Sampit, 13 Oktober 2018 Kepada Yth. Bapak Bupati Seruyan di- KUALA PEMBUANG. Perihal : Mohon diterima menjadi CPNS Daerah Kabupaten Seruyan. Saya yang bertanda tangan di bawah ini a. Nama : Lulu Mutiara Ananda b, Tempat, tanggal lahir ‘Sampit, 22 Oktober 1997 c. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Agama : Islam e. Pendidikan Tertinggi / Jurusan / ; D-III / Analis Kesehatan / 2018 ‘Tahun Lutus f Formasi Jabatan yang dilamar _: Pranata Laboratorium Terampil g. Alamat lengkap : JL. Cilik Riwut KM. 4,5 Komp. Bukit Permai No. 188 A RT. 017 RW. 003 Kelurahan Baamang Hulu Kecamatan Baamang Kabupaten Kotawaringin Timur ¢ Kalimantan Tengah Kode Pos 74313 dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Kabupaten Seruyan. ‘Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan = 1. Fotocopy sah Kartu Tanda Penduduk (KTP); Fotocopy sah Kartu Keluarga (KK); Fotocopy sah Ijazah dan Transkrip Nilai; ‘Surat Pernyataan Diri; Pas photo berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 m sebanyak 4 (empat) lembar; Lembar Bukti Pendaftaran SSCN Tahun 2018; Fotocopy sah Akreditasi BAN-PT dan Akreditasi Prodi; Fotocopy sah Surat Keterangan Pengusulan Surat Tanda Registrasi (STR) Keschatan; Fotocopy Piagam Penghargaan. yeep Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih. 4 (Lulu Mutiara Ananda)