SD 10/2/1934

28 40 3 Didin A Perangkat DS KK SMP 2/8/1981

Yani suherni IRT Ibu SD 10/11/1984
Idan ramdani Anak 28-09-2008
M. Zaenal A Anak 3/12/2012

29 41 3 Toto PNS KK D IV 12/8/1974

Yeyet S Honorer Ibu D IV 26-02-1981
Mutmainah S Anak 1/7/2006
Lutfiyatuz Z Anak 20-04-2014

30 42 3 Rasma KK SMP 14-04-1968 A

Uun M IRT Ibu SD 6/9/1968 O
Siti Apiah Anak SMA 25-12-1986 A
Agung W Anak 18-04-2001
31 43 3 Eman S Pedagang KK SD 19-11-1968
Isah St. A IRT Ibu SD 19-11-1993
Arul M.K Anak 27-12-2002

44 3 Heru KK SD 26-01-1991 AB
Imas siti Ibu SMP 3/6/1994
Dimas Rizki Anak 14-03-2013

32 45 3 Kusmen Hadi KK SMA 28-11-197

Jum'ati Ibu SD 20-10-1969
Sri Kh.A Anak S1 13-09-1996

33 46 3 Inoh IRT Ibu SMP 10/9/1982

34 47 3 Sarkim Petani KK SD 1/12/1954

Aminah IRT Ibu SD 1/1/1964

48 3 Lili Dagang KK SMP 29-02-1992

Rohaendi Ibu SMP 10/3/1993
 49 3 Carlani Dagang KK 10/7/1984
St. Rohmah IRT Ibu SMP 3/3/1985
Bagus Anak 25-05-2006

35 50 3 Kuswa Petani KK SD 19-02-1945

Manis IRT Ibu SD 6/1/1951

51 3 Dede Ruhiyat Dagang KK SMA 13/12/1983

Marlina IRT Ibu SD 6/7/1993
Nouval Anak 11/5/2015

36 52 3 Jai Dagang KK SD 15-07-1952

Ooh Sutiah IRT Ibu SD 4/5/1963
Eki Kurniawan Dagang Anak SMP 1/9/1988
Fuji Nugraha Dagang Anak SMP 1/7/1998
Meli Anak 3/9/2006

53 3 Dian Novika IRT KK SMA 23-11-1985

Fitri Nurhidayah Anak 9/3/2009

37 54 3 Sahudi Petani KK SD 5/4/1959

Uti sutini IRT Ibu SD 10/5/1953
38 55 3 Ending S Dagang KK SD 17-09-1967 O
Yuyun Y Dagang Ibu SMP 15-10-1973 O
Putri Safitri Anak S1 8/12/1994 O
Sulastri Anak 17-02-2005 O
Indra Anak 10/4/1998 O

39 56 3 Sarja Dagang KK SD 13-02-1938

Sari Dagang Ibu SD 1/10/1943

57 3 Suti Penjahit KK SD 16-09-1963

Rika D Anak 9/6/1994 B

40 58 3 Taufik Dagang KK SMA 9/11/1988 O

Indah M Honorer Ibu S1 15-10-1989 B
Rizik A.H Anak 4/12/2011
Atthaya 3/5/2016

41 59 3 Agus Roni Dagang KK SD 17-08-1960

Inah IRT Ibu SD 27-11-1964
Yayat R Dagang Anak SD 27-07-1991
St.susilawati Anak 4/10/2003
 60 3 Ero Sutara Dagang Kk SMP 23-09-1985
Emah St. R IRT Ibu SMP 17-11-1987
Aulia N Anak 22-01-2011

42 61 3 Nana Setiana Dagang KK 2/1/1973

Yeyen Y Dagang Ibu SD 10/4/1979
Yani A Anak SD 29-05-1998
Hadi Tata Anak 5/10/2002
Septiliana Anak 1/9/2007
St. Nuraeni Anak 25-11-2011
Khaira Anak 23-03-2015

43 62 3 Edi Sunadi

FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

RT/RW. 05/01 DESA TIRTAWANGUNAN
BULAN JANUARI TAHUN 2017
RT 05/01
Status Dalam Keluarga

Tanggal Lahir Keadaan Wanita BPJS

No
Usia 15 - 49 Tahun
Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Perempuan

BULIN/BUFAS
Laki - Laki

Nama

NON PBI
BUTEKI
Urut KK

BUMIL
Rumah

WUS

PUS

PBI
RT
1 1 5 Yanto Pedagang KK SMP 14-07-1987
Inah S IRT Ibu SMP 20-02-1993 O
Ahmad M Anak 31-05-2012

2 5 Rasijan Petani KK SD 15-06-1950 A

Rohmah IRT Ibu SMA 4/8/1964 O

2 3 5 Yana Swst KK SD 6/8/1976

Nioh IRT Ibu SD 19-08-1975
Hayati Anak SMP 31-07-1995
Nurlela Anak SMP 5/8/1997
Hera Melani Anak SD 26-05-2004
Akbar M Anak SD 23-10-2007

3 4 5 Udin W Petani KK SD 23-06-

Unah IRT Ibu SD 3/9/1970
Een R Anak Kuliah 23-05-1993

4 5 5 Sutarja Petani KK SD 1/4/1969

Yoyoh S IRT Ibu SD 14-10-1977
Rosliana Anak SMA 26-06-1996
Pandi M Anak SMP 29-03-2002
Sintia A Anak SD 9/8/2008
5 6 5 Sahud KK SD 18-03-1964
Sairoh IRT Ibu SD 25-11-1971
Silvia T Anak SD 7/6/2005
M. Al-Fatih Anak 10/5/2014

7 5 Odi KK
Rina Ibu
Nazwa Anak 11/12/2014

6 8 5 Ukinah IRT Ibu SD 12/7/1957

Carsan Petani Anak SD 9/3/1974

7 9 5 Sorma Pedagang KK SD 4/7/1966 B

Sakilah IRT Ibu SD 14-04-1973 O
Santika Anak SMK 8/6/1991
Agis F Anak SD 2/2/2006

10 5 Hikmat Taufik Wrsw KK SMA 9/4/1994 O

Ikah Rostikah IRT Ibu SMA 4/9/1991 B
Raditya Fazril Anak 8/11/2014

8 11 5 Kowasih IRT KK SD 3/9/1947

 12 5 Kucid M KK SD 6/9/1970
Sahatin Ibu SD 15-07-1975
Aisyah Anak SMA 9/8/1998
Bagas Aditya Anak SD 3/3/2006
Bagus A Anak SD 3/3/2006

9 13 5 Enah S Wrsw KK SMP 17-02-1975 A

Sri Sabilah Anak SMP 3/8/2001

14 5 Ade Hendrik Pedagang KK SMA 2/5/1987

Nurhasanah Kaur Keuangan Ibu S1 2/8/1992 A
Rafa A Anak 3/9/2016

10 15 5 Darta Petani KK SD 8/11/1950

Siti IRT Ibu SD 3/10/1955
Yaya Sunarya Anak SMP 2/1/1989

16 5 Maman Pedagang KK SMP 14-06-1985

Uun Unasih IRT Ibu SMP 17-08-1986 A
Asya A Anak 16-11-2011
11 17 5 Nana Sukana Pedagang KK SD 21-05-1986
Lilis IRT

18 5 Abdullah Pedagang KK SMP 13-05-1977 A

Kulsum Guru Paud Ibu SMP 12/7/1986 AB

12 19 5 Rusmadi Petani KK SD 15-02-1969

Suhartini IRT Ibu SD 22-12-1970 A
Andi Anak SMP 7/10/1992
St. Rohmah Anak SMP 29-10-1997
Rosdiana Anak SD 2/2/2007

13 20 5 Oman Wrsw KK SD 20-03-1986

Erah IRT Ibu SMP 12/2/1984 A
Nisa Al Anak SD 26-06-2008

21 5 Rosadi Pedagang KK SD 9/11/1967 O

Warti IRT Ibu SD 1/7/1971 B
Nana S Anak SD 20-02-1988
Iyan Karyani Anak SMP 5/2/1997
14 22 5 Mahpud Pedagang KK SMP 20-06-1968
Solihat IRT Ibu SD 27-09-1973
Ali Akbar Anak Kuliah 5/10/1993
Lutfi Fauziah Anak SMP 15-08-2003
Rizki F Anak 8/9/2012

15 23 5 Suparman Pedagang KK SMA 6/10/1970

Sulastri IRT Ibu SD 2/8/1962
Indra A Anak 10/6/2003
Alya N Anak 20-05-2007
M.Fakhri Anak 30-01-2013

16 24 5 Sukarsa Petani KK SD 12/6/1955

Dasiti IRT Ibu SD 12/6/1965

17 25 5 Tati IRT KK SD 27-11-1957

Dedi junaedi Dagang Anak SD 29-10-1986
Cahya Mira Anak 21-12-1989

18 26 5 Ero Juhara Pedagang KK SD 6/7/1970

Kusmiati IRT Ibu SD 10/1/1974 O
M. Ridwan Anak SMP 1/6/1995
Erik R Anak SD 20-05-2005
19 27 5 Suhamad Pedagang KK SD 1/7/1973
Jeni Jureni IRT Ibu 11/9/1971 A
Gita S Anak SMP 24-06-2004

28 5 Narim Petani SD 1/7/1953

29 5 Rohati SD 1/7/1943

20 30 5 Emon D Petani KK SD 7/10/1975 B

Tati IRT Ibu SD 10/3/1979 O
Elin H Anak SMA 10/12/1999
Elisa S Anak 23-12-2008

21 31 5 Umarullah Wrsw KK SD 1/5/1965 B

Suniah IRT Ibu SD 20-03-1973 O
Inayah Anak S1 6/10/1991
Nunu N Anak Kuliah 4/5/1997
Efa L.D Anak SD 18-05-2005

22 32 5 Murnah Dagang Ibu SD 1/7/1972

Syarifudin Anak SMP 31-08-1993
Abdul Rohman Anak SMA 6/10/2001
23 33 5 Suherman Pedagang KK SD 5/8/1976 O
Dati Kurnia IRT Ibu SD 1/10/1973 B
Iyas Anak SMA 3/12/1997
Rohmat Anak SD 6/4/2006
Imas Kurnia Anak 25-01-2013

24 34 5 Jaja Ahmad Dagang KK SD

Yati Sumiati IRT Ibu SMP 16-06-1983 O
Tia Setiawati Anak SMP 16-09-2003
Ahmad Rifai Zaelani Anak 3/8/2017

25 35 5 Eko Sarka Dagang KK SD 27-03-1980 A

Diyah S Ibu SD 17-03-1979 A

26 36 5 Kuswa Arwi Pedagang KK SD 5/6/1965

Arwi IRT Ibu SD 11/5/1970
Lela Aryani Anak 3/6/1994
Suhardi Anak 9/2/2001
Mila Amelia Anak 10/5/2008

27 37 5 Tris Sutrisno Pedagang KK SD 14-03-1987

Dasmi IRT Ibu SD 14-06-1989
Maysyaroh Anak 18-03-2012
 38 5 M. Karsim Pedagang KK SD 10/2/1952
Sumarning IRT Ibu SD 12/6/1966
Jaja Jahiri Anak 14-09-1984

28 39 5 Casmad Petani KK SD 7/1/1961

Dedeh K IRT Ibu SD 20-02-1967
Dedi J Anak SMP 29-01-1994
Jamal Jamaludin Anak SD 1/1/2001

29 40 5 Rahmat Wrsw KK SD 10/6/1967

Kirah IRT Ibu SD 12/8/1971
Neli A Anak SMA 19-02-1995
Rifki A Anak SMP 2/7/2002

30 41 5 Nesti IRT Ibu SD 4/7/1942

31 42 5 Junaedi

32 43 5 Maman R
 33 44 5 Puri IRT KK SD 17-05-1942

FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

RT/RW. 06/02 DESA TIRTAWANGUNAN
BULAN JANUARI TAHUN 2017
RT 06/02
Status Dalam Keluarga

Tanggal Lahir Keadaan Wanita BPJS

No
Usia 15 - 49 Tahun
Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Perempuan

BULIN/BUFAS
Laki - Laki

Nama

NON PBI
BUTEKI
Urut KK

BUMIL
Rumah

WUS

PUS

PBI
RT

1 1 6 Cali Kusnadi KK SMA 15-12-1960

Nani Sumarni IRT Ibu SMP 18-03-1967
 2 6 Amir Dagang KK SMP 9/10/1981 A
Wiwin W IRT Ibu SMA 12/4/1990 A
Livia Anak 12/8/2010
Ibni Erik B Anak 8/7/2016

2 3 6 Jaid Petani KK SD 6/6/1946

Cahri IRT Ibu SD 1/1/1952

3 4 6 Rusih IRT KK SD 2/9/1941

4 5 6 Sarwa Dagang KK SD 11/7/1950

Usni IRT Ibu SD 6/9/1951
Atikah Anak DIII 25-11-1978

6 6 Opik KK
Emi Guru Honorer Ibu DII 14-11-1983

5 7 6 Nana T PNS KK S1 6/2/1985

Ria Fitriyani Honorer Ibu S1 27-02-1995

6 8 6 Karti IRT KK SD 18-07-1960 O

7 9 6 Tahya Dagang KK SD 17-07-1964
Jum'ati IRT Ibu SD 15-06-1969
Nurkhaepudin Anak SMP 29-01-1990
Neni Nuraeni Anak SMA 21-09-1994
Nuryanti Anak SMA 21-07-1999

8 10 6 Ade Juanda Lurah Pahing KK SMP 25-10-1980

Ika W IRT Ibu SMP 25-08-1985
Mahardika A Anak 11/4/2002
Aditya P Anak 13-02-2005

9 11 6 H. Kasid Petani KK SD 2/5/1945

Ani IRT Ibu SD 12/12/1960

10 12 6 Drs.Iing N PNS KK S1 26-11-1966 O

Tuti Erawati IRT Ibu SMA 10/6/1976 O
Willy M Anak 9/2/2000
Egi Hilman N Anak 3/6/2005

11 13 6 Rudianto Dagang KK SMA 13-03-1970

Agnes Rinta IRT Ibu SMA 19-01-1972
Yopan K Anak SMA 29-12-1992
 Yopin K Anak SMA 29-12-1992
Febri W Anak 20-01-1996

12 14 6 Mulyana Dagang KK SD 17-08-1969

Kusmiati IRT Ibu SD 1/5/1975
Sudirman Anak SD 20-02-1997
M. Ikral Anak 25-03-2001
Saeful Anak 25-10-2003
Tanti maulida Anak 28-03-2007

13 15 6 Odih S Dagang KK SD 2/2/1976

Tini IRT Ibu SD 2/4/1976
Elma maelani Anak 27-07-1998
Ratih Aripin Anak 30-08-2005

14 16 6 Emis IRT SD 3/3/1945

17 6 Ani Ernawati IRT KK SD 17-06-1966

Mulyadi Anak 15-09-2005

15 18 6 Anang Dagang KK SD 15-01-1958

Raski IRT Ibu SD 28-09-1958
Abdul Rojak Dagang Anak SMA 12/9/1988
Agung G Anak 9/8/1999
 19 6 Acih IRT KK SD 10/6/1981
Dinas F Anak 2/11/2007
Nur'aini Anak 12/12/2008

20 6 Ahmad Jaenal Dagang KK SMP 10/9/1990

Risa IRT Ibu SMP

16 21 6 H. Salam Dagang KK SD 20-06-1946

Kati IRT Ibu SD 11/7/1955

22 6 Carmadi Dagang KK SD 16-06-1983

Ida Afriliyanti IRT Ibu SD 15-04-1978
Chepy Ahmad Anak 24-02-2011
Tomi ahmad Anak 18-08-2016

17 23 6 T. Irwansyah Bihi KK SMP 9/12/1968

Entin Saptinah IRT Ibu SD 1/1/1970
Muzahidin Anak 8/12/2005
Maulana Anak SMP
 24 6 Didi Rusmadi Dagang KK SMP 20-04-1989
Euis Lisnawati IRT Ibu SMA 4/12/1990
Salsabila Azzahra Anak 8/2/2011
Dinda Septiani Anak 17-09-2014

18 25 6 Sutisna Dagang KK SMA 12/2/1971

Evi Mustaidah Honorer Ibu SMA 30-01-1980
Sabrina A Anak 16-11-2004
Ajeng S.M Anak 7/12/2010

26 6 Soleh Efendi KK SMA 11/9/1958

Suni Suhartini Ibu SD 18-01-1960

27 6 M. Saidi KK SMA 10/9/1990

Nurmayanti Ibu SMA 8/5/1990
Zahrani M Anak 13-01-2013

19 28 6 Nasru A.J Petani KK SMA 6/7/1939 Meninggal 23 mei 2017

Wasni IRT Ibu SD 16-06-1947
Idi Abidin S.S Pegawai Anak S1 18-06-78
20 29 6 Ayub Dagang KK SD 28-06-1978
Ida Farida IRT Ibu SMP 11/6/1982
Ai Fitriani Anak 6/2/2003
Irma Anak 2/2/2010

30 6 Nana Wiratna KK SD 23-03-1968

Yayat IRT Ibu SD 8/9/1985

21 31 6 Rumsiti IRT KK SD 9/10/1932

22 32 6 Juminah A IRT KK SD 15-03-1958

33 6 Asep Jemi Dagang KK SMP 5/2/1981

Lia Dahlia IRT Ibu SMA 21-01-1983
Syifa S.Z Anak 15-11-2008
Nazwa Anak

23 34 6 Aan Solihan PNS KK S1 18-05-1976

Rani A PNS Ibu S1 16-05-1981
Reysicca F.D Anak 13-12-2008
Reylam B Anak 20-09-2013
24 35 6 Dadang Pedagang KK S1 24-11-1983
Monica M Guru honor Ibu S1 29-10-1990

36 6 Nunung IRT KK SD 27-07-1957

Adi setiawan Anak 8/4/2001

25 37 6 Ani IRT KK SD 25-06-1966

Yana Sudiana Anak SD 27-07-1995
Sinti Selviah Anak 23-03-2002

26 38 6 Edi Sukardi PNS KK DII 13-08-1959

Rohanah IRT Ibu SD 1965
Dea Setia Anak 24-04-1998

39 6 Denny P Pedagang KK Pindah

27 40 6 Iwan Kurniawan Dagang KK SD 1/7/1975

Aan Karmilah IRT Ibu SD 19-07-1975
Laila Kodiah Anak 16-07-2009
 41 6 Supriyadi Dagang KK SD 13-01-1971
Resih Dagang Ibu SD 14-07-1969 B
Roni Anak SMP 16-11-1993

42 6 Winata Disantra Petani KK SD 1/7/1950

Jasem IRT Ibu SD 3/7/1948
Angdian Tanggungan 19-12-2003

43 6 Asep Kurniadi Dagang KK SMP 26-07-1987

Iin Sartini IRT Ibu SMP 6/10/1990
Shiena Latifa Anak 8/5/2014

28 44 6 Abdul Wahab Dagang KK SD 10/5/1963

IRT Ibu 15-03-1969
Sandi D.H Mahasiswa Anak 27-03-1996

29 45 6 Adun Dagang KK SD 15-12-1960

Atik IRT Ibu SD 30-12-1975
Shinta Anak 24-12-1995
Vivi Pratiwi Anak 12/1/2006
30 46 6 Rusti IRT KK SD 9/9/1932

47 6 Sofyan Hadi Dagang KK SD 20-06-1973 O

Ikah S Dagang Ibu SD 6/4/1979 A
Ahmad Saeful Anak
Ahmad Dimyanthi Anak

31 48 6 Dodi Syarifudin Dagang KK SD 15-05-1949

Aris Susanto Anak SD 11/10/1985

32 49 6 Agus Suwarta Dagang KK SD 24-10-1960

Onih IRT Ibu SD 27-10-1972
Nur Iskandar Anak SMA 11/2/1991
Nurkholis Majid Wrsw Anak 2/3/2000

33 50 6 Endang Permana Dagang KK SMA 16-07-1970 B

Nanang S IRT Ibu SMA 23-10-1972 B
Azi M.L Anak 12/2/1999
Nabila A Anak 1/11/2009

51 6 Rumsinah IRT KK SD 1941

 34 52 6 Edi Junaedi KK
Rini Rukini Ibu

35 53 6 Erah IRT KK 7/8/1979

Rifa Anak 17-08-2010

54 6 Didin KK 12/9/1984
Noria IRT Ibu
Zeze Anak 3/8/2013

36 55 6 Sadin KK
Wiwi Wiarsih Ibu
Agus M.R Anak
Ajeng Anak 9/3/2014

FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

RT/RW. 07/02 DESA TIRTAWANGUNAN
BULAN JANUARI TAHUN 2017
RT 07/02
 Status Dalam Keluarga
Tanggal Lahir Keadaan Wanita BPJS
No
Usia 15 - 49 Tahun

Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Perempuan

BULIN/BUFAS
Laki - Laki
Nama

NON PBI
BUTEKI
Urut KK

BUMIL
Rumah

WUS

PUS

PBI
RT

1 1 7 Ade Rohaenah IRT KK 11/11/1964

Aris Sunaryo Pegawai Anak 18-04-1988
Tian Aryanti Pegawai Anak 13-10-1997

2 7 Bakti Dagang KK
Lusiawati IRT Ibu 21-09-1992
Azkayra P Anak 11/12/2016

2 3 7 Diding Sanusi Dagang KK 12/9/1965

Eruk Rukmini IRT Ibu 15-02-197

4 7 Sani IRT KK 11/2/1930

3 5 7 Sukail Dagang KK 10/10/1960

Edah IRT Ibu 19-04-1966
Riska R Pegawai Anak 16-10-1990

6 7 Eka Andriana Dagang KK 16-10-1988

Ratmi Pegawai Ibu
 Al-Farizki Anak 24-01-2015

4 7 7 Surmi IRT KK 5/9/1941

Intan Lisnawati Anak 15-05-1990
Igo Ali Algojali Anak 1/7/2000
Kiki Hardeli Anak 27-09-1992

5 8 7 Yoga A.G Dagang KK 10/5/1982

Irmawati IRT Ibu 8/9/1987
Mutia Azan Anak 11/3/2010
Mustika Putri Anak 11/3/2010
Naura Anak 1/8/2017

6 9 7 Abu Muslim Dagang KK 11/3/1966

Mimi Tami Dagang Ibu 9/8/1972
Rizki Permana Pegawai Anak 16-09-1992
Resa Rahmawati Anak 29-12-1998

7 10 7 Sawiti IRT KK 11/10/1961

11 7 Anas Nasori Dagang KK 7/10/1973

Eti Nurbaeti IRT Ibu 28-06-1980
Wildan Muholad Anak 13-05-2005
8 12 7 Eno Yohana Dagang KK 30-08-1965
Eha IRT Ibu 17-03-1967
Dede Yusuf Anak 16-10-1989
Tomi Anak 8/9/1993
Ogi Anak 6/1/2001

9 13 7 Sastra Sai IRT KK 11/7/1930

14 7 Hani Suhani Dagang KK 10/4/1963

Titin IRT Ibu 11/7/1972
Dede Maulana Anak 14-10-1998

10 15 7 Kurdiansyah Petani KK 23-07-1971 A

Amah S.R Dagang Ibu 12/5/1977 AB
Nadila F Anak 28-02-2000
Nabila Tri o Anak 20-10-2008
Nadia M Anak 14-12-2011

16 7 Cari IRT KK 1/6/1965

17 7 Ero Petani KK 20-10-1971 O

Sari IRT Ibu 5/10/1972 O
 Rio Restu F Anak 8/10/2002

11 18 7 Jumri KK 3/4/1964 B
Juju Julaeha Ibu 2/8/1971 A
Ina Marlina Anak 2/3/1997
Yuli Y Anak 24-02-2000
Nita Agustin Anak 17-08-2002

12 19 7 Iti Darsiti IRT KK 1/7/1961 O

13 20 7 Aslim Petani KK 1/1/1958

Casmi IRT Ibu 10/10/1955
Iwan D Susanto Anak 1/6/1991

14 21 7 Rati'ah IRT KK 13-02-1941

15 22 7 Apip Aryanara Dagang KK 9/7/1960

Atikah IRT Ibu 20-04-1965
Lia Yulia Anak 13-07-1994
Asep Suhendar Anak 22-07-2000

16 23 7 Edi Rusnaedi Honor KK 15-06-1979

 Sinta R IRT Ibu 7/6/1980
Sandi Mubarok Anak 21-04-2007
Anak

17 24 7 Popon Petani KK

18 25 7 Nana Suhana Dagang KK 15-04-1981

Maya M IRT Ibu 26-09-1991
Silvia Anak 18-11-2011

19 26 7 Cahri IRT KK 1/7/1951

27 7 Kusmadi Dagang KK 8/6/1975

Titin Kartini IRT Ibu 7/2/1987
Andriyan M Anak 2/5/2004
Hana Aliqa Anak 6/21/2015

20 28 7 Ijoh IRT KK 25-07-1975

Aang Ramdani Dagang Anak 18-02-1996
Ani Yanto N Anak 13-08-2005

21 29 7 Yayan D.S Dagang KK 4/8/1986

22 30 7 Tatang Dagang KK
St.Robiah IRT Ibu

23 31 7 Emed Dagang KK 8/8/1983 B

Lia IRT Ibu 7/7/1989 B
M.Ikbal Anak 17-03-2014

24 32 7 Enah Rukinah IRT KK 18-07-1981

25 33 7 Munhar Dagang KK 16-07-1970 AB

Nunung IRT Ibu 18-01-1977 B
Devi Permata S Anak 15-02-2001
Dwi Lestari Anak 15-03-2006
Sri Sugiharto Anak 23-04-2015

26 34 7 Ija Junaedi Dagang KK 15-06-1948

Sari IRT Ibu 5/2/1964
Abdul Latif Anak 16-01-2002

27 35 7 Arif Juhari Dagang KK 17-08-1974

Eni Sarni IRT Ibu 14-04-1976 A
 Peri Paisal Anak 1/5/1999
Ahmad Dani Anak 13-03-2007
Tri Rahayu Anak 13-09-2013

28 36 7 Suandi Dagang KK 21-06-1962

Eti Sasih IRT Ibu 2/4/1962
Aat Nur'ati Buruh Anak 22-04-1990
Euis Kartini Buruh Anak 16-01-1994
Rina Afriana Buruh Anak 15-04-1998
Devia Oktarisa Anak 25-10-2001

29 37 7 Ity Yunengsih IRT KK 10/7/1948

30 38 7 Feri Wijaya KK 16-11-1957

39 7 Dadi Dagang KK
Dian Anggraeni IRT Ibu 13-02-1990
Fatimah Z Anak 9/11/2009
Kanza Anak 27-07-2013

31 40 7 Suherman Dagang KK 11/4/1988

Nuryeti IRT Ibu 26-06-1986
32 41 7 Saltinah IRT KK 12/6/1955

42 7 Edi Ipan Dagang KK 20-04-1972

Minah IRT Ibu 10/8/1975
Anggi Anak 29-11-1998
Rina Anak

33 43 7 Adelina Petani KK 14-10-1942

Miranda B Anak 29-06-1999

34 44 7 Saprudin Dagang KK 5/8/1960

Edoh IRT Ibu 1/8/1963
Yudi Saputra Anak 8/6/1994

35 45 7 Asep Penjol Dagang KK 10/11/1969

Iin IRT Ibu 19-09-1982
Iwan Anak 3/9/2002
M.Abdul Ori Anak 27-03-2009

36 46 7 Mulya Petani KK 10/12/1954

Herman Anak 2/2/1985
 47 7 Emod Ahmadi Dagang KK 21-12-1980
Enah IRT Ibu 7/4/1989
Fuji Anak 14-12-2011

37 48 7 Dedi Suryadi KK 20-10-1963

Maryanah Ibu 9/2/1964
Ade Tata Anak 1/10/1996
Dea Kurnia Anak 2/1/2004

49 7 Rahmat Dagang KK
Dedeh W IRT Ibu 14-06-1992
Aqila Anak 27-05-2015

50 7 Samsi Dagang KK 5/3/1979

Titi Yuningsih IRT Ibu 16-04-1988
Tisya A Anak 11/6/2008
Dafa Anak 19-11-2015

38 51 7 Ukari Dagang KK 5/3/1967

Rukini IRT Ibu 10/5/1977
Ogi Anak 12/4/1999
 Dida M.Azhara Anak 21-03-2007

39 52 7 Aja Dagang KK 20-06-1975

Iroh IRT Ibu 20-06-1959
Ahya Anak 7/4/1994

40 53 7 Ratiman Dagang KK 8/8/1969

Eti IRT Ibu 6/2/1977
Yoga Afrizal Anak 16-02-1995
Santi Anak 26-11-1997
Aep Saepul Anak 7/9/2006
Rida Harida Anak 21-11-2008

41 54 7 Inah KK
Retno Anak
Jeni Anak
Puspita Anak

42 55 7 Nunu
Tri Ratna D
Gian
M.Rifa'i
 FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
RT/RW. 04/01 DESA TIRTAWANGUNAN
BULAN JANUARI TAHUN 2017

RT 04/01

Status Dalam Keluarga

Tanggal Lahir Keadaan Wanita BPJS
No
Usia 15 - 49 Tahun

Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Perempuan

BULIN/BUFAS
Laki - Laki
Nama

NON PBI
BUTEKI
Urut KK

BUMIL
Rumah

WUS

PUS

PBI
RT

1 1 4 Awing IRT KK SD 4/4/1972

Winda Nurseha Anak SD 2/1/1998

2 4 Iwan Dagang KK SD 1/7/1990

Maya IRT Ibu SD 19-5-1995
M. Ridwan Anak 22-7-2015

2 3 4 Dede Karyana Dagang KK SMA 4/8/1961 A

Endang D IRT Ibu SMP 15-11-1969 B

4 4 Asep M Honorer KK S1 13-3-1985 B

 Nurul Q IRT Ibu SMA 20-2-1995 O
Nauval R.A Anak 27-5-2014

3 5 4 Supena Dagang KK SD 21-3-1987

6 4 Abidin Dagang KK SD 2/2/1976 AB

Muklisoh IRT Ibu SD 22-12-1977 AB
Septiana Anak 6/9/2012

4 7 4 Ero Buruh KK SD 5/2/1972

Uki IRT Ibu SD 19-11-1979 A
Dila N Anak 19-7-2005

5 8 4 Mursid Petani KK SD 28-5-1970

Sanati IRT Ibu SD 12/1/1965

9 4 Nardi Dagang KK SD 19-7-1981

Lilis IRT Ibu SMP 8/6/1989
Naira Anak 29-4-2013

6 10 4 Sanadi Dagang KK SD 16-8-1963 B

 Ikah IRT Ibu SD 12/9/1971 B
Dede Supriyatin Anak SMA 20-1-1997
Sipaul Fuad Anak 14-1-2005
M. Al-Habsyi Anak 6/10/2010

7 11 4 Anim F Guru Ngaji KK SD 9/11/1976

Rina H IRT Ibu SMP 16-2-1989 O
M. Fauzan Hilmi Anak 3/8/2009
M. Bahrul Ulum Anak 24-2-2011
Lam'atus Shobah Anak 4/4/2016

8 12 4 Anengsih IRT KK SD 4/11/1962 A

Encu Suhari Dagang Anak SD 13-8-1984
Aisyah Anak SMP 6/4/1998

9 13 4 Edo Dagang KK SD 11/5/1974

Juju IRT Ibu SD 1/1/1977
Een Erlina Anak SMP 5/7/1998
Mela Maylani Anak 27-9-2006
M. Ilham K Anak 14-7-2014

10 14 4 Tawa Petani KK SD 8/7/1950

 Ruki IRT Ibu SD 13-8-1958

11 15 4 Wawan K Buruh KK SD 20-6-1969

Ooh Petani Ibu SD 3/1/1975 AB
Elon Ahlan Anak SMP 13-8-1995
Hendi Anak 22-9-2008

12 16 4 Asep Sukmana Dagang KK SD 19-3-1975

Ida Farida Ibu SMP 21-4-1981 B
Feri Irhami Anak 27-2-2003
Ikhsan Anak 8/2/2016

13 17 4 Titi Sarti Petani KK SD 23-3-1973 AB

18 4 Sarwan Dagang KK SD

14 19 4 Dede Nurjanah IRT KK SD 22-3-1956

M. Ii Ansori Wrsw Anak SD 30-10-1983

20 4 Sanirja Buruh KK SD 20-08-1978

Aas H IRT Ibu SD 13-11-1982 AB
 Ratna Anak 8/10/2005
Siti Nurbadriyah Anak 30-8-2010

21 4 Asep Solehudin Dagang KK SMP 21-6-1987 A

Desi Aryanti IRT Ibu SD 13-12-1991 AB
M. Arya A Anak 2/9/2014

15 22 4 Ending Sukardi Petani KK SD 20-6-1957

Kesih Ibu SD 12/5/1958

23 4 Ono Dagang KK SD 1/7/1980

Yani IRT Ibu SD 28-9-1988
Zahra K Anak 26-3-2010
Salwa N Anak 30-11-2014

16 24 4 Ewong Kaswan Dagang KK SMP 16-12-1976

Imas St.M IRT Ibu SMP 6/2/1985
Rifadatul F Anak 30-6-2006
Jihan M Anak 6/1/2015

17 25 4 Rusni IRT KK SD 1/7/1958

26 4 Tatan Sutardi Pedagang KK SD 24-12-1983

 Sairah IRT Ibu SD 6/5/1987 O
Salsabila R Anak 5/10/2012

18 27 4 Karmini IRT KK SD 15-7-1966

28 4 Nana Suherna Dagang KK SD 16-7-1983

Ini Suhini IRT Ibu SD 5/11/1988 O
Febi Fadilah Anak 18-2-2009
Davina Anak 9/5/2015

19 29 4 Sunenti IRT KK SD 19-2-1970 O

St. Nurhayati Pegawai Anak SMA 13-2-1996
Aldi J Anak 26-6-2004

20 30 4 Wikarta Carsa Petani KK SD 10/8/1942

Sanah IRT Ibu SD 15-7-1955

21 31 4 Uri Sahuri Dagang KK SD 1/4/1967

Tini K IRT Ibu SD 8/8/1978
Abdul Sidik Dagang Anak SMP 22-1-2000
Ramadhani Anak 26-11-2004
M. Nursyamsi Anak 26-7-2013
22 32 4 Kasta Doni Pedagang KK SD 7/6/1972 O
Mimin IRT Ibu SMP 8/7/1980 O
Asep Priyatna Anak 14-10-2000
Futri Aulia Anak 4/5/2010

23 33 4 Nana Suryana Dagang KK SD 11/11/1977

Inah Tarsinah IRT Ibu SD 5/8/1981 O
Angga Indrayana Anak 14-9-2003
M. Reza I Anak 23-6-2006
Natasya Anak 31-5-2012

24 34 4 Asid Waryati Dagang KK SD 14-3-1967

Waryati IRT Ibu SD 16-8-1974
Imaswati Swasta Anak SMA 16-1-1993

25 35 4 Saleh Dagang KK SD 15-2-1955

Tinah S IRT Ibu SD 12/6/1963
Soleman Anak SMA 29-7-1995

26 36 4 Al-Rohmat Dagang KK SD 24-2-1989 AB

Uun Unirah IRT Ibu SMP 28-7-1991 A
Kartika Dewi Anak 24-4-2011
27 37 4 Kardi Juni Petani KK SD 9/12/1956
Juni IRT Ibu SD 1/11/1962
Agus Riansyah Dagang Anak SD 29-12-1994

28 38 4 Suryadi Petani Kk SD 19-3-1938

Runti IRT Ibu SD 17-4-1941

39 4 Rohana Buruh KK SD 12/3/1959

Misati IRT Ibu SD 10/7/1970
M. Sutarman Dagang Anak SD 11/1/1992
Oji Muhroji Dagang Anak SD 9/9/2002
St. Rohayati Anak 2/5/2004

29 40 4 Salim Buruh KK SD 9/2/1965

Nani IRT Ibu SD 17-3-1969
Yana R Dagang Anak SMP 23-12-1993
Teti Triyani Anak 25-8-2000

30 41 4 Iim Sarim Dagang KK SMA 10/10/1966

Dani K.S Anak SMA 13-4-1995
Fahmi Sulton Anak 23-11-2000
M. Fadilah Anak 19-1-2008
31 42 4 Said Petani KK SD 20-6-1951
Rusmini IRT Ibu SD 11/9/1958
Dian S Anak SMP 10/2/1986
Hidayat Anak SD 26-9-1991

32 43 4 Nana M Dagang KK SD 20-8-1984

Amelia Anak 31-12-2006
M. Fazril Anak 30-11-2013
Ar-Rohman Anak 7/12/2016
Ar-Rohim Anak 7/12/2016

33 44 4 Udin S Pamong KK SMA 18-5-1968

Iin Inayah IRT Ibu SD 5/12/1975
Samsul A Buruh Anak SMP 18-6-1994
Ipah Latifah Anak 28-8-2000
Wulan R Anak 12/1/2007

34 45 4 Soim Dagang KK SD 7/10/1976

Eti Soheti IRT Ibu SMP 24-6-1986
St. Maesaroh Anak 20-9-2012

35 46 4 Eman S Dagang KK SD 10/12/1974

Icih Asih Dagang Ibu SMP 13-3-1981
Riri F Anak 19-12-2001
Dina F.S Anak 4/1/2007
Anak
36 47 4 Asikin Petani KK SD 11/7/1956
Sri L IRT Ibu SMA 25-8-1973
Tegar D.S Dagang Anak SMP 4/8/2001
Rama Anak 13-8-2011

48 4 Restu H.S Dagang KK SMP 26-2-1996

Nidya IRT Ibu SMP 4/11/1996
Rifki Anak 3/1/2015

37 49 4 Mamat R Buruh KK SD 1/7/1968

Karsih IRT Ibu SD 1/7/1980 A
Pipit Safitri Pedagang Anak SMP 6/2/1999
Mario A Anak 2/3/2007
Siska A Anak 20-7-2014

38 50 4 Kanta Rasid Petani KK SD 17-6-1940

Tinah IRT Ibu SD 12/1/1956

51 4 Maksudi Buruh KK SD
Asih IRT Ibu SD 6/1/1968
 39 52 4 Juhana Dagang KK SD 8/11/1964
Rasih IRT Ibu SD 1/7/1971
Sandria Dagang Anak SMA 17-10-1995
Sri W Anak 30-6-1999
M. Raihan Anak 26-3-2007

FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

RT/RW. 08/02 DESA TIRTAWANGUNAN
BULAN JANUARI TAHUN 2017
RT 08/02

Status Dalam Keluarga

Tanggal Lahir Keadaan Wanita BPJS
No
Usia 15 - 49 Tahun

Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Perempuan

BULIN/BUFAS
Laki - Laki
Nama

NON PBI
BUTEKI
Urut KK

BUMIL
Rumah

WUS

PUS

PBI
RT

1 1 8 Saim Dagang KK SD 21-6-1958

Entin IRT Ibu SD

2 8 Eman S Dagang KK
Euis K IRT Ibu SMA 9/9/1988
Alya Izatun K Anak
Alfiansyah 12/11/2016
2 3 8 Imam Subagja Petani KK SD

3 4 8 Ijoh IRT KK SD 28-11-1965

Chintia F Anak S1

5 8 Roni Dagang KK SMA 9/10/1983

Sri Rezeki IRT Ibu SD
Aqila Anak 9/11/2015

4 6 8 Ilah IRT KK SD 11/4/1961

Dian Anak 6/11/1995
Sofi Anak 31-8-1998

5 7 8 Sarni IRT KK SD O

6 8 8 Diding A Dagang KK SD 23-1-1964 AB

Aah Runiah IRT Ibu SD 20-7-1974 B
Andri Nurseha Anak 9/1/1997 O

9 8 Ryian Ardiana Dagang KK SMP 19-1-1993

St. Widiastuti IRT Ibu SMP 29-5-1993
 Chika Al-Zahra Anak 26-9-2012
Checilia Anak 10/12/2016

7 10 8 Nasti IRT KK SD

11 8 Maman Rohman Dagang KK SMP 25-8-1978 B

Linda IRT Ibu SMP 4/10/1989 A
Azis Pratama Anak 20-10-2002
Rizki Jaelani Anak 9/7/2009 O

8 12 8 Iti IRT KK SD 15-4-1962

Suhendri Dagang Anak SMP 7/3/1990
Handayani Anak SMP 3/1/1997

9 13 8 Saprudin Petani KK SD 19-6-1960

Darsih IRT Ibu SD 9/7/1963

10 14 8 Abdul Rohman Dagang KK SD 7/5/1984

Wasti IRT Ibu SD 27-7-1985 O
Ani Anak 16-4-2007
Agil Anak 25-1-2014
 15 8 Eli IRT KK SD 11/11/1986
Salsa Anak 8/4/2004
Salma Anak 15-1-2009

11 16 8 Rudi Dian P Dagang KK SD 18-8-1972 A

Acih IRT Ibu SD 6/6/1978 B
Roni Anak SD 14-7-1998
Rani Anak 29-2-2008

12 17 8 Maman Rohman Kaur Umum KK SMP 11/7/1957 O

Ilah IRT Ibu SD 11/2/1960 O
Didin Anak SD 1/1/1983

18 8 Yudi Rusmana Dagang KK SMP 8/4/1994

Siti Rahayu IRT Ibu SMP 21-8-1997

19 8 Yayat S KK
Salimah Ibu
Bagja Anak

13 20 8 Olih Solihin Dagang KK SMA

IRT Ibu SMA
 21 8 Tardi Dagang KK SD
Heti IRT Ibu SMP
Aditya Anak
Dzikri Anak 20-1-2016

14 22 8 Udin Wijaya Wrsw KK SD 12/7/1967

Inta IRT Ibu SD 25-6-1971 AB
St. Nuryani Anak 15-5-1997

23 8 Taufik Dagang KK SMA 19-1-1991

Rina IRT Ibu SMP 17-8-1993
Fariz Anak 24-5-2016

15 24 8 Eno Suhana Wrsw KK SD 17-7-1962 O

Ikah IRT Ibu SD 28-12-1965 AB
Asep Firmansyah Dagang Anak SMA 25-3-1993
Silvia M Anak 4/3/2003

16 25 8 Tarman Petani KK SD 10/1/1951

17 26 8 Nana Sutarna Buruh KK SD
Ooh Ibu SD
Mutmainah Anak
Keyla Anak 13-3-2015

18 27 8 Rizal Efendi KK 7/11/1975

Indah N IRT Ibu 24-11-1985

19 28 8 Atmi IRT KK SD 11/8/1950

29 8 Darsa KK
Entin Ibu SD
Nabila Anak

20 30 8 Rohendra Dagang KK SD 5/4/1972 A

Wati IRT Ibu SD 4/4/1972 A
lela Leani Pegawai Anak SMP 8/4/1995
Abdul Hamid Anak 16-10-2002
Mega A.T Anak 3/4/2011

21 31 8 Edi Sunadi Dagang KK SMP 14-5-1964 O

 Iroh R Dagang Ibu SD 9/10/1970 B
St. Hanipatul M Anak 14-3-1997

22 32 8 Sutarno Petani KK SD 12/3/1965

Amsiti IRT Ibu SD 15-11-1971
Ade Setiawan Buruh A SMP 17-3-1992
Uswatun H A 27-4-1998

23 33 8 Mastal Petani KK SD 21-6-1966

Atikah IRT Ibu SD 15-1-1972
Sulaeman Dagang Anak SMP 6/8/1990
Solehudin Dagang Anak SMP 21-5-1997
Rohimi Anak 17-1-2001
Ilham M Anak 15-1-2009

24 34 8 Ujang Buruh KK SD 11/1/1972

35 8 Yanto Petani KK SD 16-4-1972

Iin Parlina IRT Ibu SD 15-5-1975
Iim Abdurohim Anak SMP 29-12-1988
St. Komariyah Anak 26-10-2006

25 36 8 Wijaya Sai Petani KK SD 12/6/1944

Ulung IRT Ibu SD 7/11/1955 Meninggal 26 mei 2017
26 37 8 Usep Wijaya Pegawai KK DIII 25-5-1979
Iin PNS Ibu S1 27-7-1983
Anak
Anak

27 38 8 Aminah IRT KK SD 12/3/1952

28 39 8 Arwiah IRT KK SD 6/7/1949

29 40 8 Karsim Petani KK SD 10/11/1956

Ooh Suniah IRT Ibu SD 11/9/1963
Anwar H Anak SD 17-8-1994
Atin Prihatin Anak 27-8-2001

30 41 8 Jupri Dagang KK SD
Eni IRT Ibu SD
Isis Anak 27-11-2010
Inaya Anak 15-6-2015
 FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
RT/RW. 09/02 DESA TIRTAWANGUNAN
BULAN JANUARI TAHUN 2017

RT 09/02

Status Dalam Keluarga

Tanggal Lahir Keadaan Wanita BPJS
No
Usia 15 - 49 Tahun

Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Perempuan

BULIN/BUFAS
Laki - Laki
Nama

NON PBI
BUTEKI
Urut KK

BUMIL
Rumah

WUS

PUS

PBI
RT

1 1 9 Jasid Tani KK SD 16-05-1947

Rukini IRT Ibu SD 11/4/1956
Julaeha SMP 20-06-2000

2 2 9 Ratim Dagang KK SD 5/1/1981

Nurhayati IRT Ibu SD 17-08-1985
Ratih Alawiyah Anak 14-06-2006
Ranu Dwi S Anak 31-10-2011

3 9 Usup Subiana Dagang KK SD 1/9/1967

Ilah IRT Ibu SD 17-09-1988
Tiara A M Anak 25-05-2010

3 4 9 Yustini IRT KK SD 70 TH Mp
4 5 9 Rohami IRT KK SD 20-08-1954 Mp

6 9 Tisno Sutrisno Dagang KK SD 7/8/1975

Eti N IRT Ibu SD 3/3/1980
Rima R.K Anak 13-08-2003
M. Fadlan A Anak 23-01-2010

7 9 Andi Dagang KK SD 8/8/1985

Aat IRT Ibu SD 1/12/1988 AB
Dika R Anak 6/8/2011

5 8 9 Edi Suhadi Dagang KK SD 15-07-1964

Aan S IRT Ibu SD 26-081975
Ahmad Adiyana Anak SMA 27-11-1994
Asep Sopyan Anak SMA 21-04-1997
Lusi Lusiyah Anak 15-02-2005
Anzani Anak 3/10/2008
Yana Diyana Anak 19-02-2012
Hana Uliya Anak 2/4/2015

6 9 9 Suhri Tani KK SD 7/9/1950

Ani IRT Ibu SD 9/11/1962
 Hendri Dagang Anak SMP 20-09-1989
Dede W Dagang Anak SMP 16-02-1994
Icha K Anak 19-02-2003

10 9 Budi Dagang KK SD 20-09-1982

Titi IRT Ibu SD 7/7/1988
Agif A.G Anak 23-10-2010

11 9 Andi Dagang KK SD 3/12/1977

Yuyun IRT Ibu SD 2/9/1989
Yusra K.S Anak 26-06-2012

12 9 Didi Riyadi Dagang KK SD 1/10/1982

Reni Yusnita IRT Ibu SD 9/4/1984
M.Fikri R Anak 4/5/2008

7 13 9 Amarulloh Dagang KK SD 21-04-1986

Gina H IRT Ibu SMA 23-01-1989
Arghi Pratama Anak 29-06-2006

14 9 Juhati Dagang KK SD 1/7/1961

Rafiyanah Anak SMA 13-10-1992
Rafiyani Anak SMA 24-02-1997
Nuraeni Anak SMP 4/3/2002
8 15 9 Didi Irawan Dagang KK SMA 3/3/1985
Herna IRT Ibu SMA 18-12-1983
Diarna F Anak 15-10-2008

16 9 Abdul Rojak Dagang KK SD 1/7/1954

Yani IRT Ibu SD 21-01-1957

17 9 Heri Dagang KK SMP 4/12/1979

Yeni St. M IRT Ibu SD 2/10/1984
Sifani S.I Anak 10/5/2006

9 18 9 Suhari Iyusuf IRT KK SD 11/4/1960

19 9 Dadi Abdul Hadi Ustad KK SMP 10/7/1972

Anah Rohanah IRT Ibu SD 10/4/1982
A. Jalaludin A Anak 20-07-2003
Hilda F.Z Anak 23-07-2008

10 20 9 Ari Sukari Dagang KK SD 11/6/1963

Narsiti IRT Ibu SD 13-06-1967
Wawan H Dagang Anak SMA 17-07-1987
 Dede Rahmat Dagang Anak SMA 18-06-1989
Mirantika Krywn Swsta Anak SMA 9/5/1995
Meriantika Anak 29-01-2001

11 21 9 Iyus waiji Dagang KK SD 5/5/1967

Yoyoh IRT Ibu SD 6/8/1974
Tati H Dagang Anak SMP 1/7/1993
Dudung A.H Anak SMA 18-11-1997
Fahri F Anak 24-06-2006

12 22 9 Susyanto Dagang KK SD 18-08-1970

Wawang W IRT Ibu SD 19-02-1971
Ade Afriansyah Dagang Anak SD 10/4/1990
Patimah Anak SMA 8/1/1998

13 23 9 Wawan H Buruh KK SD 11/9/1974

Iti Warsiti IRT Ibu SD 15-5-1977 AB
Refki Anak 13-5-2005

14 24 9 Edo Suhada Tani KK SD 11/3/1977

Yati IRT Ibu SD 23-11-1965
Raini A Anak 28-8-2008
 25 9 Suhari Dagang KK SD 21-10-1963
Arinta IRT Ibu SD 4/11/1966
Iman Dagang Anak SMK 28-9-1983
Dini Anak 10/2/2000

15 26 9 Juned Dagang KK SD 17-1-1955 A

Eti Sumiati IRT Ibu SD 13-4-1962 O

16 27 9 Andri Dagang KK SMP 20-6-1983

Herawati IRT Ibu SMA 21-4-1986
St.Hawa A.H Anak 5/9/2011

17 28 9 Oding Kardi Dagang KK SD 11/2/1967

Aming IRT Ibu SD 20-6-1973
Lia Anak 20-8-2002

29 9 Suharti KK

30 9 Supriyatno Dagang KK SD 30--1987

Een Saenah IRT Ibu SD 30-7-1994
18 31 9 Karta Dalim Tani KK SD 14-3-1938
Naski IRT Ibu SD 5/8/1940

19 32 9 Husin Dagang KK SD 2/6/1953

Rukmi IRT Ibu SD 4/6/1954 O

20 33 9 Moh. Nur Wrsw KK SMA 23-10-1970 O

Yuli H IRT Ibu SMA 11/7/1978 AB
Tiara T.F Anak 6/3/2000
Nanda R.F Anak 11/1/2002
Farhan K Anak 10/4/2012

21 34 9 Nunu Jaenudin Dagang KK

Ratna Ibu
Gian Anak
M.Rifai Anak

22 35 9 Rasda Dagang KK SD 17-9-1950

Enah IRT Ibu SD 15-8-1959

23 36 9 Andi Rohandi Dagang KK SD 28-9-1977

Hasanah IRT Ibu SD 3/11/1985
Sandi Anak 11/10/2007
Rizki Anak 10/1/2012
 Rizka Anak 10/1/2012

37 9 Waria Salam Tani KK SD 18-3-1948

Tinah IRT Ibu SD 16-2-1949

38 9 Susanto Dagang KK SMP 29-11-1982

Casmi IRT Ibu SMP 15-6-1985
Desi Alifyah Anak 21-12-2011

24 39 9 Rohman Dagang KK SD 6/8/1975

Mardian Tiwi IRT Ibu SD 5/4/1978
Rona Anak 7/5/2015

40 9 Saniman Dagang KK SD 8/10/1968

Titin IRT Ibu SD 19-2-1972
Agus Dagang Anak SMP 22-8-1994
Rio Anak 16-8-2004
Raju Anak 27-7-2007

41 9 Harto Dagang KK SMA 8/2/1988

St.Komariah Ibu SMP 19-5-1980
 Laila S.H Anak 23-1-2012

25 42 9 Mumu M Dagang KK SD 24-12-1983

St.Maryam IRT Ibu SD 30-02-1983
Al Azam m Anak 7/11/2010
Qirania Putri Anak 12/10/2016

26 43 9 Warta Sanjaya Dagang KK SD 14-4-1955

Eti Setiawati IRT Ibu SD 17-5-1960
Syifa Rahayu Anak SMA 7/11/1998

44 9 Nurhayati Guru Honor KK S1 25-10-1981

Zea Fauzia Anak 16-5-2001
Azka Andika Anak 21-10-2009

27 45 9 Ade Irawan Dagang KK SD 16-3-1979

Ibu

28 46 9 Mukid S Dagang KK SD 12/12/1963

Carsih IRT Ibu SD 6/10/1971
Ilham Ali Anak 21-5-2003

47 9 Setiyo KK
 St.Komariah Ibu

29 48 9 Nana Dagang KK
Deti K Ibu
Anak

FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

RT/RW. 10/02 DESA TIRTAWANGUNAN
BULAN JANUARI TAHUN 2017

RT 10/02 Status Dalam Keluarga

Tanggal Lahir Keadaan Wanita BPJS
No
Usia 15 - 49 Tahun
Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Perempuan

BULIN/BUFAS
Laki - Laki
Nama

NON PBI
BUTEKI
Urut KK

BUMIL
Rumah

WUS

PUS

PBI
RT

1 1 10 Aan Nasrudin WRST KK SMA 29-01-1974 O

Rini Rianti IRT Ibu SMA 17-08-1976 A
M. Hilman A Pelajar Anak SMA 29-04-2000
Cindy C. N. Pelajar Anak SD 22-01-2005
M. Gibran Ariyan Anak 20-12-2012

2 2 10 Sena Hidayat Tani KK SD 8/10/1950

 Rumasah IRT Ibu SD 2/12/1950 Lans
Rudi SMA 11/8/1982

3 3 10 Ari Yudono Dagang KK SMA 18-12-1974

Dasti IRT Ibu SMA 27-01-1980
Citra Pelajar Anak SD 5/2/2005
Anak

4 4 10 Ali Husen Dagang KK SD 14-04-1957

Ati IRT Ibu SD 20-11-1961 Mnp O
Ades Anak SMP 12/12/1992
Marisa Pelajar Anak SMA 12/3/2001
Marina Pelajar Anak SMA 12/3/2001

5 5 10 Udin S WRST KK SD 11/7/1959

Jumsih IRT Ibu SD 20-06-1967 O
Elin Parlina WRST Anak SMA 24-01-1992
Dandi Pelajar Anak SMA 28-12-1999
Sinta Pelajar Anak SD 11/11/2006

6 10 Wawan Dagang KK SD 20-09-1979

Eni Windarti IRT Ibu SMP 13-06-1984
Wanda M. Pelajar Anak SD 3/5/2005
6 7 10 Juju Juhri WRST KK SMP 13-04-1967 O
Dati D IRT Ibu SMP 2/2/1970 O
Lia E Swasta Anak SMA 23-12-1992
Dayu Darul Pelajar Anak SMP 24-01-1997

7 8 10 Kanta Elon Tani KK SD 20-06-1942

Akum Dagang Anak SMP 12/1/1981

9 10 Iti IRT KK SD 16-05-1965 Mnp

10 10 Tarsa Buruh KK SD 12/3/1978

Iyus IRT Ibu SD 9/9/1974
Lina Pelajar Anak SMP 7/1/2004
Irwansyah Anak 31-08-2016

11 10 Jana Sugandi Dagang KK SMA 21-08-1976

Een R IRT Ibu SD 18-07-1978
M. Goni Anak 13-11-2005
Prida Anak -09-2013

12 10 Aan Suwandi Dagang KK SMP 12/8/1986 B

Sri IRT Ibu 11/10/1990 O
Raka 6/9/2013
 8 13 10 Yayan S Sekdes KK SMA 6/10/1972 A
Encas C IRT Ibu SMA 22-05-1973 O
Euis Cariska Swasta Anak SMA 17-01-1995 A
Eka Agung S Pelajar Anak 10/3/2002 O

9 14 10 Jojo Sutarjo Buruh KK SMA 12/7/1973

Aat Sutihat IRT Ibu SD 17-11-1979
Krisna B Pelajar Anak SMK 21-03-1999
Pujawati Pelajar Anak 8/10/2007

10 15 10 Kusma Tani KK SD 12/10/1962 O

Iroh Ibu SD 3/5/1976 B
Uum R Anak SMP 22-05-1995
Aris Anak SMP 19-04-1998
Sulaeman Anak 12/1/2002

11 16 10 Tinah IRT KK SD 20-01-1959 Mnp A

17 10 Rinto Dagang KK SD 8/10/1976

Kuswari IRT Ibu SD 13-04-1977
M. Rofik Pelajar Anak SD 29-03-1999
M. Torik Anak 2/9/2014
12 18 10 Rakim Dagang KK SMP 21-11-1983 O
Ermawati IRT Ibu SMP 22-06-1986 AB
M. Ikbal Pelajar Anak SD 30-08-2007
M. Rama Anak 3/8/2013

13 19 10 Adun Tani KK SD 13-11-1941 O

Tarti IRT Ibu SD 5/11/1956 O

20 10 Hasan Lubis WRST KK SMP 17-08-1968 A

Dedeh N IRT Ibu SMA 28-10-1970 O
Ida Arumsari Pelajar Anak SMA 28-02-2001

21 10 Mahpud KK SD 15-01-1996
Endah IRT Ibu SMP 25-08-1995 A
Teti Anak 2/6/2015
Winda Ningsih Anak 5/20/2017

14 22 10 H. Pendi Safum WRST KK SD 16-04-1940

Hj. Kesih IRT Ibu SD 8/3/1949 Mnp

15 23 10 Hj. Jumenah IRT KK SD 18-06-1952 Lans

16 24 10 M. Yusuf WRST KK SMP 4/3/1975

 Ruwi IRT Ibu SMP 27-01-1982
M. Yuri A Pelajar Anak SD 1/8/2006
M. Alfarizi Pelajar Anak Tk 25-02-2012

17 25 10 Encu Rusmana KK SD 10/7/1957

Utini IRT Ibu SD 15-12-1963
Dudung Jamali Anak SMP 9/10/1993
Ika Kartika Anak SMA 8/5/1991

26 10 Ono Priyatno Dagang KK SMA 15-06-1983

Yuli IRT Ibu SMP 7/9/1992 O
Keyla Anak 7/7/2014

18 27 10 H. Asep Mamat Dagang KK SMP 10/3/1965

Hj. Yoyoh IRT Ibu SD 20-02-1965
Andrias Pelajar Anak SMA 10/3/1999
Abdul Latif Pelajar Anak SMA 14-08-2001

28 10 Endriana Dagang KK SMA 6/10/1990

Mutia Desi IRT Ibu SMP 10/12/1994
Aura Izza V Anak 18-07-2013

19 29 10 Kasan WRST KK SD 4/11/1953

Iroh IRT Ibu SD 12/10/1957 Mnp
 Sela Amelia Anak SD 8/5/2001
Amanda Alisa Anak 11/11/2008

30 10 Soni Buruh KK SD 18-12-1981

St. Saleha IRT Ibu SMP 2/10/1984
Komala Dewi Pelajar Anak SD 27-02-2006
Septian A Pelajar Anak SD 2/9/2009
Raisa A Anak 12/4/2014

20 31 10 Eman Sorwa Tani KK SD 20-06-1955

21 32 10 Atam Dagang KK SD 20-06-1972 B

Encum IRT Ibu SMP 12/7/1990 O
Linda Pelajar Anak 31-03-2013
Anak

22 33 10 Roni Tani KK SD 12/11/1968 AB

Iyum IRT Ibu SD 27-05-1980 B
Udin Pelajar Anak SMA 8/6/1999
Ai Rodiah Pelajar Anak SD 29-08-2006
Zehan Pelajar Anak SD 19-08-2006

23 34 10 Uti Rusti IRT KK SD 11/2/1962 Mnp

Nurpiska Pelajar Anak SMP 18-03-2003
 4 35 10 Asep Iyang Dagang KK SMA 2/7/1983
Eviana IRT Ibu Spd 2/22/1992
Arthanya Anak 2/23/2017

24 36 10 Eyo Tani KK SD 20-06-1950

Junani IRT Ibu SD 20-06-1956 Lans
Prita Pelajar Anak SMA 17-04-1998
Bagas Pelajar Anak SD 1/7/2006

37 10 Santinah IRT KK SMP 9/6/1989

M. Faizal Pelajar Anak SD 7/4/2006

25 38 10 Pendi Anim Tani KK SD 4/2/1943

Karti IRT Ibu SD 1/6/1949 Lans

26 39 10 Erwin WRS KK SMA 11/1/1967

Sami IRT Ibu SD 1/11/1971
Hadi Rohadi Dagang Anak SD 24-01-1999
Mila Jamilah Pelajar Anak SMA 4/13/2001
Nurjanah Pelajar Anak SMP 25-07-2003
M. Junaedi Anak 220-07-2012
 40 10 Arifin WRS KK SD 16-08-1983
Wulandari IRT Ibu SMP 14-06-1989
Sania M Pelajar Anak SD 18-05-2010
Melati Anak

27 41 10 Dariman Tani KK SMA 14-11-1969 O

Usnita IRT Ibu SD 5/3/1975 A
Toto Pelajar Anak SMP 30-11-1994 A
Endang Pelajar Anak SD 11/8/2006

28 42 10 Alim Junani Tani KK SD 12/1/1958

Ruminah IRT Ibu SD 8/3/1964
Arni IRT Ibu SD 1/7/1937
Acim Sasim Dagang Anak SMP 21-09-1993
Ahmad Dagang Anak SMP 4/4/1997
Antinah Pelajar Anak SMP 27-10-2002
Riska Pelajar Anak SD 22-01-2007

29 43 10 Mulyasih Dagang KK SD 11/10/1972 A

Ika Rostika Karyawan Anak SMK 1/7/1996
Anas N Pelajar Anak SMP 12/1/2000

30 44 10 Juneb Dagang KK SD 8/4/1972

Usirah IRT Ibu SD 5/10/1973
 Nunu N Dagang Anak SMP 23-02-1997
Dian Pelajar Anak SMPP 6/7/2003

31 45 10 Ading S WRS KK SD 15-08-1960 B

Nunu Murni IRT Ibu SD 15-06-1966 B
Eka W Pelajar Anaak S1 9/7/1993
Alamsah S Pelajar Anaak SMK 2/8/1999

32 46 10 Ocid WRS KK SMA 19-10-1968

Rohayati IRT Ibu SMA 12/7/1973
Puput Aisyah Karyawan Anak SMA 19-11-1994
Adam A Dagang Anak STM 12/2/1998
Mutia N. H. Pelajar Anak SD 22-04-2006

47 10 Susi Perawati
Rizki Januar

20 48 10 Opik Dagang KK
Ira IRT Ibu SMA 21-01-1996
Anak

FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

 RT/RW. 11/01 DESA TIRTAWANGUNAN
BULAN JANUARI TAHUN 2017
RT 11/01

Status Dalam Keluarga

Tanggal Lahir Keadaan Wanita BPJS
No
Usia 15 - 49 Tahun

Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Perempuan

BULIN/BUFAS
Laki - Laki
Nama

NON PBI
BUTEKI
Urut KK

BUMIL
Rumah

WUS

PUS

PBI
RT

1 1 11 Ewo Wikarta Dagang KK SD 6/7/1977

Yuyu Y Dagang Ibu SD 11/5/1982
Fatur R Dagang Anak SMP 7/1/2001
Farhn N Pelajar Anak SD 24-08-2005

2 11 Didi Sutardi Dagang KK SMP 15-03-1984

2 3 11 Runsinah IRT KK SD 11/4/1942

4 11 M. Ilyas S Lurah KK S1 2/5/1979

Entin S IRT Ibu S1 8/8/1981 B
Salamah Anak SD 11/5/2007
M. Irsyadul Anak 2/12/2011
Sakinah A Anak 5/8/2016
3 5 11 Sumardi Tani KK SD 21-06-1943 O
Iti Utirah IRT Ibu SD 5/1/1953 B

6 11 Didi Sumardi Dagang KK SD 1/1/1982 O

Siti Aliyah Ibu Ibu SMP 17-02-1991
Lidya R Anak 20-08-2014

7 11 Eri IRT KK SMA 18-06-1984 B

N. Halimatus S Pelajar Anak 18-05-2010

4 8 11 Kinta Alwi Tani KK SD 17-10-1940

Sukirah IRT Ibu SD 27-02-1952

9 11 Amir Dagang KK SD 4/3/1990

Fitri A IRT Ibu SD 6/4/1991
Amira Anak 28-04-2013

5 10 11 Yayat H Dagang KK SD 15-04-1972

Siti Rohmawati IRT Ibu SD 12/12/1979 O
Widan Azi S Pelajar Anak SMA 21-10-2000
Novita N Pelajar Anak SD 25-11-2009
6 11 11 Kusnadi Dagang KK SD 1/4/1964
Enah R Dagang Ibu SD 11/3/1967 AB
Lia Saliah Mahasiswa Anak S1 15-12-1996 AB

7 12 11 Aman Nugraha KK SD 17-09-1968

Eha Julaeha IRT Ibu SD 14-05-1979
Robi R Dagang Anak SMP 8/6/1994
Agung C Dagang Anak SMP 9/7/1999
Euis R Pelajar Anak SMA 10/12/2001
Dewi Anak TK

8 13 11 Sardi Tani KK SD 6/2/1953

Rusti IRT Ibu SD 12/4/1959

14 11 Tinggal Dagang KK SD 17-04-1977

Inah S IRT Ibu SMP 22-09-1981 B
Dadan Pelajar Anak SD 5/3/2007

15 11 Uca Jusa Dagang KK SD 11/2/1983 B

Siti Yulianti IRT Ibu SMP 27-07-1988 O
Zilvi H. A. Anak 25-07-2013 B
9 16 11 Sukardi Dagang KK SD 9/9/1956
Tinah IRT Ibu SD 16-06-1957

17 11 Iswanto Dagang KK SMP

Alimah IRT Ibu SD 22-6-1988
Naira S.A. Anak 19-04-2016

10 18 11 Karsih IRT Ibu SD 15-04-1945

19 11 Syair Supir KK SD 20-06-1971 A

Suwarni IRT Ibu SMP 26-09-1974 O
Indah Cahyani Pelajar Anak SMP 15-01-2003
M. Adnan Pelajar Anak 4/8/2008

20 11 Maksuni Buruh KK SD 13-07-1980

Iyah Aliyah IRT Ibu SD 16-06-1982
M. Fais Pelajar Anak 19-07-2009

11 21 11 Wikanta Usman Tani KK SD 17-05-1952

Kioh IRT Ibu SD 1/1/1957
Aman Dagang Anak SD 6/5/1984
Dadi Dagang Anak SD 23-12-1993
 22 11 Ruli A Dagang KK SMA 11/2/1969
Inah IRT Ibu SD 11/5/1977
Tia Mutiara Pelajar Anak 3/9/2006

12 23 11 Maman N KK SMP 11/1/1952

Nyai Karsih IRT Ibu SD 23-03-1957

24 11 Faisal R Swasta KK SMA 10/6/1970

Ani A IRT Ibu S1 23-09-1984
Rafif J.R. Pelajar Anak 9/7/2010
Azalea S.R. Anak 16-09-2014

13 25 11 Hj. Sayem IRT KK SD 17-04-1948

Junaedi Dagang Anak SMA 7/10/1985

26 11 Sidiq Dagang KK SD 8/6/1973

Iin Sumiati IRT Ibu SD 25-07-1972
Nur'aisyah Anak 15-02-1997
Ari Wijaya Anak 6/9/2001
Sutri Ambar Anak 5/10/2008

14 27 11 Memed Daagang KK SMA 16-04-1989 AB

Tina S IRT Ibu SMA 23-09- O
M. Dhaffa Anak 24-03-2014
15 28 11 Uus R Dagang KK SLTP 12/11/1986
Susi IRT Ibu SLTP 22-02-1988
Syafa Anak 26-06-2012

16 29 11 Tisna S Tani KK SD 16-01-1972

Siti IRT Ibu SD 10/12/1973 O
Sunadi Dagang Anak SMP 5/3/1990
Eros IRT Anak SMP 20-04-1995
Elin Erlina Pelajar Anak SD 12/9/2005
M. Fauzi Anak 27-04-2015

17 30 11 Talki IRT KK SD 11/1/1960

31 11 Uhi Zetli WRST KK SD 5/7/1981 B

Yati Aryati IRT Ibu SMP 13-12-1986 B
Arya H.P. Pelajar Anak 5/3/2008
Anisa D.P Anak 5/3/2016

18 32 11 Puri IRT KK SD 30-04-1939

33 11 Misati IRT KK SD 1/7/1963

 34 11 Alimudin KK S1 8/7/1980
Idah Ibu S1 1/17/1984
M. Idris M Anak 4/7/2007
Rugayah Anak 29-08-2012

19 35 11 Sobari Dagang KK SD 3/2/1980

36 11 Iroh IRT KK SD 1/4/1970

Siti Nurhasanah Pelajar Anak 16-03-2002
Rizal R Pelajar Anak 1/7/2007

37 11 Andri Buruh KK SD 2/4/1994

Entiah IRT Ibu 4/17/1998

20 38 11 Caswi IRT KK SD 20-09-1958

21 39 11 Karli Dagang KK SD 9/8/1979

Emi IRT Ibu SD 13-03-1986
Dahlia Pelajar Anak 2/1/2009
Ayu R Anak 4/10/2016
22 40 11 Iyep Saleh Dagang KK SD 16-07-1956
Sariah IRT Ibu SD 13-08-1959
Gina N Swasta Anak SMA 15-07-1997

41 11 Yen Septiahadi Swasta KK SLTA 27-09-1986

Ria Apriani IRT Ibu SMA 26-04-1990
Rayhan Anak 6/8/2014

42 11 Haryendi Swasta KK SLTA 1/4/1988

Ai Aisyah IRT Ibu SMA 30-10-1992
Ghiva Anak 24-10-2015

23 43 11 Ahmad Tani KK SD 1/7/1959

Suni IRT Ibu SD 4/1/1965
Fikri Dagang Anak SMP 1/7/1997

44 11 Iim Dagang KK SMP 20-06-1984

Tuti Astuti IRT Ibu SLTP 8/5/1994

24 45 11 M. Sai Dagang KK SMP 16-06-1978

Adah Sa'adah IRT Ibu SMP 15-10-1985
Lili N Pelajar Anak SD 11/9/2007
Zalfa Anak Tk 27-05-2012
Kaila Anak 27-05-2015
25 46 11 Sasim Jepri Dagang KK SD 9/3/1967
Enah IRT Ibu SD 2/11/1964
May Maryani Anak SMA 16-05-1997

26 47 11 Suanta Kari Tani KK SD 10/10/1930

Edoh IRT Ibu SD 9/5/1958

27 48 11 Kelon Rustandi Buruh KK SD 11/10/1962

Sarah IRT Ibu SD 05--03-1968 AB
Yayan S Dagang Anak SMP 25-04-1992
Ihah Solihah Pelajar Anak SMA 30-09-2000

49 11 Wawan K Dagang KK SMP 13-03-1986

Siti Nuraeni IRT Ibu SMA 15-10-1989
Al-Farizki Anak 30-09-2000

28 50 11 Casmadi
Casti B
Heri Suheri Dagang Anak SMP 15-04-1995
Dea Anak 18-06-2005

29 51 11 Suwi Tani KK SD 23-03-1930

 Kuswa Dagang Anak SD 16-05-1980
Rohiman Dagang Anak SD 4/6/1986

52 11 Rohmana Dagang KK SD 29-12-1976 O

Tini IRT Ibu SD 4/6/1982
Yusuf Anak 1/5/2006

53 11 KK
Rusti IRT Ibu SD 5/9/1965

54 11 Yayah IRT KK SD 26-02-1987

Faisal R Anak 31-10-2015

30 55 11 Carsim Dagang KK SD 18-06-1970

Ijah IRT Ibu SMP 20-03-1986
Kamilah Anak 7/8/2003
Samsul Arif Anak 25-07-2009
Karsih Ibu 4/5/1943

FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

 RT/RW. 02/01 DESA TIRTAWANGUNAN
BULAN JANUARI TAHUN 2017

RT 02/01
Tanggal Lahir Keadaan Wanita BPJS

Status Dalam Keluarga

No
Usia 15 - 49 Tahun

Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Perempuan

BULIN/BUFAS
Laki - Laki
Nama

NON PBI
BUTEKI
Urut KK

BUMIL
Rumah

WUS

PUS

PBI
RT

1 1 2 Wati IRT KK SD 13-06-1943

2 2 2 Hj. Ihah IRT KK SD 10/6/1963

st. Auliatul K Anak SMA 2/6/1996

3 3 2 Abdul Rosid Dagang KK SD

Tini IRT Ibu SD 20-04-1975 B
Saeful Anak 27-04-2000
Ifah s Anak 4/5/2005

4 2 H. Solihin KK SD 17-05-1930

4 5 2 Dede Masyuri KK SMA 18-08-1973

Enok Ika Q IRT Ibu SMP 9/10/1979
M. Gutron A.B Anak 4/1/2003
 M. Raihan D Anak 4/5/2008

5 6 2 H. Solehudin Wrsw KK SD 9/3/1959

Hj. S. Rokayah IRT Ibu SD 10/11/1962
St. Khodijah Anak 11/12/1994
St. Maryam Anak 21-10-1998
St. Fatimah Anak 4/8/2005
St. Saroh Anak SMA 18-10-1987

6 7 2 Yoto Wrsw KK SD 15-01-1957

Irah IRT Ibu SD 24-08-1958
Taufik H Anak 23-10-1983

7 8 2 Diding Hardi Dagang KK SD 18-03-1961

Juhati Dagang Ibu SD 9/11/1967 A
St. Julaeha Anak SMA 9/10/1993
St. fatimah Anak 29-05-2002

9 2 Ucu Kusmana Dagang KK SD 25-05-1986

Rani Y IRT Ibu SD 17-06-1991
M. Alwi N Anak 19-07-2014

8 10 2 Mamat Tani KK SD 26-11-1975

 Enjum IRT Ibu SD 23-05-1983 B
M.Fauzi Anak 17-09-2000
M. Ikhsan Anak 19-11-2005

9 11 2 Eno Suhana Wrsw KK 17-05-1969

Mimin M IRT Ibu SD 18-09-1976
Alif P.D Anak SD 14-02-1997
Iyah G Anak 26-06-2001
Ega P Anak 23-08-2007

10 12 2 Uhang S KK SD 2/8/1972
wati R IRT Ibu SD 23-03-1981
Mita Amelia Anak 27-07-1998
St. Seli M Anak 25-03-2008

11 13 2 Edoh IRT KK SD 18-12-1945 O

14 2 Ratum Petani KK SD 1/7/1948

12 15 2 Deni Nurohman Buruh KK SD 17-08-1977

Mami N IRT Ibu 14-06-1988
Indri N Anak 25-01-2011
13 16 2 Sunardi Wrsw KK SD 11/2/1967 O
Atin Suhatin IRT Ibu SD 20-06-1978 A
Alin Herlina Anak 30-06-1999
Refalina Anak 25-10-2007

14 17 2 Jepri S Petani KK SD 3/11/1964

Lara Atikah IRT Ibu SD 20-10-1964
Asep Priana Anak SMA 2/9/1989
Reza Tri F Anak 19-05-1992

15 18 2 Nana Permana Dagang KK S1 5/1/1983

Yani c IRT Ibu SMA 16-09-1986
Naysila N Anak 18-08-2011

16 19 2 Udin Jaenudin Dagang KK SD 6/7/1940 Meninggal mei 2017

Kuswati IRT Ibu SD 1/7/1961

20 2 Dadang H Dagang KK SMA 1/7/1980

Mia IRT Ibu SMA 24-02-1993

17 21 2 Eyo Upendi Petani KK SD 26-08-1947

 Iti IRT Ibu SD 1/7/1953

18 22 2 Suyono Dagang KK SMA 9/6/1967

Mimin Guru Hnr Ibu SMA 22-11-1976
Gilang F Anak 23-09-1996
Wildan Anak 15-02-2000

19 23 2 Warta S KK SD 30-09-1951
Nyai Atna IRT Ibu SD 5/1/1956

20 24 2 Nemi IRT KK SD 1/7/1954

25 2 Didi S Buruh KK SD 17-05-1975

Dede K IRT Ibu SD 15-06-1983

21 26 2 Kasih IRT KK SD 1/7/1940

11/12/1958

22 27 2 Ujang Kosim Dagang KK SD

Eti Sukanti IRT Ibu SD 8/10/1964
Riki Anak SMA 7/7/1988
Rudi Anak SMP 9/8/1995
 Karisma Anak SMA 24-07-2000

23 28 2 Udi Rohmanudin Petani KK SD 31-08-1954

Casnita IRT Ibu SD 26-03-1959
Abdul Kahfi Anak SMP 19-03-1997

29 2 Abdul sabit Petani KK SD 7/5/1983

Rini IRT Ibu SD 3/2/1989 A
Ahmad Rifai Anak 4/9/2012

24 30 2 Tarmidi Wrsw KK SD 1/1/1985

St. Salamah IRT Ibu SD 15-02-1989
M.Labilbud Anak 12/8/2013

25 31 2 Sarkam Dagang KK SD 12/7/1960

Armi IRT Ibu SD 10/1/1960
Rasjid Anak SMP 12/4/1980
Iman D Anak SMP 5/2/1993

26 32 2 Wasti IRT KK SD 1/6/1943

 33 2 Uum IRT KK SD 1/7/1970
Vani V Ibu SD 9/11/1990

27 34 2 Ati Solehati IRT KK D1/11 10/5/1953 AB

28 35 2 Dedi S Dagang KK SD 20-06-1977

Odah S Dagang Ibu SMP 28-11-83
Khaerunisa Anak 16-01-2005
Firda N Anak 18-10-2011

29 36 2 Kusni KK SD 20-06-1938

30 37 2 Anto Maulana Dagang KK SD 27-05-1982 O

Risma R IRT Ibu SMP 5/7/1976 A
Alan A Anak 23-04-2003
Agis R Anak 21-08-2006

31 38 2 Eman R Wrsw KK SD 5/2/1964 AB

St. Masitoh IRT Ibu SD 13-08-1976 O
Fazar A.M Anak 9/6/1998
Dicky D Anak 16-05-2004
32 39 2 Uum Umsasih IRT KK SD 23-09-1973
Piqri Ramadhani Ibu SD 23-02-1993
Leli Liani Anak SD 2/6/1997

33 40 2 Ruki IRT KK SD 21-06-1945

41 2 Dindi Wrsw KK SD 5/7/1977

Dewi W IRT Ibu SD 21-10-1985
Dinda Anak 16-09-2008

34 42 2 Prasetyo Pedagang KK SLTP 28-03-1987

Nengsih IRT Ibu SLTP 19-08-1990
M. Rizki Anak 18-10-2010

35 43 2 Komariah Dagang KK SD 24-02-1978

Irfan Ibu SMP 21-09-1999
Fah Dini Anak 29-04-2005
Samsul Anak 29-12-2010

36 44 2 Usman R BHL KK SD 14-08-1960

Yati K Ibu SD 10/5/1969 A
Hendi U Anak SD 23-05-1989
 Jaenal Abidin Anak SMP 18-06-1994
Rostiana Anak 6/9/2000
M. Fahri Anak 16-05-2008

37 45 2 Suwita Wijaya KK SD 15-09-1930

38 46 2 Oman Pegawai KK S1
Tia Honorer Ibu S1 21-10-1990
M. Ziyan A Anak 16-12-2016

47 2 Enah IRT KK SD 24-04-1963

Ohim Abdul R Ibu SD 20-09-1983
Ari Ariyanto Anak SMP 10/11/1995

39 48 2 Wawan K Dagang KK SMA 3/5/1971

Yati R IRT Ibu SD 15-06-1977
Anisa K Anak 7/9/2003
Kaysa S Anak 25-12-2006
M. Hafid K Anak 30-04-2015

49 2 Hj. Entin KK SD 11/7/1946

40 50 2 Mulyana Dagang KK SD 15-11-1969
Eti Kuswati IRT Ibu SMP 11/11/1974 B
Hana M Anak 11/10/1999
Evan T.M Anak 8/8/2008

51 2 Bayu Indrayana Dagang KK SMA 7/11/1994

Nenden IRT Ibu SMA 3/6/1994
Radit Anak 30-04-2014

41 52 2 Iyay Jubaedi Pedagang KK SD 12/5/1962

Titi IRT Ibu SD 3/9/1968
Ayu Adiyanti Anak SMP 26-09-1992
Elis Lisdianti Anak SMA 25-08-1997
Aneu A Anak 13-02-2009

42 53 2 Ajat Sudrajat Pedagang KK SD 19-06-1964

Iti Nurhayati IRT Ibu SD 3/3/1973
St. Nuraisyah Anak SMA 23-09-1992

54 2 Nurhasanah KK SD 11/12/1955
 FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
RT/RW. 12/02 DESA TIRTAWANGUNAN
BULAN JANUARI TAHUN 2017

RT 12/02
Tanggal Lahir Keadaan Wanita BPJS

Status Dalam Keluarga

No
Usia 15 - 49 Tahun

Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Perempuan

BULIN/BUFAS
Laki - Laki
Nama

NON PBI
BUTEKI
Urut KK

BUMIL
Rumah

WUS

PUS

PBI
RT

1 1 12 Ohan Dagang KK SD 15-05-1958

Oyoh Siti S IRT Ibu SD 18-10-1976 O
Omah M Swasta Anak SLTA 27-11-1994
Siti Maesaroh Pelajar Anak SD 17-05-2006
Nida K Pelajar Anak Tk 3/12/2012

2 2 12 Abdul Wahid Tani KK SD 11/6/1943 Meninggal mei 2017

Misna IRT Ibu SD 1/12/1955 O

3 12 M. Hamdani Dagang KK SD 30-06-1986

Fitria L. F. IRT Ibu SMP 17-06-1987
M. Alif M Pelajar Anak SD 19-02-2010
3 4 12 Mardi Dagang KK SMA 20-12-1969
Lia Nurliah IRT Ibu SMA 29-10-1985
Deni D Pelajar Anak SMP 29-06-2003
M. Hilbran N Pelajar Anak SD 17-09-2005
Wafi Zakiah Anak 16-01-2012
Fakih H Anak 17-07-2014

4 5 12 Ruski IRT KK SD
Salim Tani Anak SD

5 12 Suheri Dagang KK SD 3/12/1972

Haidah IRT Ibu SD 15-04-1972 O
Andika Buruh Anak SMP 18-08-1997
Intan Dewi A Pelajar Anak SMP 15-03-2003

5 6 12 Daryo S Dagang KK SD 13-08-1958

Lela IRT Ibu SD 26-06-1962
Ahmad M Anak SMP

6 7 12 Dede Rofi'i Ustad KK SMA 8/12/1976

Siti Nurhanasah Guru (H) Ibu SMA 5/5/1981
Wafa Afizah Pelajar Anak SMP 6/2/2003
M. Fahmi Z Pelajar Anak SD 8/3/2005
M. Fikri I. M Pelajar Anak SD 17-10-2008
Naylatul M Pelajar Anak 18-08-2010
 M. Akmal J Anak 8/11/2013
Iklima M Anak 2/1/2014

7 8 12 Idam KK - -1986
Ikoh Bend. Desa Ibu S1 30-01-1986
Ajeng F. A Pelajar Anak Paud 16-08-2012

8 9 12 Munir Dagang KK SMP 20-01-1983

Aah Robiah IRT Ibu SMP 28-03-1991
Ayu Wulan S Pelajar Anak 3/9/2010
Devan Anak 24-09-2014

9 10 12 Manah IRT KK SD 15-07-1956

Siti Rosidah Swasta Anak SD 15-06-1997
Iim Soimah Dagang Anak SD 24-06-1999
Ali Tabroni Pelajar Anak SMP 17-12-2004

10 11 12 Andi Ruswandi Dagang KK SD 11/4/1965

Hamidah IRT Ibu SD 16-12-1971
Lili Hambali Dagang Anak SMP 28-07-1990
Irma M Swasta Anak SMA 31-02-1994
Didi Ahmadi Pelajar Anak SD 1/1/2014
 12 12 Dadi Dagang KK
Neni N IRT Ibu SMP 21-04-1992
Ibra Anak 1/4/2016

11 13 12 Salam Dagang KK SD 12/3/1973

Siti Mutiah IRT Ibu SMA 9/7/1980
M. Irfan H. Pelajar Anak SMP 20-04-2001
M. Ibrahim H. Pelajar Anak SD 27-05-2009
Khesya A. A. Pelajar Anak Paud 9/7/2013

12 14 12 Carum Dagang KK SD 16-05-1976 A

Wati IRT Ibu SD 23-01-1981 A
Odi Abdul R. Pelajar Anak SMP 6/11/2001
Deliya D. L. Pelajar Anak SD 15-06-2009

13 15 12 Sadeli Dagang KK SD 13-12-1965

Kasih IRT Ibu SD 3/3/1969
Aup Ma'rup Buruh Anak SMA 20-09-1997

16 12 Mas Adi N Honorer KK D3 25-07-1987

Novia Lisna Honorer Ibu D3 5/11/1990
Viska F Anak 27-07-2014
14 17 12 Kucid Dagang KK SD 4/4/1968
Acih IRT Ibu SMP 6/6/1974 AB
Ade Faisal Anak SMP 1/10/2002
Heri Anak SMA

15 18 12 Sopiah IRT KK SD 14-04-1962 O

Diki Masduki Dagang Anak SMA Menikah mei 2017
Roy Abdul Rosid Dagang Anak SMA 19-03-1994 A
Dwi Fuji Swasta Anak SMA 23-07-1998 O
Cinot IRT Orang Tua SD 8/3/1927

16 19 12 Iloh IRT KK SD 19-05-1940

20 12 Rangga KK
Yati IRT Ibu
Zafran 11/6/2016

17 21 12 Juni Tarjuni Supir KK SD 28-03-1976

Eti Sukaeti IRT Ibu SD 19-08-1978
Maryani H Pelajar Anak SMA 3/3/1998
Maman S Buruh Anak SMP 23-12-2000
Rantam M. F. Pelajar Anak SD 2/8/2009
18 22 12 Uti IRT KK SD 15-07-1958

23 12 Rodiah IRT KK SD 18-09-1966 O

Fitriawati Anak 21-10-1993

24 12 Aduni Dagang KK SMP 7/2/1982

Eha Siti J. IRT IRT SMP 22-03-1985
Hamdani Al Pelajar Anak Tk 28-01-2010
Rafael Azka Anak 18-11-2014

25 12 Didin M Dagang KK SD 11/7/1986

Lia H. IRT Ibu SMA 9/7/1986
Rangga A. Pelajar Anak SD 20-10-2009
Sulis Lindia Pelajar Anak Tk 19-09-2011

19 26 12 Maman Dagang KK SD 6/7/1973

Uum Unsiti IRT Ibu SD 18-06-1979 O
Khaerul A. Pelajar Anak SMP 8/11/1998
M. Alkaf Pelajar Anak SD 9/8/2007
Sri Andayana Anak 25-12-2012
Sri Andayani Anak 25-12-2012

27 12 Rukini IRT KK SD
20 28 12 Ukanta Ekom Tani KK SD 3/2/1942
Ero Gunawan Swasta Anak SMA 6/4/1987

21 29 12 Kanta Sasim Tani KK SD 12/6/1945

Karti IRT Ibu SD 11/4/1948

30 12 Eri IRT KK SMA

Dandi Anak SD

22 31 12 Calimudin Dagang KK SD 14-07-1970

Dede Rumiah IRT Ibu SMP 5/30/1980
Syifa N. A. Pelajar Anak SMP 6/10/2001
Abdul Rohim Pelajar Anak SD 31-12-2006

23 32 12 Adung A. Dagang KK SD 7/4/1949

Zubaedah IRT Ibu SD 4/1/1963
M. Soleh H. Dagang Anak SMP 15-04-1993
Ali Abdul F Pelajar Anak SD 17-09-2006

33 12 Didin S Dagang KK SMP 5/5/1978

Ipah Pahriah IRT Ibu SMA 11/5/1981
M. Hegar M. Pelajar Anak SMP 14-02-2002
 Bilal Aqhso Pelajar Anak 2/11/2010
Azzikra Rigi Anak 3/3/2015

24 34 12 Wangsa A. Tani KK SD 17-01-1933

Warsih IRT Ibu SD 6/10/1950

35 12 Yadi Dagang KK SMA 13-02-1980

Uki Surki IRT Ibu SMP 12/10/1983
Abdurrahman Pelajar Anak SD 19-03-2008
Putra Anak 17-11-2015

25 36 12 Sahir Sudira Dagang KK SD 2/5/1974

Utin Sri IRT Ibu SD 5/11/1976
Fitriani Swasta Anak SMA 26-02-1995
Ira Sonia Pelajar Anak SMA 31-01-2001

26 37 12 Ewo Lesmana Dagang KK SD 3/11/1961

Titin S. IRT Ibu SD 6/4/1978 A
Aldi Pelajar Anak SMP 18-01-2002
Alfin Pelajar Anak SD 20-02-2005

27 38 12 Ono Hartono Dagang KK SD 17-05-1973

Rosih IRT Ibu SD 1/7/1950
28 39 12 Subandi S Tani KK SD 14/10/1954 O
Saeti IRT Ibu SD 5/11/1960 O
Aini Swasta Anak SMA 17-10-1997 O
Leni Pelajar Anak SMA 7/1/2001 O
Heni Pelajar Anak SMA 7/1/2001 O
Nata Nawit Tani Ortu SD 1/9/1928

29 40 12 Sail H. Supir KK SD 12/5/1960

Rustini IRT Ibu SD 10/2/1966
Sulaeman S Buruh Anak SMP 19-09-1989
Arif Budiman Buruh Anak SMA 11/8/1996

30 41 12 Dede Sutardi Swasta KK 6/3/1959

Sri Sundari IRT Ibu 16-01-1962

31 42 12 Agus Suparman WRST KK D1 16-08-1958

Ujay IRT Ibu SMP 5/5/1975
M. Iqkbal Pelajar Anak SMA 20-02-1997
M. Al-Farizi Pelajar Anak SMA 23-08-2001

32 43 12 Handi S. Dagang KK SD 15-12-1962

 Eha J. IRT Ibu SD 3/10/1971
Samsul Hadi Buruh Anak SMP 13-12-1996
M. Adi N. Pelajar Anak SMP 4/2/2004

44 12 M. Zaenal A. Dagang KK SMA 29-01-1991

Reni IRT Ibu
Hamdan M. Anak
18-01-2013

33 45 12 Uri S. KK
Mimin Ibu
Sandi 7/4/2014
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
 FORMAT PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
RW/RT. 001/002 DESA TIRTAWANGUNAN
BULAN JANUARI TAHUN 2017

Tanggal Lahir Keadaan Wanita BPJS

Status Dalam Keluarga

No
Usia 15 - 49 Tahun

Pendidikan

Gol. Darah
Pekerjaan

Cara KB
Perempuan

BULIN/BUFAS
Laki - Laki
Nama FKTP

NON PBI
BUTEKI
Urut KK

BUMIL
Rumah

WUS
PUS

PBI
RT

1 1 2 Wat IRT KK SD 13-06-1943

2 2 2 H. A. Yusuf Wrsw KK SD 20-06-1959

Hj. Ihah IRT Ibu SD 10/6/1963
st. Auliatul K Anak SMA 2/6/1996

3 3 2 Abdul Rosid Dagang KK SD

Tini IRT Ibu SD 20-04-1975 B
Saeful Anak 27-04-2000
Ifah s Anak 4/5/2005

4 2 H. Solihin KK SD 17-05-1930

4 5 2 Dede Masyuri KK SMA 18-08-1973

Enok Ika Q IRT Ibu SMP 9/10/1979
M. Gutron A.B Anak 4/1/2003
M. Raihan D Anak 4/5/2008

5 6 2 H. Solehudin Wrsw KK SD 9/3/1959

Hj. S. Rokayah IRT Ibu SD 10/11/1962
St. Khodijah Anak 11/12/1994
St. Maryam Anak 21-10-1998
St. Fatmah Anak 4/8/2005
St. Saroh Anak SMA 18-10-1987
6 7 2 Yoto Wrsw KK SD 15-01-1957
Irah IRT Ibu SD 24-08-1958
Taufik H Anak 23-10-1983

7 8 2 Diding Hardi Dagang KK SD 18-03-1961

Juhat Dagang Ibu SD 9/11/1967 A
St. Julaeha Anak SMA 9/10/1993
St. fatmah Anak 29-05-2002

9 2 Ucu Kusmana Dagang KK SD 25-05-1986

Rani Y IRT Ibu SD 17-06-1991
M. Alwi N Anak 19-07-2014

8 2 Mamat Tani KK SD 26-11-1975

Enjum IRT Ibu SD 23-05-1983 B
M.Fauzi Anak 17-09-2000
M. Ikhsan Anak 19-11-2005

9 2 Eno Suhana Wrsw KK 17-05-1969

Mimin M IRT Ibu SD 18-09-1976
Alif P.D Anak SD 14-02-1997
Iyah G Anak 26-06-2001
Ega P Anak 23-08-2007

2 Uhang S KK SD 2/8/1972
wat R IRT Ibu SD 23-03-1981
Mita Amelia Anak 27-07-1998
St. Seli M Anak 25-03-2008

11 13 2 Edoh IRT KK SD 18-12-1945 O

 14 2 Ratum Petani KK SD 1/7/1948

12 15 2 Deni Nurohman Buruh KK SD 17-08-1977

Mami N IRT Ibu 14-06-1988
Indri N Anak 25-01-2011

13 16 2 Sunardi Wrsw KK SD 11/2/1967 O

Atn Suhatn IRT Ibu SD 20-06-1978 A
Alin Herlina Anak 30-06-1999
Refalina Anak 25-10-2007

14 17 2 Jepri S Petani KK SD 3/11/1964

Lara Atkah IRT Ibu SD 20-10-1964
Asep Priana Anak SMA 2/9/1989
Reza Tri F Anak 19-05-1992

15 18 2 Nana Permana Dagang KK S1 5/1/1983

Yani c IRT Ibu SMA 16-09-1986
Naysila N Anak 18-08-2011

16 19 2 Udin Jaenudin Dagang KK SD 6/7/1940

Kuswat IRT Ibu SD 1/7/1961

20 2 Dadang H Dagang KK SMA 1/7/1980

Mia IRT Ibu SMA 24-02-1993

17 21 2 Eyo Upendi Petani KK SD 26-08-1947

It IRT Ibu SD 1/7/1953
18 22 2 Suyono Dagang KK SMA 9/6/1967
Mimin Guru HnrIbu SMA 22-11-1976
Gilang F Anak 23-09-1996
Wildan Anak 15-02-2000

19 23 2 Warta S KK SD 30-09-1951
Nyai Atna IRT Ibu SD 5/1/1956

20 24 2 Nemi IRT KK SD 1/7/1954

25 2 Didi S Buruh KK SD 17-05-1975

Dede K IRT Ibu SD 15-06-1983

21 26 2 Kasih IRT KK SD 1/7/1940

11/12/1958

22 27 2 Ujang Kosim Dagang KK SD

Et Sukant IRT Ibu SD 8/10/1964
Riki Anak SMA 7/7/1988
Rudi Anak SMP 9/8/1995
Karisma Anak SMA 24-07-2000

23 28 2 Udi Rohmanudin Petani KK SD 31-08-1954

Casnita IRT Ibu SD 26-03-1959
Abdul Kahfi Anak SMP 19-03-1997

29 2 Abdul sabit Petani KK SD 7/5/1983

Rini IRT Ibu SD 3/2/1989 A
Ahmad Rifal Anak 4/9/2012
24 30 2 Tarmidi Wrsw KK SD 1/1/1985
St. Salamah IRT Ibu SD 15-02-1989
M.Labilbud Anak 12/8/2013

25 31 2 Sarkam Dagang KK SD 12/7/1960

Armi IRT Ibu SD 10/1/1960
Rasjid Anak SMP 12/4/1980
Iman D Anak SMP 5/2/1993

26 32 2 Wasti IRT KK SD 1/6/1943

33 2 Uum IRT KK SD 1/7/1970

Vani V Ibu SD 9/11/1990

27 34 2 Ati Solehati IRT KK D1/11 10/5/1953 AB

28 35 2 Dedi S Dagang KK SD 20-06-1977

Odah S Dagang Ibu SMP 28-11-83
Khaerunisa Anak 16-01-2005
Firda N Anak 18-10-2011

29 36 2 Kusni KK SD 20-06-1938

30 37 2 Anto Maulana Dagang KK SD 27-05-1982 O

Risma R IRT Ibu SMP 5/7/1976 A
Alan A Anak 23-04-2003
Agis R Anak 21-08-2006
31 38 2 Eman R Wrsw KK SD 5/2/1964 AB
St. Masitoh IRT Ibu SD 13-08-1976 O
Fazar A.M Anak 9/6/1998
Dicky D Anak 16-05-2004

32 39 2 Uum Umasih IRT KK SD 23-09-1973

Piqri Ramadhani Ibu SD 23-02-1993
Leli Liani Anak SD 2/6/1997

33 40 2 Ruki IRT KK SD 21-06-1945

41 2 Dindi Wrsw KK SD 5/7/1977

Dewi W IRT Ibu SD 21-10-1985
Dinda Anak 16-09-2008

34 42 2 Prasetyo Pedagan KK SLTP 28-03-1987

Nengsih IRT Ibu SLTP 19-08-1990
M. Rizki Anak 18-10-2010

35 43 2 Komariah Dagang KK SD 24-02-1978

Irfan Ibu SMP 21-09-1999
Fah Dini Anak 29-04-2005
Samsul Anak 29-12-2010

36 44 2 Usman R BHL KK SD 14-08-1960

Yat K Ibu SD 10/5/1969 A
Hendi U Anak SD 23-05-1989
Jaenal Abidin Anak SMP 18-06-1994
Rostana Anak 6/9/2000
M. Fahri Anak 16-05-2008
37 45 2 Suwita Wijaya KK SD 15-09-1930

38 46 2 Oman Pegawai KK S1
Tia Honorer Ibu S1 21-10-1990
M. Ziyan A Anak 16-12-2016

47 2 Enah IRT KK SD 24-04-1963

Ohim Abdul R Ibu SD 20-09-1983
Ari Ariyanto Anak SMP 10/11/1995

39 48 2 Wawan K Dagang KK SMA 3/5/1971

Yat R IRT Ibu SD 15-06-1977
Anisa K Anak 7/9/2003
Kaysa S Anak 25-12-2006
M. Hafid K Anak 30-04-2015

49 2 Hj. Entn KK SD 11/7/1946

40 50 2 Mulyana Dagang KK SD 15-11-1969

Et Kuswat IRT Ibu SMP 11/11/1974 B
Hana M Anak 11/10/1999
Evan T.M Anak 8/8/2008

51 2 Bayu Indrayana Dagang KK SMA 7/11/1994

Nenden IRT Ibu SMA 3/6/1994
Radit Anak 30-04-2014

41 52 2 Iyay Jubaedi Pedagan KK SD 12/5/1962

Tit IRT Ibu SD 3/9/1968
 Ayu Adiyant Anak SMP 26-09-1992
Elis Lisdiant Anak SMA 25-08-1997
Aneu A Anak 13-02-2009

42 53 2 Ajat Sudrajat Pedagan KK SD 19-06-1964

It Nurhayat IRT Ibu SD 3/3/1973
St. Nuraisyah Anak SMA 23-09-1992

54 2 Nurhasanah KK SD 11/12/1955