Anemia defisiensi besi

#Subjektif

Most children with iron deficiency are asymptomatic and are identified by recommended laboratory screening at 12 mo of age, or sooner if at high
risk. Pallor is the most important clinical sign of iron deficiency but is not usually visible until the hemoglobin falls to 7-8 g/dL. It is most readily
noted as pallor of the palms, palmar creases, nail beds, or conjunctivae. Parents often fail to note the pallor because of the typical slow decline of
hemoglobin over time. Often a visiting friend or relative is the first to notice. In mild to moderate iron deficiency (i.e., hemoglobin levels of 6-10
g/dL), compensatory mechanisms, including increased levels of 2,3-diphosphoglycerate and a shift of the oxygen dissociation curve, may be so
effective that few symptoms of anemia aside from mild irritability are noted. When the hemoglobin level falls to <5 g/dL, irritability, anorexia, and
lethargy develop, and systolic flow murmurs are often heard. As the hemoglobin continues to fall, tachycardia and high output cardiac failure can
occur. Iron deficiency has nonhematologic systemic effects. Both iron deficiency and iron-deficiency anemia are associated with impaired
neurocognitive function in infancy. There is also an association of iron-deficiency anemia and later, possibly irreversible, cognitive defects.
Although there is support for iron deficiency with or without anemia causing these defects, it has not been established unequivocally. Some
studies suggest an increased risk of seizures, strokes, breathholding spells in children, and exacerbations of restless leg syndrome in adults. Given
the frequency of iron deficiency and iron-deficiency anemia and the potential for adverse neurodevelopmental outcomes, minimizing the
incidence of iron deficiency is an important goal. Other nonhematologic consequences of iron deficiency include pica, the desire to ingest
nonnutritive substances, and pagophagia, the desire to ingest ice. The pica can result in the ingestion of lead-containing substances and result in
concomitant plumbism (see Chapter 721).
Sebagian besar anak-anak dengan defisiensi besi tidak menunjukkan gejala dan diidentifikasi dengan pemeriksaan
laboratorium yang direkomendasikan pada usia 12 bulan, atau lebih cepat jika berisiko tinggi. Pallor adalah tanda klinis
paling penting dari defisiensi besi tetapi biasanya tidak terlihat sampai hemoglobin turun menjadi 7-8 g / dL. Ini paling
mudah dicatat sebagai pucat pada telapak tangan, lipatan telapak tangan, alas kuku, atau konjungtiva. Orang tua sering
gagal untuk mencatat pucat karena penurunan hemoglobin yang lambat dari waktu ke waktu. Seringkali teman atau
kerabat yang berkunjung adalah yang pertama kali memperhatikan. Pada defisiensi besi ringan sampai sedang (yaitu
kadar hemoglobin 6-10 g / dL), mekanisme kompensasi, termasuk peningkatan kadar 2,3-difosfogliserat dan pergeseran
kurva disosiasi oksigen, mungkin sangat efektif sehingga beberapa gejala anemia selain dari iritabilitas ringan dicatat.
Ketika tingkat hemoglobin turun menjadi <5 g / dL, iritabilitas, anoreksia, dan kelesuan berkembang, dan murmur aliran
sistolik sering terdengar. Ketika hemoglobin terus turun, takikardia dan gagal jantung keluaran tinggi dapat terjadi.
Kekurangan zat besi memiliki efek sistemik nonhematologis. Defisiensi besi dan anemia defisiensi besi dikaitkan dengan
gangguan fungsi neurokognitif pada masa bayi. Ada juga hubungan anemia defisiensi besi dan kemudian, mungkin cacat,
kognitif. Meskipun ada dukungan untuk kekurangan zat besi dengan atau tanpa anemia yang menyebabkan cacat ini, itu
belum ditetapkan secara tegas. Beberapa studi menunjukkan peningkatan risiko kejang, stroke, mantra pernafasan pada
anak-anak, dan eksaserbasi sindrom kaki gelisah pada orang dewasa. Mengingat frekuensi defisiensi besi dan anemia
defisiensi besi dan potensi hasil perkembangan saraf yang merugikan, meminimalkan insiden defisiensi besi adalah
tujuan penting. Konsekuensi nonhematologis lain dari defisiensi besi termasuk pica, keinginan untuk menelan zat-zat
yang tidak bergizi, dan pagofagia, keinginan untuk menelan es. Pica dapat menyebabkan konsumsi zat yang
mengandung timbal dan menghasilkan plumbisme bersamaan (lihat Bab 721).

#Objektif

In progressive iron deficiency, a sequence of biochemical and hematologic events occurs (Tables 455-1 and 455-2). First, tissue iron stores are
depleted. This depletion is reflected by reduced serum ferritin, an iron-storage protein, which provides an estimate of body iron stores in the
absence of inflammatory disease. Next, serum iron levels decrease, the iron-binding capacity of the serum (serum transferrin) increases, and the
transferrin saturation falls below normal. As iron stores decrease, iron becomes unavailable to complex with protoporphyrin to form heme. Free
erythrocyte protoporphyrins accumulate, and hemoglobin synthesis is impaired. At this point, iron deficiency progresses to iron-deficiency anemia.
With less available hemoglobin in each cell, the red cells become smaller and varied in size. The variation in red cell size is measured by an
increasing red cell distribution width. This is followed by a decrease in mean corpuscular volume and mean corpuscular hemoglobin.
Developmental changes in mean corpuscularvolume require the use of age-related standards for recognizing microcytosis (see Table 447-1). The
red blood cell count also decreases. The
reticulocyte percentage may be normal or moderately elevated, but absolute reticulocyte counts indicate an insufficient response to the degree of
anemia. The blood smear reveals hypochromic, microcytic red cells with substantial variation in cell size. Elliptocytic orcigar-shaped red cells are
often seen (Fig. 455-1). Detection of increased soluble transferrin receptor and decreased reticulocyte hemoglobin concentration provide very
useful and early indicators of iron deficiency, but their availability is more limited. White blood cell count is normal, and thrombocytosis is often
present. Thrombocytopenia is occasionally seen with iron deficiencypotentially confusing the diagnosis with bone marrow failure disorders. Stool
for occult blood should be checked to exclude blood loss as the cause of iron deficiency. A presumptive diagnosis of iron-deficiency anemia is most
often made by a complete blood count demonstrating a microcytic anemia with a high red cell distribution width, reduced red blood cell count,
normal white blood cell count, and normal or elevated platelet count.
Other laboratory studies, such as reduced serum ferritin, reduced serum iron, and increased total iron-binding capacity, are not usually necessary
unless severe anemia requires a more rapid diagnosis, other complicating clinical factors are present, or the anemia does not respond to iron
therapy. An increase in hemoglobin ≥1 g/dL after a month of iron therapy is usually the most practical means to establish the diagnosis. A diagnosis
of iron deficiency in the absence of anemia is more challenging. Serum ferritin is a useful measure whose value is increased by also measuring C-
reactive protein to help identify false negative results because of concomitant inflammation. Detection of increased soluble transferrin receptor
and decreased reticulocyte hemoglobin concentration may find increasing use as they become more available.
Pada defisiensi zat besi progresif, terjadi urutan kejadian biokimia dan hematologi (Tabel 455-1 dan 455-2). Pertama, simpanan zat besi jaringan
habis. Penipisan ini dicerminkan oleh berkurangnya serum feritin, suatu protein penyimpan zat besi, yang menyediakan perkiraan simpanan zat
besi tubuh tanpa adanya penyakit radang. Selanjutnya, kadar zat besi serum menurun, kapasitas pengikatan zat besi serum (transferin serum)
meningkat, dan saturasi transferin turun di bawah normal. Ketika simpanan besi menurun, besi menjadi tidak tersedia untuk kompleks dengan
protoporphyrin untuk membentuk heme. Protoporfirin eritrosit bebas terakumulasi, dan sintesis hemoglobin terganggu. Pada titik ini, defisiensi
besi berkembang menjadi anemia defisiensi besi. Dengan hemoglobin yang kurang tersedia di setiap sel, sel darah merah menjadi lebih kecil dan
bervariasi ukurannya. Variasi dalam ukuran sel darah merah diukur dengan meningkatnya lebar distribusi sel darah merah. Ini diikuti oleh
penurunan volume sel darah putih rata-rata dan rata-rata hemoglobin sel darah putih. Perubahan perkembangan dalam mean corpuscularvolume
membutuhkan penggunaan standar yang berkaitan dengan usia untuk mengenali mikrositosis (lihat Tabel 447-1). Jumlah sel darah merah juga
berkurang. Persentase retikulosit mungkin normal atau sedikit meningkat, tetapi jumlah retikulosit absolut menunjukkan respons yang tidak
memadai terhadap derajat anemia. Apusan darah menunjukkan sel darah merah mikrositik hipokromik dengan variasi ukuran sel yang substansial.
Sel-sel merah berbentuk elips atau orcigar sering terlihat (Gbr. 455-1). Deteksi peningkatan reseptor transferin larut dan penurunan konsentrasi
hemoglobin retikulosit memberikan indikator awal defisiensi besi yang sangat berguna, tetapi ketersediaannya lebih terbatas. Jumlah sel darah
putih normal, dan trombositosis sering muncul. Trombositopenia kadang-kadang terlihat dengan defisiensi besi yang secara potensial
membingungkan diagnosis dengan gangguan kegagalan sumsum tulang. Kotoran untuk darah gaib harus diperiksa untuk mengecualikan kehilangan
darah sebagai penyebab defisiensi besi. Diagnosis dugaan anemia defisiensi besi paling sering dibuat oleh hitung darah lengkap yang menunjukkan
anemia mikrositik dengan lebar distribusi sel darah merah tinggi, jumlah sel darah merah berkurang, jumlah sel darah putih normal, dan jumlah
trombosit normal atau meningkat.
Studi laboratorium lain, seperti ferritin serum yang dikurangi, besi serum yang dikurangi, dan peningkatan kapasitas pengikatan besi total, biasanya
tidak diperlukan kecuali jika anemia berat memerlukan diagnosis yang lebih cepat, ada faktor klinis yang menyulitkan, atau anemia tidak
menanggapi zat besi. terapi. Peningkatan hemoglobin ≥1 g / dL setelah satu bulan terapi zat besi biasanya merupakan cara paling praktis untuk
menegakkan diagnosis. Diagnosis defisiensi besi dengan tidak adanya anemia lebih menantang. Serum ferritin adalah ukuran yang berguna yang
nilainya meningkat dengan juga mengukur protein C-reaktif untuk membantu mengidentifikasi hasil negatif palsu karena peradangan bersamaan.
Deteksi peningkatan reseptor transferin terlarut dan penurunan konsentrasi hemoglobin retikulosit dapat menemukan peningkatan penggunaan
karena mereka menjadi lebih tersedia.
#Assessment

The most common alternative causes of microcytic anemia are α- or β-thalassemia and other hemoglobinopathies, including hemoglobins
E and C (see Chapter 462.9). The anemia of inflammation is usually normocytic but can be microcytic in a minority of cases (see Chapter
451.1). Lead poisoning can cause microcytic anemia, but more often the microcytic anemia is due to iron deficiency causing pica and secondary
lead intoxication (see Chapter 721). Table 455-2 compares the use of laboratory studies in the diagnosis of the most common microcytic
anemias. Other etiologies of microcytic anemia are found in Table 455-3. Although the platelet count can be abnormal, the white blood
cell count and neutrophil count should be normal. When anemia is identified solely by hemoglobin or hematocrit, 60% of children in developed
countries have anemia not because of iron deficiency. Caution should be used in treating these children with iron without the benefit of a
complete blood and differential count to ensure that a more serious diagnosis is not missed.
Penyebab alternatif paling umum dari anemia mikrositik adalah α- atau β-thalassemia dan hemoglobinopati lainnya, termasuk hemoglobin E dan C
(lihat Bab 462.9). Anemia peradangan biasanya normositik tetapi dapat berupa mikrositik pada sebagian kecil kasus (lihat Bab
451.1). Keracunan timbal dapat menyebabkan anemia mikrositik, tetapi lebih sering anemia mikrositik disebabkan oleh kekurangan zat besi yang
menyebabkan pica dan keracunan timbal sekunder (lihat Bab 721). Tabel 455-2 membandingkan penggunaan studi laboratorium dalam diagnosis
anemia mikrositik yang paling umum. Etiologi anemia mikrositik lainnya ditemukan pada Tabel 455-3. Meskipun jumlah trombosit bisa abnormal,
jumlah sel darah putih dan jumlah neutrofil harus normal. Ketika anemia diidentifikasi semata-mata oleh hemoglobin atau hematokrit, 60% anak-
anak di negara maju menderita anemia bukan karena kekurangan zat besi. Perhatian harus digunakan dalam merawat anak-anak ini dengan zat
besi tanpa manfaat dari darah lengkap dan jumlah diferensial untuk memastikan bahwa diagnosis yang lebih serius tidak terlewatkan.

#Planning
The regular response of iron-deficiency anemia to adequate amounts of iron is a critical diagnostic and therapeutic feature (Table 455-4).
Oral administration of simple ferrous salts (most often ferrous sulfate) provides inexpensive and effective therapy. There is no evidence that
the addition of any trace metal, vitamin, or other hematinic substance significantly increases the response to simple ferrous salts. Aside from
the unpleasant taste of iron, intolerance to oral iron is uncommon in young children. In contrast, older children and adolescents sometimes
have GI complaints. The therapeutic dose should be calculated in terms of elemental iron. A daily total dose of 3-6 mg/kg of elemental iron in 3
divided doses is adequate, with the higher dose used in more severe cases. The maximum dose would be 150-200 mg of elemental iron daily.
Ferrous sulfate is 20% elemental iron by weight and is ideally given between meals with juice, although this timing is usually not critical with a
therapeutic dose. Parenteral iron preparations are only used when malabsorption is present or when compliance is poor, because oral therapy is
otherwise as fast, as effective, much less expensive and less toxic. When necessary, parenteral iron sucrose, ferric carboxymaltose, and ferric
gluconate complex have a lower risk of serious reactions than iron dextran, although only the latter is FDA approved for use in children.
Iron therapy may increase the virulence of malaria and certain Gram-negative bacteria, particularly in developing countries. Iron overdose is
associated with Yersinia infection. In addition to iron therapy, dietary counseling is usually necessary. Excessive intake of milk, particularly cow’s
milk, should be limited. Iron deficiency in adolescent girls secondary to menorrhagia is treated with iron and menstrual control with hormone
therapy (see Chapter 116.2). If the anemia is mild, the only additional study is to repeat the blood count approximately 4 wk after initiating therapy.
At this point, the hemoglobin has usually risen by at least 1-2 g/dL and has often normalized. If the anemia is more severe, earlier confirmation of
the diagnosis can be made by the appearance of a reticulocytosis usually within 48-96 hr of instituting treatment. The hemoglobin will then begin
to increase 0.1-0.4 g/dL per day depending on the severity of the anemia. Iron medication should be continued for 2-3 mo after blood values
normalize to reestablish iron stores. Good follow-up is essential to ensure a response to therapy. When the anemia responds poorly or not at all to
iron therapy, there are multiple considerations, including diagnoses other than iron deficiency (see Table 455-3). Because a rapid hematologic
response can be confidently predicted in typical iron deficiency, blood transfusion is rarely necessary. It should only be used when heart failure is
imminent or if the anemia is severe with evidence of substantial ongoing blood loss. Unless there is active bleeding, transfusions must be given
slowly to avoid precipitating or exacerbating congestive heart failure.
Respons teratur anemia defisiensi besi terhadap jumlah zat besi yang memadai adalah fitur diagnostik dan terapeutik yang penting (Tabel 455-4).
Pemberian garam besi sederhana secara oral (paling sering ferrous sulfat) memberikan terapi yang murah dan efektif. Tidak ada bukti bahwa
penambahan logam, vitamin, atau zat hematinin apa pun secara signifikan meningkatkan respons terhadap garam besi sederhana. Selain rasa besi
yang tidak menyenangkan, intoleransi terhadap zat besi oral jarang terjadi pada anak-anak. Sebaliknya, anak-anak yang lebih tua dan remaja
terkadang memiliki keluhan GI. Dosis terapeutik harus dihitung dalam hal unsur besi. Dosis total harian 3-6 mg / kg zat besi dalam 3 dosis terbagi
cukup, dengan dosis yang lebih tinggi digunakan dalam kasus yang lebih parah. Dosis maksimum adalah 150-200 mg unsur besi setiap hari. Ferro
sulfat adalah 20% besi unsur berat dan idealnya diberikan antara waktu makan dengan jus, meskipun waktu ini biasanya tidak kritis dengan dosis
terapi. Sediaan besi parenteral hanya digunakan ketika malabsorpsi hadir atau ketika kepatuhan buruk, karena terapi oral dinyatakan sebagai cepat,
efektif, jauh lebih murah dan kurang beracun. Bila perlu, sukrosa besi parenteral, ferric carboxymaltose, dan ferric gluconate complex memiliki
risiko lebih rendah untuk reaksi serius dibandingkan dextran besi, meskipun hanya yang terakhir yang disetujui FDA untuk digunakan pada anak-
anak. Terapi besi dapat meningkatkan virulensi malaria dan bakteri Gram-negatif tertentu, terutama di negara-negara berkembang. Overdosis besi
dikaitkan dengan infeksi Yersinia. Selain terapi zat besi, konseling makanan biasanya diperlukan. Asupan susu berlebih, khususnya susu sapi, harus
dibatasi. Kekurangan zat besi pada gadis remaja yang mengalami menorrhagia diobati dengan zat besi dan kontrol menstruasi dengan terapi
hormon (lihat Bab 116.2). Jika anemia ringan, satu-satunya studi tambahan adalah mengulangi hitung darah sekitar 4 minggu setelah memulai
terapi. Pada titik ini, hemoglobin biasanya naik setidaknya 1-2 g / dL dan sering dinormalisasi. Jika anemia lebih parah, konfirmasi diagnosis yang
lebih awal dapat dilakukan dengan munculnya reticulocytosis yang biasanya dalam waktu 48-96 jam setelah memulai pengobatan. Hemoglobin
kemudian akan mulai meningkat 0,1-0,4 g / dL per hari tergantung pada tingkat keparahan anemia. Pengobatan zat besi harus dilanjutkan selama
2-3 bulan setelah nilai-nilai darah menjadi normal untuk membangun kembali simpanan zat besi. Tindak lanjut yang baik sangat penting untuk
memastikan respons terhadap terapi. Ketika anemia merespons dengan buruk atau tidak sama sekali terhadap terapi zat besi, ada beberapa
pertimbangan, termasuk diagnosis selain kekurangan zat besi (lihat Tabel 455-3). Karena respons hematologis yang cepat dapat diprediksi dengan
pasti pada defisiensi besi khas, transfusi darah jarang diperlukan. Ini harus digunakan hanya jika gagal jantung sudah dekat atau jika anemia parah
dengan bukti kehilangan darah yang terus-menerus. Kecuali jika ada perdarahan aktif, transfusi harus diberikan secara perlahan untuk menghindari
pencetus atau memperburuk gagal jantung kongestif.
Bibliography is available at Expert Consult.