Lampiran B

BORANG KEBENARAN IBU BAPA

( Perkeliling Ikhtisas Bil. 5/2007)

1. Saya seperti nama dinyatakan di bawah membenarkan anak saya : S

_________________________________________ No.SB/KP : ______________________
mengikut aktiviti/lawatan : Kejohanan Sukan MSSNS pada 18 HINGGA 22 MAC 2019,
bertempat di SSN ZAABA KUALA PILAH yang dianjur oleh Unit Sukan JPNS. Kebenaran ini
diberi atas kefahaman bahawa pihak yang bertanggungjawab akan mengambil langkah-langkah
untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian
sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa pihak SEKOLAH anak kami akan memastikan:
a. Guru-guru dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawal keselamatan dan
kebajikan murid
b. Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat

2. (Jika berkaitan) Saya memaklumkan bahawa anak saya mengidap penyakit :

_________________________________________________ dan sedang menerima rawatan.
Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya*:

Bil Nama Ubat Kadar Ambilan

*Sila lampirkan surat pegawai perubatan jika ada.

3. Jika anak saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
pegawai perubatan dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran
anak ini dirujuk dan dberi rawatan sebagaimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan
berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

Pengesahan

Nama ibu/bapa/penjaga : _____________________________________________________

No.Kad Pengenalan : _____________________________________________________
No. Tel (Rumah/HP) : _____________________________________________________
Alamat Rumah : _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Tandatangan : …………………. ……………. Tarikh : ____________________