Koa Ket: Lembar 1 - UPTO / instansi Pelaksena Lembar 2 © Desa /Kelurahan me a /Kolurahan : d emsriniah Dees /Keluraha Yoana UTAR Kabupaten /tote F Kode Wilayah SURAT KETERANGAN KEMATIAN No Ah fonda fal fable Be be. LBL ‘Nama Kopala Keluarga HIMET tii Nomor Kopala Keluarga E FACIES TENASAR “ 4. NIK 2. Nama Lengkep TEE TT 3. Jonis Kelamin 4, Tanggal Lahie/ uur 5. Tempel Lahir Kade Prov Kode Kats 6 Z.Ratelh 4,Hindy §Bucha 6, Lainiya 7 : Zz 3. Dsus /Kauwrahan | PRR ER ALO DY a: Rabie b: Kecamatan’ RUE] b: Provinst 2. Anak ke 488 8 fo.Tanggetkomatin =: rg TTS] Bin ton ESTE ‘18. Pukul IZTSE| 12, Sebab Kematian SEEDS Sanit iasaytua 2 Waban Fenyakit 3. Kecelakasn 4 Krim'nalitas 6. Bunuh Dir 6, Lainnya 43. Tempat kematian 14, Yang menerangkan BKepolisian 4, kainnys NIK 2. Nama lenghap 3. Tanggal Lehi umur =: Tg Bin COST ‘Umar 4. Pekerjaan = Desaketurahanp = Kabikota b. Kecamaten : dt. Pravins! 5. Alamat 1eU 1k Te Se ERE 2. Nama engkop ry Teak Po 3 Tangpal ann umur 3 Ta in mm ar 4 Petapen ‘Cate Y roma} acne ‘a. Desalisetirahan ¢. Kaberers: b. Kacamatan Prove Lh PELAPOR oie Nama leno Tenaga Cah Unur Podfas Alamat x Tee oF eT apa ETRE frost CETL caer ae ? Pirates er an 1 Rae mar > = ASTSPET ST Se poet foley Omer Carat Pangea KE PANDANARUM ?UDIN‘Nomor Induk Kependudukan, 3505121004650002 ‘Personnel Registration Number’ PENCATATAN SIPIL REGIST Ritp@nesiA CE WARGA NEGARA INDONESIA... NATIONALITY KUTIPAN AKTA KEMATIAN EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE 3505-KM-26042019-0022 Berdasarkan Akta Kematian Nomor se ‘virtue of Death Certificate Number menurut stbld = pir emar etter, ‘werenpdince with sale gazette ie SEMBILAN BELAS Seed sowe ieee cosmenne, Pada tanggal | THE NINETEENTH OF... APRIL DUA RIBU SEMBILAN BELAS APR. ® ATWO, THOUSAND. AND NINETEEN. telah meninggal dunia seorang bermama Tn/Ny/Nn Apr Neuen ipsa gg BLITAR SEPULUH lahir di Borin" APRIL RRR sen trsaear ees a += SERIBU.SEMBILAN RATUS-ENAM PULUH El On NEST “NINETEEN SIXTY-FIVE ANAK KE SATU, LAKI-LAKI DARI AYAH MUANAM DAN IBU NASRIPAH FIRST:SON FROM FATHER MUANAM AND MOTHER NASRIPAM °°" is j pada tanggal DUA PULUH ENAMAPRIL. on dateBlitar, 15 Mei 2019 ‘Yth, Wakil Rektor Il Universitas Negeri Malang Di tempat Dengan hormat, Saya orang tua dari Nama : Nilna Umi Latifah NIM : 180151602100 Jurusan/Prodi_: KSDP/PGSD Alamat : Desa Pandanarum RT.02 RW.04 Kecamatan Sutojayan Kabupaten Blitar E-mail : nilnaumi@gmail.com NoHp 085604679215 Jalur masuk : SNMPTN UKT sekarang:: Rp 5.250.000,- Dengan ini bermaksud untuk mengajukan permohonan penurunan Usng Kuliah Tunggal (UK) yang harus dibayarkan per semester. Adapun permohonan penurunan karena ayahanda dari Nilna Umi Latifah selaku kepala keluarga sckaligus tulang punggung keluarga telah meninggal dunia dan jumleh tanggungan yang masih harus dibiayai 3 orang (1 orang sedang menempuh kuliah di Universitas Islam Malang, | orang sedang menempuh kuliah di Universitas Negeri Malang, 1 orang sedang menempuh sekolah di SDN Kalipang 01) sehingga berdasarkan jumlah tanggungan yang masih harus dibiayai, perekonomian keluarga, mengalami kesulitan. Demikian permohonan ini kami buat, besar harapan kami dapat dikabulkan, Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terimakasih. ‘Hormat kami, Orang Tua/Wali ix lax SITI MASFIAH