Naturopathy Detox & Yoga Camp

AROH Foundation , Bithoor

Kanpur (U.P.) - 209217
Date : 03rd May to 12th May 2019

Case Sheet :

1 नाम :
वेश का दनांक / समय : थान का दनांक / समय :
2 िपता / पित का नाम आयु लग – ी पु ष 
3 पता :

फ़ोन / मोबाइल : ई–मेल :

4 वजन : (आते समय) (जाते समय)
5 लड ेशर : (आते समय) (जाते समय)
6 लड शुगर : (आते समय) (जाते समय)
7 शरीर का तापमान :
8 ल बाई :
9 वतमान म कोई रोग या उभरते ल ण या जांच :

10 पहले के कसी रोग एवं उसके उपचार का िववरण :

11 वतमान म जो दवा ले रहे है मा ा कब से

12 य द आपका कोई ऑपरे शन आ है तो कस अंग का कब

ऑपरे शन का कार माइनर (छोटा) / मेजर(बड़ा)
13 कोई वचा रोग हो तो प िलखे :
कस तरह का कब से
14 आपक न द : गहरी  व वाली  असंतुिलत 
सोने का कु ल समय : ________ िब तर छोड़ने का समय : _______ िनयिमत  अिनयिमत 
सोने का समय : ___________ िनयिमत  अिनयिमत  (कृ पया  िनशान लगाएँ)
15 सुबह मल याग का समय ______________ िनि त  अिनि त 
मल याग – आसानी से  जोर लगाने से 
मल याग म – मल के साथ आँव  र यु मल 
मल का प - बंधा मल  सुखा मल  द त मल 
16 ातः उठते समय आपका शारीर – ह का व ताज़गी  सु ती 
17 ित दन उषाकाल म उषापान(पानी पीना) : हाँ  नह 
य द हाँ तो कतनी मा ा
18 ित दन मण, ायाम, आसन- ाणायाम : िनयिमत  अिनयिमत 
19 दन भर म शारी रक म कतना व कस कार का करते ह ?

भोजन िववरण
20 सुबह के ना ते का समय : _____________ िनयिमत  अिनयिमत 
दोपहर के भोजन का समय : ____________ िनयिमत  अिनयिमत 
दोपहर के बाद (4-5) बजे कोई पेय / खा य पदाथ : हाँ  नह 
य द हाँ तो या :
सायं के भोजन का समय : _____________ िनयिमत  अिनयिमत 
आप का आहार : शाकाहारी  माँसाहारी 
21 खाना खाने के बाद शरीर म : भारीपन  सु ती  न द आना 
खाना खाने का औसत समय :
खाना खाने क आदत : धीरे - धीरे चबाकर  ज दी ज दी 
खाना खाने के साथ पानी पीने का िववरण : साथ म  बाद म 
य द बाद म, कतने समय बाद :
22 सन : चाय  कॉफ़  त बाकु  बीडी  िसगरे ट  ा  शराब  स अय
23 आपका वभाव : खुशनुम  गु सैल  िचडिचडा  अके लापन  (कृ पया  िनशान लगाएँ)
24 अ य कोई आदत :
25 आपक ची :

अ य कोई मह वपूण सुचना :

मिहला स ब धी
26 मािसक धम – िनयिमत  अिनयिमत  30 दन से( कम  यादा  )
मािसक धम के पहले  दौरान  बाद म  ( ेत दर  र दर  )
मािसक धम अवरोध – दद के साथ  िबना दद के साथ 
मािसक धम का समय – 2- 4 दन  3-7 दन 
मािसक धम के साथ – कमर दद  पेडू दद 
मािसक धम के समय – अिधक र ाव  कम  िब कु ल नह 
ब ो क सं या___________ बड़े ब ो क आयु _______ छोटे ब े क आयु _______

म घोषणा करता / करती ँ क मने अपनी वे छा से एवं प रवार क सहमती से इस कै प म भाग िलया ह | मने यहाँ के
िनयम – अनुशासन को पूरी तरह से समझ िलया ह | म उनका पूणतया पालन करने का वादा करता / करती ँ |

दनाँक _____________ ह ता र ____________