FORMOLIR PENGAJUAN JAMKESDA RAWAT JALAN

PUSTU : DASUK TIMUR

BULAN: SEPTEMBER 2018

NOMER UMUR(THN) JENIS KARCIS BIAYA TOTAL

NO TANGGAL INDUK KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN ALAMAT DIAGNOSA /ICDX TINDAKAN MASUK TINDAKAN BIAYA
( NIK ) L P ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 01 - 09 - 2018 3529147006650006 SUSMIATI 50 Dasuk Timur GASTRITIS/ K29 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
2 3529140703450001 SADIMO. 70 Dasuk Timur MEALGIA/M25 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
3 3529144902510001 SA.DIYE. 64 Dasuk Timur MEALGIA/M25 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
4 3529140709520002 HIRUDDIN. 63 Dasuk Timur ISPA Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
5 03 - 09 - 2018 3529144602620001 SAME. 53 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
6 3529140506540001 PUSA'ED 61 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
7 3529145203610002 AINA 53 Dasuk Timur REMATIK / M 25 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
8 3529140507570005 QIMA 58 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit. B1 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
9 04 - 09 - 2018 3529141908860002 ISMAIL 29 Dasuk Timur REMATIK / M 25 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
10 3529144705590003 HEMA 56 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
11 3529146012400001 B.MUNATMI 74 Dasuk Timur DERMATITIS /L 23 Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
12 3529140306760005 YAHYA 39 Dasuk Timur GASTRITIS/ K29 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
13 05 - 09 - 2018 3529143006620008 MONINTAR 53 Dasuk Timur DERMATITIS /L 23 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
14 3529144506830003 RUSMIYATI 32 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Vit. B1 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
15 3529144703670003 MASRIFAH 48 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
16 3529147006450007 RISQIYEH 70 Dasuk Timur MEALGIA/M25 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
17 3529140401750002 BUSANA 40 Dasuk Timur MEALGIA/M25 Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
18 3529140507470003 JAHRI 68 Dasuk Timur MEALGIA/M25 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
19 06 - 09 - 2018 3529144103830003 JUMRIYAH 32 Dasuk Timur Diare/A09 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
20 3529144306500003 ATNAMI 65 Dasuk Timur GASTRITIS/ K29 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
21 3529140501740003 MUSA'AT 41 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
22 3529144105820003 KORIMA 33 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
23 3529144201530003 TORIHA 62 Dasuk Timur GASTRITIS/ K29 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
24 07 - 09 - 2018 3529141011620003 SABU A 53 Dasuk Timur MEALGIA/M25 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
25 3529141512740001 AINURROHMAN 40 Dasuk Timur MEALGIA/M25 Injeksi Vit. B1 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
26 3529145005820001 SURANI 33 Dasuk Timur ISPA Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
27 3529145101560002 ASNAWI 59 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
28 08 - 09 - 2018 3529145103950001 MOTMAINNA 19 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
29 3529141205740001 MARHAN 40 Dasuk Timur REMATIK / M 25 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
30 3529141807900002 SAHRI 25 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit. B1 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
31 3529144703760001 YATUN 39 Dasuk Timur REMATIK / M 25 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
32 3529145102530002 B. MORAHMAN 62 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
33 3529145704810001 HAYATI 34 Dasuk Timur DERMATITIS /L 23 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
34 10 - 09 - 2018 3529140503520001 MATRA IS 63 Dasuk Timur GASTRITIS/ K29 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
35 3529142102880001 SUWARI 27 Dasuk Timur DERMATITIS /L 23 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
36 3529144806960003 SITI AISYAH 19 Dasuk Timur ISPA Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
37 3529145101540001 MARIAH 61 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
38 12 - 09 - 2018 3529140203420001 AMAL. 73 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
39 3529140712730002 MORAHWAN. 42 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Vit. B1 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
40 3529144905450002 HAJJA. 70 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
41 3529144910740001 MASWATUN. 41 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
42 3529140702500002 SADELI 65 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
43 3529144912550001 ASJENI 60 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Dipenhidramin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
44 13 - 09 - 2018 3529140709510001 H RAHEM. 64 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit. B1 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
45 3529145002560001 SAMI. 59 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
46 3529140203700002 SALI 45 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
47 3529141111920001 RUJIYANTO 22 Dasuk Timur ISPA Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
48 3529145002740002 SURYANI 41 Dasuk Timur REMATIK / M 25 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
49 3529140905880001 TAUFIQUR RAHMAN 27 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit. B1 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
50 14 - 09 - 2018 3529141205670004 SANIN 47 Dasuk Timur ISPA Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
51 3529144303880004 RUMBIYENI 27 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
52 3529145208890001 ROHANI 25 Dasuk Timur ISPA Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
53 3529145708690001 MUSANI 46 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
54 15 - 09 - 2018 3529146203460001 BUNARMI 69 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
55 3529140110760001 HALIM 39 Dasuk Timur GASTRITIS/ K29 Injeksi Depenhidramin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
56 3529144306780005 JUWEMI 37 Dasuk Timur ISPA Injeksi Vit. B1 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
57 3529142512760004 AKHMAD YASID 38 Dasuk Timur ISPA Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
58 17 - 09 - 2018 3529145005540002 MARWIYANI 61 Dasuk Timur GASTRITIS/ K29 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
59 3529144504470001 B. ANWAR 68 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
60 3529140203420002 AMAL 73 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Depenhidramin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
61 3529140712730004 MORAHWAN 42 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
62 3529144905450003 HAJJA' 70 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Vit. B1 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
63 18 - 09 - 2018 3529144910740002 MASWATUN 41 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
64 3529140506731155 MUHRATUN 42 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
65 3529140601850002 MULYADI 30 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
66 3529141011530002 62 Dasuk Timur Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
MARNAWI MIKRAIN / R 51
67 3529144710660002 SU ATI 49 Dasuk Timur ISPA Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
68 19 - 09 - 2018 3529144801890000 NURANIYAH 26 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
69 3529140709920001 FIRMAN 23 Dasuk Timur Bronkhitis/j20 Injeksi Vit. B1 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
70 3529141009500001 SAPA ATUN 65 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
71 3529144801520001 RABI A 63 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
72 3529144912640002 RINAMI. 51 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
73 20 - 09 - 2018 3529140709600001 MOBAQI. 55 Dasuk Timur GASTRITIS/ K29 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
74 3529140712840001 31 Dasuk Timur MEALGIA/M25 Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
EDDIN.
75 3529141205900002 PUNAWAN. 24 Dasuk Timur MEALGIA/M25 Injeksi Vit.B13 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
76 3529143001820001 NURYADI. 33 Dasuk Timur ISPA Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
77 3529146811660002 48 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
21 - 09 - 2018 KARI AH.
78 3529140909520001 ABD SYUKKUR. 63 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit. B1 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
79 3529144712540001 61 Dasuk Timur REMATIK / M 25 Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
RATI'AH.
80 3529143009500001 HAIRUDDIN. 65 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
81 3529145205520001 SAMI ATUN. 62 Dasuk Timur REMATIK / M 25 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
82 3529146103530001 62 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
22 - 09 - 2018 SAMA IYA.
83 3529141210300001 LIATMO. 84 Dasuk Timur DERMATITIS /L 23 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
84 3529144709520001 MISTIYA. 63 Dasuk Timur GASTRITIS/ K29 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
85 3529144912960001 ROBIATUL HASANAH. 19 Dasuk Timur DERMATITIS /L 23 Injeksi Vit. B1 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
86 3529145508500001 ARWAMI. 65 Dasuk Timur ISPA Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
87 24 - 09 - 2018 3529174606960004 WAFIQOH 19 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
88 3529175405920003 SITI FATIMAH 23 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
89 3529171607730003 MUHAMZAH 42 Dasuk Timur REMATIK / M 25 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
90 3529175001910002 FAUZIATUL HIKMAH 24 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
91 3529171004920002 23 Dasuk Timur REMATIK / M 25 Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
MOH. NAJMI
92 25 - 09 - 2018 3529173012650002 KH. MAKSUM 49 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
93 3529174410960002 19 Dasuk Timur DERMATITIS /L 23 Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
MAFRUHATUN N
94 3529174812680002 NY.DZURRIYAH 46 Dasuk Timur GASTRITIS/ K29 Injeksi Vit.B13 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
95 3529171501620001 HASAN BASRI 53 Dasuk Timur DERMATITIS /L 23 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
96 3529175502740002 RUKYATI 41 Dasuk Timur REMATIK / M 25 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
97 26 - 09 - 2018 3529170107561187 BUHAMI 59 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
 98 3529172108800001 SAHER 35 Dasuk Timur REMATIK / M 25 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
99 3529174107500245 RADIYAH 65 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
100 3529174107670520 48 Dasuk Timur DERMATITIS /L 23 Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
RAHMA
101 3529174107890139 HODAIFAH 26 Dasuk Timur GASTRITIS/ K29 Injeksi Vit.B13 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
102 27 - 09 - 2018 3529174107920160 AISYAH 23 Dasuk Timur MEALGIA/M25 Injeksi Antalgin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
103 3529175007380002 ALIYAH 77 Dasuk Timur MEALGIA/M25 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
104 3529171505480001 KH. SYARBINI 67 Dasuk Timur ISPA Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
105 3529176001800002 SUYYINA 35 Dasuk Timur MIALGIA / M 25 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
106 3529170107671201 MATWIH 48 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
107 3529172401890003 26 Dasuk Timur REMATIK / M 25 Injeksi Oxytetraciclin Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
28 - 09 - 2018 SYAMHADI
108 3529174107720474 ROMLAH 43 Dasuk Timur GASTERITIS / K 29 Injeksi Vit.B14 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
109 3529175206950003 UMRATUN 20 Dasuk Timur REMATIK / M 25 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
110 3529171508740001 MUSADDAD 41 Dasuk Timur FEBRIS / R 50 Injeksi Vit. B1 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
111 3529174902760003 HAKIMAH 39 Dasuk Timur DERMATITIS /L 23 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
112 29 - 09 - 2018 3529172507880003 MOH. RODI 27 Dasuk Timur GASTRITIS/ K29 Injeksi Vit.B12 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
113 3529172510600001 HASIN 55 Dasuk Timur DERMATITIS /L 23 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
114 3529174909670001 SALEHATUN 48 Dasuk Timur MEALGIA/M25 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
115 3529175206940005 ANISA 21 Dasuk Timur Diare/A09 Injeksi Vit. B2 Rp 7,500 Rp 2,000 Rp 9,500
JUMLAH 115 Rp 862,500 Rp 230,000 Rp 1,092,500

Mengetahui Dasuk Tgl 29 September 2018

Kepala UPT Puskesmas Kec. Dasuk Yang Melapor

dr.Zulfa Ulinnuha Emy Sunviati A.md.Keb

Nip.19710815 200212 2 006 Nip.19750115 200801 2 017