WEL-

COME
       

   

1
 INDEX
Sr. No. Name of Topic Page No.
From To
1 Student Biodata 4 5
2 Patient Biodata 6 7
3 Spouce Particulars 8 9
4 History of Patient 10 19
A Menstrual History 11 11
B Medical History 11 11
C Surgical History 11 11
D History of Blood Transfusion & Allergy 12 12
E Family History 12 12
F Personal History 12 12
G Dietary History 13 13
H Obstetric History 14 15
I Home environment 15 15
J Assessment of Patient 16 19
5 Investigation 20 22
6 Treatment 23 24
7 Book study 25 26
8 Primary Postpartum Hemorrhage 27 48
I Causes 27 30
II Sign / Symptoms 31 32
III Prognosis 33 33
IV Prevention 34 35
V Management of 3rd Stage Bleeding 36 37

2
Sr. No. Name of Topic Page No.
From To
VI Steps of Manual Removal of Placenta 38 40
VII Management of True PPH 41 42
VIII Actual Management 43 48
9 Secondary Postpartum Hemorrhage 49 53
I Causes 50 50
II Sign /Symptoms 51 51
III Management 52 53
10 Nursing Diagnosis 54 55
11 Nursing Care plan 46 66
12 Drug Study 67 68
13 Health Education 69 71
14 Bibliography 72 73

3
 1. 
STUDENT 
BIODATA
4
   STUDENT BIODATA
     Name :               Miss. Dhanashree Anil Pore

     College :            Training College of Nursing 
                                Padmbhushan Vasantdada Patil     
                               Govt. Hospital Sangli

               G. N. M. IIIrd year   Batch No.69

     Subject :           Midwifery & Gynaecological Nursing

    Guidance :        Mrs. Jyotsna Budhgavkar
  
     Case Study Started On :     24/12/2018
 
     Case Study Finished On :  29/12/2018

5
 2.
PATIENT  
BIODATA
6
 PATIENT BIODATA
       Name :                       Mrs. Shubhangi Amar Suryawanshi
          Age :                          29yrs

          Gravida :                    G2

          Para :                          P1

          Diagnosis :                 Postpartum Hemorrhage

          Address :                    A/P Sandagewadi, Tal ­ Palus, 
                                             Dist­Sangli, State­Maharashtra

          Education :                10th

           Occupation :              House­wife

           Income :                     No

           Religion :                   Hindu ­ Maratha

           Years of Marriage:     3years

           Marital Status :          Married

           Date of Admission :   24/12/2018

   

7
 3.
SPOUCE 
PARTICULARS

8
 SPOUCE PARTICULARS

       Name :                  Mr. Amar Balkrushna Suryawanshi
     
          Age :                     35years
      
          Education :           10th

          Occupation :         Hotel Bussiness

           Income :                Rs.30000/­

           Religion :              Hindu­Maratha

           Health Status :      Good

9
 4.
HISTORY 
OF 
  
PATIENT
10
 HISTORY OF PATIENT
  

   4A] Menstrual History :
                           
                                      1. Menarche – 13years 
                                      2. Regular menstrual cycles of – 4days
  3. Blood Flow­ Moderate
  4. Associated minor problems – No any

   4B] Medical History :
                                  History of Anemia
                                     No any previous medical complains such as Diabetes, Hypertension, Asthma,
                                      Tuberculosis etc.

   4C] Surgical History :
                              
                                      No any history of surgery.
         

11
   4D] History of Blood Transfusion & Allergy :
                                     
                                       No any history of blood transfusion or allergy

   4E] Family History :

Sr.  Name Relation  Age Sex Edu­ Occu­ Incom Health 

No. with patient cation pation e Status
1 Balkrushna  Father in  56 yrs Male 12th Auto­ 15000/ Good
Bapuso  law driver ­
Suryawanshi
2 Mangal  Mother in  44 yrs Female 7th Housewife ­ Good
Balkrushna  law
Suryawanshi
3 Amar Balkrushna  Husband 35 yrs Male 10th Hotel 30000/ Good
Suryawanshi ­
4 Shubhangi Amar  Self 29 yrs Female 10th Housewife ­ Good
Suryawanshi
5 Aaradhya Amar Daughter 2 yrs Female ­ ­ ­ Good
 Suryawanshi
  

 
   4F] Personal History :

                  Mrs. Shubhangi Suryawanshi is a housewife.
                           She  have loss of appetite.
                           She also have loss of sleep.
                           Her bowel and bladder pattern is normal.
                           She likes to cook & serve food to all.
                           She wake ups early in the morning.
                           She doesn't have any bad habit such as tobacco or mishri etc.

12
       4G] Dietary History :

                      Mr. Suryawanshi's family is non­vegetarian.
                           They takes non­veg food once a week.
                            Patient doesn't likes to eat green leafy vegetables. 
        

           Menu Plan :

Type of Time Contents

Diet
Breakfast 9.30 am Tea , Pohe , Uppit etc.
Lunch 1.30 pm Chapati ,Rice , Vegetables etc.
Dinner 9.30 pm Roti ,Rice ,Vegetables etc.

13
    4H] Obstetric History :

                   LMP :   March 23 rd
 2018
                            EDD :  December 30th 2018

            4H I)
Sr. Gravida Nature of Delivery Bad Outcome of Pregnancy Puerperium
No. / Parity Full Term Pre-Term Obstetric Sex Alive Still Any & F.P.
History Birth Other History

➢ Normal
1 G1 - - Female - - puerperium
✔ ✔ ➢ Absence of
contraceptives use

➢ Hemorrhage
2 - - Female - - started after
✔ 1 hour of
G2 ✔ expulsion
of placenta

               4H II)Contraceptive History :

➔    Patient or her Husband didn't used any type of family
               planning method.
➔     They are not willing to use contraceptive devices.

14
                 4H III) Present Pregnancy :

➔  Hospitalization occurred in late first stage of labour on
             December 24th 2018 at 3.00 pm

➔  Full term vaginal delivery of patient is on December
24th 2018 at 4.52 pm
➔  The outcome of pregnancy is live female child of 2.8kg

    4I] Home Environment :
                                 Mr. Suryawanshi's family lives in one room­kitchen on rent.
                                                  Their house is of pakka type.
                                                  They use tap water for drinking purpose and bore water  for
                                                   domestic use.
                                                  In their house electric supply is present.
                                                  They have own sanitary facility.
                                                  They use ghantagadi for waste disposal.
                                                  In area of their house drainage is of open type.

15
      4J] Assessment of Patient :

General Physical Examination :
     1. General appearance­
             a) Nourishment­ Well
             b) Body build­ Thin
             c) Health­ Disturbed
             d) Activity­ Dull

     2. Mental Status­
             a) Consiousness­Fully consiousness
             b) Look­Worried

     3. Posture­
             a) Body curve­ Normal
             b) Movement­ Normal
     
     4. Anthopometry­  
                                a) Height­ 160cm
                                b) Weight­ 53kg
                  
                        5. Skin Condition­
 a) Colour­ Pallor
 b) Texture­ Normal
 c) Temperature­ 98.6°F
       d) Lesions­ No any lesion on skin

            6. Head & Face­
 a) Shape of skull­ Normal
 b) Scalp­ Clean
 c) Face ­No any evidence of infection

7. Eyes­
 a) Vision­ normal
 b) Discharge­ No any discharge from eye
 c) Lesions­ No any lesion

16
 8. Ears­
             a) External ear­ Normal in size & shape
       b) Hearing­ Normal
       c) Discharge­ No any discharge

9. Nose­
                                     a) External nose­ No any deformity
                                     b) Nostrils­ No any discharge

                        10. Mouth & Pharynx­
                                     a) Odour­ No foul smell
                                     b) Mucus membrane­ Soft & pink

                        11. Neck­
 a) Lymph nodes­ Not palpable
 b) Thyroid gland­ Not enlarged
 c) Range of motion­ Normal

12. Chest­
             a)Thorax­ Normal in size & shape
             b) Breadth sounds­ No murmur
             c) Breasts­ Normal in size & shape
                                Pt. is lactating hence nipple discharge is present.

13. Abdomen­
             a) Inspection­ No any evidence of infection or incisional scar mark.
             b) Palpation­ No tenderness present.
             c) Percussion­ No ascites or distension present.
             d) Auscultation­ Bowel sound is absent.

     14. Extremities­
              No any limp.
               Movements are normal.

     15. Back­
              No any lordosis, kyphosis or scoliosis is present.

      16.Genitals & Rectum­
   Both genital & rectum are patent.
    No any STD is present. 

17
 Systemic Examination :
       1.  Respiratory System­
                     Respiration rate­20bpm
                     Lungs­ symmetrical in size & shape
                                          Air entry­ Both equal
                                          No any  Respiratory Disease condition is present. 

2. Cardio­vascular System­
 Heart rate­ 78bpm
 No any cardiac murmur.
 No any heart disease is present.

                             3. Digestive System­
             Bowel pattern is normal.
             No any Digestive Disease condition is present.

     4. Genito­Urinary System­
                   No any evidence of UTI's or STD's.
                   Heavy vaginal discharge is present.

           5. Nervous System­
                          No any evidence of nerve damage.
                          No any disease condition of nervous system.

18
                        
Obstetric Examination :
    1. Breast­
                   Normal in size and spherical in shape.
                   Secondary areola is formed.
                   Montgomentary tubercles are present.     
                No any lump is present.

     2. Abdomen­
           2a)Inspection­
                             Uterine ovoid is longitudinal in shape.                                   
                             Contour of uterus is cylindrical in shape.
                             Linea nigra and stria gravidorum are present.
                             No evidence of any infection or incisional scar mark.

             2b)Palpation­
                             Fundal height ­35cm
                             Abdominal girth­105cm
                             Obstetric Grips­
                                         1. Broad ,soft & irregular mass is present.
                                             Lie is longitudinal.
                                         2. The position is left occipito anterior (LOA).
                                         3. Head of the fetus is engaged in true pelvis.
                                         4. Presenting part of the fetus is head.

              2c)Auscultation­
                              Fetal Heart Rate­136bpm 
                         
                               2d)Observation­
                                                     Obstetric perineum is of 4cmX4cm size.
                                                     Perineal area is clean.
                                                     No any lasaration is present.

                               2e)Vaginal Examination­
                                                     Cervical dilatation is 4cm.
                                                     Membrane is intact.
                                                     Cephalic presentation
                                                     Anterior fontanelle are felt.

19
 5.
INVESTI­
GATION

20
 INVESTIGATION
Sr.No. Investigation Patient's Value Normal Value
1 Haemoglobin 9.7gms% 12­16gms%
2 RBC 4.08million/cumm 4.5­6.5million/cumm
3 Total Leucocyte Count 9500cumm 4000­10000cumm
a Neutrophils 72.8% 40­75%
b Lymphocytes 19.4% 0­80%
c Monocytes 0.74% 0­0.80%
d Eosinophils 0.6% 0­0.50%
e Basophils 0% 0­0.20%
4 Platelets 2.4lakhs 1.5­4.0lakhs
5 Hematocrit 35.00% 39­52%
6 Mean cell Hb 27.5pg 26­32pg
7 Mean cell Hb concentration 31.9pg/cell 31­40pg/cell
8 Mean cell volume 86.6n 77­91n
9 Prothrombin Time 13.8 sec 10.7 sec
10 Prothrombin Time Control 13.5 sec
11 APT 29.0 sec 24.6­37.5 sec
12 APT Control 38.83 sec
13 Ratio 0.76
14 INR 1.03
15 Fibrinogen 200 mg/dl 177­466 mg/dl
16 Urine Sugar Absent Absent
17 Urine Protein Absent Absent
18 Total 7mg/dl 0­10mg/dl
Sr.Bilirubin Direct 2mg/dl 0­3mg/dl
Indirect 5mg/dl 4­8mg/dl

21
Sr. No. Investigation Patient's Value Normal Value
19 Sr. Creatinine 1.2mg/dl 0.7­1.5mg/dl
20 Thyroid Stimulating Hormone 2.40ųIU/ml 0.3­4.5ųIU/ml
21 Bleeding Time 1min45sec ­
22 Clotting Time 3min30sec ­
23 Blood Group B  ­
24 Rh Type  Positive ­
25 HIV Non­reactive Non­reactive
26 HBsAg Non­reactive Non­reactive
27 VDRL Non­reactive Non­reactive

22
 SIGN & SYMPTOMS
                                                           Physiological changes in PPH within 24 hours of
                           delivery of the patient are as follows : 

Sr. No. Factors In Book In Patient

1 Pulse Tachycardia Present
2 Respiration Tachypnea Absent
3 Blood Pressure Fall Present
4 Temperature Rise Present
5 Renal Function Oliguria / Anuria Oliguria
Gastrointestinal Tract 
6 Constipation Present
Function
7 Weight Loss 5­6 kg 4.8 kg
8 Fluid Loss Present Present
9               Blood Values
a Cardiac output Rise Present
b RBC Volume Decrease Decrease
c Hematocrit value Decrease  Decrease 
d Leucocyte count Increase Increase
e Platelet count Increase Increase
f Fibrinogen level Decrease Decrease
10                    Lochia 
i Colour Red / Yellow / Pale White  Red
ii Odour Fishy Fishy
iii Amount >500ml 1200ml
iv Reaction Alkaline Alkaline

23
11 Palpitation Present Absent
12 Dizziness Present Absent
13 Weakness Present Present
14 Sweating Present Present
15 Restlessness Present Present
16 Pallor Present Present
17 Collapse Present Absent

24
 6.
TREAT­
MENT

25
 TREATMENT

Sr. 
Drug Dose Route Frequency Action
No.
1 Inj. Oxytocin 25units IV Continuous Myometrium contraction
2 Inj. Methergine  0.2mg IV 4Hrly Myometrium contraction
3 Inj. Iron sucrose  200mg  IV BD Iron Supplementary
4 Inj. Monocef 1gm IV BD Antibiotic
5 Inj. Pantoprazole 40mg IV OD Proton pump inhibitior
6 IVF Hemaccel 1000ml IV Stat Electrolyte maintenance
7 IVF NS 1000ml IV BD Isotonic
8 IVF RL 1000ml IV BD Isotonic
Tb. Ferrous 
Iron
9 sulphate & 280mg Oral BD
 Supplementary
 Folic acid
Tb. Multivitamin Vitamin
10 67mg Oral BD
 B  Complex Supplementary
11 Tb. Ranitidin 150mg Oral BD Proton pump inhibitior
Tb. Diclofenac 
12 75mg Oral BD Analgesic
sodium
13 Tb. Paracetamol 500mg Oral BD Antipyretic

26
 7.Book Study­

Postpartum
 Hemorrhage
                        

  
     

27
      Introduction :
                 Of all the stages of labour third stage is the most crucial one for the mother. Fetal
                         complications may appear unexpectedly in an otherwise uneventful first or second
                         stage. The following are the important complications : (1)Postpartum hemorrhage;  
                         (2)Retention of placenta; (3)Shock­hemorrhagic or non­hemorrhagic; (4)Pulmonary
                         embolism either by amniotic fluid or by air ; (5) Uterine inversion (rare).

                        “Postpartum hemorrhage is an important cause of  maternal  mortality, accounting
                          for nearly one quarter of maternal deaths worldwide” according to WHO.

      Definition :
                     Postpartum hemorrhage is arbitrary and related to the amount of blood loss in
                                excess of 500ml following birth of the baby (WHO).

        Incidence :
                         The incidence widely varies mainly because of lack of uniformity in the criteria 
                                  used in definition. The incidence is about 4­6 of all deliveries.

         Types :
                           *Primary                                *Secondary
1. Primary PPH :
                               Hemorrhage occurs within 24 hours following the birth of the baby.
                                    In the majority, hemorrhage occurs within2 hours following delivery.   
                                    These  are of two types :

                       • Third Stage Hemorrhage­
                                                               Bleeding occurs before expulsion of the placenta.

                       • True Postpartum Hemorrhage­
                                                                Bleeding occurs subsequent to expulsion of placenta             
                                                                (majority).         

           2. Secondary PPH :
             Hemorrhage occurs beyond 24 hours and within puerperium , also called
             delayed or late puerperal hemorrhage.      
          

28
  8.
  

Primary
Postpartum
Hemorrhage 
29
 Primary Postpartum 
Hemorrhage
8.I  Causes :
               * Uterine atony : Failure of the uterus to contract and retract following
                  delivery of the baby.
               * Retained placenta
               * Failure to progress during second stage of labour
               * Placenta accreta
               * Lacerations
               * Instrumental delivery
               * Large for gestational newborn
               * Hypertensive disorders such as pre­eclampsia, eclampsia during pregnancy .
                             

       To remember, causes of PPH, various sources suggested to remember 4T's.

4t's :
          Tone
          Tissue
          Trauma
          Thrombosis

1.  Tone ­

                                 Uterine atony and failure of contraction and retraction of myometrial muscle
                      fibres can lead to rapid & severe hemorrhage & hypovolemic shock.

               The main cause of atony of uterus is overdistension of uterus, which can occur due to
                      *Multiple pregnancy
                      *Fetal macrosomia
                      *Polyhydra­amnios

30
                      *Fetal abnormality such as severe hydrocephalus
                      *Uterine structural abnormality
                      *Failure to deliver placenta

             The other cause of poor tone of uterus is poor myometrial contractions which can be due to
                      *Prolonged labour
                      *Rapid forceful labour 
                      *Inhibition of contractions by drugs (halogenated anesthetic agents, nitrates, NSAIDs,
                        MgSo4, beta­sympathomimetic, nifedipin).
                      *Implantation of placenta in lower uterine segment (placenta previa).

            2.   Tissue ­

                                 Complete detachment and expulsion of the placenta permits continued 
                   retraction and optimal occlusion of blood vessels. If any part of placenta is left, it
                   will not allow continued retraction and occlusion of blood vessels due to which
                   bleeding occur.

                                Retained placenta occur mainly in :
                      *Succenturiate placenta
                      *Abnormal placenta
                      *Placenta accreta – Failure of placenta to separate completely

           Retained placenta  ­­> Uterine distension ­­> Prevent effective contraction ­­> PPH
    
       
           3.   Trauma ­
                                 Trauma to genital tract may occur spontaneously or through manipulations
                  used to deliver the baby. Trauma may occur due to
                    *Prolonged or vigorus labour
                    *Absolute or relative CPD
                    *Extra uterine or intra­uterine  manipulation of the fetus  : internal version and
                      extraction of a twin in twin pregnancy
                    ­ While attempting to remove retained placenta manually or with instrumentation
                    ­ Forceps delivery, vacuum delivery
                    ­ Extension of episiotomy       
 

31
   
         4.   Thrombosis ­
            In the post partum period, disorders of the coagulation system and platelets
              do not usually result in excessive bleeding but emphasize the efficiency of uterine
                 contraction and retraction for prevention hemorrhage .Fibrin diposition over the
                 placental site and clots within the supplying vessels play a significant role in the
                 hours and days following delivery and abnormalities in these can lead to late PPH.
           
                 a) Pre­existant­ Abnormalities may be pre­existant or acquired. Thrombocytopenia may
                                          be related to pre­existing disease such as idiopathic thrombocytopnia
                                          purpura, acquired secondary to HELLP syndrome (hemolysis, elevated
                                          liver enzymes and low platelet count), abruptio placenta, disseminated 
                                          intravascular coagulation (DIC) & sepsis.

                 b) Acquired abnormalities­ They are such as DIC related to placenta abruptio, HELLP 
                                          syndrome, Intra uterine fetal demise.

32
       8.II   Sign / Symptoms :  
                            Sign / symptoms depend upon the severity of loss of blood and degree
                      of shock.  

Degree of shock in relation to loss  of blood during PPH
Blood pressure
Loss of blood volume Sign / symptoms Degree of shock
(systolic)
Palpitation,
500­1000ml 
Normal tachycardia, Componsated
(10­15%)
dizziness
Weakness,
1000­1500ml  Slight fall
tachycardia, Mild
(15­25%)   (80­100mmHg)
sweating
Restlessness,
1500­2000ml Moderate fall
pallor, Moderate
 (25­35%) (70­80mHg)
oliguria
Collapse,
2000­3000ml Marked fall 
air hunger, Severe
 (35­50%) (50­70mmHg)
anuria

Genital Tract Trauma
 Laceration of the  Extensions,   Uterine rupture Uterine inversion
 cervix, vagina or  lacerations, at 
 perineum  caesarean section

* Precipitate * Malposition * Previous * High parity

   delivery * Deep     uterine * Fundal 
* Operative    engagement     surgery placenta
   delivery

33
 Abnormalities of Coagulation
Pre­existing states Acquired in pregnancies  Therapeutic anti
 such as hemophilia A  such as  coagulation
and Willebrand's ­ITP
 disease Treatment of blood clots

Risk Factors in PPH
Abnormalities of  Retained products Genital  Abnorm­
 uterine contraction   of conception  Tract alities    
 (Tone)  (Tissue)  Trauma  of 
Overdist Uterine  Intra­ Anatomic  Retain Retain­ Abnor­ Retain­ (Trauma coagu­
­ended  muscle  amniotic  distortion  ­ed  ed  mal  ed  )       lation 
uterus exhausion infection of uterus clots products  placenta coty­ (Thrombin)
of  ledon
*  * * * * placenta
Polyhyd   Rapid   Fever  Fibroid  Atonic 
romnios labour uterus uterus *
Incomplete placenta
*  *  * *  at delivery
Multiple  Prolong­  Prolong Placenta 
gestation ed labour ed ROM previa *
Previous uterine surgery
* * *
 Macro­  High   Uterine   *
somia parity  abnom­   High parity
   alies 
*
Abnormal placenta
on U/S

34
 8.III Prognosis :

                                 Postpartum hemorrhage is one of the lifethreatening emergencies. It is
                      one of the major causes of maternal deaths both in developing and developed
                      countries. Prevalence of malnutrition and anemia, inadequate antenatal and
                      intranatal care and lack of blood transfusion facilities, substanderd care are
                      some of theimportant contributing factors. There is also increased morbidity.
                      These include shock, transfusion reaction, puerperal sepsis, failing lactation,
                      pulmonary embolism, thrombosis and thrombophlebitis. Late sequelae include
                      Sheehan's syndrome (selective hypopitutarism) or rarely diabetes incipedes. 
     

35
      8.IV   Prevention :

                             Postpartum hemorrhage cannot always be prevented. However the
                      incidence and especially its magnitude can be reduced substantially by
                      assessing the risk factors and following the guidelines  as mentioned below : 
                                  However, most cases of PPH have no identifiable risk factors.
          

                *Antenatal­

1. Improvement of health status of the woman and to keep the
 hemoglobin level normal (>10g/dl) so that the patient can 
withstand some amount of the blood loss.
2. High risk patients who are likely to develop postpartum
hemorrhage (such as twins, hydromnios, grand multipara,
APH, severe anemia) are to be screened and delivered in a
well­equiped hospital.
3. Blood  grouping should be done for all women so that no time
is wasted during emergency.
4. Placental localization may be done in all women with previous
caesarean delivery by USG or MRI to detect placenta accreta
or percreta.
5. All women with prior caesarean delivery must have their
placental site determined by USG / MRI to determine morbid
adherent placenta.
6. Women with morbid adherent placenta are at high risk of PPH.
Such a case should  be delivered by a senior obstetrician.
Availability of blood and / or blood products must be ensured
beforehand. Multidisciplinary team approach should be made
in such a case.

36
                *Intranatal­

1. Active management of third stage, for all women in labour
should be a routine as it reduces PPH by 60%.
2. Cases with induced augmented labour by oxytocin, the
infusion should be continued for atleast one hour after the
delivery.
3. Women delivered by caesarian section, oxytocin 5 IU slow
IV is to be given to reduce blood loss. Carbetocin (long
acting Oxytocin) 100 ųg is very useful to prevent PPH.
4. Exploration of the uterovaginal canal for evidence of trauma
following difficult labor or instrumental delivery.
5. Observation for about two hours after delivery to make
sure that the uterus is hard and well contracted before
sending her to ward .
6. Expert obstetric anesthetist is needed when the delivery
is conducted under the general anesthesia. Local epidural
anesthesia is preferable to general anesthesia, in forceps,
ventuose or breech delivery.
7. During caesarean section spontaneous separation and
delivery of the placenta reduces blood loss (30%).
8. Examination of the placenta and membranes should be a
routine to detect at the earliest any missing part.

                                All said and done, it is the intelligent anticipation, skilled supervision,
                    prompt detection and effective institution of therapy that can prevent a normal
                    case from undergoing disastrious consequences.

37
 8.V   Management Of Third­Stage Bleeding :

              The principles in the management are :
                                
                                 •  To empty the uterus of the its contents (removal of placenta) and
                                     to make it contract.
                                 •  To replace the blood. On occasion, patient may be in shock. In
                                     in case patient is managed for shock first.
                                 •   To ensure effective haemostasis in traumatic bleeding.
                  

           Steps of Management :  

                                 • Placental Site Bleeding                   • Traumatic Bleeding 
            

               Placental Site Bleeding :
                   
                               • To palpate the fundus and massage the uterus to make it hard. The
                                  massage is to be done by placing four fingers behind the uterus
                                  and thumb in front. However, if bleeding continues after the uterus
                                  becomes hard, suggests the presence of genital tract injury.  
                               •  To start crystalloid solution (normal saline or Ringer's solution)
                                  with oxytocin (1L with 20 units) at 60 drops per minute and to
                                  arrange for blood transfusion, if necessary. 
                               • Oxytocin 10 units IM or methergin 0.2 mg is given intravenously.
                                 Carbetocin, a longer acting oxytocin derivative is found (100 ųg)
                                 as effective as oxytocin infusion.
                               • To catheterize the bladder.
                               • To give antibiotics (Ampicillin 2g and Metronidazole 500 mg IV).

                                     During this procedure, if features of placental separation are evidant, 
                     exp[ression of the placenta is to be done either by fundal pressure or controlled
                     cord traction method. If the placenta is not separated, manual removal of
                     placenta under general anesthesia is to be done. 

38
                                                                  Management

                                                                             • Control the fundus, massage and make it hard 
                                                                             • Injection methergine 0.2 mg IV 
                                                                             • To start normal saline drip with oxytocin and
                                                                               arrange for blood
                                                                             • Catheterize the bladder
              
            Placenta separated                                                          Not separated

        Express the placenta out                                           Manual removal under GA
       by controlled cord traction

                                       Traumatic hemorrhage should be tackled by sutures

                                      However, if the patient is in shock, she is resuscitated first before
                     undertaking manual removal. If the patient is delivered under general
                     anesthesia, quick manual removal of placenta solves the problem. In cases
                    where oxytocin 10 units is given IM with the delivery of the anterior shoulder,
                    manual removal is done promptly when two attempts of controlled cord
                     traction fail. Crede's expression of the placenta is abandoned as it is not
                     only ineffective, but produces shock and rarely inversion.

      Management of Traumatic Bleeding :

                                            The uterovaginal canal is to be explored under general anesthesia
                     after the placenta is expelled and hemostatic sutures are placed on the offending 
                     sites.

       

39
8.VI Steps Of Manual Removal Of Placenta :
 

Step­I :

                The operation is done under general anesthesia. In extreme urgency
 where anesthetist is not available, the operation may have to be done under
 deep sedation with 10 mg diazepam given intravenously. The patient is placed
 in lithotomy position. With all aseptic measures,  the bladder is catheterized.

Step­II :

               One hand is introduced into the uterus after smearing with the
 antiseptic solution in cone­shaped manner following thje cord, which is made
 taut by the other hand. While introducing the hand, the labia is separated by the
 fingers of the other hand. The fingers of the uterine hand should locate the
 margin of the placenta.

Step­III :

                Counter pressure on the uterine fundus is applied by the other hand
 placed over the abdomen. The abdominal hand should steady the fundus and
 guide the movements of the finger inside the uterine cavity until the placenta is
 completely separated.

Step­IV :

               As soon as the placental margin is reached, the fingers are insinuated
between the placenta and the uterine wall with the back of the hand in contact
with the uterine wall. The placenta is gradually separated with a sideways slicing
movement  of the fingers, until whole of the placenta is separated.

40
Step­V :

               When the placenta is completely separated, it is extracted by traction of
 the cord by the other hand. The uterine hand is still inside the uterine exploration
 of the cavity to be sure that nothing is left behind.

Step­VI :

                Intravenous methergine 0.2 mg is given and the uterine hand is gradually
removed while massaging the uterus by the external hand to make it hard. After the 
completion of manual removal, inspection of the cervicovaginal canal is to be made
to exclude any injury.

Step­VII :

                The placenta and membranes are inspected for completeness and be sure
that the uterus remains hard and contracted. 

41
 Difficulties :

               (1) Hour­glass contraction leading to difficulty in introducing the hand,

               (2) Morbid adherent placenta which may cause difficulty in getting to the
                     plane of cleavage of placental separation. In such a case placenta is
                     removed gently in fragments using an ovum forceps.

Complications :     
   
                    (1) Hemorrhage due to incomplete removal; 

                    (2) shock;

                    (3) Injury to the uterus; 

                    (4) Infection;

                    (5) Inversion (rare);

                    (6) Subinvolution; 

                    (7) Thrombophlebitis;

                    (8) Embolism.

                                            In such a case, placenta is removed in fragments using an ovum
 forceps  or a flushing curette.

    

42
 8.VII MANAGEMENT OF TRUE POSTPARTUM, 
HEMORRHAGE :
                              

               Principles : Spontaneous approach
                   
                             •  Communication
                             •  Resuscitation
                             •  Monitoring
                             •  Arrest of bleeding
                                         
                                        It is essential in all cases of major PPH (blood loss > 1000mL
                      or clinical shock).

               Management :
                                     
                                       Immediate measures  are to be taken by the attending house
                     officer (doctor / midwife).

1. Call for extra help – involve the obstetric registrar (senior staff) on call.

2. Put in two large bore (14­gauge) intravenous cannulas.

3. Keep patient flat and warm.

4. Send blood for full blood count, group, cross­matching, diagnostic tests
(RFT, LFT), coagulation screen, including fibrinogen and ask for 2 units
(at least) of blood.

5. Infuse rapidly 2 liters of normal saline (crystalloids) or plasma substitutes
like haemaccel (colloids), an urea linked gelatin, to expand the vascular
bed. It does not interfere with cross­matching. 

43
6. Give oxygen by mask 10­15 L/min.

7. Start 20 units of oxytocin in 1 L of normal saline IV at the rate of 60
drops per minute. Transfuse blood as soon as possible.

8. One midwife / rotating houseman should be assigned to monitor the
following­ (I)Pulse, (ii)Blood pressure, (iii)Temperature, (iv)Respiratory
rate and oximeter, (v)Type and amount  of fluids (blood, blood products)
the patient has received, (vi)Urine output (continuous catheterization),
(vii)Drugs­ type, dose and time (viii)Central venous pressure (when
 sited).

44
 8.VIII ACTUAL MANAGEMENT :

                      • Atonic                                                 • Traumatic 
                      • Retained tissues                                  • Coagulopathy

                                            The first step is to control the fundus and to note the feel of the
                    uterus. If the uterus is flabby, the bleeding is likely to be from the atonic uterus. 
                    If the uterus is firm and contracted, the bleeding is likely of traumatic origin.
                  

                     Atonic uterus :

                            Step­I :
                                          a) Massage the uterus to make it hard and express the blood clot,

                                          b) Methergine 0.2 mg is given intravenously,

                                          c) Injection oxytocin drip is started (10 units in 500 ml of normal
    saline) at the rate of 40­60 drops per minute,

d) Foleys catheter to keep bladder empty and to monitor urine
    output,

e) To examine the expelled placenta and membranes, for evidence
    of missing cotyledon or piece of membranes. If the uterus fails
    to contract, proceed to the next step.

                             Step­II :  
                                                         The uterus is to be explored under general anesthesia.
                                       Simultaneous inspection of the cervix, vagina especially the
                                       paraurethral region is to be done to exclude coexistant bleeding sites
                                       from the injured area.

45
                              In refractory cases : 

• Injection methyl PGF2ҩ 250 ųg IM in the deltoid muscle every 15
minutes (up to maximum of 2 mg).

                                    OR
• Misoprostol (PGE1) 1000 ųg per rectum is effective.

• Injection tranexamic acid 0.5 gm or 1 gm IV may be given in addition
to oxytocin.

• When uterine atony is due to tocolytic drugs, calcium gluconate (1g
 IV slowly) should be given to neutralize the calcium blocking effect
of these drugs.

                              Step­III :  Uterine massage and bimanual compression.

   •  Procedure : 

                 a) The whole hand is introduced into the vagina in cone­shaped
                     fashion after separating the labia with fingers of the other
                     hand,

                 b) The vaginal hand is clenched into a first with the back of the
                     hand directed posteriorly and the knuckles in the anterior
                     fornix, 

                 c) The other hand is placed over the abdomen behind the uterus
                     to make it anteverted,

                 d) The uterus is firmly squeezed between the two hands. It may be    
                     necessary to continue the compression for a prolonged period
                     until the tone of the uterus is regained. This is evidenced by
                     absence of bleeding if the compression is released.

46
                                
             During the period, the resuscitative measures are to be continued.
                       If, in spite of therapy, the uterus remains refractory and the bleeding continues,
                       the possibility of blood coagulation disorders should be kept in mind and
                       massive fresh whole blood transfusion should be given until specific measures
                       can be employed. However, with oxytocics and blood transfusion, almost all
                       cases respond well. Uterine contraction and retraction regain and bleeding stops.
                       But in rare cases, when the uterus fails to contract, the following may be tried
                       desperately as an alternative to hysterectomy.

                        Step­IV : Uterine tamponade­

                                         a) Tight uterine packing is done uniformly under general 
                                             anesthesia.

                   •   Procedure :

                                                A 5 meters long strip of gauze, 8 cm wide folded twice is required.
                        The gauze should be soaked in antiseptic cream before introduction. The gauze is
                        placed high up and packed into the fundal area first while the while the uterus is
                        steadied by the external hand. Gradually, the rest of the cavity is packed so that no
                        empty space is left behind. A separate pack is used to fill the vagina. An abdominal       
                        binder is placed. Intrauterine plugging acts not only by stimulating contraction but
                        exerts direct hemostatic pressure (tamponade effect) to the open uterine sinuses.   
                        Antibiotic should be given and the plug should be removed after 24 hours.

                                                Intrauterine packing is useful in a case of uncontrolled postpartum   
                        hemorrhage where other methods have failed and the patient is being prepared for 
                        transport to a tertiary care center.

                                        b) Balloon tamponade : Tamponade using various types of hydrostatic
                        balloon catheter has mostly replaced uterine packing. Mechanism of action is
                        similar to uterine packing. Foley catheter, Bakri balloon, Condom catheter or
                        Sengstaken ­Blakemore tube is inserted into the uterine cavity and the balloon is
                        inflated with normal saline (200­500mL). It is kept for 4­6 hours. It is successful
                        in atonic PPH. This can avoid hysterectomy in 78% cases. It is considered the first
                        line surgical intervention for most women with atonic PPH.

47
                        Other Measures : 

                                        A non­pneumatic antishock garment may be used when the patient is
                                        being transferred to a referral center.

                                        Compression of the abdominal aorta may be a temporary but effective       
                                        measure. This allows time for resuscitation and volume replacement
                                        before any surgical intervention is done.

                        Step­VI :

                                       surgical methods to control PPH are many. An outline of stepwise
                        uterine devascularization procedures are given below :

                                       a) B­Lynch compression suture (1997) and multiple square sutures:
                                           Both these surgical methods work by tamponade (like bimanual
                                           compression) of the uterus. Success rate is about 80% and it can
                                           avoid hysterectomy .

                                      b) Ligation of uterine arteries­ the ascending branch of the uterine
                                          artery is ligated at the lateral border between upper and lower
                                          uterine segment. The suture (No.1 chromic) is passed into the
                                          myometrium 2 cm medial to the artery. In atonic hemorrhage,
                                          bilateral ligation is effective in about 75% of cases.

  c) Ligation of the ovarian and uterine artery anastomosis, if
      bleeding continues, is done just below the ovarian ligament.
      Rarely temporary occlusion of the ovarian vessels at the
      infundibulopelvic ligament may be done by rubber­sleeved
      clamps.

  d) Ligation of anterior division of internal iliac artery (unilateral
      or bilateral)­ reduce3s the distal blood flow. It helps stable clot
      formation by reducing the pulse pressure up to 85%. Due to
      extensive collateral circulation, there is no pelvic tissue necrosis.
      Bilateral ligation (not division) can avoid hysterectomy in about
      50% of the cases.

48
   e) Angiographic selective arterial embolization (bleeding vessel)
      under fleuroscopy (interventional radiology) can be using gel
      foam. Success rate is more than 90% and it avoids hysterectomy.

                        Step­VI :
                                          Hysterectomy­ rarely uterus fail to contract and bleeding
                              continues in spite of the above measures.  Hysterectomy has to be
                              considered involving a second consultant. Decision of hysterectomy
                              should be taken earlier in a parous woman. Depending on the case,
                              it may be subtotal or total.

            

49
              Traumatic PPH :

                                           The trauma to the perineum, vagina and the cervix is to be
                            searched under good light by speculum examination and hemostasis
                            is achieved by appropriate catgut sutures. The repair is done under
                            general anesthesia, if necessary.

                                           Skill drill for management of PPH management for all
                            birth attendants is essential to improve outcome.

                                           Documentation of all measure adopted in respect of time
                            should be done. 
 

                        

50
  9.
SECONDARY
POSTPARTUM
HEMORRHAGE

51
      SECONDARY  POSTPARTUM 
HEMORRHAGE
 

9.I  CAUSES :
                                       The bleeding usually occurs between 8th and 14th
               day of delivery. The causes of late postpartum hemorrhage are :

               1) Retained bits of cotyledon or membranes (most common) ;

               2) Infection and separation of slough over a deep cervicovaginal
                   laceration ;

               3) Endometritis and subinvolution of the placental site – due to
                   delayed healing process ;

               4) Secondary hemorrhage from caesarean section wound usually
                   occurs between 10 and 14 days. It is commonly due  to­
                           a) separation of slough exposing a bleeding vessel, or
                           b) from granulation tissue ;

               5) Withdrawal bleeding following estrogen therapy for suppression
                    of lactation ;

               6) Other rare causes are : chorionepithelioma­ occurs usually beyond
                   4 weeks of delivery ; carcinoma cervix ; placental polyp ; infected
                   fibroid, uterine arteriovenous fistula formation  and puerperal
                   inversion of uterus.

52
             9.II   DIAGNOSIS :
                       

                                                The bleeding is bright red and of varying amount. Rarely,
                                it may be brisk. Varying degrees of anemia and evidences of sepsis
                                are present. Internal examination reveals evidences of sepsis,
                                subinvolution of the uterus and often a patulous cervical os.
                                Ultrasonography is useful in detecting the bits of placenta inside the
                                uterine cavity.

                              

53
 9.III MANAGEMENT :

                     Principles :

                                 *  To assess the amount of blood loss and to replace it (blood
                                     transfusion). 

                                 *  To find out the cause and to take appropriate steps to rectify it.
 

                     Supportive Therapy :

1) Blood transfusion, if necessary ;

2) To administer methergine 0.2 mg intramuscularly, if the
intramuscularly in origine ;

3) To administer antibiotics (clindamycin and metronidazole)
as a routine.

                  Conservative :
              
If the bleeding is slight and no apparent cause is detected,
a careful watch for a period of 24 hours or so is done in the
hospital. 

54
                     Active Management :
                                          
                                      As the most common cause is due to retained bits of cotyledon
                                      or membranes, it is preferable to explore the uterus urgently
                                      under general anesthesia. One should not ignore the small
                                      amount of bleeding; as unexpected alarming hemorrhage may
                                      follow sooner or later. The products are removed by ovum
                                      forceps. Gentle curettage is done by using flushing curette.
                                      Methergine 0.2 mg is given intramuscularly. The materials
                                      removed are to be sent for histological examination.
                                   
                            
                                                         Presence of bleeding from the sloughing wound of
                                   cervicovaginal canal should be controlled by hemostatic sutures.
                                   Secondary hemorrhage following caesarean section may, at times,
                                   require laparotomy. The bleeding from uterine wound can be
                                   controlled by hemostatic sutures; may rarely require uterine artery
                                   embolization, ligation of the internal iliac artery or may end in 
                                   hysterectomy.

55
 10.
NURSING
DIAGNOSIS

56
    NURSING DIAGNOSIS
  

                                                While caring of the patient of postpartum hemorrhage I
                             found that following nursing diagnosis :

1. Fluid volume deficit related to the blood loss and decreased
                                          food & fluid intake

2. Ineffective tissue perfusion related to the blood loss

3. Knowledge deficit related to lack of information about
disease condition

4. Anxiety related to the disease condition

5. Fatigue related to the low hemoglobin level

6. Nutrition less than body requirement related to the reduce
                                          appetite and decreased energy level

7. Risk of infection related to the self care

8. Altered body temperature as an infection related to the
disease condition

57
      11.
NURSING
  CARE     
  PLANS
      

58
                       1.
Assess­ Nursing  Goal Planning Implemen­ Rationale Evaluation
ment Diagnosis tation
Subjective  Fluid volume  Short Term  To assess the  Assess the  To gain  After giving 
Data : deficit  Goal : patient's  patient's  baseline  all these 
related to the  * condition. condition is  data. nursing 
Patient says  blood loss  Increase  done. interventions, 
that she have  and  fluid  To provide  Knowledge  To gain  the patient 
feeling of  decreased  volume knowledge  about  patient's co­ will be able 
thirsty for  food & fluid  * about  maintaining  operation for  to ­
long time  intake as  Decrease  maintaining  nutritional  improving 
also whether  evidenced by  sore throat  nutritional  status is  her  > 
she drunk  patient's  and feeling  status. provided to  nutritional  Demonstrate 
water. verbulization  of thirst the patient. status and  relieved pain 
and self  * increase  and 
observation. Patient Get  fluid volume.  increased 
relief from  fluid volume.
Objective  pain  To give  Coconut  To increase 
Data : plenty of  water and  fluid volume. >
* fluid intake. orange juice is  Demonstrate 
Dryness of  given to the  reduced 
mouth and  patient. dryness of 
dry, cracked  Long Term  To  IVF NS and  To maintain  mouth and 
lips Goal : administer  IVF RL is  electrolyte  cracked lips 
* * IV fluid. administered  balance. becomes 
Sore throat Maintain  intravenously. smooth as 
* fluid and  healthy 
Feeling of  To give  Health  To avoid 
electrolyte  person.
thirst health  education is  further 
balance education to  given to the  illness and 
* *
Painful  the patient. patient. other 
maintain  complication 
facial  nutritional 
expression in future 
status of  related to 
* patient
Anorexia decreased 
nutritional 
status.

59
                       2.
Assess­ Nursing  Goal Planning Implemen­ Rationale Evaluation
ment Diagnosis tation
Subjective  Ineffective  After 8 hors  To  Patient is  To become  After 8 hors 
Data : tissue  of nursing  encourage  encouraged  blood  of nursing 
Purpura on  perfusion  intervention  patient to  to take iron  components  intervention 
the skin as  related to  the patient  take iron  supplements  in normal  the patient 
verbulized by  the blood  will be able  supplements  and eat foods  range. was able to :
the patient. loss, pallor,  to : and eat  rich in iron.
dizziness  Demonstrate  foods rich in  >
and  muscle  different ways  iron. Demonstrate 
weakness as  to improve  different 
Objective  evidenced  blood  To elevate  Head of the To increase ways to 
Data : by self  oxygenation  the bed up  bed is blood improve 
* observation. and  to 10  elevated. circulation blood 
Pallor circulation. degrees. and promote oxygenation 
* oxygenation. and 
Hemoglobin  circulation.
level :  To  Strengthous  To avoid
9.7gms% discourage  activities of  paramount >
* strengthous  patient are  oxygen. Verbulize 
Muscle  activities of  discouraged. understandin
weakness on  patient. g of 
both  condition and 
extremities To provide  Health  To increase importance 
* health  education  patient's of treatment 
Patient  education  regarding  knowledge regimen.
shows sign  regarding  Postpartum  about her
of dizziness Postpartum  hemorrhage  disease and >
* hemorrhage. is provided to  possible Demonstrate 
Platelet  the patient. complication a increased 
s.
count : 2.4  tissue 
lakh / cumm To provide  Information  To increase perfusion.
information  about drugs  patient's
about drugs  being taken  knowledge
being taken. is provided. about drugs
being taken.

To monitor  Vital signs  To gain

vital signs. are  baseline data.
monitored.

60
 To provide  Psychologica To relieve
psychologic l support and  anxiety and
al support  for recreation  divert mind
and  newspaper is  of patient
recreation. provided to  from her
the patient. disease.

61
                  3.
Assess­ Nursing  Goal Planning Implemen­ Rationale Evaluation
ment Diagnosis tation
Subjective  Knowledge  Patient will  To assess  I asked her  As a  Goal met ­
Data : deficit  be  patient's level  some  baseline data  Patient having 
related to  understand  of knowledge  questions  & to plan  a good 
Patient  lack of  about her  and  about her  further  understanding 
asked lot  information  disease and  understanding  disease. intervention. about her 
of  about  able to  regarding her  disease after 
questions  postpartum  explain after  disease. 1 hour 
about her  hemorrhage  1 hour  To explain the   By using  To enhance  nursing 
disease  as evidenced  intervention. patient by  simple  patient  intervention 
condition. by patient  using simple  language &  knowledge  is given.
verbulization  language &  easy to  and 
and self  easy to  understanding  understand 
Objective  observation. understanding. sentences  regarding 
Data : information is  her disease.
explained to 
Patient  the patient.
look 
confused. To explain the  Definition and  To make 
definition, sign  clinical  patient 
& symptoms to  manifestation  aware about 
the patient. are explained  her disease.
to the patient.

To explain  Information  To prevent 

importance of  about health is  recurrence 
medication,  given to the  of her 
diet, hygiene  patient so that  disease.
and follow up. she can 
practice it in 
her daily 
living activity.
To encourage  Patient  To avoid 
the patient to  encouraged  to  misunder­
ask more  ask more  standing.
question. questions if 
she does not 
understand.

62
To encourage  I asked her to  To 
the patient to  explain back  encourage 
explain back  to me in her  patient for 
what she  own words. more 
understand  understand.
about her 
disease after 
explaination 
given. 

63
                        4.
Assess­ Nursing  Goal Planning Implemen­ Rationale Evaluation
ment Diagnosis tation
Subjective  Anxiety  * To stay with  During  Reassure the  Goal is 
Data : related to the  Reduce  the patient  episodes of  patient that  achieved­
disease  anxiety during  hemorrhage I  competent 
Patient says  condition as  * episodes of  stayed with  help is  >
that she have  evidenced by  Patient feel  hemorrhage. the patient. available if  Patient's 
fear  self  restful needed. anxiety is 
regarding her  observation. reduced.
disease  To provide  Clean, fresh  Reduction of 
condition. clean, fresh  and restful  external  >
and restful  environment  stimuli helps  She 
environment. is provided to  to reduce  demonstrates 
the patient. anxiety. use of 
relaxation 
Objective  To encourage  Patient is  A feeling of  technique in 
Data : to take full  encouraged  reduced pain  episodes of 
* bedrest. for taking full  by bedrest  hemorrhage 
Restless look  bedrest. will help to  and appears 
* reduce  restful.
Anxious and  anxiety.
fearful facial  >
expression Patient 
discusses 
activities pr 
methods that 
can be 
performed to 
pain during 
hemorrhage.

                     5.

64
 Assess­ Nursing  Goal Planning Implemen­ Rationale Evaluation
ment Diagnosis tation
Subjective   Fatigue  The patient  To evaluate  Nutrition and  To provide  Goal is 
Data : related to the  will  adequacy of  sleep patterns  baseline data  achieved­
low  demonstrate  sleep pattern  are evaluated. for further 
Patient says  hemoglobin  relieved  and nutrition.  intervention. After 
that she has  level as  fatigue and  To review  Medications  To prevent  providing all 
complain of  evidenced by  energy­ medications  are checked  side effects. these nursing 
anorexia,  lab  fullness. for side  for side  interventions 
weakness,  investigation  effects. effects. patient was 
insomnia  report. able to 
and nausea.  demonstrate 
Objective  To teach  Energy  To increase  relieved 
Data : strategies for  conservation  knowledge of  fatigue and 
* energy  strategies are  patient and  energy­
Patient look  conservation. taught to the  increase her  fullness. 
weak patient. health status.
* To encourage  Patient is  It helps in 
Pale  the patient to  encouraged  providing her 
conjunctiva  express  for express  rest.
* feelings  her feelings 
White mucus  about  about fatigue.
membrane fatigue. 
*
Tachycardia
*
Hb : 9.7 
gm%
 Vital signs :
*
Temp.­
99.4°F
*
Pulse­ 
90bpm
*
Resp.­ 
22bpm
*
BP­ 100/60 
mmHg

65
                        6.
Assess­ment Nursing  Goal Planning Implemen­ Rationale Evaluation
Diagnosis tation
Subjective Data  Altered  To improve  To provide  The calm and  Due to calm  Goal met­
: nutritional  nutritional  calm and  clean  and clean 
Patient says  status  status of  clean  environment  environment  >
that she has no  related to  the patient. environment. is provided to  the patient is  After giving 
wish to take  disease  the patient. feel fresh and  all these 
any food. condition as  comfortable. nursing 
verbulized  To assess  Nutritional  To gain  intervention 
by patient  nutritional  pattern of  baseline data.  patient can 
and self  pattern of  patient is  take 
observation. patient. assessed. therapeutic 
diet 
Objective  To give  Knowledge  To increase  according to 
Data : knowledge  about  patient's  her disease 
* about  balanced diet  knowledge  condition.
Patient is not  balanced  is given to  about 
taking adequate  diet. the patient. balanced diet. >
intake of food To advice  Iron rich diet  To increase   Her 
* patient to  is adviced to  hemoglobin  nutritional 
Patient is  take iron rich  the patient. level in the  status is 
undernourished  diet. blood. improved.
*
Look fatigue 
and tired

66
                       7.
Assess­ Nursing  Goal Planning Implemen­ Rationale Evaluation
ment Diagnosis tation
Subjective  Risk of  The patient  To assess  Signs and  Fever may  Goal met­
Data : infection  will be free  signs and  symptoms of  indicate 
related to the  from signs  symptoms of  infection are  infection. After 
Patient says  poor  and  infection  assessed. providing 
that she have  personal  symptoms  especially  all these 
itching at  hygiene. of infection  temperature. nursing 
perineal area. as  intervention 
Objective  manifested  To  The  It serves as a  patient was 
Data : by absence  emphasize  importance  first line of  free from 
* of fever.   the  of  defence against  any sign and 
Profuse  importance  handwashing  infection. symptoms 
hemorrhage of  technique is  of infection 
* handwashing  emphasized. as 
Unclean  technique. manifested 
perineal area  by absence 
of fever.
Vital Signs : To maintain  Aseptic  Regular 
* aseptic  techniques  perineum 
Temp.­  technique  are  cleaning 
99.4°F when  maintained  reduces 
* changing  when  spreading of 
Pulse­  sanitary pads  changing  infection. 
90bpm or caring  sanitary pads 
* perineum.  and caring 
Resp.­  perineum.
22bpm To keep the  Perineal area  Wet area can be 
* perineal area  is kept clean  lodge area of 
BP­ 100/60  clean and  and dry. bacteria.
mmHg dry.
To  The  Premature 
emphasize  necessity of  discontinuation 
necessity of  taking  of treatment 
taking  antibiotics as  when patient 
antibiotics as  ordered is  begins to feel 
ordered. emphasized. well may result 
in return of 
infection.

67
                       8.
Assess­ Nursing  Goal Planning Implemen­ Rationale Evaluation
ment Diagnosis tation
Subjective  Alteration in  After 2  To monitor  Vital signs of  It serves as  Goal is 
Data : body  hours of  vital signs. patient are  baseline data  achieved­
temperature  nursing  monitored. for further 
Patient says  as an  intervention  intervention  >
that she feel  infection  the patient's  and  After 2 hours 
very warm.  related to  body  comparison. of nursing 
Objective  disease  temperature  To give  Plenty of  Increased  intervention 
Data : condition as  will  plenty of  fluid is given. fluid volume  the patient 
* evidenced by  becomes  fluid intake. can help to  was be able 
Warm skin  patient  normal. reduce body  to ­
on physical  verbulization  temperature. Manifest 
examination and self  reduction of 
observation.  core 
Vital Signs : To give bed  Bed bath is  Evaporation  temperature 
* bath. given to the  of water can  from 99.4°F 
Temp.­  patient. reduce the  to 98.6o°F. 
99.4°F temperature.
*
To  Tab.  Tab. 
Pulse­ 
administer  paracetamol is  Paracetamol 
90bpm
medication  given as per  is an 
*
as per  doctor's order. antipyretic 
Resp.­ 
doctor's  drug.
22bpm
order.
*
BP­ 100/60 
mmHg

                  

68
  12.
DRUG
STUDY

69
       DRUG STUDY

Commonly Used Drugs In The Management Of PPH

Sr. Dose Contraindicat
drug Dose Route Side Effects
No. Frequency ions
*
10-40 units First line : Not as IV
Nausea
in 1 L of IV ; Continuous bolus,
1 Oxytocin *
crystalloid Second line : IV otherwise
water
solution IM (10 units) none
intoxication
*
*
First line : Nausea
Hypertension
IM / IV; Every 2-4 *
2 Methergine 0.2mg *
Second line : hours Vomiting
Pre-
PO *
eclampsia
Hypertension
*
* Bronchial
First line : Every 15-90 Nausea asthma
IM ; min. * *
3 15 methyl PGF2α 0.25mg
Second line : (8 doses Vomiting Active
intra-uterine maximum) * cardiac, renal
Diarrhea or hepatic
disease
First line : *
600-1000 PR; Single Fever
4 Misoprostol (PGE1) None
mcg Second line : dose *
Sublingually Tachycardia

70
 13.
Health 
Education      

71
 Health Education       
                 
 Medication : 

                       Take prescribed medicines with accurate dose at prorper time.
                           The effects and side effects of given medicines are told to the patient.

 Nutrition :

                           Patient should take well balanced diet.
                           The diet which is advised to the patient should be iron rich.
                           She must take green leafy vegetables,  fruits,  milk, pulses, jaggery in
                           her daily diet.

 Rest & Sleep :

                       The patient is adviced to take more and sleep.
                           Rest and sleep will help to reduce vaginal bleeding of patient and
                           also reduces abdominal pain.

                        
 Exercise :

                           To avoid stressful activities such as turning or heavy lifting is adviced
                            to the patient.
                           The daily activities are adviced to the patient.
                           Also she can do housework such as making foodstuffs, washing 
                           clothes or cleaning vessels.

72
  Personal Hygiene :
            
                       Maintain personal hygiene by doing daily activities.
                           The activities such as regular bathing, mouth wash, perineal care,
                           hair combing.
                           She should cut her nails once in a week.

 Child Care :
             
                           Child rearing practices such as cleaning of baby after its bladder or
                           bowel movements, breastfeeding etc.

  Immunization :
                           
                           Information about immunization schedule is given to the patient 
                           due to which she can fully immunize her baby.

 Family Planning :

                           Information about methods of family planning is given.
                           Advice of permanent family planning is given to the patient.

73
 14.
 BIBLIOGRAPHY

74
 BIBLIOGRAPHY
Sr. Page Number
Name of Book Edition Author Publication
No. From To
385 393 Jaypee
1 Textbook of Obstetrics 9th Edition D. C. Dutta
464 470 publication
Neelam
Kumari P. V.
2 Textbook of Obstetrics 3rd Edition 574 579
Shivani Sharma Publication
Dr. Priti Shaha

    

 
                       
                            
     
                         
                          

75
THANK
YOU !

76