RUMAH SAKIT TK II Dr.

SOEPRAOEN

POLITEKNIK KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :

NIM :

PENGKAJIAN

Dilaksanakan tgl : …………………………………………

Ruang : ………………………………………….

No kamar/ TT : ………………………………………….

Biodata

Nama : …………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………

Jenis kelamin : …………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Pendidikan : …………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………….

Status perkawinan : …………………………………………………………….

Tgl. MRS : ……………………………………………………………

Diagnosa medis : …………………………………………………………….

No. reg : …………………………………………………………….

Keluarga yang mudah dihubungi

Nama : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………
Hubungan Keluarga : ……………………………………………………………

Keluhan

a. Alasan masuk rumah sakit :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

b. Keluhan saat pengkajian :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………

Riwayat penyakit sekarang :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………

Riwayat penyakit masa lalu :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………

5. Riwayat kesehatan keluarga :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

6. Riwayt Psikososial Spiritul :

a. Psikologis

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

b. Sosial

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

c. Spiritual

……………………………………………………………………………………

7. Pola Aktifitas Sehari-hari (di rumh & di RS ) :

No KEBIASAAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

1. Makan

2. Minum

3. Eliminasi BA.B

4. Eliminasi BAK

5. Istirahat/tidur

6. Aktifitas /latihan/

Olahraga
 Lain-lain

Pemeriksaan fisik :

a. Keadaan /penampilan/Kesan Umum pasien :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

b. Tanda-tanda vital :

Suhu tubuh : Respirasi :

Denyut nadi : TB / BB
:

Tensi darah :

c. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Kepala : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………

Rambut : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………….

Wajah : ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

Mata : …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………..

Hidung : …………………………………………………………………

………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Telinga : ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Mulut & : ………………………………………………………………….....

Faring …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

Leher : …………………………………………………………………..

………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….
pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

Pemeriksaan Thorak/Dada :

Thorax : (Inspeksi)……………………………………………………………...

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Parui : (Inspeksi,Perkusi,Palpasi,Auskultasi)…………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

……………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Jantung : (Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)……………………………..

………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………..

Pemeriksaan Abdomen(Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan)

Genetalia :………………………………...............................................................

………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………

Anus : ………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………….

i Pemeriksaan Muskulo (Ekstremitas) :…………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Pemeriksaan Neurologi :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Status mental :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Penunjang medis :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Penatalaksanan / Therapi :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Malang, ……………….

Perawat
ANALISA DATA

NAMA PASIEN :

UMUR :

NO. REGISTER :

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

ANALISA DATA

NAMA PASIEN :

UMUR :

NO. REGISTER :

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :

UMUR :

NO. REGISTER :

NO. TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL. T.T

MUNCUL TERATASI
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :

UMUR :

NO. REG :

NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL T.T.

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :

UMUR :

NO. REG :

NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL T.T.

KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :

UMUR :

NO. REGISTER :

NO. TGL. NO JAM TINDAKAN EVALUASI T.T.

DX. KEPERAWATAN

KEP
CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :

UMUR :

NO. REGISTER :

NO. TGL. NO JAM TINDAKAN EVALUASI T.T.

DX. KEPERAWATAN

KEP.
 RUMAH SAKIT TK. II Dr. SOEPRAOEN

POLITEKNIK KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT CATATAN PRKEMBANGAN

NAMA PASIEN :

UMUR :

DX. MEDIS :

NO. DX. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD.

KEP JAM

S:

O:

A:

P:
I :

E:

R: