Nama PENILAIAN AWAL eh tahir uP PASIEN DIALISIS No. RM T.DATA AWAL Tanggal lam Tenis pasien —C)Rawatjalan Traveling HDC Post MRS Rujukan PSIKOSOSIAL Status Psikologis : ClEmosilabil ClHarga dirirendah C1 Gangguan hubungan interaksi sosial Status pernikahan : CSingle DMtenikat Ceercerai 1D Janda/duda Pendidikan terakhir : [SD swe sma Takademi C2 Sarjana Warganegara Ow wna o Tinggal bersama—: ClAnak Dorangtua Di seni Di suamiiste Kebiasaan (Merokok — C1Alkoho Dtainnya, ‘Agama Dhindu Distam OBudha Ckristen 1 Katolik Bahasa ibu KEBUTUHAN KOMUNIKASI/ PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Bicara Normal 11 Serangan awal gangguan bicara, kapan: Bahasa sehari-hari Perlupenterjemah : Citidak ya Hambatan belajar Cara belaiar vane disuk Bahasa 1 cemas 1 Menulis Ci Pendengaran Emosi 1 Kognitit 1 Audio = Visual / gambar CHilangmemori ——_ Kesulitan bicara 1 Diskusi [1 Motivasi buruk Tidak ada partisipasi dari keluarga 1 Membaca 1 Masalah penglihatan 1 Secarafisiologi tidak mampu belajar 1] Mendengar Tidak ditemukan hambatan belajar 1 Demonstrasi Kebutuhan Pembelajaran: [1 Proses penyakit C1 Pengobatan/Tindakan Nutrist a Lain-tain,Jelaskan. NUTRISI Diet saat ini Penurunan/Kenaikan berat bedan selama 6 bulan terakhir :C1 Ya Tidak Berat Badan....Kg Tinggi Badan....cm DATA MEDIS( oleh Dokter) "ANANINESA 1. Keluhan Utama 2. Riwayat Penyakit Sekarang3. Riwayat Penyakit Dahul / Riwayat Inap Rumah Sakit 4, Riwayat Pengobatan Penilaian Nyer! lokasi Intensitas (0-10) ‘TANDA-TANDA VITAL Keadaan Umum : (]Baik C/Sedang CLemah (1Buruk | GCS 2 Eo.-VenanM Tensi Nadi:....x/mnt, Respirasi x/mnt, Subu: *c PEMERIKSAAN FISIK Mata :BAnemi Dikterus DiRefiex Pupil GOedema Palpebra THT: Tonsil DPharing Duidah, sible. Leber: Chive. TD Pembesaran Kelenjar....[] Kaku Kuduk+/ ‘Thoraks: E/Simetris / Asimetris - Cordiovaskuler : 151,82 reguler/Ireguler | Murmur. Disinain - Pulmo Suara nafas. Ronchi Wheezing. Olina Abdomen: QDistensi /1Meteorismus :+/- CPeristaltic: Normal O Meningkat QMenurun DAscites :+/- CNyeritekan :+/- Lokas: = Hepar = tien Extremitas : Hangat/Dingin C1Edema pada, HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA KERJA/DIAGNOSA BANDING 1. Laboratorium2. EKG 3. XRay TTERAPI / TINDAKAN RESEP HD JenisHO ] Reguler 1 Eleif BB keting KB Luas membrane Dializer im? Ukuran Jarum Heparinisasal: Dosis Awal unit INSTRUKSI HD Ccto C1 Antar Waktu Frekwens HD. non/minggu Dialisat Flow. Mifmnt Dosis Pemeliharaan.....Unit/Jam Traveling HO Lama HD. .o.snjaryHD Jenis Akses Vaskuler Dokter