Professional Documents
Culture Documents
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ - Κολοκυθάς
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ - Κολοκυθάς
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ - Κολοκυθάς
Κ ΟΛ ΟΚ Υ Θ ΑΣ Σ . Δ ΗΜ ΗΤ Ρ ΙΟΣ
Ειδικός Γενικής Ιατρικής
Επιμελητής Ε.Σ.Υ. – Κ.Υ. Δημητσάνας
Α Ν ΤΙ Μ Ε ΤΩ Π Ι Σ Η
Ε Π Ε Ι Γ Ο Ν Τ Ω Ν Π Ε Ρ Ι Σ Τ Α ΤΙ Κ ΩΝ
Σ Τ Η Ν Π Ρ Ω ΤΟ Β Α Θ Μ Ι Α Υ Γ Ε Ι Α
3η Αναθεωρημένη έκδοση
201 7
Κ.Υ. ΔΗΜΗΤΣΑΝΑΣ – Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ.
__ __
1
Αφιερώνεται…
Κ Ο Λ Ο Κ Υ Θ Α Σ Σ. Δ ΗΜ ΗΤ Ρ Ι Ο Σ
Ειδικός Γενικής Ιατρικής.
Επιμελητής Ε.Σ.Υ. - Κ.Υ. Δημητσάνας.
Στοιχεία επικοινωνίας:
Τηλέφωνα: 27950 - 31.401
27950 - 31.402
Τηλεομοιότυπο: 27950 - 29.206
e - mail: dr.dimko@gmail.com
ISBN 978-960-6827-14-3
Εκδόσεις «MEDICAL GRAPHICS» - Αμφιλοχίου Αγγελική
Ζαννή 10-12, Τ.Κ.:185 36 Πειραιάς. Τηλ.:210 45.10.874, e-mail: hronos@otenet.gr
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο ΤΕΠ
__ __
2
Π Ε Ρ Ι Ε ΧΟ Μ Ε Ν Α
ΠΡΟΛΟΓΟΣ 7
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ 39
Γενικά περί χορήγησης οξυγόνου 40
Ρινικοί καθετήρες οξυγόνου 41
Απλή μάσκα οξυγόνου 41
Μάσκα οξυγόνου με ασκό μερικής επανεισπνοής 41
Μάσκα οξυγόνου με ασκό χωρίς επανεισπνοή 42
Μάσκα οξυγόνου Venturi 42
Μάσκα οξυγόνου με αυτοδιατεινόμενο ασκό (Ambu) 43
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 70
Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (OEM) 71
Υπερτασικό επεισόδιο – Υπερτασική κρίση 75
Επίταση χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας 77
Οξύ πνευμονικό οίδημα (ΟΠΟ) 81
Οξύς Αορτικός Διαχωρισμός 83
ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ 245
Γενικά περί δηλητηριάσεων 246
Δηλητηρίαση από Βαρβιτουρικά 249
Δηλητηρίαση από Οπιοειδή – ναρκωτικά αναλγητικά 250
Δηλητηρίαση από Βενζοδιαζεπίνες 251
Δηλητηρίαση από Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά 252
Δηλητηρίαση από Σαλικυλικά 253
Δηλητηρίαση από Παρακεταµόλη 254
Δηλητηρίαση από Μεθανόλη 255
Δηλητηρίαση από Β - αδρενεργικούς αποκλειστές (b - blockers) 256
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 277
Αλγόριθμος εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής 278
Αλγόριθμος εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής στα παιδιά 279
Αλγόριθμος εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής στο νεογέννητο 280
Καρκινικοί δείκτες – πίνακας 281
Παιδιατρικές δόσεις φαρμάκων 282
Αίτια αιμόλυσης σε ασθενείς με έλλειψη G-6-PD 284
Παράγοντες που επηρεάζουν την λήψη κουμαρινικών 286
Διατροφικές οδηγίες για διάφορες παθήσεις & νοσηρές καταστάσεις 288
ΠΡΟΛΟΓΟΣ
Σκοπός του παρόντος πονήματος δεν είναι να αντικαταστήσει ή να αντιπαραβληθεί
με καταξιωμένα συγγράμματα Επείγουσας Θεραπευτικής που κυκλοφορούν στην ιατρική
αγορά αλλά να βοηθήσει, στο μέτρο του δυνατού, τον νέο συνάδελφο στα πρώτα του
βήματα στην άσκηση της Ιατρικής, στο δύσκολο όσο και απαιτητικό περιβάλλον της
Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ), είτε αυτό περιλαμβάνει το χώρο ενός Κέντρου
Υγείας, είτε είναι το μοναχικό πεδίο ενός Περιφερειακού Ιατρείου στην Ελληνική επαρχία.
Η αρχική ιδέα της συγγραφής ενός τέτοιου εγχειριδίου δημιουργήθηκε δειλά και
πειραματικά, εν έτει 2003, κατά τη θητεία Υπηρεσίας Υπαίθρου του γράφοντος, μαζί με
τον εκλεκτό συνάδελφο και φίλο κ. Εμμανουήλ Α. Τσίγκο (νυν Χειρουργό - Ογκολόγο)
και την αείμνηστη αγαπημένη φίλη, ιατρό, Ευσταθία Αθ. Ζαρκαδούλια, με σκοπό την
απλοποίηση της αντιμετώπισης των επειγόντων περιστατικών από τους «αγροτικούς»
ιατρούς στο Κέντρο Υγείας Δημητσάνας και στα Περιφερειακά Ιατρεία του τομέα ευθύνης
του καθώς και στη δημιουργία μιας εύκολης, εύχρηστης «κοινής γλώσσας» για την άμεση
και αποτελεσματική αντιμετώπιση οποιουδήποτε περιστατικού σε πρωτοβάθμια κλίμακα.
Κατακλυσμένοι και «πελαγωμένοι» σε μια πληθώρα πρόχειρων σημειώσεων,
βιβλίων, φωτοτυπημένων οδηγιών, έγχρωμων φαντεζί ιατρικών ατλάντων και αλγορίθμων,
αποφασίσαμε τότε να φτιάξουμε έναν πρόχειρο οδηγό καθημερινής επιβίωσης στο χώρο
του επείγοντος, για την όσο το δυνατόν επιτυχή θητεία μας (τόσο για εμάς όσο και για τους
ασθενείς μας!) στο «αγροτικό» ιατρείο. Με τον καιρό και κατά την επιστροφή (2012) του
γράφοντος ως ειδικευμένου ιατρού πλέον, στον τόπο όπου έκανε τα πρώτα ιατρικά βήματά
του, οι πρωτόλειες εκείνες σημειώσεις πήραν τελικώς τη μορφή του παρόντος εγχειριδίου.
Κατεβλήθη μεγάλη προσπάθεια να αποφευχθούν οι μακρές αναφορές στην κλινική
σημειολογία και διαφοροδιαγνωστική και να δοθεί βάρος στην θεραπευτική προσέγγιση
του επείγοντος όταν και εφόσον αναγνωριστεί. Παρόλα αυτά, η άριστη γνώση της κλινικής
σημειολογίας και η άρτια διαφοροδιαγνωστική σκέψη θεωρούνται – αυτονοήτως – ως
απαραίτητα προαπαιτούμενα για την ορθή, επαρκή και γρήγορη θεραπευτική αντιμετώπιση
οποιουδήποτε επείγοντος περιστατικού, σε οποιαδήποτε κλίμακα.
Ελήφθη επίσης υπόψιν το γεγονός των τεραστίων ελλείψεων σε ιατροτεχνολογικό
εξοπλισμό και υποδομές των αγροτικών Κέντρων Υγείας και των Περιφερειακών Ιατρείων
της χώρας μας, οπότε απεφεύχθησαν οι αναφορές σε εξειδικευμένες απεικονιστικές ή
εργαστηριακές εξετάσεις, που έτσι ή αλλιώς θα πραγματοποιηθούν στο νοσοκομείο, μετά
την επιτυχή πρώτη δική μας θεραπευτική παρέμβαση.
Δόθηκε επίσης αρκετή βαρύτητα στο κεφάλαιο αντιμετώπισης του πολυτραυματία
ασθενούς, αφενός διότι η προπτυχιακή εκπαίδευση των νέων ιατρών στο κλινικό αυτό
πεδίο είναι ελλιπής ή ανύπαρκτη (!), αφετέρου διότι η επιτυχής έκβαση ενός σοβαρού
τραυματισμού κρίνεται από τους επιτυχείς χειρισμούς μας την «Πρώτη Χρυσή Ώρα» από
τη στιγμή που αυτός συνετελέσθη.
Κατεβλήθη επίσης προσπάθεια οι πληροφορίες (σκευάσματα, δοσολογίες) που
παρέχονται στο παρόν βιβλίο να είναι όσο το δυνατόν απλοποιημένες, κωδικοποιημένες,
επικαιροποιημένες και σύμφωνα με τους διεθνείς αλγόριθμους που καταρτίζονται από τις
εκάστοτε ιατρικές εταιρίες και οργανισμούς. Οι εμπορικές ονομασίες ορισμένων
φαρμακευτικών σκευασμάτων επιλέχθησαν και διατηρήθηκαν στις περιπτώσεις εκείνες
που η εμπορική ονομασία είναι ευρέως γνωστή και ανακαλείται τάχιστα στη μνήμη και η
αναφορά εμπορικών ιδιοσκευασμάτων έχει μόνο το χαρακτήρα παραδείγματος.
Αν τελικά η εκλυόμενη από αυτές τις λίγες σελίδες γνώση, καταφέρει να σώσει
έστω και μια ανθρώπινη ζωή ή καταφέρει να αμβλύνει τον πόνο της ασθένειας των
νοσούντων συνανθρώπων μας, τότε ο απώτερος σκοπός αυτού του εγχειριδίου έχει ήδη
επιτελεσθεί!
Καλό διάβασμα…
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο
Εισαγωγή
Η συνεχής φροντίδα του ιατρού για τον πλήρη εξοπλισμό του ιατρείου του, με τα
απαραίτητα υλικοτεχνικά μέσα και φάρμακα, για την διαχείριση των οξέων και επειγόντων
περιστατικών της περιοχής ευθύνης του, αποτελεί βασική ηθική, επαγγελματική αλλά και
νομική υποχρέωσή του. Τυχόν ελλείψεις, στερούν από τον ίδιο και το νοσηλευτικό
προσωπικό τη δυνατότητα να εφαρμόσουν τις γνώσεις και την εμπειρία τους έγκαιρα και
αποτελεσματικά και είναι πιθανόν αυτές να φέρουν τον ιατρό σε εξαιρετικά δυσχερή θέση,
ιδιαίτερα όταν η έναρξη της θεραπείας επείγει ή όταν το περιστατικό δεν δύναται να
διακομισθεί άμεσα σε 2βάθμιο ή 3βάθμιο νοσοκομείο για την τελική αντιμετώπιση.
Ακόμη, κατά την ταξινόμηση των φαρμάκων με βάση μόνο τις κλινικές τους
ενδείξεις δημιουργείται και πάλι μια σχετική αλληλοεπικάλυψη. Π.χ. οι β-αναστολείς
εμφανίζουν αντιυπερτασική και αντιαρρυθμική δράση. Η Λιδοκαΐνη, τοπικό αναισθητικό
που χρησιμοποιείται ευρύτατα κατά τη συρραφή θλαστικών τραυμάτων, χρησιμοποιείται
ενίοτε και ως αντιαρρυθμικό.
Αντιαρρυθμικά φάρμακα.
Amiodarone: Angoron, amp. 150 mg / 3 ml.
Adenosine: Adenocor, amp. 6 mg / 2 ml.
Disopyramide: Rythmodan, caps 100 mg.
Flecainide: Tambocor, amp. 10 mg / ml (15 ml), tabs. 100 mg.
Mexiletine: Mexitil, amp. 254 mg / l0 ml.
Verapamil: Isoptin, amp. 5 mg / 2 ml.
Vernakalant: Brinavess, inj. sol. 20 mg/ml, vial 25 ml.
Xylocaine (Lidocaine): 1 fl = 50 ml. Περιεκτικότητα: 2% (20 mg/ml).
Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.
Acetylsalicylic acid: Aspirin, tabl. 500 mg, Salospir, tabl. 100, 325 mg.
Ticlopidine: Ticlid, tabl. 250 mg.
Dipyradamole: Persantin, drag. 75 mg, amp. l0 mg / 2 ml.
Clopidogrel: Plavix / Grepid, tbs. 75 mg, tabl. 150 mg.
Ticagrelor: Brilique, tbs. 90 mg.
Θρομβολυτικά.
Streptokinase: Streptase, inj. lyoph. 750.000 IU, 1.500.000 IU
Alteplase (Ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου): Actilyse: l amp. = 50 mg.
Reteplase: Rapilysin, inj.pd.ly. 0,56 gr (10 iu) / vial.
Καρδιοτονωτικές γλυκοσίδες:
Διγοξίνη: Digoxine, tabl. 0,25 mg, amp. 0,5 mg.
Μεδιγοξίνη: Lanitop, tabl. 0,1 mg.
Διουρητικά.
Furosemide: Lasix, amp. 20 mg / 2 ml, tabl. 40 mg.
Amiloride + Furosemide: Frumil, tabl (5+40) mg.
Amiloride + HCTZ: Moduretic, tabl. (5+50) mg
Bumetanide: Burinex, tabl. 1 mg, amp. 0,5 mg/ml.
Piretanide: Synelix tabl. 6 mg.
Νιτρώδη:
Nitroglycerine (NTG): Nitrolingual, amp. 25 mg / 25 ml, Nitrolingual spray.
Isosorbide Mononitrate: Monosordil, tab. 20 mg, 40 mg. Imdur tab. 60 mg.
Isosorbide Dinitrate: Pensordil, subl. tab. 5 mg, tab. 10 mg.
Αντιεμετικά φάρμακα.
Metoclopramide: Primperan, amp. l0 mg / 2 ml.
Betahistine: Antivom, tbs. 8, 16 mg. Ribrain tbs. 6 mg.
Meclozine: Emetostop, tbs. 30 mg.
Chlorpromazine: Zuledine, amp. 25 mg / 5 ml.
Ondansentron: Zofron, amp. 4 mg / 2 ml.
Αντιόξινα.
Σύμπλοκες ενώσεις Al-Mg: Simeco tabl., susp. Μaalοx plus tabl, susp.
Milk of Magnesia, oral susp. 425 mg / 5ml.
Αντιεπιληπτικά:
Phenytoin: Epanutin, amp. 250 mg.
Midazolam: Dormicum, amp. 5 mg / 5 ml, l5 mg / ml.
Diazepam: Stedon, amp. l0 mg / 2 ml, tabl. 5 mg, l0 mg.
Levetiracetam: Keppra, amp. 100 mg / ml x 5 ml.
Sodium Valproate: Depakine, inj. sol. 400 mg /vial.
ε. ΨΥΧΟΤΡΟΠΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Ινσουλίνη κρυσταλλική:
Insuline Actrapid, 100 iu / ml.
Insuline Humulin Regular, 100 iu / ml.
Insuline Grargine (Lantus), inj. sol. 100 iu/ml, vial 5 ml.
θ. ΟΦΘΑΛΜΙΚΑ ΚΟΛΛΥΡΙΑ
Τοπικά Αναισθητικά του κερατοειδούς & Αναλγητικά:
Proparacaine: coll. Alcaine 0,5%, fl. 15 ml.
Tetracaine: coll. Tetracaine 0,5%, fl. 15 ml.
Tobramycine + Diclofenac: coll. Tobrafen (0,1+0,3)%, fl. 5 ml.
Κορτικοστεροειδή:
Dexamethasone: coll. (ear/eye sol.) Decadron 0,1%, fl. 5 ml.
Prednizolone: coll. Adelone 1%, fl. 5 ml.
Fthoriometholone: coll. FML 0,1 %, fl. 5 ml.
Αντιμικροβιακά:
Αζιδαμφαινικόλη: coll. Thilocof 1% fl. 7,5 ml.
Tobramycine: coll. Tobrex 0,3% fl. 5 ml.
Neomycin + Dexamethasone: Afacort (0,1+0,35)% fl. 5 ml.
Gentamicin + Dexamethasone: coll. Gentadex/Dexamytrex (0,1+0,3)% fl. 5 ml.
Chloramphenicol + Dexamethasone: coll. Dispersadron (0,5+0,1)% fl. 10 ml.
Αντιγλαυκωματικά:
Δορζολαμίδη + Τιμολόλη: coll. Cosopt 2,5%.
Βριμονιδίνη + Τιμολόλη: coll. Combigan (0,2+0,5)%.
Πιλοκαρπίνης: coll. Isoptocarpine 2%, fl. 15 ml.
Λατανοπρόστη: coll. Xalatan, 50 mcg/ml, fl. 2,5 ml.
Ορμόνες:
Ωκυτοκίνη: Oxytocin, amp. 5 IU/ml.
Betamethasone: Celestone chronodose, amp. 6 mg/ml.
Κορτικοστεροειδή.
Ενέσιμα:
Dexamethasone: Decadron / Dexaton, inj. 8 mg / amp. 2 ml.
Soldesanil, oral sol. 2 mg/ml (fl. 10 ml).
Methylprednizolone: Solu-Medrol, inj. sol. 40 mg, 125 mg, 500 mg, l gr.
Prednizolone: Prezolon, inj. sol. 25 mg / amp. l ml.
Betamethazone: Celestone chronodose, amp. 6 mg / l ml.
Hydrocortisone: Solu-Cortef, inj. sol. 250 mg/amp. 2 ml, 500 mg/amp. 4 ml.
Τοπικής χρήσης:
Betamethazone: Betnovate, cream 0,1%.
Mometazone: Elocon, cream 0,1%.
Αντιϊσταμινικά – αντιαλλεργικά.
Dimetindene maleate: Fenistil, amp. 4 mg / amp. 4 ml.
Promethazine: Titanox, amp. 50 mg / 2 ml.
Hydroxyzine: Atarax, inj. sol. 100 mg / 2 ml.
Αμινογλυκοσίδες:
Amikacine: Briklin, inj. sol. 500 mg / amp. 2 ml.
Netilmicin: Netromycin, inj. sol. 300 mg / amp. l,5 ml.
Tobramycin: inj. sol. 80 mg / amp. 2 ml.
Αντισηπτικά:
Ιωδιούχος ποβιδόνη: Betadine, sol. 240 ml 10%, surgical scrub 1000 ml.
Υδατικό διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου (H2O2 - "Οξυζενέ").
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο ΤΕΠ
__ __
19
Η συχνότητα χρήσης και κατανάλωσης των φαρμάκων και υλικών εξαρτάται κύρια
από το μέγεθος του πληθυσμού της περιοχής ευθύνης του ιατρείου, την ορθή τους χρήση,
αλλά και από άλλους παράγοντες.
Στη συχνότητα χρήσης είναι προφανές ότι θα αντανακλάται η σχετική συχνότητα
των πιο κοινών διαγνώσεων που τίθενται σε ένα ιατρείο που αντιμετωπίζει μη επιλεγμένα
περιστατικά Γενικής και Επείγουσας Ιατρικής και μάλιστα σε αγροτικό περιβάλλον.
'Έτσι, σε μια μελέτη, σε σύνολο 155 νοσημάτων, συμπτωμάτων, σημείων και ασαφώς
καθορισμένων καταστάσεων, τα παρακάτω αναφερόμενα βρέθηκαν να είναι τα πιο συχνά.
(Παρατίθενται κατά σειρά συχνότητας και μέσα σε παρένθεση αναφέρονται τα απαιτούμενα
φάρμακα και θεραπευτικά μέσα, πολύ συνοπτικά):
Οξεία βρογχίτιδα & Παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας.
(Οξυγόνο, βρογχοδιασταλτικά-SABA, αντιχολινεργικά-SAMA).
Ανοικτό τραύμα των άνω άκρων και του τριχωτού της κεφαλής.
(Τοπικά αναισθητικά, αναλγητικά, αντισηπτικά, υλικοτεχνική υποδομή για χειρουργικά
και ορθοπαιδικά περιστατικά, αντιτετανικοί οροί).
Κεφαλαλγία - Ημικρανία.
(Παυσίπονα, ΜΣΑΦ, τριπτάνες, αντιεμετικά, βενζοδιαζεπίνες).
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο
ΕΦΑΡΜΟΖΟΝΤΑΣ
ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
Πρόκειται για εισαγωγή του φαρμάκου στους μυς του ανθρωπίνου σώματος με βελόνη,
με σκοπό την απορρόφηση του από την συστηματική κυκλοφορία. Η ενδομυική χορήγηση
επιλέγεται όταν ένα φάρμακο δεν μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα λόγω καταστροφής
του από τα γαστρικά υγρά (π.χ. Ινσουλίνη) ή επειδή η από του στόματος χορήγηση έχει
βραδεία έναρξη δράσης (π.χ. ΜΣΑΦ).
Ενδομυική προσπέλαση μπορεί να προτιμηθεί όταν η ενδοφλέβια πρόσβαση είναι
δύσκολη ή όταν το ενέσιμο διάλυμα είναι ελαιώδες ή έχει πρόσμιξη που δεν μπορεί να
χορηγηθεί ενδοφλεβίως (π.χ. βιταμινούχα σκευάσματα, παυσίπονα).
Η ενδομυική ένεση μπορεί να γίνει:
Στον Δελτοειδή μυ (εμβόλια).
Στον πλατύ μηριαίο μυ στην προσθιοπλάγια επιφάνεια
του μηρού (κυρίως σε παιδιά).
Στον Μείζονα Γλουτιαίο μυ (άνω-έξω τεταρτημόριο
του γλουτού).
Οι παραπάνω θέσεις έχουν το πλεονέκτημα ότι τα οστά
δεν βρίσκονται κοντά στο σημείο ενέσεως, καθότι
μεσολαβεί μεγάλη μυική μάζα, δεν διέρχονται μεγάλα
αγγεία και νεύρα ώστε να κινδυνεύουν με τρώση,
υπάρχει πλούσια αιμάτωση για ταχεία απορρόφηση του
φαρμάκου και οι γραμμωτοί μύες έχουν πτωχότερη
αισθητική νεύρωση, άρα η ένεση είναι λιγότερο
επώδυνη.
Να θυμόμαστε πάντα ότι:
Εισάγουμε την βελόνα κάθετα στον μυ.
Αναρροφούμε ελαφρά, πάντα πριν την έγχυση, για να
αποκλείσουμε τρώση αγγείου.
Χορηγούμε το φαρμακευτικό διάλυμα αργά για την
καλύτερη απορρόφηση από τον μυ και για να
αποφύγουμε το άλγος και την σύσπαση του μυός.
Μειονεκτήματα της ενδομυικής τεχνικής αποτελούν το ενδεχόμενο τραυματισμού νεύρου
και το ενδεχόμενο σχηματισμού αποστημάτων ή αιματωμάτων.
Η ενδοφλέβια οδός είναι αυτή που δίνει την ταχύτερη, ουσιαστικότερη, ασφαλέστερη
και αποτελεσματικότερη λύση για την χορήγηση φαρμάκων, υγρών και θρεπτικών ουσιών
όταν αυτό κριθεί απαραίτητο.
Με την ενδοφλέβια χορήγηση το φάρμακο δεν απορροφάται από το γαστρεντερικό
σωλήνα, συνεπώς ο μεταβολισμός "πρώτης διόδου" από το ήπαρ αποφεύγεται.
Είναι η πιο αξιόπιστη οδός, καθώς στον βαρέως πάσχοντα η απορρόφηση των ουσιών
από τους ιστούς και από τον πεπτικό σωλήνα συχνά είναι απρόβλεπτη, λόγω μεταβολών
της ροής του αίματος ή της κινητικότητας του εντέρου.
Η ενδοφλέβια οδός χορήγησης επιτρέπει γρήγορα αποτελέσματα και επίσης το μέγιστο
δυνατό βαθμό ελέγχου πάνω στα επίπεδα του φαρμάκου στην κυκλοφορία.
Η τοποθέτηση φλεβικής οδού πρέπει να γίνεται πάντοτε, όταν υπάρχει έστω και η
υποψία, ότι ο ασθενής θα χρειασθεί άμεσα ή σε μικρό χρονικό διάστημα υγρά ή φάρμακα
ενδοφλεβίως.
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο Τ.Ε.Π.
__ __
27
Οι 24G χρησιμοποιούνται σε νεογνά και νήπια, οι 22G σε μικρά παιδιά και οι 20G
για παιδιά και ηλικιωμένους με «δύσκολες» φλέβες. Στους ενήλικες χρησιμοποιούμε πάντα
φλεβοκαθετήρες από 14G (πορτοκαλί) έως και 20G (ροζ) αναλόγως του περιστατικού. Οι
18G χρησιμοποιούνται σε ενήλικες που χρήζουν μέτριας χορήγησης υγρών, ενώ οι 16G
και κυρίως οι καθετήρες 14G, χρησιμοποιούνται σε ενήλικες που χρήζουν γρήγορης
χορήγησης μεγάλου όγκου υγρών (κρυσταλλοειδών ή/και κολλοειδών).
Σε αδυναμία εξασφάλισης περιφερικής φλέβας πρέπει να εξασφαλίζεται κεντρική
φλεβική γραμμή (μηριαία, υποκλείδιος, σφαγίτιδα) ή εναλλακτική οδός π.χ. ενδοοστικά.
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο Τ.Ε.Π.
__ __
28
H βελόνα εισέρχεται στην πλατιά έσω πρόσθια επιφάνεια της κνήμης, 1-2 εκ. κάτω από
το κνημιαίο κύρτωμα (σημείο στο οποίο η κοιλότητα του μυελού είναι πολύ μεγάλη) και
προωθείται με ήπια περιστροφική κίνηση κάθετα 90ο κατά το μακρύ άξονα της κνήμης. H
προώθηση της βελόνας σταματά όταν αισθανθούμε ξαφνική ελάττωση της αντίστασης,
που δείχνει είσοδο στην κοιλότητα του μυελού. Ξεβιδώνεται η κεφαλή του συστήματος
καθετηριασμού και αφαιρείται ο στειλεός από τη βελόνα. Τοποθετείται απλός φλεβικός
καθετήρας από όπου μπορούν να χορηγηθούν με ασφάλεια, εντός της μυελικής κοιλότητας
όπως αναφέρθηκε υγρά (κρυσταλλοειδή ή κολλοειδή), αίμα ή φάρμακα.
Η ενδοοστική προσπέλαση παρόλα αυτά είναι μέθοδος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί
μόνο προσωρινά (έως 24 ώρες), έως ότου εξασφαλιστεί ενδοφλέβια οδός.
Όταν για κάποιο λόγο, δεν υπάρχει ενδοφλέβια οδός διαθέσιμη και έχει προηγηθεί
ενδοτραχειακή διασωλήνωνση, επιλεγμένα φάρμακα για αντιμετώπιση επειγουσών
καταστάσεων, όπως Αδρεναλίνη, Λιδοκαΐνη, Ατροπίνη, Ναλοξόνη, μπορούν να
χορηγηθούν ενδοτραχειακά με δοσολογία 2 έως 2,5 φορές μεγαλύτερη της συνιστώμενης
ενδοφλεβίως.
Τα φάρμακα χορηγούνται μέσω λεπτού και μακρού καθετήρα (35 cm) ο οποίος
προωθείται μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνα για να αποδώσει τα φάρμακα κατ’ ευθείαν
στο βρογχικό δένδρο ή αν τέτοιος καθετήρας δεν είναι άμεσα διαθέσιμος γίνεται έγχυση
των φαρμάκων απ’ ευθείας μέσα στον ενδοτραχειακό σωλήνα.
Και στις δύο περιπτώσεις ακολουθεί η έγχυση 10 ml NaCl 0,9% μέσα στον
ενδοτραχειακό σωλήνα και δίδονται 3-5 εμφυσήσεις αέρα με τον ασκό της ambu με σκοπό
να διαχυθεί το φάρμακο στους βρόγχους και να αυξηθεί η επιφάνεια απορρόφησής του.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Παρακάτω παρατίθεται πίνακας με τις οδούς χορήγησης των φαρμάκων και τον
αντίστοιχο χρόνο έναρξης δράσης από κάθε οδό.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο
Το κυριότερο στοιχείο, που καθορίζει τον όγκο του εξωκυττάριου υγρού είναι το
Νάτριο. Η περίσσεια ή η έλλειψη του νατρίου, προκαλεί την μετακίνηση ύδατος μεταξύ
του ενδοκυττάριου και του εξωκυττάριου χώρου, ανάλογα με τις εκάστοτε ανάγκες του
οργανισμού. Η κατανομή των υγρών ρυθμίζεται από την ωσμωτική ισορροπία, που
υπάρχει μεταξύ των υδάτινων διαμερισμάτων, αλλά και από επιπρόσθετους μηχανισμούς
όπως είναι οι διάφοροι τασεοϋποδοχείς και οι ορμόνες του οργανισμού (αντιδιουρητική,
αλδοστερόνη, νατριουρητικό πεπτίδιο κ.λ.π.). Το νερό κατανέμεται ελεύθερα στον
ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο, ενώ οι ηλεκτρολύτες κατανέμονται ελεύθερα στον
ενδοαγγειακό και διάμεσο χώρο, αλλά όχι στον ενδοκυττάριο (αντλίες Na-Κ).
H γνώση λοιπόν, των βασικών αρχών της ισορροπίας της κολλοειδωσμωτικής πίεσης
είναι απαραίτητη στην απόφαση ποιο διάλυμα και σε τι ποσότητα θα χρησιμοποιήσουμε
στην αντιμετώπιση του περιστατικού μας.
Ένα διάλυμα με ωσμωτική πίεση από 240 έως 340 mOsmol/L θεωρείται ισότονο. Όταν
η ωσμωτικότητα του διαλύματος είναι πάνω από 340 mOsmol/L θεωρείται υπέρτονο και
όταν είναι κάτω από 240 mOsmol/L θεωρείται υπότονο.
Με βάση τις ωσμωτικότητες των διαφόρων διαλυμάτων που χρησιμοποιούνται στην
καθ’ ημέρα κλινική πράξη, έχει μεγάλη σημασία να γνωρίζουμε, για παράδειγμα, ότι η
χορήγηση 1000 ml D5W αυξάνει τον ενδαγγειακό όγκο μόνο κατά 80 ml. Ενώ η χορήγηση
1000 ml N/S αυξάνει τον ενδαγγειακό όγκο κατά 275 - 300 ml και 1000 ml κολλοειδούς
διαλύματος αυξάνουν τον ενδαγγειακό όγκο κατά 600 ml περίπου.
ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΕΙΔΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ
Τα κυριότερα κρυσταλλοειδή διαλύματα που χρησιμοποιούνται ευρέως, διεθνώς στην
καθ’ ημέρα κλινική πράξη, είναι τα παρακάτω:
ΔΙΑΛΥΜΑ ΖΕΛΑΤΙΝΗΣ
Είναι παράγωγα βόειου κολλαγόνου. Πρόκειται για διαλύματα πολυπεπτιδίων 35‰
[Haemaccel (Ω: 274 mOsmol/L, pH:7,3)] ή χημικά τροποποιημένες ζελατίνες [Gelofusine
(Ω: 274 mOsmol/L, pH:7,4)] και χορηγούνται για την ταχεία αναπλήρωση του όγκου σε
καταστάσεις οξείας υποογκαιμίας (αιμορραγία, έγκαυμα, σηπτικό shock).
Λόγω του μικρού τους μοριακού βάρους (περίπου 20-25 kD) ο χρόνος παραμονής τους
στην κυκλοφορία είναι μικρός (2-3 ώρες). Περίπου το 80% των ζελατινών αποβάλλονται
από τους νεφρούς, ενώ ένα μικρό ποσοστό διασπάται από πρωτεάσες σε πεπτίδια και
αμινοξέα στο ΔΕΣ. Μπορεί να γίνει ταχεία χορήγηση με ασφάλεια έως και 1,5 lt σε
ενήλικα, ενδοφλέβια ή ενδοστικά.
Έχουν έναν σχετικά καλό δείκτη όγκου και είναι εύχρηστα και φτηνά διαλύματα.
Σπάνιες είναι οι αλλεργικές αντιδράσεις ενώ σπανίως επίσης μπορεί να προκαλέσουν
υπερογκωτική νεφρική ανεπάρκεια.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ
Η διατήρηση του ισοζυγίου των υγρών και ηλεκτρολυτών από τον οργανισμό είναι
πολύ σημαντική για τη λειτουργία των κυττάρων και είναι σημαντικό μέλημα από το
πρώτο λεπτό της αντιμετώπισης οξέων ή/και βαρέων παθολογικών περιστατικών.
Επίσης η χορήγηση υγρών για την αναπλήρωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος
αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο κατά την αρχική αντιμετώπιση ενός πολυτραυματία.
Μετά τον έλεγχο της αιμορραγίας, πρώτη προτεραιότητα έχει η αποκατάσταση του
όγκου του αίματος στο φυσιολογικό.
Κατά την πρωτογενή εκτίμηση του πάσχοντος, η ποσότητα του αίματος και των υγρών,
που χρειάζονται για την ανάνηψη του, δύσκολα προβλέπονται. Ένας αδρός κλινικός
οδηγός είναι ότι, για κάθε 1 ml απολεσθέντος αίματος πρέπει να χορηγούνται 3 ml
κρυσταλλοειδών υγρών, σε διάστημα περίπου 60 λεπτών, τα οποία χρειάζονται και για
την αντικατάσταση των απωλειών και του όγκου του πλάσματος, που μετακινείται
στον διάμεσο και στον ενδοκυττάριο χώρο. Αυτό είναι γνωστό σαν "κανόνας 3 για 1".
Τα ισότονα κρυσταλλοειδή διαλύματα είναι τα πιο συχνά χορηγούμενα διαλύματα για
την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου.
Τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα παρουσιάζουν ορισμένα πλεονεκτήματα όταν
χορηγούνται σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση.
Παρά τον μεγάλο αριθμό των δημοσιευμένων μελετών δεν υπάρχουν πειστικές οδηγίες
σχετικά με την επιλογή του καλύτερου διαλύματος για την αντιμετώπιση της
υποογκαιμίας.
Η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών συστήνεται σε ασθενείς που χρειάζονται για κάποιο
λόγο ηλεκτρολύτες, νερό, θερμίδες, βιταμίνες ή και άλλες θρεπτικές ουσίες ή απλά για
έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου. Μπορεί βέβαια ενδοφλέβια να δοθεί αίμα, πλάσμα
και άλλα προϊόντα του αίματος, όπως επίσης και φάρμακα διαλυμένα σε διάφορους
ορούς.
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ SHOCK
Τα κρυσταλλοειδή διαλύματα πρέπει να θεωρούνται τα υγρά πρώτης επιλογής.
Τα κολλοειδή είναι κατάλληλα για ανάνηψη σε συνδυασμό με κρυσταλλοειδή όταν τα
προϊόντα αίματος δεν είναι άμεσα διαθέσιμα.
Με γνώμονα το κόστος παραγωγής, τα μη πρωτεϊνικά κολλοειδή διαλύματα
προτιμούνται έναντι της λευκωματίνης εκτός από τις ακόλουθες περιπτώσεις: Όταν
επιζητείται ο περιορισμός του νατρίου συνιστάται η χορήγηση 25% λευκωματίνης σε
διάλυση 5% με διάλυμα δεξτρόζης 5%. Όταν αντενδείκνυται τα μη πρωτεϊνικά
κολλοειδή συνιστάται η χρήση λευκωματίνης 5%.
Τα κρυσταλλοειδή και τα κολλοειδή διαλύματα δεν θα πρέπει να θεωρούνται
υποκατάστατα αίματος ή προϊόντων αίματος όταν η δυνατότητα δέσμευσης και
μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς είναι ελαττωμένη και όταν ενδείκνυται η
αντικατάσταση απολεσθέντων παραγόντων πήξης ή αιμοπεταλίων. Εδώ ανήκουν και οι
ασθενείς με shock κατά τη διάρκεια αιμοδιάλυσης.
ΜΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ SHOCK
Τα κρυσταλλοειδή θεωρούνται ως θεραπεία πρώτης επιλογής.
Η επίδραση των κολλοειδών στη θεραπεία της σήψης δεν έχει αποδειχθεί σε κλινικές
μελέτες. Παρ’ όλα αυτά, παρουσία τριχοειδικής αιμορραγίας με ή χωρίς πνευμονικό
οίδημα ή αφού προηγηθεί η έγχυση τουλάχιστον 2 λίτρων κρυσταλλοειδών υγρών
χωρίς αποτέλεσμα, μπορούν να χορηγηθούν μη πρωτεϊνικά κολλοειδή. Πρόσφατες
όμως μελέτες (με διάλυμα Tetraspan 6%) θεωρούν τα κολλοειδή διαλύματα επιζήμια
στην θεραπευτική αντιμετώπιση του σηπτικού shock και του εγκαυματικού shock.
Εάν λοιπόν υπάρχει αντένδειξη για χορήγησή κολλοειδών (οξεία νεφρική ανεπάρκεια,
διαταραχές της πηκτικότητας, γνωστή υπερευαισθησία στη ζελατίνη, βαριά καρδιακή
ανεπάρκεια) τότε μόνο μπορεί να χορηγηθεί Λευκωματίνη.
ΕΓΚΑΥΜΑ
Τα κρυσταλλοειδή (ιδιαιτέρως το Ringer’s Lactate) πρέπει να χρησιμοποιούνται ως
αρχική θεραπεία (κυρίως το πρώτο 24ωρο μετά το έγκαυμα). Το υποογκαιμικό shock
αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου τις πρώτες 24 ώρες σε θύματα πυρκαγιάς. Το σχήμα
χορήγησης κατά Parkland είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο. Κατ’ αυτό, τις
πρώτες 24 ώρες μετά το έγκαυμα πρέπει να χορηγούνται 4 ml R/L ανά ποσοστό (%)
της εγκαυματικής επιφάνειας (ΕΕ) πολλαπλασιαζόμενο επί το βάρος σώματος του
ασθενούς σε kg (4 ml R/L x ΒΣ (kg) x % ΕΕ). Το 50% του όγκου αυτού πρέπει να
χορηγείται τις πρώτες 8 ώρες μετά το έγκαυμα και το υπόλοιπο τις επόμενες 16 ώρες.
Λόγο της αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών δεν συνιστάται η χορήγηση
κολλοειδών διαλυμάτων τουλάχιστον κατά τη διάρκεια των πρώτων ωρών μετά τη
βλάβη. Τα κολλοειδή διαλύματα (και ιδίως η Λευκωματίνη) πρέπει να συνδυάζονται με
τα κρυσταλλοειδή, σε περίπτωση που:
1. Η εγκαυματική επιφάνεια είναι πάνω από 50% της σωματικής επιφάνειας (BSA).
2. Εφ’ όσον έχουν περάσει τουλάχιστον 24 ώρες από το εγκαυματικό συμβάν.
3. Τα κρυσταλλοειδή απέτυχαν, σε πρώτη φάση, να διορθώσουν την υποογκαιμία.
Σταγόνες/min = [Όγκος προς έγχυση (ml/h) x σταγόνες συσκευής / ml] / 60 (min ώρας)..
Αν π.χ. θέλουμε να δώσουμε 1000 ml σε 8 ώρες με συσκευή που οι 30 σταγόνες = 1 ml,
τότε θα δώσουμε: Σταγόνες/min = [1000/8 x 30] / 60 = 62,5 σταγόνες/min.
Η διατήρηση σταθερού του ρυθμού ροής είναι σημαντική εξαιτίας των συνεπειών που
σχετίζονται με το ισοζύγιο υγρών του ασθενούς. Η πολύ αργή ροή μπορεί να έχει ως
αποτέλεσμα είτε την εμφάνιση ελλείμματος επειδή η πρόσληψη δεν εξισορροπεί την
απώλεια ή την καθυστέρηση στην αποκατάσταση του ισοζυγίου. Η πολύ γρήγορη έγχυση
ενδοφλέβιου υγρού μπορεί να καταπονήσει την ικανότητα του σώματος να προσαρμοστεί
στην αύξηση του όγκου του νερού ή των ηλεκτρολυτών που αυτό περιέχει.
Ελέγχουμε τακτικά το ρυθμό ροής. Εάν το διάλυμα που χορηγείται είναι απλώς για τη
διατήρηση της φλέβας, χωρίς φάρμακα, τότε ελέγχουμε κάθε ώρα: την ποσότητα του
διαλύματος που έμεινε στη φιάλη, τον αριθμό σταγόνων, τυχόν διήθηση των ιστών και
φλεβίτιδα και σημεία οιδήματος ή ερυθρότητας επάνω από τη φλέβα. Διαλύματα με
φάρμακα θα πρέπει να ελέγχονται κάθε 30 min, αίμα ή παράγωγα αίματος κάθε 15 min.
Εάν χορηγούνται στον άρρωστο φάρμακα για διατήρηση των ζωτικών σημείων (π.χ.
ινότροπα φάρμακα), ο άρρωστος αυτός ποτέ δεν πρέπει να αφήνεται ποτέ μόνος.
Όταν η συνεχής ενδοφλέβια έγχυση δεν είναι πλέον απαραίτητη, η βασική ενδοφλέβια
γραμμή μπορεί να κλείσει αφού πρώτα γίνει έκπλυση με φυσιολογικό ορό ή διάλυμα
ηπαρίνης, ώστε να είναι δυνατή η πρόσβαση στη φλέβα για άμεση ή επείγουσα
φαρμακευτική αγωγή. Η έκπλυση γίνεται από τη θύρα του καθετήρα ή με την προσθήκη
επέκτασης με κλειστή άσηπτη θύρα. Η περιοδική έγχυση ηπαρίνης ή ορού σύμφωνα με την
πολιτική του ιδρύματος είναι απαραίτητη για να παραμείνει ο καθετήρας ανοικτός.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 o
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ
ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΑΕΡΙΣΜΟΣ
ΡΙΝΙΚΟΙ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ
Οι ρινικοί καθετήρες αποτελούνται από δύο μικρά ακροφύσια μήκους 1 εκ. που
εισάγονται σε κάθε ρώθωνα και στερεώνονται πίσω από τα αυτιά, όπως τα γυαλιά.
Οι κλασσικοί ρινικοί καθετήρες επιτυγχάνουν FiO2 = 0,24 - 0,40 με ροές
κυμαινόμενες από 1 έως 6 L/min. Η FiO2 υπολογίζεται από την ακόλουθη εξίσωση:
…FiO2 = 20% + [4% x[ροή Ο2] .
Έτσι έχουμε:
Σε ροή 1 L/min παροχή 24% Ο2 Σε ροή 4 L/min παροχή 36% Ο2
Σε ροή 2 L/min παροχή 28% Ο2 Σε ροή 5 L/min παροχή 40% Ο2
Σε ροή 3 L/min παροχή 32% Ο2 Σε ροή 6 L/min παροχή 44% Ο2.
ΑΠΛΗ ΜΑΣΚΑ Ο2
Είναι μάσκες (προσωπίδες) κατασκευασμένες από συνθετικό, ανθεκτικό, μαλακό
υλικό. Είναι έτσι σχεδιασμένες ώστε να προσαρμόζονται καλά στο πρόσωπο (μύτη-στόμα)
σταθεροποιούμενες γύρω από το κεφάλι του ασθενούς με ένα πλαστικό λουράκι.
Διατίθεται σε παιδιατρικό μέγεθος και μέγεθος ενηλίκων.
Χορηγεί Ο2 σε πυκνότητες 35-60% (επιτυγχάνει FiO2 έως 0,6) και ροές 5-10 L/min.
Είναι μάσκες εύκολες και γρήγορες σε εφαρμογή. Χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις που
επιθυμείται άμεση βελτίωση (ζάλη, στηθάγχη, αιμορραγίες). Ενδείκνυται σε ασθενείς με
ερεθισμό μύτης ή επίσταξη και σε αυτούς που αναπνέουν από το στόμα.
Στα μειονεκτήματα μπορεί να θεωρηθεί ότι δεν χορηγείται FiO2 με ακρίβεια, ενώ η
μέγιστη FiO2 φτάνει μέχρι τα 60%. Επίσης εμποδίζει την επικοινωνία και το βήχα ενώ θα
πρέπει να αφαιρείται κατά τη διάρκεια του φαγητού.
Το σύστημα αυτό αποτελείται από τη μάσκα, τον ασκό, την πηγή Ο2 και τρεις
βαλβίδες (δύο πλαϊνές και μία βαλβίδα στην είσοδο του ασκού) και χρησιμοποιείται όταν
απαιτείται FiO2 > 0,5. Με τη μάσκα αυτή χρησιμοποιούνται ροές 8-12 L/min.
Για να επιτύχουμε όμως FiO2 = 1,0 η ροή του Ο2 στη μάσκα (10 L/min) πρέπει να
υπερβαίνει τον κατά λεπτό όγκο του ασθενούς. Σε αντίθετη περίπτωση εισέρχεται αέρας
στη μάσκα με αποτέλεσμα μείωση του FiO2.
Κατά την εισπνοή, ανοίγει η βαλβίδα που βρίσκεται μεταξύ μάσκας και ασκού και
ο ασθενής εισπνέει το Ο2 που χορηγείται στη μάσκα και μέρος του Ο2 που βρίσκεται στον
ασκό. Ταυτόχρονα οι δύο πλαϊνές βαλβίδες στη μάσκα κλείνουν ώστε να μην επιτρέψουν
την είσοδο αέρα και τη μείωση του FiO2.
Κατά την εκπνοή, η βαλβίδα μεταξύ μάσκας-ασκού κλείνει ώστε ο εκπνεόμενος
αέρας να εξέλθει από τις δύο πλαϊνές βαλβίδες και να μη παλινδρομήσει μέσα στον ασκό.
Οι μάσκες αυτές έχουν γρήγορη και εύκολη τοποθέτηση και με σωστή εφαρμογή
επιτυγχάνουν FiO2 ≈ 0,9. Αντίθετα δεν εφαρμόζονται σωστά όταν υπάρχει ρινογαστρικός
σωλήνας και προκαλούν ενόχληση στον ασθενή γιατί πρέπει να εφαρμόζονται σφικτά.
ΜΑΣΚΑ Ο2 VENTURI
Πρόκειται για απλή μάσκα Ο2 με δύο οπές στα πλάγια τοιχώματα της που στη βάση
της συνδέεται με ένα σπειροειδή σωλήνα 15 εκ. στην άλλη άκρη του σωλήνα υπάρχει το
σύστημα Venturi που αποτελείται από ειδικές βαλβίδες που έχουν στενό στόμιο και τρύπες
διαφορετικής διαμέτρου. Η διάμετρος του στομίου καθορίζει το ποσό του ατμοσφαιρικού
αέρα που αναμειγνύεται με το παρεχόμενο Ο2 ώστε να προκύπτει ένα συγκεκριμένο FiO2
από 0,24-0,5 που είναι σταθερό και ανεξάρτητο από την εισπνευστική προσπάθεια του
ασθενούς. Τελικά μέσα στη μάσκα διοχετεύεται το προϊόν της αναμείξεως.
Οι υψηλές ροές Ο2 δεν επιτρέπει την ανάμειξη αέρα από τις πλάγιες τρύπες της
μάσκας και δεν χρειάζεται να είναι σφιχτά τοποθετημένη στο πρόσωπο. Πάνω στη βαλβίδα
αναγράφεται η ροή του Ο2 που πρέπει να χορηγείται για την επίτευξη συγκεκριμένης FiO2.
Κάθε βαλβίδα που παρέχει διαφορετική FiO2 έχει και διαφορετικό χρώμα.
Εάν σε περίπτωση μικρού παιδιού δεν υπάρχει μικρή - στο μέγεθός του - μάσκα
αερισμού, τότε εφαρμόζεται ανάποδα στο πρόσωπο του παιδιού μάσκα αερισμού ενηλίκων
και έτσι μπορεί το παιδί να αεριστεί επαρκώς.
Το οξυγόνο λοιπόν, παρέχεται κατευθείαν στη γραμμή εισπνοής ή μέσα στον ασκό.
Όταν ο χειριστής συμπιέζει τον ασκό, ανοίγει η γραμμή εισπνοής και κλείνει η γραμμή
εκπνοής. Το αντίθετο συμβαίνει όταν ο χειριστής δεν ασκεί πίεση στον ασκό. Τα
περισσότερα είδη λειτουργούν με ροές Ο2 μέχρι 15 L/min και παρέχουν FiO2 = 1,0. Για να
επιτευχθεί αυτό το κλάσμα εισπνεόμενου Ο2 πρέπει η ambu να διαθέτει και αποθεματικό
ασκό 2,5 L. Χωρίς αποθεματικό ασκό η ambu χορηγεί FiO2 < 0,5.
Ο όγκος αναπνοής (Tidal Volume - VT) ενός ενήλικα ασθενή υπολογίζεται περίπου
στα 6-10 ml/ kg ΒΣ, δηλαδή χορηγούνται περίπου 450-750 ml ανά αναπνοή σε
σωματομετρικά κανονικούς ενήλικες. Οι τιμές αυτές βέβαια μπορεί να αυξομειώνονται
ανάλογα με την κατάσταση του ασθενή (παρούσα νόσο) και με το ιστορικό του (παρουσία
άλλων νόσων), αλλά και με το είδος του μηχανικού αερισμού που εφαρμόζεται.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αναπνευστική συχνότητα τίθεται σε 12-14 / min,
στα επίπεδα αναπνευστικής συχνότητας υγιή. Εάν χρειαστεί να τροποποιηθούν τα επίπεδα
paCO2 ή paO2, ή ανάλογα με το είδος αερισμού, αυξομειώνεται και η αναπνευστική
συχνότητα. Υπεραερισμός, με αναπνευστική συχνότητα > 20 / min, σπάνια χορηγείται σε
ασθενή σε προνοσοκομειακό επίπεδο.
Οι μάσκες Ambu χρησιμοποιούνται κατά την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση
αλλά και για τη χορήγηση Ο2. Το τεράστιο πλεονέκτημα της είναι όμως η αίσθηση της
προώθησης του αέρα κατά την συμπίεση της από τον χειριστή.
Έχει όμως και βασικά μειονεκτήματα και δυσκολίες στην εφαρμογή, όπως είναι η
ανεπαρκής πρόσφυση της μάσκας, η μεγάλη διαφυγή από τη μάσκα, η αντίσταση στον
αερισμό, που έχουν ως αποτέλεσμα την αδυναμία να διατηρήσουμε το SpO2 > 90%.
Επιγραμματικά, οι βασικές αιτίες δυσκολίας στον αερισμό με τη μάσκα ambu
περιγράφονται με το λατινικό ακρώνυμο OBESE:
Obese………... Ασθενής παχύσαρκος.
Beard………… Ασθενής με γενειάδα.
Edentulous…… Ασθενής νωδός.
Snoring/oSa…... Ασθενής που ροχαλίζει ή με σύνδρομο υπνικής άπνοιας.
Elderly > 55y…. Ασθενής > 55 ετών.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 o
Συμπλήρωση Πεδίων
Σε όσα από τα πεδία ήταν εφικτό έχουν χρησιμοποιηθεί πλαίσια προεπιλεγμένων
τιμών. Τα πλαίσια είναι σχεδιασμένα με πράσινο περίγραμμα στα απλά συνταγολόγια. Η
τιμή στην οποία αντιστοιχούν αναγράφεται στο κέντρο του πλαισίου.
Κατά την συμπλήρωση του συνταγολογίου, τα πλαίσια πρέπει να «μαυρίσουν» ως
ένδειξη επιλογής της συγκεκριμένης τιμής, προσπαθώντας να γεμίσει το εσωτερικό του
πλαισίου όσο περισσότερο γίνεται. Οι προτεινόμενοι τρόποι σκίασης κατά προτίμηση
είναι:
Κυκλική, οριζόντια, κάθετη ή πλάγια σκίαση:
Σήμανση με:
Ένδειξη ΕΚΑΣ.
Για την σήμανση δικαιώματος ΕΚΑΣ του Ασφαλισμένου ο Ιατρός πρέπει και αρκεί να
βάζει υπογραφή στο αντίστοιχο πλαίσιο. Η υπογραφή δεν πρέπει να καλύπτει άλλη
πληροφορία και λόγω μεγέθους, δεν επιτρέπεται η χρήση Ιατρικής Σφραγίδας.
Συμμετοχή Ασφαλισμένου.
Για την επιβεβαίωση της δήλωσης ποσοστού συμμετοχής μικρότερο του 25%, ο
συνταγογράφος ιατρός πρέπει να υπογράφει στην αντίστοιχη θέση της συνταγής. Η
υπογραφή δεν πρέπει να καλύπτει άλλη πληροφορία και λόγω μεγέθους, δεν επιτρέπεται η
χρήση Ιατρικής Σφραγίδας.
Ιατρικές Σφραγίδες.
Η σφραγίδα του ιατρού πρέπει να περιλαμβάνει το ονοματεπώνυμο του ιατρού, το την
υγειονομική δομή που εργάζεται, το ΑΜΚΑ του και τον αριθμό μητρώου του ΤΣΑΥ
(ΕΤΑΑ-ΤΥΥ), όπως φαίνεται στο παρακάτω παράδειγμα.
Λόγω του μικρού μεγέθους της συνταγής πρέπει να γίνεται χρήση μίας και μόνο
ιατρικής σφραγίδας από κάθε ιατρό ή ελεγκτή με προσεκτική τοποθέτηση στο
προκαθορισμένο σημείο, ώστε να μην επικαλύπτεται άλλη πληροφορία.
ΑΜΚΑ Ιατρού.
Στο νέο συνταγολόγιο έχει αντικατασταθεί η ένδειξη «κωδικός Ιατρού» με τον ΑΜΚΑ
ιατρού, ο οποίος πρέπει να συμπληρώνεται χειρόγραφα. Η χρήση Ιατρικής σφραγίδας στο
σημείο αυτό δεν επιτρέπεται. Παράλληλα καθίσταται υποχρεωτική η αναγραφή του
ΑΜΚΑ του ασθενούς.
Κωδικός Νόσου.
Στη συνταγή υπάρχει η ένδειξη «Κωδικός Νόσου» με πρόβλεψη για την αναγραφή έως
και τριών διαφορετικών κωδικών. Η συγκεκριμένη ένδειξη συμπληρώνεται με βάση το
σύστημα ICD-10 ταξινόμησης των νόσων.
Αγροτικοί Ιατροί.
Οι αγροτικοί ιατροί συμπληρώνουν τα στοιχεία της ιατρικής γνωμάτευσης του ιατρού
ειδικότητας αμέσως μετά τη διάγνωση. Αναγράφεται δηλαδή ως εξής:
Γνωμάτευση κου Γεωργίου Παππά – Γενικού Ιατρού [29/2/2016].
Επιπλέον χρειάζεται να γραφτεί και η μονάδα που υπηρετεί ο Ειδικευμένος ιατρός, π.χ.
«Κ.Υ. Δημητσάνας» ή αν είναι ιδιώτης ιατρός αναγράφεται ο αριθμός μητρώου του στο
ΤΣΑΥ ή/και ο ΑΜΚΑ του.
Χρήση Συνδετήρων.
Η επισύναψη τυχόν δικαιολογητικών στη συνταγή (π.χ. έντυπο κινολονών, αντιβιόγραμμα),
πρέπει να γίνεται με χρήση κλασσικών συνδετήρων και όχι με συρραπτικό μηχάνημα.
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ
Έστω ότι ο ιατρός επιθυμεί να γράψει χειρόγραφα, σε ένα τυποποιημένο λευκό χαρτί
συνταγής, ένα αντιβιοτικό, π.χ. το Ceclor (Κεφακλόρη).
Θα γράψει λοιπόν τα εξής:
S: 1 x 2, για 10 ημέρες.
Το “bt” σημαίνει boite = κουτιά, ενώ “bt No II (δυο)” σημαίνει ότι ο ασθενής θα πάρει δυο
κουτιά από το συγκεκριμένο φάρμακο. Το “caps” σημαίνει κάψουλες.
Ο συμβολισμός “1x2” σημαίνει 1 κάψουλα δύο φορές ημερησίως (ανά 12 ώρες).
Θεωρημένα βιβλιάρια.
Κανονικά ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να ελέγχει την ισχύ του βιβλιαρίου (φαίνεται
στο μικρό βιβλιάριο ή ως αυτόματη ένδειξη στο ηλεκτρονικό σύστημα συνταγογράφησης).
Στην περίπτωση της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης, το σύστημα αμέσως μετά την
πληκτρολόγηση των στοιχείων (ΑΜΚΑ) του ασθενούς, δεν επιτρέπει την συνταγογράφηση
φαρμάκων σε ασθενή που δεν έχει ασφαλιστική ενημερότητα. Αυτό τις περισσότερες
φορές, αν κάποιος είναι συνταξιούχος (άρα δεν χρωστάει) και δεν έχει ανανεώσει το
βιβλιάριο, μάλλον δεν αποτελεί μεγάλο πρόβλημα και επιλύεται με ένα τηλεφώνημα ή μια
επίσκεψη του ασθενούς στο ασφαλιστικό ταμείο του. Αντίθετα πρέπει να είμαστε πολύ
προσεκτικοί με τους περιστασιακά εργαζόμενους ή τους πρόσφατα ανέργους, για να μη
βρεθούμε εκτεθειμένοι σε άσχημες καταστάσεις.
Επαναλαμβανόμενη συνταγή
Η επαναλαμβανόμενη συνταγή έχει ως στόχο να εξυπηρετήσει όσους δυσκολεύονται να
έρχονται κάθε μήνα στο γιατρό για να γράφουν φάρμακα. Ο γιατρός τους γράφει σε μια
επίσκεψη μαζεμένες συνταγές π.χ. για τρεις μήνες (3 συνταγές). Κάθε μήνα ο ασθενής το
μόνο που έχει να κάνει είναι να πάει στο φαρμακείο και να εκτελέσει τη συνταγή.
Παράδειγμα:
Έστω ένας ασθενής λαμβάνει για τον σακχαρώδη διαβήτη:
tab. Glucophage 850 mg, 1x2 και tab. Diamicron 1x2
και θέλουμε να εκδώσουμε 3μηνη επαναλαμβανόμενη συνταγή.
1. Θα επιλέξουμε την επιλογή «3μηνη» στο αντίστοιχο πεδίο της ηλεκτρονικής
συνταγογράφησης οπότε θα εκτυπωθούν αυτόματα 3 σελίδες συνταγής που η καθεμιά
αναγράφει επάνω δεξιά τις ημερομηνίες εκτέλεσης της συνταγής ή σε χειρόγραφη
συνταγή θα χρησιμοποιήσουμε 3 συνεχόμενες σελίδες του συνταγολογίου του.
2. Για να «βγάλει το μήνα» ο ασθενής χρειάζεται 2 κουτιά Glucophage (x 30) και 1 κουτί
Diamicron (x 60). Σε καθένα από τα τρία φύλλα θα αναγράφονται αυτές τις ποσότητες.
Εμβόλια
Στα εμβόλια τα πράγματα δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένα γι’ αυτό το λόγο φρόνιμο
είναι να συμβουλευτείτε πρώτα τους ανωτέρους σας ή αρμόδιες υπηρεσίες.
Πάντως όπως γίνεται αντιληπτό, όσα εμβόλια είναι ενταγμένα στα εθνικά προγράμματα
εμβολιασμών, μπορεί ο ιατρός υπηρεσίας υπαίθρου να τα συνταγογραφεί δωρεάν, στο
χρόνο και την ποσότητα που προβλέπεται από το εθνικό πρόγραμμα.
Επειδή όμως το κάθε ταμείο έχει τους δικούς του κανόνες που ενδεχομένως διαφέρουν
από περιοχή σε περιοχή, καλύτερα να διερευνήσετε το θέμα από την αρχή με την ΗΔΙΚΑ.
Μ Η Δ Ε Ν Ι Κ Η Σ Υ Μ Μ ΕΤ Ο Χ Η ( 0 %) .
Στους δικαιούχους εξωνοσοκομειακής φαρμακευτικής περίθαλψης των Φορέων
Κοινωνικής Ασφάλισης, ανεξάρτητα από την ονομασία και τη νομική τους μορφή καθώς
και του Οίκου Ναύτου, χορηγούνται τα φάρμακα με συμμετοχή 10% επί της διατιμημένης
αξίας του φαρμάκου ή με μηδενική συμμετοχή για την αντιμετώπιση ή θεραπεία των
χρόνιων παθήσεων, ως εξής:
Μηδενική (0%) συμμετοχή για τους πάσχοντες από:
1. Νεοπλάσματα όλων των συστημάτων, λευχαιμίες και λεμφώματα.
2. Σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι.
3. Ψυχώσεις.
4. Μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική & μικρο-δρεπανοκυτταρική αναιμία,
ενδιάμεση μεσογειακή αναιμία και ομόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία.
5. Ιδιοπαθή αιμολυτική αναιμία − θρομβοπενική πορφύρα.
6. Νυχτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία.
7. Αιμορροφιλία (αντιαιμορροφιλικοί παράγοντες).
8. Υποφυσιογενή νανισμό (αυξητική ορμόνη).
9. Κυστική Ίνωση (κυστική ινώδη νόσο, ινοκυστική νόσο).
10. Χρόνια ηπατίτιδα Β και C.
11. Νόσο Wilson (ηπατοφακοειδή εκφύλιση).
12. Γλυκογονίαση – γλυκογονίαση τύπου ΙΒ.
13. Νόσο Gaucher.
14. Έλλειψη ορνιθο - καρβαμυλο - τρανσφεράση.
15. Χρόνια νεφρική νόσο, στάδιο 3 και 4.
16. Νεφρική ανεπάρκεια, που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση
17. Νόσο Niemann − Pick τύπου C
18. Υπερφαινυλαλανιναιμία
19. Πολλαπλή Σκλήρυνση (Σκλήρυνση κατά πλάκας)
Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για όλα τα φάρμακα που χορηγούνται για την
αντιμετώπιση της κατάστασής τους, οι μεταμοσχευθέντες συμπαγών ή ρευστών
οργάνων και ιστών, καθώς και οι παραπληγικοί και τετραπληγικοί.
Δεν καταβάλλουν συμμετοχή οι πάσχοντες από το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής
ανεπάρκειας (AIDS), για τα αντιρετροϊκά φάρμακα.
Οι ασφαλισμένοι για τα κυτταροστατικά και ανοσορρυθμιστικά φάρμακα, με τα οποία
υποβάλλονται σε θεραπεία, ανεξάρτητα της πάθησης από την οποία πάσχουν.
Οι ασφαλισμένοι που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση συμπαγών ή ρευστών οργάνων
για όλα ανεξαιρέτως τα φάρμακα.
Δεν καταβάλλεται συμμετοχή, για φάρμακα που χορηγούνται κατά την περίοδο κύησης
και λοχείας, για την αντιμετώπιση των εργατικών ατυχημάτων, για φάρμακα που
προμηθεύονται οι ασφαλισμένοι του Π.Ε.Δ.Υ. από τα φαρμακεία ή τις αποθήκες του
Οργανισμού, για φάρμακα που προμηθεύονται από τα φαρμακεία των Κρατικών
Νοσοκομείων καθώς και για τον υποχρεωτικό εμβολιασμό, βάσει του Εθνικού
Προγράμματος Εμβολιασμού, όπως ισχύει κάθε φορά.
Μ Ε Ι ΩΜ Ε Ν Η Σ Υ Μ Μ Ε Τ Ο Χ Η ( 1 0 % ) .
*********
Εν κατακλείδι…
Κάθε τόπος έχει τις ιδιαιτερότητες του, πολλές φορές βαθιά ριζωμένες στον χρόνο και
στους ανθρώπους. Σεβαστείτε τις, προσπαθώντας πάντα να είστε νομότυποι.
Μη προσπαθήσετε να τα αλλάξετε όλα άρδην, σε μία ημέρα, γιατί υπάρχει κίνδυνος να
συναντήσετε έντονες αντιδράσεις.
Συνεργαστείτε με τον φαρμακοποιό του χωριού σας ή των γειτονικών χωριών. Όπου
μπορείτε να τον βοηθήσετε να είστε πρόθυμοι, εντός πάντοτε του πλαισίου της
νομιμότητας. Μη διστάζετε να ζητάτε ενίοτε και τη βοήθειά του. Είναι πολύτιμη.
Προσπαθήστε πάντως, σε κάθε περίπτωση, να έχετε τον απόλυτο έλεγχο και τον
τελευταίο λόγο σε κάθε έγγραφο που μπαίνει η υπογραφή και η σφραγίδα σας (ακόμα κι αν
πρόκειται για αντιγραφή συνταγής που εκδόθηκε από ειδικευμένο ιατρό), γιατί αν γίνει
κάποιο λάθος ή παρατυπία, την ευθύνη την έχετε αποκλειστικά και μόνον εσείς!!!
Διάγνωση: …………………………………………………………….
Rp.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΗΣΗ
1. Αντοχή σε άλλα παλαιότερα αντιμικροβιακά κ.λ.π.
(Επισυνάπτεται το αποτέλεσμα της καλλιέργειας και το αντιβιόγραμμα)
2. Άλλη αιτία.
3. Συνέχιση συνταγής Νοσοκομείου ή Ιδιωτικής Κλινικής.
(Αρ. μητρώου ασθενούς και ημερομηνία εισαγωγής)
ΠΡΟΣΟΧΗ…
Πρέπει να αποφεύγουμε να συστήνουμε ή να συνταγογραφούμε κινολόνες ή
γενικώς προχωρημένα αντιβιοτικά, χωρίς κλινικές ενδείξεις και ιδίως όταν υπάρχουν άλλα
εξίσου αποτελεσματικά φάρμακα. Οι κινολόνες είναι από τα τελευταία όπλα που διαθέτει η
ιατρική, στις οποίες τα επίπεδα αντοχής των μικροβίων δεν είναι μεγάλα (δυστυχώς ήδη
εμφανίζονται πολυανθεκτικά στελέχη μικροβίων με αντοχή και στις κινολόνες). Αν
καταχραστούμε αυτά τα φάρμακα και αναπτυχθούν σύντομα και ευρέως ανθεκτικά
στελέχη, τα πράγματα θα γίνουν αρκετά πιο δύσκολα από ότι είναι σήμερα.
Αν ο ασθενής έχει ήδη αγοράσει από το φαρμακείο ένα σκεύασμα Κινολόνης που
του σύστησε ο Φαρμακοποιός ή ο Μικροβιολόγος, εξηγείστε του τους κινδύνους που
ελλοχεύουν από την αλόγιστη χρήση τέτοιων φαρμάκων. Μη παρασυρθείτε – για να μη
γίνετε δυσάρεστοι – και αρχίσετε να γράφετε ψεύτικες διαγνώσεις προκειμένου να
συνταγογραφήσετε κάποια Κινολόνη. Κάντε το, ίσως, μόνο για λόγους πολιτικής (π.χ. τις
πρώτες μέρες σας στο Περιφερειακό Ιατρείο ή στο Κ.Υ.).
Στην Ελλάδα πού καταφέρνουμε πάντα να είμαστε από τους πρωτοπόρους στην
ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων, υπάρχει ένας λόγος παραπάνω, να ευαισθητοποιηθούμε
και να ευαισθητοποιήσουμε και τους άλλους πάνω σε αυτό το θέμα.
Καταστήστε σαφές στο φαρμακείο και στους ασθενείς ότι χωρίς αντιβιόγραμμα δε
θα γράφετε αυτά τα φάρμακα αν δε τα δικαιολογεί η πάθηση του ασθενούς.
Παιδιατρική συνταγογραφία
Στην επιλογή ενός φαρμάκου και τη συνταγογράφηση του, στον παιδιατρικό ασθενή, θα
πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα εξής:
1. Στην συνταγή του ο ιατρός θα αναγράφει την ηλικία του παιδιού, τη δόση, συχνότητα
και οδό χορήγησης όπως και τη διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής. Είναι επιθυμητό να
αναγράφεται και το βάρος σώματος του παιδιού.
2. Θα πρέπει να επιλέγονται φάρμακα με τεκμηριωμένη κλινική αποτελεσματικότητα που
έχουν χρησιμοποιηθεί και αξιολογηθεί στους ενήλικες. Δεν θα πρέπει να χορηγείται
φάρμακο σε νεογνά που δεν έχει δοκιμασθεί σε μεγαλύτερα παιδιά.
3. Δεν θα πρέπει να προστίθεται το φάρμακο στην τροφή του βρέφους, αφού υπάρχουν
αλληλεπιδράσεις σκευασμάτων με το γάλα, που έτσι μειώνουν το θεραπευτικό
αποτέλεσμα και πιθανώς μειώνουν και τη δόση του χορηγουμένου φαρμάκου εφόσον
το παιδί δεν καταναλώσει τη συνολική ποσότητα γάλατος ή τροφής.
4. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι πολλά φάρμακα μπορούν με συχνή χρήση να
ευαισθητοποιήσουν το παιδί. Δεν πρέπει να χορηγείται φάρμακο που έχει προκαλέσει
προηγούμενη αλλεργική αντίδραση.
5. Θα πρέπει ο ιατρός να είναι βέβαιος ότι δεν υπάρχει νεφρική ή ηπατική βλάβη όπως και
ανεπάρκεια του ενζύμου G-6-PD.
6. Θα πρέπει να αποφεύγονται οι συνδυασμοί φαρμάκων, η πολυφαρμακία καθώς και τα
σύνθετα ιδιοσκευάσματα.
7. Θα πρέπει να επιλέγονται φάρμακα που θα εξασφαλίσουν το καλύτερο θεραπευτικό
αποτέλεσμα και την μικρότερη οικονομική επιβάρυνση.
ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ
ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ
1. Σε περίπτωση λανθασμένης σήμανσης του πεδίου ποσότητας, συμμετοχής κ.λ.π ή
λανθασμένης αναγραφής κάποιου σκευάσματος, οδηγίας λήψης, περιεκτικότητας και
γενικά όπου απαιτείται διόρθωση οι ιατροί θα πρέπει:
A. να εκδίδουν νέα συνταγή ακυρώνοντας ή διαγράφοντας την λανθασμένη συνταγή
και επισυνάπτοντας την λανθασμένη στο στέλεχος (αν είναι χειρόγραφη), είτε
B. αν πρόκειται για χειρόγραφη συνταγή σε βιβλιάριο, να διορθώνουν το λάθος,
θέτοντας στην πίσω όψη της συνταγής επιβεβαιωτική σφραγίδα και υπογραφή,
αναφέροντας το πεδίο στο οποίο αφορά η διόρθωση.
2. Χρήση διορθωτικού υγρού επί των συνταγών: Στην περίπτωση που γίνει διόρθωση
στα πεδία των συνταγών που αφορούν στη συνταγογράφηση και στις οδηγίες λήψεως
του φαρμάκου εκ μέρους του ιατρού θα πρέπει να υπάρχει υπογραφή και σφραγίδα του
ιατρού στην πίσω όψη της συνταγής, χωρίς να επικαλύπτει άλλα πεδία. Στις ποσότητες,
συμμετοχές επιτρέπεται η χρησιμοποίηση διορθωτικού υγρού για τη διόρθωση τυχόν
λαθών αφού ο ιατρός στην πίσω όψη της συνταγής, θέτοντας επιβεβαιωτική σφραγίδα
και υπογραφή, επιβεβαιώσει τον ορθό αριθμό που αφορά στο συγκεκριμένο πεδίο το
οποίο φέρει διόρθωση.
5. Tρόπος σήμανσης επί της συνταγής των δικαιούχων ΕΚΑΣ: Στις περιπτώσεις
ασφαλισμένων που δικαιούνται ΕΚΑΣ η ορθή συμπλήρωση συνταγής απαιτεί τόσο τη
σχετική σήμανση στο πεδίο της που αναγράφεται ο δικαιούχος ΕΚΑΣ όσο και στο
σχετικό πεδίο του ποσοστού συμμετοχής (10%). Στο συγκεκριμένο πεδίο εφιστούμε την
προσοχή των συνταγογράφων ιατρών να θέτουν μόνο την υπογραφή τους. Δεν θα
τίθεται σφραγίδα στο συγκεκριμένο πεδίο.
9. Συμπλήρωση από τα Κ.Υ. και τα Π.Ι. του πεδίου της συνταγής που αφορά στον
«ΚΩΔΙΚΟ ΜΟΝΑΔΟΣ»: Δεν είναι υποχρεωτική η συμπλήρωση του πεδίου «ΚΩΔ.
ΜΟΝΑΔΟΣ» από τους ιατρούς των Κ.Υ. και των Π.Ι. θα πρέπει ωστόσο να
συμπληρώνουν το πεδίο «ΕΚΔΙΔΕΤΑΙ ΑΠΟ» και να θέτουν τη στρογγυλή σφραγίδα του
Κ.Υ. ή του Π.Ι. άνω αριστερά στη συνταγή προσέχοντας ώστε αυτή να μην επικαλύπτει
τον γραμμωτό κώδικα της συνταγής.
10. Υποχρέωση αναγραφής στις σφραγίδες των ιατρών Κ.Υ. ή Π.Ι. του αριθμού
μητρώου ΤΣΑΥ: Στην περίπτωση συνταγών που εκδίδονται από ιατρούς Κ.Υ. ή Π.Ι.
των οποίων οι σφραγίδες δεν φέρουν τον αριθμό μητρώου ΤΣΑΥ τους, δεν απαιτείται η
χειρόγραφη συμπλήρωσή του. Είναι όμως υποχρεωτική η αναγραφή του ΑΜΚΑ του
ιατρού.
11. Υποχρέωση αναγραφής και ολογράφως από τον ιατρό της ποσότητας των
φαρμάκων που συνταγογραφούνται: Οι ιατροί θα πρέπει να αναγράφουν στο πεδίο
των οδηγιών και ολογράφως την ποσότητα των φαρμάκων που συνταγογραφούνται.
14. Υπογραφές και σφραγίδες ιατρών: Οι ιατροί θα θέτουν την υπογραφή και την
σφραγίδα τους μόνο στο κάτω αριστερό τμήμα της συνταγής που αφορά την έκδοσή της
χωρίς να επικαλύπτουν άλλα στοιχεία της συνταγής. Μόνο στις περιπτώσεις συνταγών
που αφορούν ασφαλισμένους δικαιούχους ΕΚΑΣ, ή μειωμένης συμμετοχής 0% ή 10%
θα υπογράφουν χωρίς να σφραγίζουν και στο αντίστοιχο πλαίσιο που υπάρχει εντός της
οδηγίας για τη λήψη του φαρμάκου προς επιβεβαίωση της μειωμένης συμμετοχής.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ο
ΝΟΜΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ
ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΥΠΑΙΘΡΟΥ
Εκτός από την παροχή υπηρεσιών περίθαλψης και φροντίδας των κατοίκων, καθώς και
τη συνταγογράφηση φαρμάκων, οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου υποχρεούνται
να προβαίνουν και σε δραστηριότητες προληπτικής ιατρικής. Σύμφωνα λοιπόν, με
τους Ν. 3487/55 και την απόφαση Ν/Α 5749/56 ο ιατρός υπόχρεος υπηρεσίας υπαίθρου
υποχρεούται να ενεργεί, όσον αφορά τα θέματα προληπτικής υγιεινής σύμφωνα με τις
οδηγίες της Υγειονομικής Αρχής στην οποία υπάγεται και να επιδιώκει τη διαφώτιση
των κατοίκων της περιφέρειας του στα θέματα προστασίας της μητρότητας και της
παιδικής ηλικίας.
Επίσης ο ιατρός θα πρέπει να πραγματοποιεί εμβολιασμούς κάθε είδους, να επιβλέπει
για την καθαριότητα, την ύδρευση και αποχέτευση της περιοχής ευθύνης του ιατρείου.
Οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου ενίοτε επιφορτίζονται (αν τους ζητηθεί από τις
αρμόδιες αρχές) με την εκτέλεση αστιατρικών επιθεωρήσεων με συνοδεία αστυνομικών
οργάνων, τη χορήγηση αδειών για τη λειτουργία καταστημάτων με βάση τις κείμενες
διατάξεις (εφόσον λόγω αποστάσεως δεν υπάρχει ευχέρεια για την επιτόπου μετάβαση
του νομίατρου) και την τήρηση των στατιστικών στοιχείων για τη νοσολογική κίνηση
του ιατρείου.
Για το πολυσυζητημένο θέμα της διακομιδής βαρέως πάσχοντος από ιατρούς υπόχρεους
υπηρεσίας υπαίθρου ή επί θητεία, το ΚΕΣΥ από το 2012, έχει αποφασίσει τα εξής:
Για τις διανοσοκοµειακές διακομιδές σε μεγάλα αστικά κέντρα που έχουν περισσότερα
του ενός νοσοκομεία:
1. Οι διακομιδές διασωληνωµένων και γενικά των βαρέως πασχόντων ασθενών
(πολυτραυµατίας, αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής ή ασθενής µε επαπειλούµενο
αεραγωγό και αερισµό) που αντιμετωπίσθηκαν στο ΤΕΠ ή και το χειρουργείο και
δεν νοσηλεύονται σε κάποιο νοσηλευτικό τμήμα, πραγματοποιούνται από
αναισθησιολόγο, εντατικολόγο ή επειγοντολόγο (ο τελευταίος εφόσον υπάρχει).
Στην διακοµιδή του ασθενούς συµµετέχει ένας εκ των εφημερευόντων γενικών
χειρουργών, αν ο ασθενής είναι τραυματίας, ενώ αν είναι παθολογικός ασθενής
συµµετέχει καρδιολόγος ή παθολόγος ή νευρολόγος, αναλόγως της βασικής αιτίας
για την οποία παραπέμπεται σε άλλο νοσοκομείο.
2. Αν ο προς διακοµιδή ασθενής, νοσηλεύεται σε νοσηλευτικό τµήµα, εκτός του
αναισθησιολόγου ή εντατικολόγου, συνοδεύεται από ένα εκ των εφημερευόντων
γιατρών της παραπέµπουσας κλινικής µε πλήρη ιατρικό φάκελο.
Για τις διακομιδές ασθενών από ένα Νομαρχιακό Νοσοκομείο σε ένα Περιφερειακό ή
από µία Υγειονομική Περιφέρεια σε άλλη:
1. Να ισχύουν όλα όσα αναφέρονται και στην προηγούμενη περίπτωση. ∆ηλαδή η
διακοµιδή θα πραγματοποιείται από αναισθησιολόγο ή εντατικολόγο εφόσον είναι
εφικτή η κατάρτιση κοινής λίστας εφημερευόντων για διακομιδές, διαφορετικά η
διακοµιδή γίνεται από γιατρούς του ΕΚΑΒ.
2. Σε καμιά περίπτωση δεν επιτρέπεται η μεταφορά βαρέως πάσχοντος ή
διασωληνωµένου ασθενούς από άπειρο και ανειδίκευτο για αυτό το σκοπό ιατρό
και μάλιστα από ιατρό που υπηρετεί για εκπλήρωση υπηρεσίας υπαίθρου.
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο Τ.Ε.Π.
__ __
66
Σύμφωνα επίσης με την παράγραφο 27 του άρθρου 66 του Ν. 3984/2011 (ΦΕΚ 150Α)
[ΑΔΑ: ΒΛ4ΥΘ-ΝΡ5] «οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου σε όλες τις ζώνες
λαμβάνουν μηνιαίως αποζημίωση, που δεν υπερβαίνει τις επτά (7) ενεργείς εφημερίες.
Διευκρινιστικά λοιπόν στο παραπάνω, οι ιατροί υπόχρεοι υπηρεσίας υπαίθρου σε όλες
τις ζώνες λαμβάνουν μηνιαίως αποζημίωση, που αντιστοιχεί σε 7 ενεργείς εφημερίες
(5 Καθημερινές, 1 Σάββατο, 1 Κυριακή - Εξαιρέσιμη ημέρα).
«Με απόφαση του Διοικητή της οικείας Υγειονομικής Περιφέρειας, που εκδίδεται με
εισήγηση του Διοικητικού Συμβουλίου του Νοσοκομείου, ύστερα από γνώμη του
Επιστημονικού Συμβουλίου, μπορεί να εγκρίνονται πρόσθετες εφημερίες, με σκοπό την
κάλυψη αναγκών του Νοσοκομείου. Η αποζημίωση των ιατρών για τις επιπλέον
εφημερίες καταβάλλονται από διαθέσιμα κονδύλια του νοσοκομείου και από διαθέσιμους
πόρους των Υγειονομικών Περιφερειών».
[παράγραφοι 1.v και 1.Γ του άρθρου 4 του Ν. 3868/2010 « Αναβάθμιση του Εθνικού
Συστήματος Υγείας και λοιπές διατάξεις αρμοδιότητας του Υπουργείου Υγείας και
Κοινωνικής Αλληλεγγύης» (ΦΕΚ 129Α)]
Με απόφαση του Διοικητή του Νοσοκομείου ορίζεται μηνιαίως ο αριθμός των
εφημεριών εκάστου ιατρού…» Σύμφωνα με τα αριθμ. (4, 8, 12, 14, 15, 16, 17, 18
σχετικά) δικαιούνται την ισοδύναμη αντισταθμιστική ανάπαυση (ρεπό) μετά από
εφημερία ενεργή και οι ιατροί υπηρεσίας υπαίθρου.
Σύμφωνα με το άρθρο 24 του Ν. 3599/2007 (ΦΕΚ 176Α) ο Διοικητής της Υ.ΠΕ μπορεί
με αποφάσεις του να μετακινεί ιατρικό προσωπικό των Φ.Π.Υ.Υ.Κ.Α της Περιφέρειας
του για κάλυψη εφημεριών ή άλλων αναγκών για χρονικό διάστημα τριών μηνών (3)
μηνών, που μπορεί να ανανεώνεται για ακόμα τρεις μήνες μέσα στο ίδιο έτος», όπως
συμπληρώθηκε με την παρ. 21 του άρθρου 8 του Ν. 3868/2010 (ΦΕΚ 129Α) και ισχύει.
Επιπλέον σύμφωνα με την παρ. 11 της παρ. 8 του άρθρου 7 του Ν. 3329/2005 (ΦΕΚ
81Α) ο Διοικητής του Νοσοκομείου αποφασίζει για τις μετακινήσεις προσωπικού εντός
των διοικητικών ορίων της ευθύνης του.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ο
ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
ΣΤΗΝ
ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ
Ε Π Ε ΙΓ ΟΝ ΤΑ Π ΕΡ Ι ΣΤ ΑΤ ΙΚ Α Σ Τ ΗΝ Π. Φ . Υ .
Κατά την διάρκεια της θητείας μας ως Ιατροί Υπηρεσίας Υπαίθρου, είτε
υπηρετούμε σε Περιφερικό Ιατρείο είτε σε Κέντρο Υγείας, θα έρθουμε αντιμέτωποι με μια
πληθώρα επειγόντων περιστατικών διαφορετικής φύσεως και βαρύτητας και θα χρειαστεί
να αποφασίσουμε την παραπομπή ή όχι του ασθενούς στο πλησιέστερο Νοσοκομείο για
περαιτέρω αντιμετώπιση και διερεύνηση.
Σαν «επείγον», ορίζεται ένα κλινικό συμβάν, το οποίο περικλείει άμεσο κίνδυνο
για την ζωή του ασθενούς. Οι ενέργειες που πρέπει να γίνουν από την/τον ιατρό για να
αποσοβηθεί σοβαρή, μη αναστρέψιμη βλάβη στον ασθενή, οφείλουν να γίνουν έγκαιρα και
γρήγορα, όχι όμως βιαστικά, ακολουθώντας ορισμένους κανόνες και κοινά αποδεκτούς
αλγόριθμους, και αφαιρώντας τις οποιεσδήποτε παρωπίδες και θέσφατα.
Η αντιμετώπιση του επείγοντος, είναι ομαδική εργασία. Ο γιατρός με τους
νοσηλευτές, ή/και τους διασώστες, αποτελούν την ομάδα αντιμετώπισης του επείγοντος.
Κάθε μέλος της ομάδας, γνωρίζει σαφώς και εκ των προτέρων τα καθήκοντά του και την
θέση του στην ομάδα. Με αυτόν τον τρόπο, αποφεύγονται οι καθημερινές «κρίσεις
πανικού» και συγκρούσεις που έχουν σαν αποτέλεσμα, να θέτουν την υγεία και αυτήν
ακόμα την ζωή του ασθενούς, αλλά και των μελών της ομάδας, σε κίνδυνο.
Γενικά, ο αλγόριθμος που πάντα πρέπει να εφαρμόζεται όταν ο γιατρός έρχεται σε
πρώτη επαφή με τον βαρέως πάσχοντα ασθενή - αλλά και αργότερα - είναι ο A, B, C, D, E
(βλ. επίσης κεφ. «Πολυτραυματίας»). Εφαρμόζεται ευρέως και με «ευλάβεια» και σε
παθολογικά και σε τραυματολογικά περιστατικά και στα παιδιά και στους ενήλικες.
Η απόφαση τελικά για παραπομπή του ασθενούς στο νοσοκομείο πρέπει να
σταθμίζεται με βάση την κλινική εικόνα, το ιστορικό του ασθενούς, την υποψία για
περαιτέρω κλινική επιδείνωση, την αδήριτη ανάγκη για νοσηλεία του ασθενούς και την
αντιμετώπιση του από ειδικό. Πολλές φορές σημαίνοντα ρόλο στην απόφαση για διακομιδή
δεν παίζουν μόνον ιατρικοί λόγοι αλλά κοινωνικοί, γεωγραφικοί ενίοτε και οικονομικοί.
Ακόμη πιο σημαίνοντα ρόλο στην έκβαση της υγείας του ασθενούς έχει η απόφαση
του ιατρού να στείλει τον ασθενή σπίτι του μετά από μια επιτυχή θεραπευτική παρέμβαση
με τα «πενιχρά» μέσα που διαθέτει στο Π.Ι. ή στο ορεινό / νησιωτικό Κ.Υ.
Τελικά πολλές φορές ο νέος γιατρός που υπηρετεί στην ύπαιθρο διερωτάται με
αγωνία και αμηχανία: «Παραπομπή στο νοσοκομείο: ποιος, πότε και με τι παραπέμπεται;»
Γενικά οι ασθενείς μπορεί να διακριθούν σε τέσσερις κατηγορίες:
1. Άτομα τα οποία μετά από εξέταση και οδηγίες στέλνονται στο σπίτι τους.
2. Ασθενείς οι οποίοι πρέπει να παρακολουθηθούν για ένα σύντομο χρονικό διάστημα
(συνήθως ωρών) μέχρι να ληφθεί η απόφαση εάν θα σταλούν στο σπίτι τους ή θα
παραπεμφθούν στο νοσοκομείο (παραμονή στη Βραχεία Νοσηλεία).
3. Ασθενείς οι οποίοι αναμφίβολα πρέπει να εισαχθούν σε νοσοκομείο αλλά δεν
απειλείται άμεσα η ζωή τους.
4. Ασθενείς των οποίων απειλείται άμεσα η ζωή και πρέπει να σταθεροποιηθούν πριν
μεταφερθούν στο νοσοκομείο.
Αφού εξετάσουμε κλινικά τον ασθενή, λάβουμε το ιστορικό του, ελέγξουμε το
βιβλιάριο του (αν τυχόν το έχει μαζί του) τότε μπορούμε να κατατάξουμε τον ασθενή μας
σε μία από τις παραπάνω ομάδες και να δράσουμε ανάλογα.
Ουσιαστικά λοιπόν στο ιατρείο της Π.Φ.Υ. τα διαθέσιμα συνήθως μέσα για την
άμεση αξιολόγηση ενός επείγοντος περιστατικού είναι: Το ιστορικό, η φυσική εξέταση και
σάκχαρο αίματος, παλμική οξυμετρία και ECG και λιγότερο συχνά εργαστηριακός ή
ακτινολογικός έλεγχος. Άρα το κύριο βάρος για την αντιμετώπιση ενός επείγοντος
περιστατικού πέφτει στην επιστημονική επάρκεια του ιατρού, την σωστή γνώση των
κατευθυντήριων οδηγιών, στην όποια εμπειρία του και στις συμβουλές/οδηγίες που μπορεί
να αντλήσει άμεσα από εμπειρότερους συναδέλφους.
Βασικό λοιπόν ερώτημα στην πρώιμη αντιμετώπιση του επείγοντος περιστατικού, είναι αν
ο ασθενής μας είναι σταθερός ή ασταθής.
Σημεία αστάθειας που μπορεί να εμφανίσει ο ασθενής μας, αποτελούν:
υπόταση (ΣΑΠ < 90 mmHg),
σοβαρή υπέρταση (ΣΑΠ/ΔΑΠ > 200/110 mmHg),
ταχυσφυγμία (συνήθως > 150 παλμοί/min),
βραδυκαρδία (HR < 40 παλμοί/min),
ταχύπνοια (αναπνοές > 30 /min),
βραδύπνοια (αναπνοές < 10 /min),
υποξυγοναιμία (SpO2 < 90%)
παράλληλα, κατά την κλινική εξέταση, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα κλινικής
αστάθειας, όπως:
αίσθημα παλμών θωρακικό άλγος
ζάλη, πνευμονικό οίδημα,
συγκοπτικό επεισόδιο μείωση του επιπέδου συνείδησης,
δύσπνοια / ορθόπνοια καταπληξία (shock)
Με βάση λοιπόν τα παραπάνω σημεία και συμπτώματα που εμφανίζει ο ασθενής μας
και χαρακτηρίζεται σαν ασταθής, οργανώνουμε το πλάνο για τη σταθεροποίηση και άμεση
ασφαλή μεταφορά του στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων.
Παράλληλα όμως με την απόφαση για διακομιδή, πρέπει να γίνει και μια πρώτη
ταχεία διαγνωστική προσέγγιση και βασική θεραπευτική αντιμετώπιση.
Οι άμεσοι στόχοι της σταθεροποίησης είναι:
1. Η εξασφάλιση του αεραγωγού (Α).
2. Ο επαρκής αερισμός και η οξυγόνωση (Β)
3. Η ενδοφλέβια προσπέλαση για την αναπλήρωση του ενδαγγειακού όγκου και τη
σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων (C).
4. Η εξέταση του επιπέδου συνείδησης και η αδρή νευρολογική εκτίμηση (D).
Η χορήγηση οξυγόνου και η εξασφάλιση ενδοφλέβιας γραμμής είναι άμεση
προτεραιότητα και ο αλγόριθμος των Α-Β-C-D-E πρέπει να διέπει την αντιμετώπιση σε
κάθε επείγον περιστατικό.
Παράλληλα η αντιμετώπιση κάποιας φανερής αιτίας η οποία ευθύνεται για την
αστάθεια του ασθενούς (πνευμοθώρακας υπό τάση, αιμορραγία, έντονο άλγος που προκαλεί
υπέρταση ή αρρυθμία) πρέπει να αντιμετωπίζεται στον ίδιο χρόνο με την πρωτοβάθμια
αντιμετώπιση ή αμέσως μετά την ολοκλήρωση των A-B-C-D-E και πριν φυσικά από τη
διακομιδή του ασθενούς στο τριτοβάθμιο κέντρο, εφόσον αυτή αποφασιστεί.
Αντίθετα, όταν ο ασθενής εμφανίζεται σταθερός, τότε ο ιατρός έχει θεωρητικά όλο
το χρόνο για πιο λεπτομερή εκτίμηση του συμβάντος (πλήρες ιστορικό, φυσική εξέταση,
εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος, επανεξέταση).
Πρέπει όμως να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο γεγονός ότι ο σταθερός ασθενής
μπορεί ανά πάσα στιγμή να γίνει ασταθής. Για αυτό απαιτείται πάντα τακτικός έλεγχος
ζωτικών σημείων, κλινική επανεκτίμηση και καθόλου εφησυχασμός. Η αξιολόγηση και η
ενδελεχής παρακολούθηση θα καθορίσουν αν ο ασθενής χρήζει τελικά παραπομπής στο
νοσοκομείο και υπό ποιες συνθήκες.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 ο
ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
ΑΠΟ ΤΟ
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Πρόσθιο STEMI
Η διάγνωση δεν πρέπει να στηρίζεται μόνο στις διαγνωστικές δοκιμασίες, αλλά κυρίως
στην κλινική υποψία και στους παράγοντες κινδύνου που έχει ο κάθε ασθενής, στην
εμμονή των συμπτωμάτων και στην απουσία άλλης πιθανής διάγνωσης.
Με βάση την ανατομική εντόπιση του πόνου και τους χαρακτήρες
του, η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει: πνευμονική
εμβολή, οξύ διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής, πνευμοθώρακα,
περικαρδίτιδα, ρήξη οισοφάγου, πνευμονία, δρεπανοκυτταρική κρίση
οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, γαστρεντερικές διαταραχές (γαστρίτιδα,
οισοφαγίτιδα), μυοσκελετικά αίτια, κ.ά.
Θεραπευτική παρέμβαση
a) 15 mg, iv bolus
Αλτεπλάση (tPA) b) 0,75 mg / kg σε 30 min, iv
Ηπαρίνη (iv) για 24-48 ώρες
(Actilyse) c) 0,5 mg / kg σε 60 min, iv
(όχι άνω των 100 mg)
10 IU + 10 IU (iv)
Ρετεπλάση (r-PA) Ηπαρίνη (iv) για 24-48 ώρες
με 30 min απόσταση
Τενεκτεπλάση
0,5 mg/kg iv bolus Ηπαρίνη (iv) για 24-48 ώρες
(ΤΝΚ - tPA)
Θεραπευτική παρέμβαση
ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ
1. Εκτελούμε Η.Κ.Γ., ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε την Α.Π. - πάντα - και
από τους δύο βραχίονες. Καθησυχάζουμε και ενημερώνουμε τον ασθενή μας.
2. Χορηγούμε 1 tab. Lexotanil 1,5-3 mg ή Xanax 0,5 mg, p.o., για να ηρεμήσει ο ασθενής.
3. Μπορούμε να χορηγήσουμε Καπτοπρίλη: ½ ή 1 tab. Normolose 50 mg, per os και να
περιμένουμε για 30-45 λεπτά, για την εμφάνιση του αντιυπερτασικού αποτελέσματος.
4. Εναλλακτικά Κλονιδίνη, ήτοι: ½ amp. ή 1 amp. Catapres (im). Η Κλονιδίνη δρα στο
αγγειοκινητικό κέντρο του εγκεφάλου διεγείροντας κατ’ εξοχήν τους α2-αδρενεργικούς
υποδοχείς. Το αποτέλεσμα είναι κεντρική μείωση του τόνου του συμπαθητικού.
5. Ελέγχουμε ώστε η πτώση της ΑΠ να μην υπερβαίνει το 15-25% εντός 30 - 90 λεπτών.
ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΕ Α.Ε.Ε.
1. Χορηγούμε Ο2 με απλή προσωπίδα και ροή στα 4-8 lt/min.
2. Εκτελούμε Η.Κ.Γ. και ελέγχουμε τον καρδιακό ρυθμό και μετρούμε την ΑΠ. (Συνήθως
η υπέρταση είναι η φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού σε ένα Α.Ε.Ε. και όχι η άμεση
αιτιολογία του). [Βλέπε εδάφιο: Α.Ε.Ε., για περαιτέρω πληροφορίες].
3. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή με 1000 ml N/S ή R/L με 3 amp. Nootrop.
4. Για τη μείωση της ΑΠ (μόνο εφόσον ΣΑΠ >220 mmHg ή ΔΑΠ >120 mmHg) μπορούμε
να χορηγήσουμε Κλονιδίνη, ήτοι: 1 amp. Catapres 150 mg σε 100 ml N/S σε χρόνο 15-
30 λεπτά, ή χορηγούμε Λαβεταλόλη ήτοι: 20-50 mg (1/2 - 1 amp. Trandate 100 mg) σε
100-250 ml N/S ελεγχόμενα σε χρόνο 5-20 λεπτά ~ ΑΠ. Εναλλακτικά των ανωτέρω
αντιυπερτασικών χορηγούμε 250 ml N/S ή D5 W, με 1 amp. Nitrolingual (NTG) 25 mg
στις 5-20 μικροσταγόνες με στόχο την σταδιακή μείωση της ΣΑΠ ≈ 170-180 mmHg.
5. Επί Αιμορραγικού ΑΕΕ ή Υπαραχνοειδούς Αιμορραγίας η έναρξη της θεραπείας ξεκινά
σε επίπεδα Α.Π.≈180/110 mmHg, οπότε χορηγούμε Νιμοδιπίνη ήτοι: 1 fl. Nimotop των
10 mg (iv) σε αργή έγχυση, διότι φαίνεται ότι βοηθά στη λύση του αγγειόσπασμου.
6. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley 14-16 fr και καταγράφουμε την ποσότητα ούρων.
7. Τάχιστα διακομίζουμε στο Νοσοκομείο με βασικό στόχο την σταδιακή μείωση - και
ποτέ την απότομη πτώση της Α.Π. - περίπου κατά 20% της ΜΑΠ εντός 60 λεπτών.
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο Τ.Ε.Π.
__ __
76
Θεραπευτική παρέμβαση
Διουρητικά..
Δε δίνονται σε όλες τις περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά όταν ο ασθενής
εμφανίζει οιδήματα και σημαντική κατακράτηση όγκου υγρών συνήθως σε στάδια ΙΙ-ΙV
κατά NYHA. Τα διουρητικά αυξάνουν την νεφρική απέκκριση νατρίου (νατριουρητικά)
ή αποβαλλόμενα τα ίδια (ωσμωτικώς δρώντα) συμπαρασύρουν ύδωρ αυξάνοντας έτσι τη
διούρηση. Χορηγούνται για να μειωθεί το οίδημα και ο βαθμός ενυδάτωσης του
οργανισμού. Σε ανουρία (ή σε έντονη ολιγουρία) συνήθως δε δρουν.
Η απώλεια βάρους από τα διουρητικά δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 0,5 kgr /24h.
Συνήθως χορηγούνται τα παρακάτω:
1. Υδροχλωροθειαζίδη + Αμιλορίδη (Moduretic 50+5 mg) Δόση: 1 - 2 tab. / 24h.
2. Φουροσεμίδη + Αμιλορίδη (Frumil 40+5 mg) Δόση : 1 - 2 tab. / 24h.
3. Φουροσεμίδη (Lasix), tabs. 40, 500 mg & amp. 20 mg.
Δόση: 1 - 2 tabs. 40 mg / 24h, για 7 - 15 ημέρες.
Τα Διουρητικά της Αγκύλης [Φουροσεμίδη, Βουμετανίδη (Burinex)] δρουν ταχέως (σε
μια ώρα περίπου από το στόμα και σε μισή ώρα ενδοφλεβίως) και η δράση τους διαρκεί
περί τις 6 ώρες, ώστε αν χρειάζεται να μπορούν να χορηγούνται δύο φορές την ημέρα χωρίς
να παρεμβαίνουν στον ύπνο. Κυριότερη ένδειξη τους είναι το οξύ πνευμονικό οίδημα. Η
διούρηση που προκαλούν είναι συνάρτηση της δόσης τους. Σε περιπτώσεις νεφρικής
ανεπάρκειας ενδέχεται να απαιτηθούν δόσεις ως και 10πλάσιες από τις συνηθισμένες.
Οι θειαζίδες (Υδροχλωροθειαζίδη - HCTZ) και τα διουρητικά με παρόμοια δράση
(Χλωροθαλιδόνη – Hygroton 50 mg, Ινδαπαμίδη – Fludex 1,5 mg) δρουν στο ανιόν σκέλος
της αγκύλης του Henle και στα άπω εσπειραμένα σωληνάρια και προκαλούν αυξημένη
απέκκριση νατρίου και ύδατος. Η δράση τους ξεκινά 1-2 ώρες μετά την χορήγησή τους από
το στόμα και για τα περισσότερα από αυτά διαρκεί 12-24 ώρες. Χορηγούνται συνήθως τις
πρωινές ώρες έτσι ώστε η διούρηση να μην παρεμποδίζει τον ύπνο. Αν η διούρηση που
προκαλείται με θειαζίδες στις μέγιστες δόσεις τους δεν είναι ικανοποιητική, δεν αναμένεται
μεγαλύτερη διούρηση με περαιτέρω αύξηση της δόσης. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να
δοθούν διουρητικά της αγκύλης.
Ανταγωνιστές Αλδοστερόνης..
Χρησιμοποιούνται σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (ΧΚΑ) με οιδήματα ανθεκτικά
στην χρήση διουρητικών της αγκύλης ή σε υδροχλωροθειαζίδη. Αυξάνουν τη Νατριούρηση
και μειώνουν την Καλιούρηση.
Κυριότεροι εκπρόσωποι είναι η Σπιρονολακτόνη και η Επλερενόνη:
a) tabs. Aldactone 25 mg, 100 mg 50 – 100 mg / 24h, max: 200 mg/24h
b) tabs. Inspra 25 mg, 50 mg, έναρξη με 25 mg / 24h.
Για δοθούν οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης πρέπει η κρεατινίνη να είναι < 2,5
mg/dl και τα επίπεδα Καλίου του ορού να είναι < 5,0 mmol/l. Ο ασθενής αρχικά λαμβάνει
12,5 mg Σπιρονολακτόνης ή 25 mg Επλερενόνης και αν μετά από ένα μήνα το Κάλιο του
ορού είναι σε επίπεδα < 5,0 mmol/l η δόση διπλασιάζεται. Τα επίπεδα του καλίου στο αίμα
θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά σε όλους τους ασθενείς στην έναρξη της αγωγής,
καθώς και περιοδικά από κει και πέρα, όπως και με οποιαδήποτε αλλαγή στην δοσολογία.
Απαιτείται συνεχής και τακτική παρακολούθηση σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο
εμφάνισης υπερκαλιαιμίας, όπως όσοι εμφανίζουν βεβαρημένη νεφρική και ηπατική
λειτουργία ή σακχαρώδη διαβήτη.
Η Σπιρονολακτόνη ενισχύει τη δράση των θειαζιδικών και των διουρητικών της
αγκύλης. Προτιμάται σε οιδήματα ή σε ασκίτη κιρρωτικών ασθενών και ενίοτε σε οιδήματα
καρδιακής ανεπάρκειας που είναι ανθεκτικά σε άλλα διουρητικά.
Η Επλερενόνη ενδείκνυται επίσης για τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακής
θνητότητας και νοσηρότητας σε σταθερούς ασθενείς με δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας
(LVEF ≤ 40%) και κλινικές ενδείξεις καρδιακής ανεπάρκειας μετά από πρόσφατο οξύ
έμφραγμα του μυοκαρδίου.
B – Blockers.
Οι β-αναστολείς ξανακέρδισαν τη θέση τους στη θεραπεία της χρόνιας ΚΑ, αφού
βρέθηκε ότι μειώνουν κατά 30% τη θνητότητα και κατά 25% τις εισαγωγές στο νοσοκομείο.
Έχουν ένδειξη σε όλους τους ασθενείς με χρόνια ΚΑ σταδίου II-IV NYHA κυρίως
μετά την φάση της αντιρρόπησης, σε συνδυασμό με α-ΜΕΑ.
Κύριες δράσεις τους είναι:
1. Μείωση των όγκων της αριστεράς κοιλίας.
2. Αύξηση του κλάσματος εξώθησης.
3. Ελέγχουν τον μεταβολισμό των ιόντων ασβεστίου.
4. Βελτίωση των δεικτών συσταλτικότητας.
5. Μείωση της λειτουργικής ανεπάρκειας της καρδιάς.
Στην χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια έχουν δοκιμαστεί έξι διαφορετικοί β-αποκλειστές.
Μόνον η Καρβεδιλόλη, η Βισοπρολόλη και η Μετοπρολόλη (όλες στερούμενες ενδογενούς
συμπαθομιμητικής δραστηριότητας - ISA) έχουν δείξει σημαντική ελάττωση στη θνητότητα.
Η Νεμπιβολόλη, εκλεκτικός β-αποκλειστής που οδηγεί επίσης σε αύξηση της παραγωγής
του ΝΟ, φαίνεται επίσης να έχει ευνοϊκό προφίλ και γι’ αυτό χορηγείται σε ηλικιωμένους
με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.
Αρχικά, χορηγούνται μικρές δόσεις και εφόσον γίνουν καλά ανεκτές από τον ασθενή,
τότε επιχειρείται διπλασιασμός των δόσεων κάθε 2 εβδομάδες μέχρι την επιθυμητή ή την
μέγιστη δόση (start low - go slow).
Καρβεδιλόλη (Dilatrend): 6,25 mg x1 25-50 mg x 2
Βισοπρολόλη (Concor): 2,5 mg x1 10 mg x1
Μετοπρολόλη (Lopresor): 25 mg x1 100 mg x 2
Νεμπιβολόλη (Lobivon): 2,5 mg x1 10 mg x1
Δακτυλίτιδα (Διγοξίνη).
Οι καρδιακές γλυκοσίδες επηρεάζουν τη ροή των ιόντων Να+ και Ca++ στον καρδιακό
μυ, αυξάνοντας με αυτόν τον τρόπο τη συστολή του κολπικού και κοιλιακού μυοκαρδίου.
Έχει απόλυτη ένδειξη όταν η καρδιακή ανεπάρκεια οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή
με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση. Η δακτυλίτιδα χορηγείται μόνο σε ασθενείς σταδίου ΙΙΙ ή
ΙV για να μειώσει τον αριθμό εισαγωγών, χωρίς να μειώνει όμως την θνητότητα.
Ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή αριστερή καρδιακή δυσλειτουργία μετά την έναρξη
της θεραπείας με διουρητικά και αγγειοδιασταλτικά. Η διγοξίνη παρ’ όλα αυτά δεν
ενδείκνυται σε ασθενείς με διαστολική ή δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.
Σε χορήγηση από το στόμα, δίνονται 0,25 – 0,75 mg την ημέρα για μια εβδομάδα
(βραδύς δακτυλιδισμός) ή 0,75 – 1,5 mg σε μία μοναδική δόση (ταχύς δακτυλιδισμός) ή
ενδοφλεβίως 0,5 – 1 mg ακολουθούμενη από δόση 0,25 mg / 24ωρο κάτω από συνεχή
ΗΚΓφική παρακολούθηση (ταχύς δακτυλιδισμός). Δόση συντήρησης μπορεί να δοθεί με
0,25 – 0,5 mg την ημέρα. Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η διαφορά στη βιοδιαθεσιμότητα
μεταξύ του ενέσιμου και των από του στόματος μορφών. Σε περίπτωση αλλαγής από την
από του στόματος σε παρεντερική χορήγηση η δόση να ελαττώνεται κατά 33%.
Παρ’ όλα αυτά αποτελεί σήμερα φάρμακο 3ης εκλογής στην αντιμετώπιση της ΧΚΑ και
η δόση της πρέπει να είναι μειωμένη σε ασθενείς > 75 ετών ή σε αυτούς με αυξημένη
κρεατινίνη ορού ή μειωμένο GFR.
Μικρές δόσεις επιβραδύνουν την αγωγή έμμεσα (παρασυµπαθητικοµιµητική ενέργεια)
και μεγάλες δόσεις ενεργούν µε απευθείας δράση στο μυοκάρδιο.
Η κλινική εικόνα της εμφάνισης ΟΠΟ ποικίλει, αλλά συνήθως εμφανίζεται με:
Αιφνίδια, έντονη δύσπνοια (αίσθημα έλλειψης αέρα), ταχύπνοια, ορθόπνοια, ενίοτε με
εκπνευστικό συριγμό. Η δύσπνοια οφείλεται σε διαταραχή της διάχυσης των αερίων,
ελάττωση της διατασιμότητας των πνευμόνων και αύξηση του έργου της αναπνοής.
Ο ασθενής υιοθετεί συγκεκριμένη θέση και στάση σώματος (θώρακας στηριγμένος στα
χέρια και χέρια στηριγμένα στα γόνατα) με την οποία αποκτάται μηχανικό πλεονέκτημα
στους εκπνευστικούς μύες.
Ταχυκαρδία, εφίδρωση, περιφερική ή/και κεντρική κυάνωση.
Κατά την ακρόαση των πνευμονικών πεδίων αναδεικνύονται υγροί ρόγχοι άμφω, καθώς
και παράταση της εκπνοής.
Για την παρουσία οξέος καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος συνηγορούν, πρωτίστως
το καρδιολογικό ιστορικό, η εμφάνιση του σε έδαφος οξέος στεφανιαίου επεισοδίου, η
παρουσία καλπαστικού ρυθμού (S3), η διάταση των σφαγίτιδων καθώς και τα
εργαστηριακά ευρήματα ενδεικτικά καρδιακής πάθησης.
Έλεγχος ζωτικών σημείων (Α.Π., Θερμοκρασία, SpO2, σφύξεις, ΗΚΓ, GCS, Gluco-stick).
Εκτέλεση Rö θώρακος, όπου το οξύ πνευμονικό οίδημα αναγνωρίζονται από την άθροιση
του υγρού του οιδήματος στις πύλες και τις περιπυλαίες περιοχές των πνευμόνων (εικόνα
νυχτερίδας).
Τα ειδικότερα ακτινολογικά σημεία του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος είναι η
αναστροφή της αιματικής ροής προς τα αγγεία των άνω πνευμονικών πεδίων και η
καρδιομεγαλία∙ αν και η τελευταία μπορεί να απουσιάζει επί καρδιογενούς οιδήματος
οφειλόμενου σε οξύ έμφρακτο μυοκαρδίου, περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια ή μύξωμα του
αριστερού κόλπου.
Το μέγεθος της καρδιάς λοιπόν μπορεί να είναι φυσιολογικό ή αυξημένο.
Συχνά παρατηρείται συλλογή πλευριτικού υγρού (δεξιά ή αμφοτερόπλευρα). Μπορεί να
αναδειχθεί, επίσης, αποτιτάνωση της μιτροειδούς ή/και της αορτικής βαλβίδας.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 ο
ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ
ΒΡΑΔΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ & ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ
ΒΡΑΔΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ –
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑΣ – ΕΚΤΟΠΟΙ ΡΥΘΜΟΙ
Φλεβοκομβική Βραδυκαρδία
Εμφανίζεται όταν ο φλεβοκομβικός ρυθμός είναι μικρότερος από 60 σφύξεις/min.
Φυσιολογικά κύματα P και διαστήματα PR με 1/1 κολποκοιλιακή (κ-Κ) μετάδοση.
Η καταστολή αυτή του ρυθμού εκφόρτισης του φλεβοκόμβου αποτελεί απάντηση σε τρείς
κατηγορίες ερεθισμάτων:
1. Φυσιολογικά ερεθίσματα (τόνος πνευμονογαστρικού, ύπνος, νέοι αθλητές).
2. Φαρμακολογικά ερεθίσματα (Ανταγωνιστές διαύλων Ca++, b-blockers, Ιβαμπραδίνη,
Διγοξίνη, Κλονιδίνη, Αδενοσίνη, Λίθιο).
3. Παθολογικά ερεθίσματα (ΟΕΜ ιδίως κατώτερο, αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης,
επιληπτικοί σπασμοί, υπερευαισθησία καρωτιδικού κόλπου, υποθυρεοειδισμός,
σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, υποθερμία, υποκαλιαιμία, νόσος Ebstein,
διορθωμένη αντιμετάθεση μεγάλων αγγείων, νευρογενής ανορεξία κ.ά).
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
Σε αυτή την περίπτωση το διάστημα PR παραμένει σταθερό πριν και μετά από τους
αποκλεισμένους κολπικούς παλμούς. Μπορεί να αποκλείεται ένα κολπικό Ρ (χαμηλού
βαθμού αποκλεισμός) ή περισσότερα κολπικά Ρ (υψηλού βαθμού αποκλεισμός).
Η αρρυθμία αυτή οφείλεται σε αποκλεισμό συχνά κάτω από το επίπεδο του
κολποκοιλιακού (κ-Κ) κόμβου, στο ερεθισματαγωγό σύστημα του His ή στα σκέλη του,
με την προοπτική εξέλιξης σε πλήρη κ-Κ αποκλεισμό.
Ο αποκλεισμός αυτός λοιπόν δείχνει σημαντική δυσλειτουργία του υποκομβικού
συστήματος αγωγής και για αυτό τα συμπλέγματα QRS είναι συνήθως ευρέα.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
Όπως στις έκτακτες κομβικές συστολές, το σύμπλεγμα QRS-T είναι φυσιολογικό αλλά το
έπαρμα Ρ είναι αρνητικό στις κατώτερες απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, aVF και θετικό στην aVR.
Το Ρ μπορεί να προηγείται, να συμπίπτει ή να εμφανίζεται μετά το QRS.
Όταν το Ρ προηγείται του QRS το διάστημα PR είναι μικρότερο των 0,12 sec.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ
Φλεβοκομβική ταχυκαρδία
Χαρακτηρίζεται από ρυθμό >100-180 σφύξεις/λεπτό. Τα επάρματα Ρ και τα διαστήματα
PR είναι φυσιολογικά. Τα επάρματα Ρ πρέπει να είναι θετικά στις απαγωγές Ι και aVF.
Δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως πρωτοπαθής αρρυθμία αλλά μάλλον ως απάντηση
του οργανισμού σε ένα νοσογόνο ερέθισμα ή κατάσταση. Έτσι μπορεί να οφείλεται σε:
1. Φυσιολογικά ερεθίσματα (πόνος, κούραση, stress, κύηση).
2. Φαρμακολογικά ερεθίσματα (καφεΐνη, συμπαθομιμητικά, βρογχοδιασταλτικά).
3. Παθολογικά ερεθίσματα (πυρετός, αναιμία, υποξία, υποογκαιμία, τραύμα
μυοκαρδιακή ισχαιμία [εικονιζόμενο ΗΚΓ], πνευμονική εμβολή, υπερθυρεοειδισμός).
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Σε σταθεροποιημένους ασθενείς χωρίς βεβαρυμμένο ιατρικό ιστορικό, αφού τους
καθησυχάσουμε επιχειρούμε χειρισμούς διέγερσης του πνευμονογαστρικού.
Μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου: αφού ακροαστούμε τις καρωτίδες και
επιβεβαιώσουμε την απουσία φυσήματος, μαλάσουμε τον καρωτιδικό κόλπο από
την πλευρά του μη επικρατούς ημισφαιρίου για 10 δευτερόλεπτα. Ποτέ δεν γίνεται
ταυτόχρονη μάλαξη και στις δύο πλευρές του λαιμού.
Χειρισμός Valsalva: με τον ασθενή σε ύπτια θέση του ζητείται να σφιχθεί για 10
δευτερόλεπτα ή να φυσήξει σε μία σύριγγα 20 ml προσπαθώντας να ανυψώσει το
έμβολο κατά 10 ml. Η ανύψωση των κάτω άκρων βοηθά στη φλεβική επιστροφή
και μπορεί να αυξήσει την έκλυση του αντανακλαστικού.
Αντανακλαστικό εμβύθισης: εμβυθίζουμε το πρόσωπο το ασθενούς σε ψυχρό νερό
ή τοποθετούμε ψυχρά επιθέματα στο πρόσωπο για 5-10 δευτερόλεπτα. Ο χειρισμός
αυτός είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός στα βρέφη.
2. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή και επιχειρούμε φαρμακευτική ανάταξη. Έτσι χορηγούμε
Αδενοσίνη (1 amp. Adenocor 6 mg, iv-bolus) ακολουθούμενη από bolus έγχυση 20 ml
φυσιολογικού ορού. Καθησυχάζουμε τον ασθενή επειδή πιθανώς μετά την έγχυση του
φαρμάκου θα νιώσει ένα αίσθημα δυσφορίας, άλγος παρόμοιο με της στηθάγχης και
έντονη έξαψη ή ζάλη. Τα συμπτώματα αυτά παρέρχονται μετά από 1-2 λεπτά.
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο Τ.Ε.Π.
__ __
97
Θεραπευτική παρέμβαση
Κολπικός Πτερυγισμός
Πρόκειται για την πιο υποδιαγνώσιμη ταχυαρρυθμία. Ο κολπικός ρυθμός κυμαίνεται
μεταξύ 250-350 παλμούς/λεπτό. Πρόκειται για αρρυθμία οφειλόμενη σε μηχανισμό
επανεισόδου, το κύκλωμα της οποίας εντοπίζεται αποκλειστικά σε κολπικό μυοκάρδιο.
Περιλαμβάνει πριονοειδή κολπικά κύματα που είναι καλύτερα ορατά στις κατώτερες
απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ aVF (αρνητικά κύματα) καθώς και στη V1 (θετικά κύματα).
Τυπικά εμφανίζεται με 2:1 κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αν και περιστασιακά μπορεί να
είναι και ακανόνιστος με μη σταθερή κολποκοιλιακή αγωγή (πτερυγομαρμαρυγή).
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια τοποθετούμε φλεβική γραμμή, χορηγούμε οξυγόνο και
προσπαθούμε να αναγνωρίσουμε ή/και να αντιμετωπίσουμε τον πιθανό αιτιολογικό
παθολογικό παράγοντα που συνέβαλε στην εμφάνιση της αρρυθμίας. Η θεραπευτική
αντιμετώπιση συνίσταται είτε στον έλεγχο της κοιλιακής συχνότητας, είτε στην
ανάταξη της ίδιας της αρρυθμίας σε φλεβοκομβικό ρυθμό.
2. Σε ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς (κολπικός πτερυγισμός με ταχεία κοιλιακή
ανταπόκριση) και σε αυτούς που έχουν έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες,
επιχειρούμε συγχρονισμένη ηλεκτρική καρδιοανάταξη με ενέργεια ≈ 50 Joule και
αυξάνουμε σε κάθε απινίδωση την ενέργεια κατά 50 J, μέχρι να επιτευχθεί η ανάταξη.
Πριν την έναρξη της διαδικασίας απινίδωσης, ίσως χρειαστεί μικρή καταστολή με
Λοραζεπάμη (1-2 mg Tavor, iv) καθώς και αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv).
3. Φαρμακευτική ανάταξη (σε ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες
και με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να επιχειρηθεί με χορήγηση
Αμιωδαρόνης (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg, εντός 250 ml D5 W και
χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών).
4. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως Ιβουτιλίδη 0,01mg/kg (διαλύουμε 1
amp. Corvert 10 ml εντός ορού 100 ml N/S) σε διάστημα 10 λεπτών (επιτυχής ανάταξη
60-80%). Απαιτεί όμως, ιδιαίτερη προσοχή γιατί μπορεί να προκαλέσει βαρύτερες
αρρυθμίες σε ασθενείς με δομικές ή λειτουργικές καρδιοπάθειες.
5. Σταθεροί ασθενείς με κολπικό πτερυγισμό αγνώστου ενάρξεως ή που διαρκεί πάνω από
48 ώρες χρειάζονται προφυλακτική αγωγή με Ηπαρίνη (UFH: 80 iu/kg iv-bolus και
στη συνέχεια στάγδην έγχυση με ρυθμό 18 iu/kg/h). Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να
συνεχιστεί για 3-4 εβδομάδες πριν επιχειρηθεί ηλεκτρική ή χημική ανάταξη στο
νοσοκομείο.
6. Ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού και η επιβράδυνση της κοιλιακής ανταπόκρισης (σε
ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να γίνει με ενδοφλέβια χορήγηση
Βεραπαμίλης 5-10 mg (δηλαδή αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με 10-15
ml N/S και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών). Για να αποφύγουμε
τον κίνδυνο της υπότασης με την Βεραπαμίλη, αμέσως πριν τη χορήγησή της δίνουμε
10 ml Γλυκονικό Ασβέστιο 10% (1 amp.) ενδοφλεβίως σε διάστημα 5-10 λεπτών.
7. Εναλλακτικά (σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία) μπορούμε να
χορηγήσουμε ενδοφλεβίως Διγοξίνη 0,5 mg (δηλ. 1 amp. Digoxin 0,5 mg εντός ορού
100 ml N/S). Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά Αμιωδαρόνη (150 mg
εντός 250 ml D5W ή 100 ml N/S και χορηγούμε το διάλυμα εντός 10 λεπτών).
Οι ενδείξεις χορήγησης αντιαιμοπεταλιακής ή
αντιπηκτικής αγωγής είναι παρόμοιες με αυτές
που αφορούν τους ασθενείς με ιστορικό
κολπικής μαρμαρυγής, τόσο για την ανάταξη της
αρρυθμίας όσο και για την διάρκεια της
διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού.
Η μακροχρόνια χρήση των αντιαρρυθμικών
φαρμάκων (κλάση Ia, Ιc, & ΙΙΙ) για την πρόληψη
του κολπικού πτερυγισμού περιορίζεται από το
υψηλό ποσοστό υποτροπών της αρρυθμίας, και
θεραπεία εκλογής τελικά θεωρείται η κατάλυση
του τριγλωχινικού ισθμού με υψίσυχνο ρεύμα.
Κολπική Μαρμαρυγή
Στην Κολπική Μαρμαρυγή (AF) ο κολπικός ρυθμός είναι αποδιοργανωμένος και φτάνει
τους 300-600 παλμούς / λεπτό, χωρίς να μπορεί να σχηματιστεί συγκροτημένο κύμα Ρ.
Η κοιλιακή ανταπόκριση (δηλ. η εμφάνιση συμπλεγμάτων QRS) μπορεί να φτάσει τους
160-180 παλμούς / λεπτό, σε ασθενείς με φυσιολογική λειτουργία του κ-κ κόμβου.
Στο ΗΚΓ τα κύματα μαρμαρυγής φαίνονται καλύτερα στις προκάρδιες απαγωγές V1,
V2, V3, καθώς και στην aVF.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια, μετράμε ζωτικά σημεία (ΑΠ, σφύξεις, SpO2, θ οC),
τοποθετούμε φλεβική γραμμή και χορηγούμε οξυγόνο με στόχο SpO2 > 90%.
2. Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, διάρκειας μικρότερης των 48 ωρών, είναι υποψήφιοι
για φαρμακευτική ή ηλεκτρική ανάταξη.
3. Φαρμακευτική ανάταξη (σε ασθενείς με έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες
και με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία) μπορεί να επιχειρηθεί με τη χορήγηση
Αμιωδαρόνης (διαλύουμε 2 amp. Angoron των 150 mg εντός ορού 250 ml D5W και
χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών).
4. Συγχρονισμένη απινίδωση (100-200 J) πρέπει να επιχειρείται σε ασταθείς ασθενείς και
σε αυτούς που έχουν έναρξη συμπτωμάτων λιγότερο από 48 ώρες. Προ της απινίδωσης
ίσως χρειαστεί καταστολή με Λοραζεπάμη (Tavor 1-2 mg, iv) καθώς και αναλγησία με
Μορφίνη (2-4 mg, iv).
5. Σταθεροί ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αγνώστου ενάρξεως ή που διαρκεί πάνω από
48 ώρες χρειάζονται προφυλακτική αγωγή με Ηπαρίνη (UFH: 80 iu/kg iv-bolus και στη
συνέχεια στάγδην έγχυση με ρυθμό 18 iu/kg/h) πριν υποβληθούν σε απινίδωση. Για να
αποκλειστεί η ύπαρξη θρόμβου στον κόλπο θα απαιτηθεί η διενέργεια διοισοφάγειου
U/S στο νοσοκομείο. Η αντιπηκτική αγωγή πρέπει να συνεχιστεί για 3 εβδομάδες πριν
επιχειρηθεί ηλεκτρική ή χημική ανάταξη στο νοσοκομείο.
6. Σε σταθερούς αιμοδυναμικά ασθενείς με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση, η αρχική μας
μέριμνα είναι ο έλεγχος του ρυθμού. Ο έλεγχος του ρυθμού μπορεί να γίνει με
ενδοφλέβια χορήγηση Βεραπαμίλης 5-10 mg (δηλαδή με μια σύριγγα των 20 ml
αναρροφούμε 1-2 amp. Isoptin των 5 mg μαζί με 10-15 ml N/S και χορηγούμε βραδέως
ενδοφλεβίως εντός 1-2 λεπτών). Για να αποφύγουμε τον κίνδυνο της υπότασης με την
Βεραπαμίλη, αμέσως πριν τη χορήγησή της δίνουμε 10 ml Γλυκονικό Ασβέστιο 10%
(1 amp. εντός 100 ml N/S) ενδοφλεβίως σε διάστημα 5-10 λεπτών.
7. Εναλλακτικά, (στους ασθενείς με επηρεασμένη την καρδιακή λειτουργία) προτιμούμε να
χορηγήσουμε ενδοφλεβίως Διγοξίνη 0,5 mg εντός 15-30 λεπτών (δηλ. 1 amp. Digoxin
0,5 mg εντός ορού 100 ml N/S).
8. Επίσης – σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία – μπορεί να χρησιμοποιηθεί
εναλλακτικά και η Αμιωδαρόνη (δηλ. 1 amp. Angoron 150 mg εντός 250 ml D5 W ή
100 ml N/S και χορηγούμε το διάλυμα εντός 10 λεπτών), υπό συνεχή ΗΚΓφικό έλεγχο.
~ ~~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~
Η κατάλυση (ablation) για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής θεωρείται η
πλέον μοντέρνα μέθοδος για την ριζική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής διότι
είναι η μόνη που μπορεί να απαλλάξει τον ασθενή από την ανάγκη μακροχρόνιας
χρήσης αντιπηκτικών και αντιαρρυθμικών φαρμάκων.
Συστήνεται ειδικά σε ασθενείς νεότερης ηλικίας με παροξυσμική αρρυθμία και
φυσιολογική καρδιά που εξακολουθούν να παρουσιάζουν έντονα συμπτώματα, παρά
την αντιαρρυθμική φαρμακευτική αγωγή.
Θεραπευτική παρέμβαση
Κοιλιακή Ταχυκαρδία
Ως Κοιλιακή Ταχυκαρδία (ΚΤ) ορίζεται η ύπαρξη 3 ή περισσοτέρων συνεχόμενων
συστολών από έκτοπη κοιλιακή εστία με ρυθμό >100 παλμών/λεπτό.
Οι συχνότερες αιτίες εμφάνισης ΚΤ είναι η ισχαιμική καρδιοπάθεια και το ΟΕΜ. Αλλά
μπορεί να εμφανιστεί και σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, τοξικότητα
από φάρμακα (διγοξίνη, αντιαρρυθμικά), υπερ- ή υποκαλιαιμία, σε καθετηριασμό
καρδιάς.
Το ΗΚΓ δείχνει:
1. Ευρύ σύμπλεγμα QRS.
2. Σταθερό άξονα QRS.
3. Ρυθμό 140-200 bpm.
4. Τα κύματα Ρ είναι ανεξάρτητα των QRS.
5. Σταθερό ρυθμό, αν και μπορεί να υπάρξει κάποια μεταβλητότητα.
6. Είναι δυνατόν να υπάρχουν συστολές εκ συλλήψεως.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Πριν από οποιαδήποτε ενέργεια τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή, χορηγούμε
οξυγόνο (O2 στα 6-10 lt/min) με προσωπίδα Venturi και προσπαθούμε να εντοπίσουμε
ή/και να ανατάξουμε ταυτόχρονα, τα πιθανά γενεσιουργά αίτια της αρρυθμίας (π.χ.
τοξικός δακτυλιδισμός, τοξικότητα από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, κ.ά.).
2. Η άσφυγμη ΚΤ απαιτεί ασύγχρονη απινίδωση με αρχική ενέργεια 200 Joule.
3. Ασθενείς που δεν είναι άσφυγμοι αλλά είναι ασταθείς αιμοδυναμικά, απαιτούν
συγχρονισμένη απινίδωση (200-360 J).
Πριν από την απινίδωση μεριμνούμε για ήπια καταστολή με Λοραζεπάμη (1-2 mg
Tavor, iv) και αναλγησία με Μορφίνη (2-4 mg, iv).
4. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία επιχειρείται
φαρμακευτική ανάταξη με Προκαϊναμίδη. Έτσι μπορεί να χορηγηθούν ενδοφλεβίως
100 mg Προκαϊναμίδης κάθε 5 λεπτά (από την amp. Pronestyl 100 mg/ml των 10 ml,
αναρροφούμε 1 ml μαζί με 10 ml N/S και τα χορηγούμε αργά εντός 1 λεπτού).
Επαναλαμβάνουμε την δόση ανά 5λεπτο μέχρι ανατάξεως ή μέχρι να ληφθεί 1 gr
Pronestyl ήτοι 1 amp).
5. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με επηρεασμένη όμως καρδιακή λειτουργία
επιχειρείται φαρμακευτική ανάταξη με Αμιωδαρόνη (διαλύουμε 2 amp. Angoron των
150 mg, εντός 250 ml D5W και χορηγούμε το ήμισυ του διαλύματος εντός 10 λεπτών).
6. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως Λιδοκαΐνη (60-100 mg Xylocaine,
δηλαδή 3-5 ml Xylocaine μαζί με 10 ml N/S, εντός 60-100 sec).
Αν χρειαστεί και 2η iv-bolus δόση, την χορηγούμε μετά από παρέλευση 5-10 λεπτών.
Επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση, μέχρι την μέγιστη δόση των 3 mg/kg.
(Μη χρησιμοποιήσετε Λιδοκαΐνη αν έχετε ήδη χορηγήσει Αμιωδαρόνη).
Δεν απαιτείται μακροχρόνια προφυλακτική αγωγή για την κοιλιακή ταχυκαρδία που
προκλήθηκε από οξύ συμβάν (ΟΕΜ, τοξικό δακτυλιδισμό), διότι η ταχυκαρδία σπάνια
υποτροπιάζει. Ωστόσο, επιθετική προφυλακτική αγωγή απαιτείται για την πρωτοπαθή
εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία (χωρίς εμφανή εκλυτικό παράγοντα), διότι η ταχυκαρδία
υποτροπιάζει εντός ενός έτους στο 35% περίπου των ασθενών και ο δείκτης θνητότητας
είναι αυξημένος.
Ο αυτόματος εμφυτεύσιμος απινιδωτής (ΑΕΑ) είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική μέθοδος
για τον τερματισμό των ΚΤ τόσο με αντιταχυκαρδιακή βηματοδότηση (90%) όσο και με
απινίδωση (98%).
Κοιλιακή ταχυκαρδία του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας: Πρόκειται για κλινική
οντότητα που έχει περιγραφεί πρόσφατα και συναντάται σε άτομα με φυσιολογική καρδιά
χωρίς οργανικό υπόστρωμα μυοκαρδιοπάθειας. Στο ΗΚΓ έχει τη μορφολογία αποκλεισμού
αριστερού σκέλους με κάθετη απόκλιση του άξονα. Αυτές οι ταχυκαρδίες μπορεί να
εμφανίζονται κατά την άσκηση και ανατάσσονται με τη χορήγηση Αδενοσίνης ή
Βεραπαμίλης. Η πρόγνωσή τους είναι καλοήθης, αλλά δεν είναι σπάνια τα έντονα
συμπτώματα (π.χ. προσυγκοπή) καθώς επίσης και η εκδήλωση της κλινικής μορφής της
ταχυμυοκαρδιοπάθειας με σοβαρή συστολική δυσλειτουργία. Σήμερα η θεραπεία εκλογής
είναι η κατάλυση με ραδιοσυχνότητα, που έχει πάνω από 95% επιτυχία.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Η θεραπεία της αρρυθμίας εξαρτάται από το διάστημα QT. Όταν το διάστημα QT είναι
παρατεταμένο, η αρρυθμία είναι ανθεκτική στα παραδοσιακά αντιαρρυθμικά φάρμακα.
Η διακομιδή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι η άμεση προτεραιότητα μας διότι ο
ασθενής μπορεί να χρειασθεί βηματοδότηση υπερκέρασης.
2. Διακοπή φαρμάκων που παρατείνουν το διάστημα QT.
3. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε οξυγόνο (6-10 lt/min O2 με
στόχο SpO2 > 90%), ενώ προσπαθούμε να εντοπίσουμε και να ανατάξουμε ταυτόχρονα
τα πιθανά αίτια της αρρυθμίας (π.χ: ηλεκτρολυτικές διαταραχές).
4. Μπορούμε να χορηγήσουμε 1-2 gr θειικό Μαγνήσιο (MgSO4) εντός 2-5 λεπτών
(δηλαδή 1-2 gr MgSO4 μαζί με 50 ml N/S, σε iv-bolus έγχυση).
5. Κατόπιν τοποθετούμε ορό 500 ml N/S με 6 gr MgSO4 και χορηγούμε το διάλυμα εντός
6 ωρών (ρυθμός χορήγησης: 1 gr/h).
6. Αφού κάνουμε λοιπόν την 1η φόρτιση με το θειικό Μαγνήσιο (MgSO4), χορηγούμε
ενδοφλεβίως Κάλιο (1-2 amp. KCl εντός 250 ml N/S ή D5 W σε διάστημα 1 ώρας). Τα
επίπεδα Κ+ στον ορό πρέπει να διατηρούνται στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα, άνω
των 4 mEq/L, για την διατήρηση της σταθερότητας των κυτταρικών μεμβρανών του
μυοκαρδίου.
7. Ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς με σοβαρά κλινικά σημεία και συμπτώματα ιστικής
υποάρδευσης χρειάζονται άμεση ηλεκτρική ανάταξη ή απινίδωση.
Συστήνεται στις περιπτώσεις αυτές να αρχίζουμε με ενέργεια 200 Joule.
Κοιλιακή Μαρμαρυγή
Πρόκειται για θανατηφόρα αρρυθμία. Χαρακτηρίζεται από ανώμαλο κοιλιακό ρυθμό
αφού δεν υπάρχουν ούτε συμπλέγματα QRS, ούτε κύματα R. Στις κοιλίες επικρατεί
ένας χαώδης ρυθμός με συχνότητα ερεθισμάτων 300-4000 ανά λεπτό, έτσι διάφορα
τμήματα του κοιλιακού μυοκαρδίου συσπώνται και χαλαρώνονται χωρίς κανέναν
απολύτως συντονισμό. Αποτέλεσμα είναι η ανυπαρξία αποτελεσματικής κοιλιακής
σύσπασης και η διακοπή της κυκλοφορίας.
Συμβαίνει συχνότερα σε ασθενείς με ισχαιμία μυοκαρδίου με ή χωρίς ΟΕΜ. Μπορεί να
εμφανιστεί επίσης σε τοξικότητα από διγοξίνη, υποθερμία, θωρακικό τραύμα, υπερ- ή
υποκαλιαιμία, καθετηριασμό της καρδιάς.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10 ο
ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
ΑΠΟ ΤΟ
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
ΟΞΕΙΑ ΔΥΣΠΝΟΙΑ
Οι ασθενείς που εμφανίζουν δύσπνοια την περιγράφουν με διάφορους τρόπους.
Κάποιοι λένε ότι δυσκολεύονται να πάρουν βαθιά ανάσα ή ότι δεν τους φτάνει ο αέρας που
αναπνέουν. Κάποιοι άλλοι αναφέρουν ότι αισθάνονται ένα σφίξιμο στο στήθος ή ότι
χρειάζεται να καταβάλουν ιδιαίτερη προσπάθεια για να αναπνέουν. Η δύσπνοια μπορεί να
ξεκινήσει αιφνίδια, εντός λεπτών ή ωρών. Μπορεί επίσης να έχει μια πιο βαθμιαία
εγκατάσταση, σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών.
Θεραπευτική παρέμβαση
4. Παρακολουθούμε τον ασθενή για 15-20 λεπτά, ελέγχουμε τα ζωτικά του σημεία και αν
η κατάσταση δεν βελτιώνεται χορηγούμε 250-500 ml NaCl 0,9% για ενυδάτωση, μαζί
με 1 amp. Solu-Cortef (Υδροκορτιζόνη) των 250 ή 500 mg, αναλόγως ΒΣ.
5. Στις ανθεκτικές κρίσεις άσθματος και σε ασθενείς με επαπειλούμενη αναπνευστική
ανακοπή, μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια MgSO4 1-2 gr σε 250 ml N/S (iv), εντός
20-30 λεπτών, κάθε 30-60 λεπτά ή κατά άλλους εφάπαξ. Επίσης, το Μαγνήσιο μπορεί
να χορηγηθεί στη βρογχοδιαστολή μαζί με τον β-διεγέρτη στη συσκευή νεφελοποίησης.
6. Αν ο ασθενής έχει έντονο εμμένοντα βρογχόσπασμο και σημεία βαρειάς ασθματικής
κρίσης με πτώση του επιπέδου συνείδησης, υπόταση και επαπειλούμενη αναπνευστική
ανακοπή τότε εκτελούμε με προσοχή ένεση ½ -1 amp. Αδρεναλίνης υποδορίως.
7. Αν η κατάσταση παραμένει στάσιμη ή επιδεινώνεται (μείωση της PEFR, εξάντληση ή
αδύναμη αναπνοή, υποξαιμία) τότε διακομίζουμε τάχιστα τον ασθενή στο νοσοκομείο
υπό συνεχές monitoring και συνοδεία ιατρού, συνεχίζοντας και εντός του ασθενοφόρου
την θεραπευτική αγωγή.
Μαζί με τα εισπνεόμενα, χορηγούμε για 5-10 ημέρες από του στόματος φαρμακευτική
αγωγή με κορτικοστεροειδή: tabs. Medrol 16 mg, 1x2 ημερησίως.
Από θεραπευτικής απόψεως, άτομα με ≥ 2 παροξύνσεις άσθματος για τις οποίες
απαιτήθηκαν από του στόματος χορηγήσεις γλυκοκορτικοειδών κατά το τελευταίο έτος,
πρέπει να θεωρούνται ότι πάσχουν από επίμονο άσθμα, ακόμη και επί απουσίας
διαταραχών συμβατών με επίμονο άσθμα.
Παροτρύνουμε τον ασθενή για επικοινωνία την επαύριο με τον πνευμονολόγο που τον
παρακολουθεί, για κλινικό επανέλεγχο και σπιρομέτρηση.
ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΧΑΠ
Γενικά: Η ΧΑΠ είναι μια χρόνια νόσος που χαρακτηρίζεται από εμμένουσα απόφραξη
των αεραγωγών, προοδευτικά επιδεινούμενη, η οποία σχετίζεται με μια παθολογική
φλεγμονώδη απόκριση των αεραγωγών και των πνευμόνων στην επίδραση της εισπνοής
επιβλαβών σωματιδίων ή αερίων και κυρίως του καπνίσματος. Η χρόνια πορεία της
διακόπτεται από παροξυσμούς, που χαρακτηρίζονται από την οξεία επιδείνωση μιας
προηγούμενα σταθεροποιημένης κατάστασης. Η νόσος εξελίσσεται σε 30 ή περισσότερα
χρόνια. Η έναρξη της είναι ύπουλη και ο ασθενής είναι χωρίς συμπτώματα για 20 ή
περισσότερα χρόνια. Ποσοστό > 75% της λειτουργικότητας του πνεύμονα μπορεί να χαθεί
πριν ο ασθενής εκδηλώσει δύσπνοια στην κόπωση ή βήχα με απόχρεμψη. Με βάση
επιδημιολογικά δεδομένα 85% των ασθενών με ΧΑΠ είναι ή ήταν καπνιστές. Πάνω όμως
από 15% των ασθενών με ΧΑΠ δεν ήταν καπνιστές. Ενώ μερικοί ασθενείς έχουν εκτεθεί
μόνο σε περιβάλλον καπνού. Τα συχνότερα αίτια των παροξύνσεων είναι:
Λοιμώξεις Αλλαγή φαρμακευτικής αγωγής.
Κάπνισμα Γενετική προδιάθεση (ανεπάρκεια α1ΑΤ).
Ρύπανση της ατμόσφαιρας 1/3 των περιπτώσεων αδιευκρίνηστο.
Κλινική εικόνα: Η επιδείνωση εκδηλώνεται κυρίως τους χειμερινούς μήνες με αύξηση
της δύσπνοιας, περιορισμό των καθημερινών δραστηριοτήτων, αλλαγή στο χρώμα και τον
όγκο των πτυέλων, βήχα, ενίοτε πυρετό καθώς και με ή χωρίς μεταβολή στο επίπεδο
συνείδησης του ασθενούς.
Ο ασθενής εμφανίζεται στο ΤΕΠ με αίσθημα αγωνίας, κυανωτικός, με έντονη δύσπνοια
ή ορθόπνοια, παράταση εκπνοής με συριγμό ή «σιωπηλό θώρακα», χρήση επικουρικών
αναπνευστικών μυών. Ομιλεί αδύναμα και κοφτά. Πιθανώς έχει και πυρετό.
Η έντονη υποξία του ασθενούς με SpO2 < 90% προκαλεί ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπέρταση
και εφίδρωση. [Αναπνοές (RR) > 25/λεπτό. Σφύξεις (HR) > 120 / λεπτό].
Οι τιμές κορεσμού του οξυγόνου που λαμβάνουμε με Επίπεδα SpΟ2 Επίπεδα PaO2
την παλμική οξυμετρία, μπορούν να μας κατευθύνουν 100 % 90 mm Hg
αδρά σχετικά με την βαρύτητα της παρόξυνσης της 90 % 60 mm Hg
ΧΑΠ, σύμφωνα με τον διπλανό πίνακα. 80 % 45 mm Hg
Λαμβάνουμε, φυσικά, λεπτομερές ιστορικό για άλλα 70 % 37 mm Hg
συνυπάρχοντα νοσήματα, καθώς και για τη χρόνια 60 % 31 mm Hg
φαρμακευτική αγωγή που πιθανώς λαμβάνει για αυτά 50 % 27 mm Hg
τα νοσήματα ο ασθενής.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ
Κλινική εικόνα: Αναζητούμε την χαρακτηριστική τριάδα συμπτωμάτων: ήτοι, δύσπνοια
(ταχύπνοια) – βήχας – θωρακικό άλγος. Μπορεί να συνυπάρχει επίσης ανησυχία, άλγος ή
οίδημα στα κάτω άκρα, αιμόπτυση και συγκοπτικό επεισόδιο. Η διάγνωση στο αγροτικό
ιατρείο της πνευμονικής εμβολής είναι αρκετά δύσκολη και θεωρείται μεγαλύτερη
“επιτυχία” ακόμα και από την ίδια την θεραπευτική αντιμετώπιση της!
Επίσης, η Π.Ε. μπορεί να παρουσιαστεί υποδυόμενη ως επιδείνωση μιας χρόνιας
παθολογικής κατάστασης, ιδίως χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας ή χρόνιας αποφρακτικής
πνευμονοπάθειας, δεδομένου ότι αυτά τα νοσήματα προδιαθέτουν για φλεβική
θρομβοεμβολική νόσο. Οι γιατροί, κυρίως στην Πρωτοβάθμια Υγεία και στα Τμήματα
Επειγόντων (ΤΕΠ), οφείλουν μόνιμη εγρήγορση για την ακριβή διάγνωσή της, κυρίως
λόγω της κρισιμότητας των πρώτων ωρών, εκτιμώντας την παρουσία μιας συμβατής
κλινικής εικόνας μαζί με την ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων.
Ο ασθενής με Π.Ε παραπονείται συνήθως για οξεία δύσπνοια, διαξιφιστικό πλευριτικό –
θωρακικό πόνο, φλεβοκομβική ταχυκαρδία, ενίοτε εμφανίζει λόξυγκα, αιμόπτυση,
κυάνωση, ενώ σε μαζική πνευμονική εμβολή μπορεί να υποστεί καρδιογενή καταπληξία
και καρδιακή ανακοπή. Μπορεί να εμφανιστεί επίσης δεκατική πυρετική κίνηση ή πυρετός,
αλλά Θ >38,9ο C απομακρύνουν τη διάγνωση της Π.Ε.
Ιστορικό: Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει πρόσφατη εγχείρηση, ιστορικό κιρσών κάτω
άκρων ή θρομβοφλεβίτιδας (DVT), ρευματική ή βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, θεραπεία με
ταμοξιφαίνη, χρήση αντισυλληπτικών ή οιστρογόνων, πολύωρο αεροπορικό ταξίδι κ.ά.
Διαφοροδιάγνωση: Θα γίνει από ΟΕΜ, στηθάγχη, παρόξυνση άσθματος ή ΧΑΠ, αορτικό
διαχωρισμό, πνευμονία, πλευρίτιδα πλευροχονδρίτιδα, μυοσκελετικό άλγος, περικαρδίτιδα,
πνευμοθώρακα, έρπητα ζωστήρα, αγχώδη νεύρωση, σπασμό οισοφάγου, κ.λ.π.
Η πιθανότητα Πνευμονικής εμβολής μπορεί να υπολογιστεί αδρά με τη χρήση της
κλίμακας Wells. Η κλίμακα Well' s συνδυάζει τους παράγοντες κινδύνου για ΕΦΘ, το
ιστορικό καρκίνου ή ακινησίας με την κλινική εικόνα και κάθε στοιχείο βαθμολογείται.
Θεραπευτική παρέμβαση
Άμεσος στόχος της θεραπείας της ΠΕ είναι η πρόληψη της επέκτασης του θρόμβου και
των πρώιμων υποτροπών.
1. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και χορηγείται Ο2, 100% με μάσκα.
2. Παρακολουθούνται διαρκώς τα ζωτικά σημεία ήτοι η Α.Π, η καρδιακή λειτουργία με
ΗΚΓ, η αναπνευστική συχνότητα, οι σφύξεις και ο κορεσμός SpO2 του ασθενούς.
3. Τοποθετούμε ευρεία φλεβική γραμμή και χορηγούμε 500-1000 ml NaCl 0,9% στάγδην
αναλόγως της Α.Π (ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει εικόνα shock σε μαζική ΠΕ).
4. Εφόσον λοιπόν υποπτευόμαστε βάσιμα Πνευμονική Εμβολή (και εφόσον δεν υπάρχουν
απόλυτες αντενδείξεις) χορηγούμε μη κλασματοποιημένη Ηπαρίνη (UFH), 80 iu/kg
iv-bolus (ήτοι: 1 ml = 5.000 i.u). Η δράση της μετά από ενδοφλέβια χορήγηση είναι
άμεση, ενώ σε υποδόρια χορήγηση η μέγιστη δράση της επιτυγχάνεται 3 ώρες μετά και
διαρκεί 12-20 ώρες. Η UFH επιβάλλεται ως πρώτη δόση iv-bolus στην Π.Ε υψηλού
κινδύνου, στις περιπτώσεις που απαιτείται ταχεία δράση της και έχει δυνατότητα
ταχείας αναστροφής του θεραπευτικού αποτελέσματος, επίσης σε ηλικιωμένους και
παχύσαρκους ασθενείς και σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας με GFR < 30 ml/min.
Όταν χορηγείται UFH ως δόση εφόδου, ακολουθεί έγχυση, που συνήθως ξεκινά από 18
iu/kg και τιτλοποιείται ανά 6 ώρες με βάσει το aPTT. Έτσι λοιπόν χορηγούμε σε
στάγδην έγχυση 10.000 iu UFH (iv) εντός 1000 ml N/S (ποτέ σε D/W 5%).
5. Εναλλακτικά, χορηγούμε Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β. (sc) ή
Fondaparinux (Arixtra) 7,5 mg (sc) για ασθενή με βάρος 60-100 kg.
6. Επί έντονου θωρακικού άλγους χορηγούμε ½ -1 amp. Πεθιδίνη (iv) σε ορό 100 ml N/S.
7. Για να αποφύγουμε ή για να διορθώσουμε την εμφάνιση οξείας ανεπάρκειας της δεξιάς
κοιλίας μπορούμε να χορηγήσουμε ινότροπα. Έτσι όταν ΣΑΠ < 90 mmHg, χορηγούμε
4 ή 8 amp. των 50 mg / 5 ml Ντοπαμίνη (Giludop) στα 250 ή 500 ml ορού N/S ή D5W,
αντιστοίχως, στις 5-30 μικροσταγόνες, αναλόγως της ΑΠ.
8. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο συνοδεία ιατρού (υπό συνεχή κλινικό έλεγχο και
συνεχές monitoring BP/HR/RR/SpO2), για εισαγωγή του ασθενούς σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ.
Σε περιπτώσεις πολλαπλών επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΠΕ συστήνεται στον ασθενή
η τοποθέτηση ειδικών φίλτρων στην κάτω κοίλη φλέβα. Η τοποθέτηση φίλτρου στην κάτω
κοίλη φλέβα ενδείκνυται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή της ΠΕ που έχουν
αντένδειξη στη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής,
ή έχουν επιπλοκές από την αντιπηκτική αγωγή,
ή ελλιπή συμμόρφωση στην αντιπηκτική αγωγή.
Η έναρξη αντιπηκτικής αγωγής πρέπει να
γίνεται άμεσα, όταν αυτό καταστεί δυνατόν,
παρά την τοποθέτηση του φίλτρου, καθώς το
φίλτρο από μόνο του δεν αποτελεί επ’ ουδενί
αποτελεσματική θεραπεία της θρομβοεμβολικής
νόσου. Το φίλτρο ενδείκνυται, επίσης, στις
περιπτώσεις υποτροπής της ΠΕ παρά τη
χορήγηση επαρκούς αντιπηκτικής αγωγής.
ΡΙΝΙΚΗ ΣΥΜΦΟΡΗΣΗ
Η ρινική συμφόρηση χαρακτηρίζεται από αδυναμία αναπνοής, λόγω απόφραξης της μύτης,
πταρμό ή/και ρινική έκκριση. Η ρινική συμφόρηση δημιουργείται από το γεγονός ότι η
αγγειακή διαπερατότητα των αγγείων του ρινικού βλεννογόνου προκαλεί συλλογή
οιδηματώδους υγρού στο βλεννογόνο, συμβάλλοντας ταυτόχρονα και στην αύξηση των
ρινικών εκκρίσεων.
Υπάρχουν άλλα συνοδά συμπτώματα; Δακρύρροια, κνησμός, πταρμός, μαύροι κύκλοι
κάτω από τα μάτια («αλλεργικά φωτοστέφανα»), ερεθιστικός βήχας, καθώς και το
γεγονός ότι οι χρόνιοι ασθενείς έχουν μακριές βλεφαρίδες στα μάτια!
Πρόκειται για φλεγμονώδους ή αλλεργικής αιτιολογίας, ρινίτιδα;
Στην Αλλεργική Ρινίτιδα η ρινική συμφόρηση συνήθως διαρκεί περισσότερο από τα
άλλα συμπτώματα και θεραπεύεται πιο δύσκολα, από τους πταρμούς, τη ρινόρροια και
τον κνησμό. Τούτο οφείλεται στο γεγονός ότι η ρινική συμφόρηση προκαλείται με τη
μεσολάβηση αρκετών χημικών μεσολαβητών.
Ιστορικό: οικογενειακό, επαφής με ζώα ή επαγγελματικής έκθεσης σε ουσίες.
Διαφορική διάγνωση: χρόνια ιγμορίτιδα, ρινικούς πολύποδες ή όγκους, αγγειοκινητική
ρινίτιδα, κοκκιωματώδεις νόσους, αντιδραστική ρινίτιδα της κατάκλισης, ξένα σώματα,
σκολίωση ρινικού διαφράγματος , υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων, κ.ά.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΑΝΤΙΪΣΤΑΜΙΝΙΚΑ
Από το στόμα, Λοραταδίνη: tab. Clarityne 10 mg, 1x1 πριν από το γεύμα ή
Λεβοσετιριζίνη: tab. Xozal 5 mg, 1x1 πριν από το γεύμα.
Ρουπαταδίνη: tab. Rupafin 10 mg, 1x1 ανεξαρτήτως γευμάτων.
Η χορήγηση αντιϊσταμινικών τοπικά ή συστηματικά είναι λιγότερο αποτελεσματική στη ρινική
συμφόρηση, ενώ είναι συνήθως πολύ αποτελεσματική στα άλλα συμπτώματα της αλλεργικής
ρινίτιδας, τα οποία προκαλούνται κυρίως από την ισταμίνη (κνησμός, πταρμός, ρινόρροια).
ΣΥΜΠΑΘΟΜΙΜΗΤΙΚΑ
Ρινικός ψεκασμός με Οξυμεταζολίνη (Ronal) 1-2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα ανά 8-12 ώρες.
Εναλλακτικά, ρινική ενστάλαξη σταγόνων Ξυλομεταζολίνης (Otrivin) ανά 8-12 ώρες.
Τα φάρμακα αυτά δεν μπορούν να χορηγηθούν πέραν των 5-7 ημερών, διότι δημιουργούν
φαινόμενα εξάρτησης, δημιουργία φαρμακευτικής ρινίτιδας, πράγμα που σημαίνει ότι για να
«ξεμπουκώσει» η μύτη πρέπει να ψεκαστεί με το τοπικό αποσυμφορητικό. Η μακρόχρονη
χρήση των τοπικών αποσυμφορητικών μπορεί να βλάψει το βλεννοκροσσωτό επιθήλιο.
ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ
Ρινικός ψεκασμός με Μομεταζόνη (Nasonex): 2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα ανά 8 ώρες.
Ρινικός ψεκασμός με Τριαμσινολόνη (Nasatrim): 2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα ανά 8 ώρες.
Εναλλακτικά χορηγούμε συνδυασμό Δεξαμεθαζόνης + Τραμαζολίνης ήτοι:
Nasal spray Dexarhina, 2 ψεκασμοί ανά ρώθωνα κάθε 6-8 ώρες, για 4-5 ημέρες.
Χορηγούμε επίσης αναστολείς Λευκοτριενίων (Montelukast 10 mg) και συμπτωματική
αγωγή για τα πιθανά συνοδά συμπτώματα, π.χ. τον πονόλαιμο, τον βήχα ή τον πυρετό.
Επανέλεγχος μετά από 5-7 ημέρες. Αν τα συμπτώματα επιμένουν, παραπομπή για:
α/α παραρρινίων για διερεύνηση πιθανής παραρρινικολπίτιδας.
Αιματολογικές εξετάσεις (γενική αίματος, ανοσολογικό προφίλ).
Καλλιέργεια πτυέλων και επιχρίσματος από το φάρυγγα.
Ολική IgE ορού και αλλεργική δοκιμασία στο δέρμα.
ΕΠΙΣΤΑΞΗ (ΡΙΝΟΡΡΑΓΙΑ)
Παρατηρείται συχνότερα κατά τους χειμερινούς μήνες και όπως όλες οι αιμορραγίες
μπορεί να απειλήσει (σπάνια) τη ζωή του ασθενούς. Συνήθως εμφανίζεται σε ηλικίες
μικρότερες των 10 ετών και μεγαλύτερες των 50 ετών. Επίσης οι άντρες έχουν
μεγαλύτερη πιθανότητα ρινορραγίας από τις γυναίκες.
Διαχωρίζουμε τις ρινορραγίες, σε πρόσθιες και οπίσθιες. Η πρόσθια ρινορραγία
σχετίζεται με βλάβες στην κηλίδα του Kiesselbach και αφορά σχεδόν στο 90% των
περιπτώσεων (κυρίως σε νέα άτομα), ενώ οπίσθια ρινορραγία έχουμε μόνο στο 10%.
Ιστορικό. Ελέγχουμε αν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες για την επίσταξη, όπως
αιμορραγικές νόσοι, παθήσεις ήπατος, νεοπλασία ρινός ή αλλού, λευχαιμία, πρόσφατη
επέμβαση στη μύτη, λήψη αντιπηκτικών κ.ά.
Έτσι βασικές αιτίες επίσταξης είναι:
1. Αλλεργίες, λοιμώξεις ή ξηρότητα του βλεννογόνου της μύτης.
2. Ένα πολύ δυνατό φύσημα ή σκάλισμα της μύτης μπορεί να προκαλέσει ρήξη
επιφανειακών αγγείων.
3. Διαταραχές της πήξεως του αίματος κληρονομικές ή από φάρμακα.
4. Κατάγματα της μύτης ή της βάσης του κρανίου.
5. Όγκοι της μύτης (ενδοφυτικά θηλώματα, ρινοϊνώματα, μελανώματα).
6. Ξένα σώματα στη μύτη.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Τοποθέτηση του ασθενούς σε όρθια ή καθιστή θέση με κλίση της κεφαλής προς τα
εμπρός. Εφαρμογή πίεσης στην περιοχή που αιμορραγεί για 5-10 λεπτά. Μάλιστα η
πίεση πρέπει να ασκείται με τον αντίχειρα και το δείκτη μας στα μαλακά μόρια της
μύτης. Εφαρμογή κρύων επιθεμάτων στη βάση της μύτης μπορεί να βοηθήσει.
2. Μετράμε τα ζωτικά σημεία ΑΠ και σφυγμό και καθησυχάζουμε τον ασθενή μας.
3. Προσεκτικά χρησιμοποιούμε αναρρόφηση για να καθαρίσουμε την ρινική κοιλότητα
από τα πήγματα και να εντοπίσουμε την εστία της αιμορραγίας.
4. Χορηγούμε τοπικά αναισθησία, είτε με spray Ξυλοκαΐνης είτε με βαμβάκι ή με γάζα
εμποτισμένα με Ξυλοκαΐνη και Αδρεναλίνη (1:1000) σε ίσα μέρη.
5. Αν εντοπιστεί η εστία της αιμορραγίας, τότε μπορούμε να καυτηριάσουμε τα αγγεία με
τριχλωροξεικό οξύ 10%, σε βαμβακοφόρο στυλεό. (Προσοχή: αν και η αιμορραγία
μπορεί να αφορά και στους δύο ρώθωνες, εμείς πρέπει να καυτηριάσουμε μόνο τον
έναν, προς αποφυγή διάτρησης του ρινικού διαφράγματος).
6. Αν δεν εντοπίσουμε την εστία της αιμορραγίας, τότε γίνεται πρόσθιος επιπωματισμός
με βαζελινούχες γάζες Jellonet που αφαιρούνται 24-36 ώρες μετά. Μπορούμε επίσης να
τοποθετήσουμε ειδικό αιμοστατικό σπόγγο (Merocel, Rapid-Rhino, Nasapore).
7. Χορηγούμε αντιβίωση (Augmentin, Ceclor) για όσες μέρες υπάρχει ο επιπωματισμός.
8. Αν η αιμορραγία συνεχίζεται προς το ρινοφάρυγγα του ασθενούς, τότε χρειάζεται
οπίσθιος επιπωματισμός με την μέθοδο Bellocq από ιατρό-ΩΡΛ.
Ένα «εύκολο κόλπο» για επίτευξη οπισθίου επιπωματισμού είναι να πάρουμε έναν
ουροκαθετήρα Foley 10-14 fr, να κόψουμε το άκρο πέρα από το μπαλόνι και αφού
αλείψουμε το άκρο του με Ξυλοκαΐνη, να εισάγουμε τον καθετήρα (ξεφούσκωτο) από
μπροστά μέχρι το μπαλόνι να γίνει ορατό από το φάρυγγα λίγο πίσω από την μαλθακή
υπερώα. Φουσκώνουμε τότε το μπαλόνι βαθμιαία με νερό ή αέρα και το τραβάμε προς
τα έξω μέχρι να ενσφηνωθεί στη χοάνη. Εννοείται ότι στην περίπτωση αυτή, πρώτα
επιχειρείται ο οπίσθιος και κατόπιν ο πρόσθιος επιπωματισμός και στην συνέχεια
σταθεροποιούμε τις γάζες και τον καθετήρα με αυτοκόλλητους επιδέσμους.
Μπορούμε επίσης να εφαρμόσουμε (στη σπάνια περίπτωση που διαθέτουμε!) τον ειδικό
ρινικό καθετήρα οπίσθιου επιπωματισμού (καθετήρας Brighton).
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11 ο
Θεραπευτική παρέμβαση
ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ
Ο ασθενής προσέρχεται αιτιώμενος απόφραξη της ρινός, πυώδη ρινική έκκριση,
κακουχία, κεφαλαλγία, οδονταλγία, αίσθημα βάρους στο πρόσωπο που επιδεινώνεται
όταν σκύβει και πιθανόν πυρετό. Τα συμπτώματα συνήθως είναι εντονότερα το πρωί.
Λαμβάνουμε καλό ιστορικό. Συνήθως το επεισόδιο που αντιμετωπίζουμε στην παρούσα
φάση δεν είναι το πρώτο για τον ασθενή. Η διάρκεια των συμπτωμάτων μπορεί να
κυμαίνεται από 7 ημέρες έως και 3- 4 εβδομάδες.
Στην οξεία βακτηριακή παραρρινικολπίτιδα, μικρόβια που ενοχοποιούνται κυρίως είναι
ο Streptococcus pneumoniae, ο Haemophilus influenzae και η Moraxella catarrhalis.
Στην υποξεία και χρόνια παραρρινοκολπίτιδα ενοχοποιούνται επίσης οι παραπάνω
μικροοργανισμοί με συμμετοχή όμως και αναεροβίων μικροβίων.
Θεραπευτική παρέμβαση
Η χορήγηση αντιβιώσεως περιορίζεται σε ασθενείς με σοβαρά ή μέσης βαρύτητας
εμμένοντα συμπτώματα, για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 10 ημερών, επί υπάρξεως
βλεννοπυωδών εκκρίσεων για περισσότερες από 6-10 ημέρες, επί οδονταλγίας της άνω
γνάθου και επί επιδεινώσεως των συμπτωμάτων μετά την αρχική θεραπεία.
1. Στην οξεία μορφή μπορούμε να χορηγήσουμε:
Amoxi-Clav (Augmentin) 1 gr 1x2 p.o., για 7-10 ημέρες ή
Cefprozil (Procef) 500 mg 1x2 p.o., για 10 ημέρες ή
Cefuroxime (Zinadol) 500 mg 1x2 p.o., για 10 ημέρες ή
Cefditoren (Spectracef) 400 mg 1x2 p.o., για 10 ημέρες.
Εναλλακτικά, στην οξεία μορφή (ιδίως επί αλλεργίας στα β-λακταμικά), χορηγούμε:
Clarithromycin (Klaricid) 500 mg, 1x2 p.o., για 10-14 ημέρες ή
Azithromycin (Zithromax) 250 mg, 2x1 p.o., για 3 ημέρες ή
Doxycycline (Vibramycin) 100 mg, 1x2 p.o., για 10 ημέρες.
2. Στην υποτροπιάζουσα μορφή ( ≥ 4 επεισόδια ανά έτος) ή σε πρόσφατη χρήση των
παραπάνω κατηγοριών αντιβιοτικών (στο τελευταίο 3μηνο), χορηγούμε:
Moxifloxacin (Avelox/Octegra) 400 mg 1x1, (p.o), για 10 ημέρες ή
Levofloxacin (Tavanic/Evoxil) 500 mg 1x3, (p.o), για 10 ημέρες ή
Ceftriaxone (Rocephin) 1 gr 1x1 (im), για 5-7 ημέρες ή
Metronidazole (Flagyl) 500 mg 1x3 (p.o), μαζί με κάποιο β-λακταμικό αντιβιοτικό,
για τη θεραπεία της οξείας μορφής επί 10 ημέρες ή
Clindamycin (Dalacin) 300 mg 1x4 (p.o), μαζί με κάποιο β-λακταμικό αντιβιοτικό,
για την οξεία μορφή, επί 10 ημέρες. Επί χορηγήσεως Κλινδαμυκίνης θεωρείται
σκόπιµη (για την πρόληψη διαρροϊκού συνδρόµου) η προσθήκη του Sαccharomyces
bulardii (p.o) (Ultralevure 250 mg, 1x1 ή 1x2 p.o) 30-60 λεπτά προ του φαγητού.
3. Αποφεύγουμε την ταυτόχρονη χορήγηση τοπικών (spray) ρινικών αποσυμφορητικών –
συμπαθομιμητικών φαρμάκων, γιατί πιστεύεται ότι λόγω της τοπικής αγγειοσύσπασης
που προκαλούν μειώνουν τη συγκέντρωση του αντιβιοτικού στον πάσχοντα κόλπο.
4. Για τη θεραπεία της χρόνιας επιμένουσας παραρρινοκολπίτιδας απαιτείται διαγνωστική
παρακέντηση και λήψη καλλιεργειών για αερόβια και αναερόβια.
5. Η οξεία ηθμοειδίτιδα που ακολουθεί το κοινό κρυολόγημα είναι βραχυχρόνια και δεν
απαιτεί αντιβιοτικά. Γι’ αυτό, εφόσον ο ασθενής δεν έχει πυρετό, ή τοπικά σημεία
οιδήματος και έντονη κεφαλαλγία, συνιστάται αναμονή χωρίς αντιβιοτικά επί 7 ημέρες
και εφόσον η ρινοπυόρροια συνεχίζεται, τότε χορηγείται το κατάλληλο αντιβιοτικό.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Ελέγχουμε την Α.Π., τον σφυγμό, τις αναπνοές, το SpO2 με παλμική οξυμετρία και τη
θερμοκρασία. Αν έχουμε την δυνατότητα, διενεργούμε γενική εξέταση αίματος και
ελέγχουμε τους δείκτες φλεγμονής (αύξηση ουδετεροφίλων / αριστερή στροφή, αύξηση
CRP και ΤΚΕ) και διενεργούμε ακτινογραφία θώρακος.
2. Εκτελούμε βρογχοδιαστολή με νεφελοποίηση, με 1 amp. Berovent και 1 amp. Pulmicort
με Ο2 στα 4-6 lt/min, για την ανακούφιση των οξέων συμπτωμάτων του ασθενούς.
3. Αντιβιοτική αγωγή σπάνια θα χρειαστεί για την οξεία βρογχίτιδα και χορηγείται
συνήθως σε ασθενείς με προϋπάρχουσες παθήσεις του αναπνευστικού και βλεννοπυώδη
απόχρεμψη. Στη θεραπευτική αγωγή πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η αντιμικροβιακή
αγωγή που έχει λάβει ο ασθενής κατά το τελευταίο 3μηνο για οποιοδήποτε λόγο, έτσι
ώστε με βάση τις επιλογές που αναφέρονται ο ασθενής να λάβει αντιβιοτική θεραπεία
από διαφορετική ομάδα αντιβιοτικών που δεν συμπίπτει με αυτήν που είχε ήδη λάβει.
Αν λοιπόν, στο πρόσφατο παρελθόν δεν έχει γίνει χορήγηση αντιβιοτικών, χορηγούμε
εμπειρικά σαν 1η επιλογή, μία Μακρολίδη (Κλαριθρομυκίνη ή Αζιθρομυκίνη):
Klaricid 500 mg 1x2 (p.o.) για 10 ημέρες, ή
Zithromax 250 mg 2x1 (p.o.) για 3 ημέρες.
Επί κλινικής αποτυχίας ή αντένδειξης της α΄ επιλογής αντιβιοτικών χορηγούμε:
Amoxi/Clav (Augmentin) 625 mg, 1x3 (p.o.) για 7-10 ημέρες ή
Δοξυκυκλίνη (Vibramycin) 100 mg, 1x2 (p.o.) για 7-10 ημέρες ή
Κεφακλόρη (Ceclor) 1 gr, 1x3 (p.o.) για 7-10 ημέρες ή
Κεφουροξίμη (Zinadol) 500 mg, 1x2 (p.o.) για 7-10 ημέρες.
4. Σε ασθενείς με ΧΑΠ που παρουσιάζονται με παρόξυνση χρόνιας βρογχίτιδας και
εμφανίζουν έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου, όπως: η FEV1 < 50% (στη
σταθερή κατάσταση), περισσότερες από 4 εξάρσεις το χρόνο, καρδιοπάθεια, ανάγκη για
οξυγόνο κατ’ οίκον, χρόνια per os λήψη κορτικοειδών και χρήση αντιβιοτικών το
προηγούμενο τρίμηνο, μπορούμε να χορηγήσουμε:
Amoxi/Clav (Augmentin) tab. 1 gr, 1x2, για 10 ημέρες, ή
Κεφντιτορένη (Spectracef) tab. 400 mg, 1x2, για 10-14 ημέρες ή
Μοξιφλοξασίνη (Avelox/Octegra) tab. 400 mg, 1x1, για 10 ημέρες ή
Λεβοφλοξασίνη (Tavanic) tab. 500 mg, 1x2, για 10 ημέρες.
5. Σε περιπτώσεις επιδημίας γρίπης, τα περισσότερα στελέχη της πανδημίας H1N1 και
Η3Ν2 αντιμετωπίζονται με αναστολείς νευραμινιδάσης. Για να υπάρξει κλινικό όφελος
από τη χορήγηση των φαρμάκων, θα πρέπει να χορηγηθούν εντός των πρώτων 48 ωρών
από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Οσελταμιβίρη (Tamiflu) 75 mg, 1x2 (p.o.) για 5 ημέρες ή
Ζαναμιβίρη (Relenza) 5 mg/dose, 2 εισπνοές x 2, για 5 ημέρες.
6. Επί αποτυχίας της αντιβιοτικής αγωγής και παραμονής ή επίτασης των συμπτωμάτων
συνιστάται καλλιέργεια πτυέλων και αντιβιόγραμμα καθώς και ακτινογραφία θώρακος,
που μολονότι μπορεί να είναι αρνητική, είναι απαραίτητη για τη διερεύνηση ενός βήχα
που επιμένει για διάστημα άνω των 4-6 εβδομάδων.
7. Χορηγούμε (με αμφίβολη αποτελεσματικότητα) βλεννολυτικά per os, για 7-10 ημέρες.
Sachs. Trebon-Ν 600 mg, 1x1 (p.o) κάθε μεσημέρι ή
Syr. Mucosolvan, 30 mg / 5 ml, 1 κουταλιά σούπας 1x2 ή 1x3.
Θεραπευτική παρέμβαση
Ελέγχουμε την βαρύτητα της πνευμονίας και την πιθανότητα ο ασθενής να χρειαστεί
εισαγωγή στο νοσοκομείο με βάση την κλίμακα CURB-65. Σύμφωνα με την κλίμακα αυτή,
για κάθε ένα δεδομένο δίνουμε έναν βαθμό.
Confusion (οξεία γνωσιακή έκπτωση ή GCS < 8)
Urea ≥ 40 mg/dl
Respiratory rate ≥ 30/min
Blood pressure (ΣΑΠ < 90 mmHg ή ΔΑΠ < 60 mmHg)
Ηλικία ≥ 65 ετών.
Βαθμός 0-1: Θνητότητα 1,5%. Μπορεί να γίνει κατ’ οίκον νοσηλεία και θεραπεία.
Βαθμός 2: Θνητότητα 9,2%. Χρειάζεται τουλάχιστον νοσοκομειακή επίβλεψη.
Βαθμός ≥ 3: Θνητότητα 22%. Χρειάζεται απαραίτητα νοσηλεία σε νοσοκομείο.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, HR, RR, SpO2, θερμοκρασία, GCS).
2. Σε περίπτωση που ο ασθενής έχει υπόταση, σύγχυση ή έχει score CURB-65 ≥ 2,
τοποθετούμε μάσκα οξυγόνου με ροή στα 6-8 lt/min, ώστε SpO2 > 90% καθώς επίσης
και φλεβική γραμμή με 1000 ml N/S ή R/S (στάγδην) και διακομίζουμε στο νοσοκομείο.
3. Η θεραπεία της πνευμονίας πρέπει να αρχίζει εντός 3-4 ωρών από την προσέλευση του
ασθενούς στο ΤΕΠ. Η θεραπεία είναι αρχικώς εμπειρική και πρέπει να στοχεύει τα
κυριότερα παθογόνα. Επίσης πρέπει να λαμβάνει υπ’ όψιν τη συννοσηρότητα, τη
διεισδυτικότητα στο τραχειοβρογχικό δένδρο, την αντοχή των μικροβίων κ.λ.π.
Σε υγιείς ενήλικες χωρίς συνοδό νοσηρότητα, για κατ’ οίκον νοσηλεία και χωρίς
προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών το τελευταίο τρίμηνο, χορηγείται ο συνδυασμός
Αμοξυκιλλίνη (1g /6ωρο) και μια νεώτερη Μακρολίδη (π.χ: Κλαριθρομυκίνη):
Tab. Amoxil 1 gr, 1x4 για 10 ημέρες, μαζί με
Tab. Klaricid 500 mg, 1x2 για 10 ημέρες.
Εναλλακτικά, μπορεί να χορηγηθεί συνδυασμός Αμοξυκιλλίνης-Κλαβουλανικού (ή
Κεφαλοσπορίνης γ΄ γενεάς - Κεφντιτορένη) μαζί με μία Μακρολίδη (π.χ: Αζιθρομυκίνη):
Tab. Augmentin 1 gr, 1x2 για 10 ημέρες, ή
tab. Spectracef 400 mg, 1x2 για 10-14 ημέρες, μαζί με
caps. Zithromax 250 mg, 2x1 για 5 μόνον ημέρες.
4. Αν έχει προηγηθεί λήψη κοινών αντιβιοτικών το προηγούμενο τρίμηνο, τότε χορηγείται
μια αναπνευστική Κινολόνη:
Λεβοφλοξασίνη (Tavanic) tab. 500 mg, 1x2 για 10 ημέρες, ή
Μοξιφλοξασίνη (Avelox / Octegra) tab. 400 mg, 1x1 για 10 ημέρες.
Αν αντίστροφα, κατά το προηγούμενο τρίμηνο έχει χρησιμοποιηθεί Κινολόνη, τότε η
πρώτη επιλογή είναι ο συνδυασμός Αμοξυκιλλίνης με νεότερη Μακρολίδη για 10 ημέρες.
5. Επίσης για την κατ’ οίκον νοσηλεία ενηλίκων ασθενών με πνευμονία και με συνοδό
νοσηρότητα (ΧΑΠ, ΣΝ-ΣΚΑ, ΣΔ, κακοήθειες, αλκοολισμός, νεφρική ανεπάρκεια,
ηπατική ανεπάρκεια) χρησιμοποιείται ο παραπάνω συνδυασμός Αμοξυκιλλίνης και
Μακρολίδης ή η εναλλακτική χορήγηση Αναπνευστικής Κινολόνης.
6. Σε ενήλικες ασθενείς με υποψία εισρόφησης (δηλαδή ασθενείς με διαταραχές επιπέδου
συνείδησης όπως σε αλκοολισμό, χρήση iv ναρκωτικών, επιληψία, ΑΕΕ κ.λ.π.) που
είναι < 60 ετών και σε καλή γενική κατάσταση, μπορεί να χορηγηθεί κατ’ οίκον ο
συνδυασμός Κεφουροξίμης με Κλινδαμυκίνη ή εναλλακτικά αναπνευστική Κινολόνη
όπως παραπάνω. Διαφορετικά απαιτείται εισαγωγή στο νοσοκομείο.
Κεφουροξίμη (Zinadol) tab. 500 mg 1x2 για 10 ημέρες, μαζί με
Κλινδαμυκίνη (Dalacin) tab. 300 mg 1x3 για 10 ημέρες.
ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ
Η νόσος χαρακτηρίζεται ως υποκλινική, ως οξεία ή υποξεία και ως χρονία, ανάλογα με τις
κλινικές εκδηλώσεις, αν και πολλές φορές είναι δύσκολο να γίνει αυτός ο διαχωρισμός.
Υποκλινική: χαρακτηρίζεται η νόσος όταν παραμένει ασυμπτωματική και η διάγνωση
γίνεται τυχαία μετά από ορολογικό έλεγχο ατόμων υψηλού κινδύνου. Οι καλλιέργειες είναι
ενίοτε αρνητικές σ’ αυτή τη μορφή νόσου και εξαρτώνται από την τεχνική ή το εργαστήριο.
Οξεία: χαρακτηρίζεται η νόσος όταν εκδηλώνεται σε 5-10 ημέρες έως και 2 μήνες μετά
την έκθεση στο gram (-) μη σπορογόνο βακτηρίδιο και διαρκεί από 1 έως 3 μήνες και
υποξεία αν η διάρκειά της είναι 3 έως 12 μήνες. Τα συμπτώματα είναι μη ειδικά, όπως:
πυρετός (80-90%), νυκτερινοί ιδρώτες (20-25%),
αρθραλγίες ή αρθρίτιδα (60-80%), ανορεξία, αδυναμία, απώλεια βάρους,
οστικά άλγη / οσφυαλγία (40-60%), αϋπνία, ευερεθιστότητα, δυσφορία,
μυαλγίες (20-70%), μη παραγωγικός βήχας.
Ο πυρετός που εμφανίζουν σχεδόν όλοι οι ασθενείς είναι συνήθως χαμηλός (και πολλές
φορές παραβλέπεται από τους ασθενείς), αν και μερικές φορές φθάνει μέχρι θ:40 ο C, είναι
διαλείπων, ενίοτε απογευματινός, με ή χωρίς ρίγος. Συχνά μπορεί να είναι κυματοειδής.
Η κλινική εξέταση του ασθενούς μπορεί να αναδείξει ήπια τραχηλική και μασχαλιαία
λεμφαδενοπάθεια (15%), σπληνομεγαλία (30%), ηπατομεγαλία (40%), αρθρίτιδα γόνατος
ισχίων, αγκώνων, ΠΔΚ/ΠΧΚ (40%), ιερολαγονίτιδα σε νεαρά άτομα, σπονδυλίτιδα.
Χρονία Βρουκέλλωση είναι η νόσος όπου τα συμπτώματα επιμένουν για περισσότερο
από 12 μήνες από τότε που έγινε η διάγνωση. Χρονία βρουκέλλωση μπορεί να έχουν
ασθενείς α) με υποτροπή της οξείας νόσου, β) με εστιακές βλάβες σε συγκεκριμένα όργανα
όπως ήπαρ, σπλήνας και οστά. Στην κατηγορία αυτή ανήκει και η πλειονότητα των
περιστατικών με χρόνια νόσο και γ) με μη ειδικά συμπτώματα, όπως χρόνια κόπωση,
κακουχία, ιδρώτες και κατάθλιψη, εικόνα που μοιάζει με το χρόνιο καταβολικό σύνδρομο.
Η Νευροβρουκέλλωση είναι εκδήλωση της χρόνιας βρουκέλλωσης και εμφανίζεται σε
ποσοστό μικρότερο του 7% των ασθενών σε ενδημικές περιοχές (Αρκαδία, Αιτωλ/νία
Καβάλα, Αργολίδα, Θεσσαλία). Τα νευρολογικά ευρήματα και συμπτώματα ποικίλλουν:
οξεία μηνιγγοεγκεφαλίτιδα (η πιο κοινή νευρολογική εκδήλωση), κατάθλιψη, προσβολή
κρανιακών νεύρων (6η και 8η συζυγία), κινητικές και αισθητικές διαταραχές, αναπνευστική
καταστολή, υποτονία και παραπάρεση. Επίσης, μπορεί να έχουμε διάχυτη συμμετοχή του
Κ.Ν.Σ. με σπαστικότητα, αύξηση αντανακλαστικών, κλώνο, νευροαισθητήρια απώλεια
ακοής, ευρήματα από την παρεγκεφαλίδα, υδροκέφαλο, κώμα και θνητότητα περίπου 8%.
H εντόπιση στα οστά αφορά κυρίως στους οσφυϊκούς και θωρακικούς σπονδύλους,
όπως και στις ιεραλαγόνιες αρθρώσεις. H οστική προσβολή επιβεβαιώνεται µε απλές
ακτινογραφίες (πρώιµη ανεύρεση οστεολύσεων στις πρόσθιες άνω γωνίες των σπονδυλικών
σωμάτων, ευρήµατα ιεραλαγονίτιδας) αλλά και µε ειδικά σπινθηρογραφήµατα (99mTc και
67
Ga citrate) όπως και µε αξονική τοµογραφία ή MRI.
Στη διάγνωση της βρουκέλλωσης βοηθά σημαντικά το ιστορικό - ιδιαίτερα αν υπάρχει
επαφή με ζώα (αιγοπρόβατα), κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος ή γαλακτοκομικών
προϊόντων, αχλωρυδρία - και η ενδελεχής φυσική εξέταση, όπου μπορεί να διαπιστωθεί
ηπατοσπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια, αρθρίτιδα (ενίοτε αντιδραστική, καθώς και θετική
συσχέτιση με το HLA-B39), πολυαρθροπάθεια, ενδοκαρδίτιδα, ραγοειδίτιδα κ.ά.
Η κλασική οροαντίδραση για την άμεση διάγνωση της λοίμωξης από Βρουκέλλα είναι
η συγκολλητινοαντίδραση Wright. Η συγκολλητινοαντίδραση Wright είναι θετική από την
7η - 10η ημέρα της νόσου. Μέθοδος αναφοράς όμως είναι η PCR ή η απομόνωση του
γγγγ γγγ
μικροοργανισμού από κλινικά δείγματα του ασθενούς. Σε οξείες λοιμώξεις από Brucella
melitensis η αιμοκαλλιέργεια είναι θετική σε ποσοστό 70-80% των περιπτώσεων, αντίθετα
σε λοιμώξεις από B. abortus και B. suis, όπως και σε χρόνιες λοιμώξεις το ποσοστό αυτό
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο Τ.Ε.Π.
__ __
132
είναι πολύ χαμηλότερο (30-50%). Έτσι λοιπόν, στη συγκολλητινοαντίδραση Wright, τίτλος
συγκολλήσεως ≥ 1/160 είναι ενδεικτικός οξείας λοίμωξης ή χρόνιας ενεργού νόσου. Τίτλος
1/40 - 1/80 είναι ενδεικτικός παλαιάς λοίμωξης ή πιθανής αρχόμενης ενεργού λοίμωξης.
Τίτλος αντισωμάτων μέχρι 1/160 είναι επίσης δυνατόν να εμφανίσουν άτομα, τα οποία
έχουν επαγγελματικό κίνδυνο (π.χ. κτηνίατροι, κτηνοτρόφοι, εκδοροσφαγείς), χωρίς να
εμφανίζουν κλινικό σύνδρομο ή άτομα που διαβιούν σε ενδημικές περιοχές. Για την
παρακολούθηση της θεραπείας προσφέρονται οροαντιδράσεις που ελέγχουν IgG και IgA.
Παραμονή των IgG και IgA σε υψηλά επίπεδα επί μακρό αποτελεί ένδειξη εστιακής νόσου.
Ο εργαστηριακός έλεγχος είναι μη ειδικός και μπορεί να δείχνει ήπια λευκοπενία με
σχετική λεμφοκυττάρωση, αναιμία, θρομβοπενία (σπάνια ΔΕΠ), ήπια τρανσαμινασαιμία.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 12 ο
ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
ΑΠΟ ΤΟ
ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Το παροδικό ΑΕΕ (ΤΙΑ - Transient Ischaemic Attack) είναι ένα σύντομο επεισόδιο
νευρολογικής δυσλειτουργίας προκαλούμενο κυρίως από εστιακή εγκεφαλική ή
αμφιβληστροειδική ισχαιμία, με κλινικά συμπτώματα συνήθους διαρκείας < 60 λεπτών, που
αποδεδειγμένα δεν οφείλονται σε οξύ εγκεφαλικό έμφρακτο .
Θεωρείται ότι το ΤΙΑ προκαλεί αναστρέψιμη νευρολογική βλάβη παρόλα αυτά στο 60%
των περιπτώσεων συνοδεύονται από ευρήματα στην αξονική τομογραφία.
Τα θρομβοεμβολικά ή ισχαιμικά ΑΕΕ (80%), είναι συνηθέστερα σε μεγάλες ηλικίες.
Μπορεί να εμφανιστούν με ήπια κλινικά συμπτώματα και σημεία, όπως ζάλη, κεφαλαλγία,
ναυτία, αστάθεια, δυσαρθρία, πνιγμονή από δυσκαταποσία υγρών κλπ.
Ενίοτε η κλινική εικόνα είναι βαριά με απώλεια συνείδησης, αφασία μεικτού τύπου,
τονικοκλονικούς σπασμούς ή status epilepticus.
Τα Αιμορραγικά ΑΕΕ [ενδοεγκεφαλικές και υπαραχνοειδείς αιμορραγίες (20%)],
συνήθως εμφανίζονται σε ηλικίες 40-60 ετών. Παρουσιάζονται ενίοτε με απώλεια
συνείδησης, ανισοκορία, απόκλιση ή στροφή των οφθαλμών ρινικά ή κροταφικά, απώλεια
ούρων και κοπράνων και επιληπτικές κρίσεις. Ο ασθενής μπορεί να παρουσίασε έντονη
κεφαλαλγία μερικά λεπτά προ του επεισοδίου (έως και ώρες πριν από αυτό).
Υπάρχει σημαντική αύξηση της Α.Π.; Απαιτεί επείγουσα διόρθωση και πότε;
Ιστορικό. Παράγοντες κινδύνου. Λήψη αντιπηκτικών; Συνυπάρχουσα νοσολογία ή
συστηματικό νόσημα. Νεαροί ασθενείς πρέπει να ερωτώνται για τη χρήση τοξικών
ουσιών ή αντισυλληπτικών και για ιστορικό λοίμωξης, τραυματισμού ή ημικρανίας.
Αδρή νευρολογική εκτίμηση (κινητικότητα/αισθητικότητα, έλγχος κορών οφθαλμών,
αντανακλαστικο Babinski, αντανακλαστικό κερατοειδούς, λοιπά αντανακλαστικά
άμφω). Το επίπεδο συνείδησης εκτιμάται άριστα με την κλίμακα Γλασκώβης (G.C.S.).
Σε προνοσοκομειακό επίπεδο μπορεί να γίνει αδρή εκτίμηση του ΑΕΕ με την Κλίμακα
Cincinnati. Η κλίμακα αυτή εξετάζει τη φυσιολογική ή παθολογική απάντηση σε τρεις (3)
κλινικές παραμέτρους:
1. Εξέταση για πάρεση προσωπικού (παραγγέλλεται στον ασθενή να χαμογελάσει και να
δείξει τα δόντια του).
2. Εξέταση για αδυναμία άνω άκρων (με κλειστά μάτια πρέπει ο ασθενής να σηκώσει τα
χέρια του και να τα διατηρήσει τεντωμένα ισότιμα).
3. Εξέταση για τον έλεγχο της ομιλίας (δίδεται στον ασθενή εντολή να πει μία πρόταση
και ελέγχεται η δυσκολία άρθρωσης, η χρήση άλλων λέξεων).
Θεραπευτική παρέμβαση
ΙΛΙΓΓΟΣ
Είναι το πρώτο επεισόδιο ιλίγγου ή πρόκειται για υποτροπή (?)
Τα συμπτώματα του καλοήθη παροξυσμικού ιλίγγου θέσης συνήθως παραμένουν για
μερικές ημέρες ή εβδομάδες, στην συνέχεια εξαφανίζονται, αλλά μπορεί να επανέλθουν
ξανά μετά από κάποιο χρονικό διάστημα.
Είναι περιφερικής ή κεντρικής αιτιολογίας ίλιγγος (?)
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΣ ΙΛΙΓΓΟΣ
Αιφνίδια εμφάνιση του επεισοδίου
Εξαντλούμενος νυσταγμός
Οριζόντιος νυσταγμός συνήθως
Ο ασθενής αδυνατεί να σταθεί όρθιος ή να βαδίσει
Έντονα συμπτώματα από το αυτόνομο (έμετοι, ναυτία, εμβοές).
ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΙΛΙΓΓΟΣ
Προοδευτική εισβολή του επεισοδίου
Μη εξαντλούμενος νυσταγμός
Οριζόντιος και κάθετος νυσταγμός
Πιθανή ύπαρξη διπλωπίας
Ιστορικό ελαφράς ΚΕΚ
Ελαφρά συμπτώματα από το αυτόνομο.
Διερευνούμε αρχικώς αν πρόκειται για ίλιγγο θέσεως ή άλλης αιτίας (π.χ. νόσος
Meniere, φάρμακα, αλκοόλ). Στον καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο θέσεως η κλινική
συμπτωματολογία διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα, ενώ στην αιθουσαία νευρωνίτιδα διαρκεί
ημέρες. Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσεως είναι μια κατάσταση που προκαλεί
έντονη ζάλη και ίλιγγο συνήθως κατά την αλλαγή της θέσης της κεφαλής του ασθενή.
Έτσι συχνά αναφέρεται πως απότομο ανασήκωμα από το κρεβάτι ή στριφογύρισμα και
απότομη αλλαγή θέσης στον ύπνο προκάλεσε έντονη ζάλη και ίλιγγο. Εκδήλωση ζάλης,
αστάθειας και ιλίγγου συχνά παρουσιάζεται μετά από την απότομη κίνηση της κεφαλής
προς τα επάνω.
Σε αρκετές γυναίκες ασθενείς με ζάλη και ίλιγγο τα συμπτώματα εμφανίζονται μετά
από επίσκεψη σε κομμωτήριο, όπου το λούσιμο και το στέγνωμα των μαλλιών γίνεται
σε θέση υπερέκτασης της κεφαλής.
Αδρή νευρολογική εκτίμηση. Εκτίμηση των βασικών οφθαλμικών κινήσεων, όπως ο
αυτόματος αιθουσαίος και οπτοκινητικός νυσταγμός και οι σακκαδικές κινήσεις.
Φωτοκινητικό ανταν/κό, δοκιμασία Romberg. (Είναι χρήσιμη στην οξεία μονόπλευρη
αιθουσαία διαταραχή – παρέκκλιση στην πάσχουσα πλευρά. Δεν είναι όμως ειδική στις
χρόνιες μονόπλευρες διαταραχές). Ο χειρισμός Dix-Hallpike επάγει ίλιγγο και μια
έξαρση νυσταγμού, με χαρακτηριστικά γνωρίσματα ως προς την κατεύθυνσή του, που
επιτρέπουν την εντόπιση της πλευράς, αλλά και του ίδιου του ημικύκλιου σωλήνα που
έχει προσβληθεί, στις περισσότερες περιπτώσεις.
Πολύτιμες πληροφορίες μπορούμε να έχουμε και από την ακρόαση των καρωτίδων,
όπου σε περίπτωση στενώσεως γίνεται αντιληπτό φύσημα. Επίσης θα πρέπει να
δοκιμαστεί και η περιστροφή του αυχένος, για να ελεγχθεί η πιθανότητα συμπίεσης της
σπονδυλικής αρτηρίας από μετατόπιση σπονδύλων.
Ο ασθενής με επιμένοντα ίλιγγο θα πρέπει να υποβληθεί - σε εύλογο χρόνο - σε Triplex
καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών, καθώς και σε CT ή/και σε MRI εγκεφάλου.
Μπορεί επίσης, να κριθεί αναγκαία η διενέργεια εκλεκτικής αγγειογραφίας, όπως στη
σπονδυλοβασική ανεπάρκεια ή στο σύνδρομο υποκλοπής της υποκλειδίου αρτηρίας ή στη
στένωση και θρόμβωση της καρωτίδας.
Θεραπευτική παρέμβαση
Α. Σε περιφερικό ίλιγγο:
1. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με 500 ml N/S και εντός αυτού 3 amp. Πιρακετάμη
(Nootrop / Oxynium 1 gr) σε συνεχή στάγδην έγχυση για 30-60 λεπτά, καθώς επίσης και
1 amp. Πιρακετάμη iv-bolus (η χορήγησή της αντενδείκνυται σε ασθενείς με ιστορικό
αιμορραγιών, ΧΝΑ και επί λήψεως αντιπηκτικών ή αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων).
2. Χορηγούμε 1 amp. Vomex-A (im), ιδίως αν η φλεβική πρόσβαση είναι δυσχερής.
3. Χορηγούμε επίσης 1-2 amp. Ρανιτιδίνη (Zantac) και 1 amp. Primperan (iv ή im).
4. Όση ώρα «πέφτει» ο ορός, αφήνουμε τον ασθενή να ξεκουραστεί με χαμηλό φωτισμό.
Β. Σε κεντρικό ίλιγγο:
1. Χορηγούμε ½ -1 amp. Stedon 10 mg (im) ή σε 250 ml N/S (iv), εντός 20-30 λεπτών.
2. Όταν ο ίλιγγος συνοδεύεται από εμβοές ώτων, χορηγούμε 3 amp. Nootrop στον ορό σε
στάγδην έγχυση εντός 30-60 λεπτών (γενικά η χορήγηση Πιρακετάμης αμφισβητείται).
3. Μπορούμε να χορηγήσουμε επίσης 15-20 oral drops Κινναριζίνη (Stugeron) p.o.
ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Ως επιληπτική κρίση ορίζεται η υπερσύγχρονη παροξυσμική φλοιική εκφόρτιση
των νευρώνων με αποτέλεσμα τη διαταραχή της φυσιολογικής εγκεφαλικής λειτουργίας.
Μπορεί να εκδηλωθεί ως κινητικό φαινόμενο (σπασμοί) ή ως αισθητικό ή ως νοητική
και ψυχική δυσλειτουργία.
Οι κρίσεις μπορεί να είναι μεμονωμένες ή υποτροπιάζουσες αναλόγως εάν ο εγκέφαλος
είναι δομικά φυσιολογικός ή έχει υποστεί προσβολή από κάποιον βλαπτικό παράγοντα.
Οι χρόνιες υποτροπιάζουσες επιληπτικές κρίσεις ορίζουν ένα επιληπτικό σύνδρομο. Η
διάγνωση της επιληψίας προϋποθέτει τουλάχιστο δύο (2) επεισόδια επιληπτικών κρίσεων
που δεν οφείλονται σε γνωστή παθολογική κατάσταση και που δεν προκαλούνται από
άμεσο αναγνωρίσιμο και πιθανώς ανατάξιμο αίτιο (π.χ. μεταβολική διαταραχή όπως
υπονατριαιμία, υπασβεστιαιμία, τοξικά αίτια, οξεία λοίμωξη, κ.λ.π.).
Status Epilepticus: Η επιληπτική κατάσταση έχει οριστεί ως μια κατάσταση συνεχών
επιληπτικών κρίσεων ή επαναλαμβανόμενων κρίσεων, χωρίς επαναφορά στην αρχική
κατάσταση, που έχει ως αποτέλεσμα παρατηρούμενη ή ακόμη και υποκειμενικά αντιληπτή
αισθητική, κινητική και/ ή νοητική δυσλειτουργία, που διαρκεί τουλάχιστον 30 λεπτά.
Ωστόσο, οι επιληπτικές κρίσεις διαρκούν συνήθως μόνο λίγα λεπτά, επομένως αυτές
που διαρκούν 20 λεπτά ή ακόμη και περίπου 5 λεπτά είναι μάλλον πιθανό ότι θα επιμείνουν
και λειτουργικά αντιστοιχούν σε επιληπτική κατάσταση. Όσο περισσότερο διαρκεί χωρίς
θεραπεία, μία επιληπτική κατάσταση, τόσο δυσκολότερο είναι να αντιμετωπιστεί.
Λαμβάνουμε ένα σύντομο ιστορικό και περιγραφή του συμβάντος από τον ασθενή – αν
αυτό είναι εφικτό – ή από τους παριστάμενους στο συμβάν ή τους οικείους (χαρακτήρας
επεισοδίου, τρόπος έναρξης, διάρκεια επεισοδίου).
Εξετάζουμε το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Είναι ιδιοπαθούς ή άλλης αιτιολογίας, η
επιληψία; (ενδοκρανιακοί όγκοι, ΚΕΚ, λοιμώξεις του ΚΝΣ, λήψη αλκοόλ ή φαρμάκων ή
αποχή από αυτά, ασθενής με ΣΔ, μετά από τραυματισμό, ανοσολογικά αίτια κ.ά.).
Εξετάζουμε αν ο ασθενής λαμβάνει κανονικά τη φαρμακευτική αγωγή του και εάν έχει
υπάρξει μεταβολή στη συχνότητα των κρίσεων το τελευταίο καιρό.
Ελέγχουμε σε τι κατάσταση βρίσκεται ο ασθενής αμέσως μετά το επιληπτικό επεισόδιο
(π.χ. ληθαργικός, διεγερτικός, απώλεια τόνου σφιγκτήρων). Εξετάζουμε αν ο ασθενής
υπέστη τραυματική κάκωση κατά την διάρκεια του επεισοδίου.
Διαφορική διάγνωση: Επιληπτική κρίση από λοιμώδες αίτιο (σήψη, τέτανος, λύσσα) ή
μεταβολική διαταραχή (υπογλυκαιμία, υπασβεστιαιμία, ουραιμία, πορφυρία, τοξίκωση
από κοκαΐνη ή αλκοόλ), επιληπτικές εγκεφαλοπάθειες, πυρετικοί σπασμοί, συγκοπτικό
επεισόδιο, ημικρανία με αύρα, μετά από ΚΕΚ, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (ΤΙΑ),
ναρκοληψία, ψυχιατρικές διαταραχές (σύνδρομα υπεραερισμού, κρίση πανικού κ.ά.).
Θεραπευτική παρέμβαση
ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ – ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ
Η Κεφαλαλγία οφείλεται στον ερεθισμό των ευαίσθητων στο πόνο ανατομικών
ενδοκράνιων σχηματισμών ή των ανατομικών στοιχείων της κεφαλής και του αυχένα.
Οι μηχανισμοί πρόκλησης της κεφαλαλγίας μπορεί να είναι: αυξημένη μυϊκή τάση,
σύσπαση/θλάση περικρανιακών μυών, φλεγμονή, πίεση μηνίγγων, αύξηση ενδοκράνιας
πίεσης, έλξη-διάταση-σύσπαση ενδοκράνιων αλλά και εξωκράνιων αγγείων, πίεση
κρανιακών και νωτιαίων νεύρων. Ας μην ξεχνάμε βέβαια ό,τι ο εγκέφαλος δεν πονάει!
Μπορεί να προκαλείται, με βάση τα ανωτέρω, από:
Νευρολογικές παθήσεις Οδοντιατρικές παθήσεις
Ωτολογικές παθήσεις Συστηματικές παθήσεις
Οφθαλμολογικές παθήσεις Αϋπνία, έντονη σωματική άσκηση.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
ΝΕΥΡΑΛΓΙΑ ΤΡΙΔΥΜΟΥ
Προσβάλει γυναίκες και άνδρες, κυρίως άνω των 50 ετών, με αναλογία περίπου 3/2
αντίστοιχα και συνήθως είναι ιδιοπαθής.
Εμφανίζεται συνήθως στη δεξιά πλευρά και στο 60% των περιπτώσεων αφορά στον 2ο
ή/και στον 3ο κλάδο (άνω και κάτω γναθικό νεύρο). Αν η νευραλγία εκδηλώνεται σε
άτομο μικρότερο των 30 ετών, μπορεί να υποκρύπτει Πολλαπλή Σκλήρυνση.
Η αισθητικότητα της πάσχουσας περιοχής δεν χάνεται ποτέ!!
Οι ασθενείς συνήθως προσέρχονται με έντονο διαξιφιστικό άλγος «σαν μαχαιριά»
διάρκειας ολίγων δευτερολέπτων, που συχνά εκλύεται με το ξύρισμα ή τη μάσηση
τροφής και εντοπίζεται κυρίως στις παρειές, τη γνάθο, τα ούλα, τα χείλη, εμφανίζουν
δακρύρροια, σιελόρροια, έξαψη, σύσπαση προσώπου (tic doloureux) κ.ά. Ο πόνος
μπορεί να υποτροπιάσει πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύκτας.
Η παθοφυσιολογία της τριδυμαλγίας δεν έχει αποσαφηνιστεί. Πιθανόν να προκαλείται
από συμπίεση του τριδύμου, στην έκφυσή του από το εγκεφαλικό στέλεχος, από αγγεία
ή κάποιον όγκο. Η τοπική πίεση προκαλεί απομυελίνωση η οποία έχει σαν αποτέλεσμα
την υπερδιέγερση των νευρικών ινών και τελικά την παραγωγή έκτοπων ώσεων.
Μόλις τεθεί η διάγνωση της νευραλγίας τριδύμου, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε
MRI εγκεφάλου, για διερεύνηση ειδικών παθολογικών καταστάσεων όπως όγκοι ή
πολλαπλή σκλήρυνση, οι οποίες μπορεί να προκαλούν δευτεροπαθή τριδυμαλγία. Η
μαγνητική αγγειογραφία (MRA) είναι επίσης χρήσιμη σε περίπτωση υποψίας πίεσης
του νεύρου από αιμοφόρο αγγείο.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 13 ο
ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
ΑΠΟ ΤΗΝ
ΨΥΧΙΚΗ ΣΦΑΙΡΑ
ΚΡΙΣΕΙΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ
(ΥΣΤΕΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ - ΚΡΙΣΗ ΠΑΝΙΚΟΥ)
Οι ασθενείς (γυναίκες/άνδρες: 3/1 ) εμφανίζονται με ένα ή περισσότερα σωματικά
συμπτώματα λόγω της υπερδιέγερσης του ΑΝΣ (εφίδρωση, ξηροστομία ταχυκαρδία,
ταχύπνοια, αίσθημα παλμών, τρόμο, ζάλη), καθώς και ψυχολογικά συμπτώματα (πόνος
στο στήθος, αίσθημα δύσπνοιας, αίσθηµα αποπροσωποποίησης, αίσθηµα επέλευσης
τρέλας, φόβο θανάτου κ.ά.) και βρίσκονται σε ψυχοσωματική διέγερση ή κατατονία.
Τα συμπτώματα κορυφώνονται σε 10-20 λεπτά και διαρκούν περίπου 1-2 ώρες.
Μία κρίση σωματομετατροπής (υστερική κρίση) μπορεί να υποδυθεί τα πάντα, από
οξεία τύφλωση, έμφραγμα μυοκαρδίου έως και εγκεφαλική αιμορραγία και συχνότατα
παρουσιάζεται σαν κρίση απώλειας συνείδησης, με ή χωρίς τονικοκλονικούς σπασμούς.
Γι’ αυτόν το λόγο, η διάγνωση μίας υστερικής κρίσης, ακόμα και σε γνωστό υστερικό
άτομο, γίνεται μόνον με αποκλεισμό όλων των άλλων αιτίων ή παθήσεων!
Ιστορικό. Ερευνούμε τι προκάλεσε την κρίση. Πιθανώς να αναφέρονται επανειλημμένα
επεισόδια τέτοιων κρίσεων. Συνήθως οι κρίσεις εκλύονται από συναισθηματικό stress,
αίσθημα φόβου και συχνά παρουσία τρίτων προσώπων.
Αποκλείουμε το ενδεχόμενο της λήψης φαρμάκων ή την απότομη διακοπή αυτών.
Διαφορική διάγνωση: καρδιακή αρρυθμία, στεφανιαία νόσος / στηθάγχη / ΟΕΜ, ισχαιμία
ή αιμορραγία εγκεφάλου, υποξία / υπερκαπνία, θυρεοτοξίκωση, λήψη ουσιών κ.ά.
Αδρή διαφορική διάγνωση υστερίας από κώμα άγνωστης αιτιολογίας: Με τον ασθενή
σε ύπτια θέση, υψώνεται το άνω άκρο και έπειτα αφήνεται να πέσει με κατεύθυνση την
κεφαλή (πρόσωπο) του ασθενή. Σε υστερία, το άκρο πέφτει κατά τέτοιον τρόπο, ώστε
να μην χτυπήσει το πρόσωπο του ασθενή. Εάν υπάρχει σοβαρή οργανική πάθηση ο
ασθενής δεν «αυτοπροστατεύεται» και το άκρο πέφτει χτυπώντας τον ασθενή στο
πρόσωπο.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Μειώνουμε στο ελάχιστο το stress του ασθενούς και αποφεύγουμε την αντιπαράθεση ή
την άσκηση κριτικής για το συμβάν, εκτός αν είναι απολύτως απαραίτητο. Ασθενείς με
«θετικά συμπτώματα» ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στην Αλοπεριδόλη.
Χορηγούμε 1 - 2 amp. Aloperidin
Χορηγούμε 1 amp. Akineton (im), μαζί στην ίδια σύριγγα.
Χορηγούμε 1 amp. Zuledin
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Η μέθη αποτελεί συστηματική δηλητηρίαση και για αυτό προτεραιότητα στη θεραπεία
δίδεται στην εξασφάλιση των αεροφόρων οδών (Α), της αναπνοής (Β), της κυκλοφορίας
(C),τον έλεγχο της νευρικής λειτουργίας (D) και τον έλεγχο για συνοδές κακώσεις (Ε).
Βασικό μέλημα αποτελεί επίσης ο έλεγχος των ζωτικών σημείων του ασθενή (ΑΠ, HR,
RR, SpO2) και ο ενδελεχής έλεγχος για πιθανή ΚΕΚ (λόγω πτώσης, ξυλοδαρμού κ.λ.π.).
2. Η πρόκληση εμέτου καθώς και η πλύση στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα Levin
έχουν ένδειξη μόνο σε ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους και εφόσον δεν έχει
παρέλθει χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 45-60 λεπτά από την λήψη της αιθανόλης.
3. Μέτρηση του σακχάρου αίματος του ασθενούς με Dextrostick. Πρέπει να θυμόμαστε
ότι η μέθη προκαλεί υπογλυκαιμία - ιδιαίτερα σε διαβητικούς ασθενείς - γιατί μειώνει
τη γλυκονεογένεση στο ήπαρ και έτσι μπορεί να παρατείνει την υπογλυκαιμική δράση
των αντιδιαβητικών φαρμάκων (π.χ. των σουλφονυλουριών).
Αν η γλυκόζη του ορού είναι < 70 mg/dl, χορηγούμε 1000 ml D/W 5%, σε ταχεία
ενδοφλέβια έγχυση (εφόσον δεν υπάρχει συνοδός τραυματισμός της κεφαλής - ΚΕΚ).
Αν όμως με την μέθη συνυπάρχει και σοβαρή ΚΕΚ, τότε ανατάσσουμε την πιθανή
υπογλυκαιμία χορηγώντας 1-3 amp. 10 ml Glucose 35% (iv-bolus) και εν συνεχεία
αντιμετωπίζουμε την ΚΕΚ με χορήγηση διαλυμάτων κρυσταλλοειδών N/S ή R/S.
4. Αν υπάρχει υποψία σοβαρού υποσιτισμού ή χρόνιου αλκοολισμού, πρέπει να χορηγηθεί
Θειαμίνη (B1) (100-250 mg - iv) 1 amp. MVI (Evaton), πριν τη χορήγηση γλυκόζης,
για να αποφευχθεί η εμφάνιση εγκεφαλοπάθειας Wernicke.
5. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley 14-16 fr, επειδή η Αιθανόλη αυξάνει τη διούρηση,
[μια παρατήρηση που είχε κάνει και ο Ουΐλλιαμ Σαίξπηρ στον “Μάκβεθ”!], μέσω του
μηχανισμού ωσμωτικής διούρησης και εμποδίζει την απελευθέρωση αντιδιουρητικής
ορμόνης, γεγονός που οδηγεί σε απρόσφορη διούρηση σε υποογκαιμικούς ασθενείς.
6. Όταν ο ασθενής υπό μέθη, είναι ληθαργικός, βρίσκεται σε ημικωματώδη κατάσταση ή
υποπτευόμαστε και χρήση Βενζοδιαζεπινών, τότε χορηγούμε Φλουμαζενίλη (Anexate)
2 ml = 0,2 mg (iv-bolus) εντός 15 sec και επανάληψη της δόσης ανά 60 sec μέχρι
δόσεως 1 mg = 10 ml. Σε περίπτωση παρατεταμένης υπνηλίας συνιστάται η χορήγηση
1-2 amp. Anexate στα 1000 ml D/W 5% ή D/W 10%, με ροή 0,3-0,4 mg/h, μέχρις ότου
επανέλθει το επιθυμητό επίπεδο συνείδησης.
7. Αν υποπτευόμαστε παράλληλη λήψη οπιούχων, χορηγούμε 1-2 amp. Naloxone (iv).
Η Ναλοξόνη είναι ένας ανταγωνιστής στους μ, δ, και κ υποδοχείς των οπιοειδών και
μπορεί να προλαμβάνει ή/και να αντιστρέφει τις επιδράσεις των οπιοειδών όπως η
αναπνευστική καταστολή, η καταστολή του ΚΝΣ και η υπόταση.
8. Χορηγούμε 1-2 amp. Ρανιτιδίνης (Zantac) ή 1 amp. ΡΡΙ (Losec, Nexium) στον ορό, για
γαστροπροστασία αλλά και για να μειώσουμε την απορρόφηση του οινοπνεύματος από
τον γαστρικό βλεννογόνο.
9. Η χορήγηση Μετοκλοπραμίδης (Primperan) αυξάνει την απορρόφηση της αιθανόλης
και πρέπει να αποφεύγεται, παρόλο που θεωρητικά ευοδώνει τη γαστρική κένωση.
10. Σκεπάζουμε τον ασθενή με κουβέρτες, για να περιορίσουμε την υποθερμία, που μπορεί
να φθάσει και στους 34ο C. Ας μην ξεχνάμε ότι το αλκοόλ προκαλεί αγγειοδιαστολή και
αυξάνει την αποβολή θερμότητας από το σώμα. Λόγω της υποθερμίας μπορεί επίσης ο
ασθενής να εμφανίσει βραδυκαρδία, η οποία όμως σπάνια χρειάζεται την χορήγηση
Ατροπίνης και συνήθως ανατάσσεται με την επαναθέρμανση του ασθενούς.
11. Ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του (εφόσον δεν φέρει επικίνδυνες συνοδές κακώσεις, π.χ.
από πτώση επί του εδάφους ή κάποια άλλη συννοσηρότητα) μόνο υπό στενή επιτήρηση
από συγγενικό του πρόσωπο, για τουλάχιστον 12-18 ώρες.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Λόγω της ψυχοκινητικής διέγερσης του ασθενούς, μπορεί συνήθως οι παρεμβάσεις μας
να γίνονται στην αρχή ενδομυϊκώς και κατόπιν ενδοφλεβίως.
2. Τοποθετούμε δύο ευρείες 3-way φλεβικές γραμμές και χορηγούμε 1000 ml D5W, μαζί
με 2 amp. NaCl 0,9% και 1-2 amp. KCl.
Προσοχή: Η χορήγηση οινοπνεύματος για την προφύλαξη από την εμφάνιση του συνδρόμου
στέρησης δεν θεωρείται πλέον αποδεκτή πρακτική. Η χορήγηση οινοπνεύματος (ακόμα και
στον ελεγχόμενο χώρο ενός ΤΕΠ) μπορεί να εμποδίσει μεν την εμφάνιση μερικών από τα
συμπτώματα απόσυρσης του αυτόνομου νευρικού συστήματος, αλλά παράλληλα χαμηλώνει
τον ουδό για την εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 14 ο
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ
ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Η θυρεοτοξική κρίση είναι μια σπάνια αλλά απειλητική για τη ζωή κατάσταση, που
αποτελεί τη βαρύτερη επιπλοκή του σοβαρού υπερθυρεοειδισμού (που δείχνει μια ιδιαίτερη
προτίμηση στο γυναικείο φύλο) και την δραματική επιδείνωση της Θυρεοτοξίκωσης.
Αντανακλά τις αντιδράσεις των οργάνων-στόχων στην περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών.
Σε θυρεοτοξική κρίση καταλήγει το 1-2% των ασθενών με σοβαρό και ανεξέλεγκτο
Υπερθυρεοειδισμό, ενώ η θνητότητά της κυμαίνεται σε υψηλά ποσοστά (20-50%)!
Η θυρεοτοξική κρίση συνήθως εκδηλώνεται σε άτομα με ανεπαρκώς ελεγχόμενο
υπερθυρεοειδισμό και αποδίδεται στην συμμετοχή ή εμφάνιση συγκεκριμένων εκλυτικών ή
προδιαθεσικών παραγόντων. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να είναι:
Νόσος Graves (80%) Πνευμονική εμβολή
Νεόπλασμα (θυρεοειδούς, ωοθηκών) ΟΕΜ ή Οξύ Πνευμονικό Οίδημα
Ελλειπής έλεγχος υπερθυρ/σμού Τοκετός
Λοίμωξη Σκιαγραφικά με ιώδιο
Υπογλυκαιμία / Διαβητική κετοξέωση Οξεία Ψυχιατρική νόσος
Τραύμα / Χειρουργική επέμβαση Απόφραξη εντέρου.
Σε αρκετές περιπτώσεις είναι δύσκολο να καθοριστεί αν ορισμένοι από τους
παράγοντες αυτούς πυροδοτούν τη θυρεοτοξική κρίση ή είναι επιπλοκές αυτής.
Τα σημεία και τα συμπτώματα της θυρεοτοξικής κρίσης σχετίζονται με την αυξημένη
δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Τα πιο συχνά σημεία είναι:
υψηλός πυρετός (μέχρι 40-41 oC), ταχυκαρδία, εφίδρωση, μεταβολές του επιπέδου
συνείδησης και γενικά δυσλειτουργία πολλαπλών οργανικών συστημάτων όπως το
καρδιαγγειακό (ταχυκαρδία με πρώιμες κοιλιακές συστολές, κολπική μαρμαρυγή,
συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια), το γαστρεντερικό (ηπατίτιδα-αύξηση τρανσαμινασών,
ίκτερος-αύξηση χολερυθρίνης, έμετοι, διάρροια, απώλεια κοπράνων), το νευρικό σύστημα
(διέγερση, delirium, κόπωση, μυϊκή αδυναμία, stupor, διπλωπία, ψύχωση, κώμα).
H θυρεοτοξική κρίση συνήθως δεν σχετίζεται απαραίτητα με επίπεδα Τ3 και Τ4
σημαντικά υψηλότερα από τις προ της κρίσης τιμές και ως εκ τούτου η διάγνωση θα πρέπει
να γίνει με κλινικά κριτήρια. Παρόλα αυτά, κατά τη διάρκεια της κρίσης μπορεί να
παρατηρηθούν:
Η διαφορική διάγνωση της θυρεοτοξικής κρίσης ενίοτε είναι πολύ δυσχερής και
περιλαμβάνει τη σήψη, το Α.Ε.Ε, λοιμώξεις του ΚΝΣ, την επίταση της συμφορητικής
καρδιακής ανεπάρκειας (οξύ πνευμονικό οίδημα), τις επιπλοκές του Σ.Δ. (τη διαβητική
κετοξέωση ή την υπογλυκαιμία), τη θερμοπληξία, την κακοήθη υπερθερμία, το κακόηθες
νευροληπτικό σύνδρομο, το τρομώδες παραλήρημα, το φαιοχρωμοκύττωμα, την
υπερδοσολογία συμπαθομιμητικών φαρμάκων, κ.ά.
Θεραπευτική Παρέμβαση
ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ
Υπογλυκαιμία ορίζεται η μείωση της γλυκόζης αίματος σε επίπεδα < 60 mg/dl.
Ο ασθενής μπορεί να είναι κάθιδρος, αδύναμος, ταχύκαρδος με αίσθημα παλμών,
τρόμο, άγχος ή ευερεθιστότητα και πείνα (Αδρενεργικά συμπτώματα) ενώ μπορεί να
εμφανίζει ταυτόχρονα και πνευματική αμβλύτητα, κολλώδη ομιλία, ζάλη, κεφαλαλγία,
θάμβος όρασης, αμνησία, σπασμούς ή κώμα (Νευρογλυκοπενικά Συμπτώματα).
Πάντοτε πρέπει να περνάει από τη διαφοροδιαγνωστική μας σκέψη η πιθανότητα
υπογλυκαιμίας σε ασθενή με απώλεια αισθήσεων ή σε συγχυτικό ασθενή με ιστορικό
λήψεως αντιδιαβητικών δισκίων (σουλφονυλουρίες) ή υπό θεραπεία με ινσουλίνη,
καθώς και σε ασθενή με ηπατική νόσο ή καρκίνο ήπατος/παγκρέατος, σε ασθενή με
νεφρική ανεπάρκεια, νόσο Addison, ιστορικό αλκοολισμού, σύνδρομο dumping κ.λ.π.
ΠΡΟΣΟΧΗ: Το ιστορικό Σ.Δ. από μόνο του καθώς και η κλινική υποψία μας, δεν είναι
επαρκή διαγνωστικά στοιχεία και πρέπει πάντα να κάνουμε μέτρηση της γλυκόζης
αίματος για να προβούμε σε ασφαλή διάγνωση της υπογλυκαιμίας.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ
ΓΕΝΙΚΑ: Η Διαβητική Κετοξέωση (ΔΚΟ) είναι μια σοβαρή κλινική οντότητα, η οποία
αναπτύσσεται σε ώρες μέχρι και ημέρες, ενώ η θνητότητας της κυμαίνεται γύρω στο 5%. Η
ΔΚΟ αποτελεί την πιο απειλητική για τη ζωή επιπλοκή στον Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ).
Είναι περισσότερο συχνή στον Σ.Δ. τύπου 1 αλλά εκδηλώνεται και σε ασθενείς με Σ.Δ.
τύπου 2 κατά την καταβολική φάση οξέων ασθενειών, όπως τραύμα, χειρουργική επέμβαση
ή κάποια σοβαρή λοίμωξη.
ΑΙΤΙΑ: Η ΔΚΟ προκαλείται από την μη συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία με
ινσουλίνη (25%), από λοιμώξεις (40%), ΑΕΕ, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, τραύμα,
χειρουργική επέμβαση, πνευμονική εμβολή, παγκρεατίτιδα, εγκυμοσύνη, φάρμακα
(θειαζίδες, κορτικοστεροειδή, συμπαθομιμητικά) και πολλές άλλες καταστάσεις μεταβολικού
στρες (που συνοδεύονται από υπερέκκριση ορμονών που αυξάνουν τα επίπεδα γλυκόζης
αίματος, όπως γλυκαγόνη, κατεχολαμίνες, κορτιζόλη, αυξητική ορμόνη) και προκαλεί
υπεργλυκαιμία, μεταβολική οξέωση, αυξημένη συγκέντρωση κετονικών σωμάτων στο
αίμα, έλλειμμα όγκου υγρών και ηλεκτρολυτικές διαταραχές.
Η ΔΚΟ τέλος μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση ενός πρωτοεμφανιζόμενο –
προηγούμενα άγνωστου – ΣΔ (15%).
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Μέσα στο πλαίσιο των κλινικών εκδηλώσεων (που συνήθως
εγκαθίστανται σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 24 ωρών) ο ασθενής εμφανίζει
αφυδάτωση (λόγω της πολυουρίας και της ωσμωτικής διούρησης), υπόταση και
ταχυκαρδία. Αδυναμία, καταβολή, ανορεξία, κοιλιακά άλγη με ναυτία και καφεοειδείς
εμέτους λόγω της αιμορραγικής γαστρίτιδος (που μιμούνται εικόνα οξείας κοιλίας) καθώς
και αναπνοή τύπου Kussmaul μπορεί να συνυπάρχουν με διαρκώς επιδεινούμενο επίπεδο
συνείδησης, απόπνοια μήλων και ενίοτε υποθερμία. Αν η θεραπευτική μας παρέμβαση δεν
είναι έγκαιρη ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει τελικά κυκλοφορική καταπληξία, εγκεφαλικό
οίδημα, λήθαργο ή κώμα και θάνατο.
Στο ιστορικό μπορεί να αναφέρεται: ύπαρξη Σ.Δ., πρόσφατο τραύμα, ΟΕΜ ή οξύ
στεφανιαίο σύνδρομο, πρόσφατο ΑΕΕ, λήψη φαρμάκων (κορτικοστεροειδή, θειαζίδες ή
συμπαθομιμητικά), οξεία ή οξεία επί χρονίας παγκρεατίτιδα, αλκοολισμός ή κατάχρηση
ουσιών, αδυναμία ή αρνητισμός (λόγω κατάθλιψης) λήψης αντιδιαβητικών φαρμάκων, μη
συμμόρφωση ή ελλιπής κατανόηση του σχήματος της ινσουλινοθεραπείας κ.λ.π.
Θεραπευτική Παρέμβαση
1. Προστατεύουμε τις αεροφόρους οδούς, χορηγούμε Ο2 στα 4-8 lt/min και τοποθετούμε
ευρεία φλεβική γραμμή και στα δύο άκρα (Α, Β, C).
2. Ελέγχουμε τις κόρες και το επίπεδο συνείδησης με τη GCS (D) και εξετάζουμε τον
άρρωστο κλινικά σε όλο το σώμα για εστίες λοίμωξης ή για τραύμα (E).
3. Παράλληλα παρακολουθούμε επισταμένως τα ζωτικά σημεία του ασθενούς Α.Π,
εκτέλεση ΗΚΓ - καρδιακό ρυθμό, παλμική οξυμετρία SpO2, θερμοκρασία, μέτρηση
γλυκόζης, καθώς και μέτρηση κετονών σε αίμα/ούρα, αέρια αίματος (αν υπάρχει αυτή η
δυνατότητα) καθώς και ηλεκτρολύτες. Ιδιαίτερα ο έλεγχος των επιπέδων Καλίου (Κ+)
είναι απαραίτητος πριν τη χορήγηση υγρών και Ινσουλίνης. Η ADA προτείνει τη
χορήγηση 2-3 amp. KCl σε κάθε λίτρο χορηγούμενων υγρών με σκοπό τη διατήρηση
του Κ+ ≈ 4-5 mmol/L.
4. Ανάνηψη με ισότονα υγρά: αποτελεί το αρχικό και πιο σημαντικό βήμα καθότι ο
ασθενής με ΔΚΟ έχει έλλειψη κατά μέσο όρο 6-10 Lt υγρών.
Το 1ο λίτρο υγρών (1000 ml NaCl 0,9%) χορηγείται στα πρώτα 30-60 min με στόχο να
διατηρούμε την ΣΑΠ > 90 mmHg. Στη συνέχεια χορηγούμε N/S με ρυθμό 0,5-1 L/h
ανάλογα με την τιμή του Νa+ και τα ζωτικά σημεία του ασθενούς.
Η ενυδάτωση από μόνη της ελαττώνει τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος στο 30-80%
των ασθενών με ΔΚΟ σε χρόνο 12-15 ώρες.
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στην ταχύτητα χορήγησης υγρών, διότι η υπερφόρτωση
της κυκλοφορίας μπορεί σχετίζεται με πιθανή ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος.
Μετά την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου ή όταν το Na+ ορού > 155 mEq/L
συνεχίζουμε τη χορήγηση υγρών με υπότονο διάλυμα NaCl 0,45%, με ρυθμό έγχυσης
150-300 ml/h. Πιθανώς να χρειαστεί η χορήγηση 1-3 amp. KCl εντός του ορού.
5. Ινσουλίνη: Δεν πρέπει να ξεκινούμε την χορήγηση ινσουλίνης αν δεν ελέγξουμε πρώτα
και διορθώσουμε τα επίπεδα καλίου. Χορηγούμε (προαιρετικά) 0,1 IU/kg Actrapid σε
iv-bolus έγχυση (όχι περισσότερες από 10 IU ινσουλίνης). Η ινσουλίνη χορηγείται
πάντα ενδοφλέβια και όχι υποδόρια γιατί μπορεί να μην απορροφηθεί ικανοποιητικά
λόγω της ιστικής υποάρδευσης.
Εν συνεχεία, χορηγούμε 50 IU Actrapid στα 500 ml NaCl 0,9%, με στόχο να λάβει το
διάλυμα αυτό εντός 60 λεπτών, μετρώντας ανά 15-20 λεπτά τα επίπεδα γλυκόζης.
6. Όταν τα μειούμενα επίπεδα γλυκόζης φτάσουν στα 250-280 mg/dl προσθέτουμε στα
υγρά χορήγησης και 500 ml D5W σε βραδεία ενδοφλέβια έγχυση παράλληλα με το
σύστημα NaCl 0,9% - Actrapid.
7. Χορήγηση διττανθαρακικών (NaHCO3) απαιτείται μόνο στη βαρειά οξέωση, όταν το
pH < 7,1 ή όταν ο ασθενής εμφανίζει, ανθεκτική υπόταση, αναπνευστική ανεπάρκεια ή
υπερκαλιαιμία ιδίως σε έδαφος χρόνιας νεφρικής νόσου.
Έτσι διαλύουμε 1-2 amp. NaHCO3 4% σε 100 ml D5W ή N/S και χορηγούμε εντός 30-
45 λεπτών μέχρι να διορθωθεί η οξέωση ή το pH να ανέλθει σε επίπεδα άνω του 7,1.
8. Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν εισαγωγή στο νοσοκομείο και πιθανώς
νοσηλεία σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ ιδίως αν συνυπάρχει βαριά οξέωση, μείωση επιπέδου
συνείδησης, ΟΕΜ, σήψη, έκπτωση της νεφρικής ή καρδιακής λειτουργίας.
ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟ ΥΠΕΡΩΣΜΩΤΙΚΟ
ΜΗ ΚΕΤΟΤΙΚΟ ΚΩΜΑ
ΓΕΝΙΚΑ: Το Υπεργλυκαιμικό Υπερωσμωτικό Μη Κετοτικό Κώμα (ΥΥΜΚΚ) είναι
πιο σπάνιο από τη ΔΚΟ. Συνήθως αφορά σε ηλικιωμένους ασθενείς (άνω των 65 ετών) που
πάσχουν από ΣΔ τύπου 2, ενώ μπορεί να συνυπάρχει δυσπραγία από τους νεφρούς και τη
καρδιά. Παρόλα αυτά μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε ηλικία, σε άτομα με γνωστό ή
άγνωστο ΣΔ, ακόμα και σε νεαρά άτομα με ΣΔ τύπου 1. Έτσι, σε ποσοστό 20-40% δεν
αναφέρεται γνωστό ιστορικό ΣΔ! Η θνητότητα του ΥΥΜΚΚ κυμαίνεται από 20-40%.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Χαρακτηρίζεται από σημαντική υπεργλυκαιμία, αφυδάτωση,
υπερωσμωτικότητα, συνεχώς επιδεινούμενη διαταραχή του επιπέδου συνείδησης που
μπορεί να φτάσει έως τους σπασμούς και το κώμα αλλά σε αντίθεση με τη ΔΚΟ δεν
υπάρχει σοβαρή κέτωση.
Ο ασθενής κατά την κλινική εξέταση μπορεί να εμφανίζει σημεία αφυδάτωσης με
ορθοστατική υπόταση ή/και shock (αυξημένος χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης), ξηρό
δέρμα και βλεννογόνους, κατάργηση σπαργής δέρματος, ψυχρά άκρα και μεταβολή του
επιπέδου συνείδησης (από σύγχυση έως λήθαργο και κώμα) με κολλώδη, δύσκαμπτη ομιλία
και αποπροσανατολισμό.
Πυρετός ή υποθερμία δεν είναι σπάνια. Δεν ανευρίσκονται επίσης απόπνοια ακετόνης
στην αναπνοή, ούτε αναπνοή Kussmaul παρά μόνον εάν η υπερωσμωτική κατάσταση έχει
οδηγήσει στην εμφάνιση μεταβολικής οξέωσης (π.χ. σήψη ή ΟΕΜ με shock).
ΑΙΤΙΑ: Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση ΥΥΚ είναι η διαμονή των
ηλικιωμένων ασθενών σε οίκους ευγηρίας (πτωχή πρόσληψη ύδατος), η ύπαρξη άνοιας, η
ενεργός ή αποδράμουσα λοίμωξη (σήψη από gram (-) μικρόβια), η πρόσφατη λήψη
φαρμάκων που προκαλούν υπεργλυκαιμία (κορτικοειδή, θειαζίδες, συμπαθομιμητικά, b-
blockers), η πρόσφατη τροποποίηση της αντιδιαβητικής αγωγής τους, ενδοκρινικές νόσοι, η
πνευμονική εμβολή, το έμφραγμα μυοκαρδίου, η νεφρική ανεπάρκεια, κ.λ.π.
Το ΥΥΜΚΚ αποδίδεται κυρίως σε αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, σε
ελαττωματική έκκριση ινσουλίνης ή/και σε σχετική έλλειψή της. Επιπροσθέτως, υπάρχει
σημαντικά αυξημένη ηπατική γλυκονεογένεση και γλυκογονόλυση και μειωμένη νεφρική
κάθαρση της γλυκόζης.
Θεραπευτική Παρέμβαση
5. Ινσουλίνη: Η χορήγηση ινσουλίνης ΔΕΝ ξεκινά άμεσα, αν πρώτα δεν ελέγξουμε και
διορθώσουμε τα επίπεδα καλίου και τον ενδαγγειακό όγκο (αποκατάσταση της
υπότασης). Η γλυκόζη του αίματος υπολογίζεται ότι θα μειωθεί κατά 25% και μόνο με
την αποκατάσταση του ελλείμματος υγρών!
Χορηγούμε (προαιρετικά) 0,1 IU/kg Actrapid σε iv-bolus έγχυση (όχι περισσότερες από
10 IU Ινσουλίνης).
Η αρχική δόση εφόδου ακολουθείται από συνεχή ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης.
Χορηγούμε λοιπόν σύστημα 50 IU Actrapid σε 500 ml NaCl 0,9% με στόχο να λάβει το
διάλυμα αυτό μέσα σε 1-3 ώρες και με στόχο την σταδιακή μείωση της γλυκόζης κατά
50-70 mg/dl ανά ώρα.
Όταν τα επίπεδα γλυκόζης πέσουν στα 250-300 mg/dl προσθέτουμε 500 ml D5 W σε
παράλληλη ενδοφλέβια έγχυση με το σύστημα N/S – Actrapid και τα υγρά ενυδάτωσης
με ροή 150-250 ml/ώρα. Η στάγδην συνεχής χορήγηση του συστήματος Ινσουλίνης δεν
σταματάει μέχρι να αποκατασταθούν οι διαταραχές του επιπέδου συνείδησης και η
υπερωσμωτικότητα.
6. Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν εισαγωγή στο νοσοκομείο και πιθανώς
νοσηλεία σε ΜΕΘ/ΜΑΦ ιδίως αν συνυπάρχει μείωση επιπέδου συνείδησης - κώμα,
σήψη, έκπτωση της νεφρικής ή καρδιακής λειτουργίας. Απαιτείται παράλληλα στενή
παρακολούθηση του ασθενούς και αναζήτηση και θεραπεία πιθανών παθολογικών
καταστάσεων που προκάλεσαν την υπερώσμωση.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15 ο
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Πλύσεις με άφθονο φυσιολογικό ορό ή R/L και απομάκρυνση τυχόν υπολειμμάτων του
ξένου σώματος.
2. Ενσταλλάσσουμε 2-3 σταγόνες κολλυρίου Alcaine ή Tetracaine, για αναλγησία στον
βολβό και για να διευκολυνθούμε στους μετέπειτα χειρισμούς μας επί του οφθαλμού.
3. Με ειδικό σπίρτο Φλουοροσκεΐνης επαλείφουμε την έσω επιφάνεια των βλεφάρων και
τους επιπεφυκότες και απομακρύνουμε προσεκτικά με έναν βαμβακοφόρο στυλεό τα
υπολείμματα του ξένου σώματος που φθορίζουν πράσινα στο φως της λυχνίας. Αν
πρόκειται για ρινίσματα μετάλλου μπορεί να χρησιμοποιηθεί ειδικός μαγνητικός
στυλεός για την αβλαβή απομάκρυνσή τους από τον κερατοειδή.
4. Αφού πλύνουμε ξανά καλά, ενσταλάζουμε 1-2 σταγόνες κολλυρίου Tobrex ή Tobradex.
5. Μπορούμε να ενσταλλάξουμε επίσης επικουρικά ένα λιπαντικό οφθαλμικό διάλυμα με
αντιοξειδωτική και ενυδατική δράση, για την ανακούφιση της ξηροφθαλμίας και των
οφθαλμικών ενοχλήσεων. Έτσι δίνουμε σταγόνες Navitae (με Υαλουρονικό νάτριο και
βιταμίνες A και Ε). Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί γέλη Corneregel ή Recugel
(1-2 σταγόνες 3-5 φορές ημερησίως) στο κάτω βλέφαρο, όλα για 5-7 ημέρες.
6. Ενσταλάζουμε 1-2 σταγόνες κολλυρίου Φαινυλαιφρίνης 5%.
Προκαλεί συστολή των αγγείων του επιπεφυκότα άμεσα και διάρκειας 2-4 ωρών.
7. Κλείσιμο του προσβεβλημένου οφθαλμού με οφθαλμικό επίδεσμο για 5 - 7 ημέρες και
ενστάλαξη 1-2 σταγόνων κολλυρίου Tobrex ή Tobradex κάθε 8 ώρες για 7-10 ημέρες.
Επίσης μπορεί στην βραδινή δόση να χορηγηθούν εναλλακτικά 1-2 σταγόνες κολλύριου
Tobrafen (Τομπραμυκίνη/Δικλοφαινάκη) για αναλγησία και μείωση της φλεγμονής.
8. Παραπομπή άμεσα σε οφθαλμίατρο,
αν τα συμπτώματα επιμένουν πέραν
του 48ώρου. Σε περιστατικά µε
παραμορφώσεις των βλεφάρων και
των γύρω περιοχών συστήνεται
επέµβαση πλαστικής χειρουργικής
αποκατάστασης.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΟΞΥ ΓΛΑΥΚΩΜΑ
Οφείλεται σε αιφνίδια και ταχεία μεγάλη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε επίπεδα
40-70 mmHg (Φ.Τ: 14-22 mmHg), που μπορεί χωρίς άμεση θεραπεία να οδηγήσει σε
μη αντιστρεπτές αλλοιώσεις στον οφθαλμό.
Εκδηλώνεται με:
1. Αιφνίδια εμφάνιση βολβικού άλγους ετερόφθαλμα, συχνά σε σκοτεινό περιβάλλον.
2. Έντονη βολβαλγία που μπορεί να επεκταθεί σε όλο το σύστοιχο ήμισυ της κεφαλής,
3. Αίσθηση κακουχίας,
4. Κοιλιακό άλγος, ναυτία, τάση προς εμετό ή εμετό (αυτό εξηγείται λόγω κεντρικών
συνδέσεων ανάμεσα στο τρίδυμο και το πνευμονογαστρικό νεύρο).
5. Μείωση της οπτικής οξύτητας (θολή όραση) και εμφάνιση έγχρωμων κύκλων γύρω
από φωτεινές πηγές, που οφείλονται στο αναπτυσσόμενο οίδημα του κερατοειδούς.
Τα αγγεία του επιπεφυκότα είναι συμφορητικά και η κόρη σε μέση μυδρίαση μη
αντιδρώσα στο φώς, ο δε πρόσθιος θάλαμος είναι αβαθής και στους δύο οφθαλμούς. Ο
βολβός κατά την ψηλάφηση είναι «σκληρός σαν πέτρα».
Εκλυτικός παράγοντας μιας κρίσης μπορεί να είναι το διάβασμα, η παρακολούθηση
τηλεόρασης ή κιν/φου, η λήψη βρογχοδιασταλτικών ή εισπνεόμενων αντιχολινεργικών.
Θεραπευτική παρέμβαση
3. Μέχρις ότου αρχίσει η δράση της Ακεταζολαμίδης που χορηγήσαμε per os, μπορούμε
να ενσταλλάξουμε Δορζολαμίδη + Τιμολόλη ή Βριμονιδίνη + Τιμολόλη, ήτοι:
1-2 drops coll. Cosopt (2+0,5)% ή
1-2 drops coll. Combigan (0,2+0,5)%
4. Για να μειώσουμε το άλγος και το stress του ασθενούς, χορηγούμε 5-10 mg Stedon (im).
Μετά την ανάταξη της κρίσεως του οξέος γλαυκώματος, είτε επί
επιμονής ή/και επιδείνωσης του επεισοδίου, η διερεύνηση και
εκτίμηση της αιτίας του επεισοδίου καθώς και ο μετέπειτα τρόπος
αντιμετώπισης είναι έργο του οφθαλμιάτρου (Laser περιφερική
ιριδεκτομή, γωνιοπλαστική, τραμπεκουλεκτομή, χειρουργική αφαίρεση
καταρρακτικού φακού, κ.λ.π.).
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 16 ο
ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
ΑΠΟ ΤΟ
ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Καθησυχάζουμε τον ασθενή και ελέγχουμε τα ζωτικά του σημεία (ΑΠ, σφύξεις, SpO 2).
Αν υπάρχει συννοσηρότητα ή υπόνοια λοίμωξης του ουροποιητικού ελέγχουμε και με
ΗΚΓ και μέτρηση θερμοκρασίας.
2. Τοποθετούμε στην ίδια σύριγγα ένα ΜΣΑΦ (1 amp. Voltaren 75 mg ή Xefo 8 mg), μαζί
με 1 amp. Spasmoapotel καθώς και 1-2 amp. Zantac 50 mg και χορηγούμε ενδομυικώς.
3. Εναλλακτικά, χορηγούμε ενδομυικά (im), 1 amp. οποιουδήποτε ΜΣΑΦ (π.χ. Dynastat),
μαζί με 1 amp. Buscopan και 1 amp. Apotel-plus.
ΕΠΙΣΧΕΣΗ ΟΥΡΩΝ
Πρόκειται για πολύ συχνό φαινόμενο, κυρίως σε ηλικιωμένους άνδρες. Η επίσχεση
μπορεί να εκδηλώνεται με κατακράτηση ούρων ή ακράτεια από υπερπλήρωση. Η
χωρητικότητα της κύστης φτάνει περίπου τα 1500 ml.
Μπορεί όμως να παρατηρηθεί ακόμη και σε νέα άτομα μετά από νάρκωση, χορήγηση
συμπαθομιμητικών και αντιχολινεργικών φαρμάκων, κατανάλωση αλκοόλ κ.λ.π.
Εξετάζουμε αν πρόκειται για οξεία επίσχεση ή υπάρχει χρόνιο πρόβλημα με επεισόδια.
Η οξεία επίσχεση ούρων (πλήρης ανουρία) προκαλεί έντονη δυσφορία και πόνο και
έτσι σπανίως διαφεύγει τη διάγνωση. Όμως η χρόνια επίσχεση ή ακόμη οξεία επίσχεση
σε ασθενή που δε μπορεί να επικοινωνήσει με το περιβάλλον, μόνο η παρατήρηση και η
φυσική εξέταση μπορούν να οδηγήσουν στη διάγνωση (ανουρία, ψηλαφητή μάζα στο
υπογάστριο, ουρολοίμωξη).
Που οφείλεται; (Υπερτροφία προστάτη, στενώματα ουρήθρας, οξεία προστατίτιδα,
παθήσεις του ΚΝΣ, Parkinson, αντιχολινεργικά φάρμακα, αλκοόλ, δυσκοιλιότητα).
Έχει βρεθεί ότι η οξεία επίσχεση ούρων χωρίς ύπαρξη εκλυτικού παράγοντα οδηγεί σε
χειρουργείο το 75% των ασθενών!
Η διάγνωση της οξείας βακτηριακής προστατίτιδας είναι εύκολη και βασίζεται στη
χαρακτηριστική συμπτωματολογία (πυρετό, δυσουρία, συχνουρία, στραγγουρία, περινεϊκό
άλγος, επώδυνος προστάτης κατά την ψηλάφηση) και συνήθως θετική καλλιέργεια ούρων,
ενώ η διάγνωση της χρόνιας προστατίτιδας είναι δύσκολη και για τη διάγνωση της
απαιτείται εξέταση ούρων και προστατικού υγρού με τη μέθοδο κατά Stamey-Mears.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΟΞΕΙΑ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ
Γενικά: Κατά κύριο λόγο αφορά σε νεαρές γυναίκες (προεμμηνοπαυσιακές) μη εγκύους,
χωρίς επιπλοκές από το ουροποιητικό ή επιβαρυντικούς παράγοντες.
Συνήθως είναι βακτηριακής αιτιολογίας και σπανιότατα ιογενούς. Συνήθη παθογόνα
είναι: από τα Gram (-): E. coli, Proteus sp., ενώ από τα Gram (+): Staphylococcus
saprophyticus και στελέχη Enterococci.
Ο κίνδυνος μη επιπλεγμένης κυστίτιδας σχετίζεται ισχυρά με πρόσφατη σεξουαλική
επαφή, πρόσφατη χρήση κολπικού διαφράγματος, προϋπάρχουσα ασυμπτωματική
βακτηριουρία και ιστορικό υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων.
Κλινική εικόνα: Έντονα ερεθιστικά φαινόμενα (επιτακτική επώδυνη ούρηση, μικρο- ή
μακροσκοπική αιματουρία, στραγγουρία, υπερηβικό άλγος). Απουσία πυρετικής κίνησης.
Εργαστηριακή διερεύνηση: Γενική ούρων (θετική λευκοκυτταρική εστεράση, θετικά
νιτρώδη). Καλλιέργεια ούρων. Γενική Αίματος.
Διαφορική διάγνωση: Αιδιοκολπίτιδες (Candida, Trichomonas, Gardnerella), ουρηθρικό
σύνδρομο, ουρηθρίτιδες, φυματίωση ουροποιητικού, προστατίτιδες, μετακτινικές και
μετά χημειοθεραπεία κυστίτιδες, διάμεση κυστίτιδα, νεοπλασίες κύστης, ψυχοσωματικά
σύνδρομα.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΟΞΕΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ
Γενικά, ως ουρολοίμωξη καλείται η παρουσία παθογόνων μικροοργανισμών (σε
συγκέντρωση > 100.000 CFU / ml ούρων) στο ουροποιογεννητικό σύστημα του ανθρώπου,
προκαλώντας ανάλογα με την ανεύρεση και με την συγκέντρωση των μικροοργανισμών,
διαφορετική παθολογική κλινική εικόνα.
Το συχνότερο αίτιο είναι η Ε. coli (80%). Κολοβακτηρίδιο ως αιτιολογικός παράγων
ανευρίσκεται όμως μόνο στο 50% σε ανήλικους άνδρες και στο 30% σε ενήλικες. Συχνά
απομονώνονται στελέχη Proteus και Providencia, εντερόκοκκοι, σπάνια δε στελέχη
Haemophilus influenzae, Staphylococcus saprophyticus και Gardnerella vaginalis. Στην
περίπτωση της ορχεοεπιδιδυμίτιδας η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει και τη
Brucella (ιδίως στις ενδημικές περιοχές) αλλά και τη Φυματίωση
Οξεία Πυελονεφρίτιδα: Χαρακτηρίζεται η φλεγμονή της νεφρικής πυέλου και του
νεφρικού παρεγχύματος. Αφορά κυρίως στον ένα νεφρό και αποτελεί τη σοβαρότερη
λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού. Πρόκειται για φλεγμονώδη διεργασία με ανιούσα
οδός μόλυνσης.
Συνηθέστερα παθογόνα μικρόβια είναι τα αερόβια Gram (_) αρνητικά βακτήρια
[Κολοβακτηρίδιο, Πρωτέας, Κλεμπσιέλλα κ.λ.π.] και σπανιότερα τα Gram (+) θετικά. Στο
1-2% των περιπτώσεων οδηγεί σε σήψη από Gram (-) μικρόβια και στη δημιουργία
ενδονεφρικού ή περινεφρικού αποστήματος.
Κλινική εικόνα: τα συμπτώματα έχουν αιφνίδια έναρξη και μπορεί να είναι:
Πόνος στην οσφύ και στη σύστοιχη νεφρική χώρα (οφείλεται στη φλεγμονή και διάταση
της κάψας λόγω οιδήματος).
Ευαισθησία στην πλήξη, στη σπονδυλοπλευρική γωνία (σημείο Giordano).
Υψηλός πυρετός (> 38ο C) με διαλείπον και έντονο ρίγος.
Κυστικά ενοχλήματα (συχνουρία, δυσουρία, έπειξη προς ούρηση).
Άτυπη συμπτωματολογία σε ηλικιωμένους και μικρά παιδιά (έμετοι, επιγαστραλγία)
Γαστρεντερικές διαταραχές εξαιτίας ερεθισμού του πνευμονογαστρικού νεύρου.
Θεραπευτική παρέμβαση
Οι ασθενείς της κοινότητας με μέτριας βαρύτητας κλινική εικόνα και χωρίς υποκείμενα
νοσήματα, μπορούν να λάβουν από του στόματος θεραπεία κατ’ οίκον.
Η αγωγή μπορεί να ξεκινήσει και ΕΦ με παραμονή σε Μονάδα Βραχείας Νοσηλείας και με
τη βελτίωση της κλινικής εικόνας να μετατραπεί σε per os, εντός του πρώτου 24ώρου.
Η ελάχιστη διάρκεια αγωγής για την οξεία πυελονεφρίτιδα είναι 10 ημέρες.
1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, σφύξεις, θερμοκρασία, SpO2) και
ερευνούμε για επιβαρυντικούς παράγοντες που πιθανώς απαιτήσουν την νοσηλεία του
ασθενούς σε νοσοκομείο (σηπτική εικόνα, Σ.Δ. - εμφυσηματική πυελονεφρίτις, ακραίες
ηλικίες, εγκυμοσύνη, ανοσοκαταστολή, παρουσία λίθου, κατάκλιση, κ.λ.π.).
2. Μπορούμε να ξεκινήσουμε εμπειρική μονοθεραπεία με Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό, ή
με μία Κεφαλοσπορίνη β΄ ή γ΄ γενεάς (π.χ: Κεφουροξίμη ή Κεφιξίμη, αντίστοιχα).
Η αποτελεσματικότητα της αγωγής υποδηλώνεται από την εμφάνιση απυρεξίας και την
κλινική βελτίωση μετά από 48-72 ώρες θεραπείας.
Amoxi/Clav: tab. Augmentin 1 gr, 1x2 (p.o), για 10-14 ημέρες ή
Cefouroxime: tab. Zinadol 250 - 500 mg, 1x2 (p.o), για 10-14 ημέρες ή
Cefixime: tab. Ceftoral 400 mg, 1x1 (p.o), για 10-14 ημέρες.
3. Λόγω όμως των αυξημένων ποσοστών μικροβιακής αντοχής στα β-λακταμικά, η αγωγή
μπορεί να ξεκινήσει με μια Φθοριοκινολόνη.
Σιπροφλοξασίνη: tab. Ciproxin 500 mg, 1x2 για 10 ημέρες, ή
Λεβοφλοξασίνη: tab. Tavanic 250 mg, 1x1 για 10 ημέρες
4. Εναλλακτική αποδεκτή λύση μπορεί να αποτελέσουν οι Αμινογλυκοσίδες σε ενδομυική
χορήγηση, σε ασθενείς χωρίς συννοσηρότητα και με σχετικά καλή νεφρική λειτουργία.
Amikacin: amp. Briklin 500 mg, 1x2 ή 2x1, (im) για 10 ημέρες.
5. Σε ασθενή με παράγοντες κινδύνου (καθετήρας Foley, κατάκλιση) και για οποιοδήποτε
λόγο η μετάβαση στο νοσοκομείο είναι δυσχερής, μπορεί να χορηγηθεί αρχικά διπλό
αντιβιοτικό σχήμα με ένα β-λακταμικό αντιβιοτικό και μια Αμινογλυκοσίδη (όπως
παραπάνω) και τροποποίηση ή αποκλιμάκωση αναλόγως του αντιβιογράμματος.
6. Ενυδατώνουμε - αν χρειάζεται - τον ασθενή, στην αρχή της θεραπείας.
7. Λαμβάνουμε υλικό για καλλιέργεια που αποστέλλεται στο νοσοκομείο. Αναλόγως με
τα αποτελέσματα των καλλιεργειών συνεχίζουμε ή τροποποιούμε το αντιβιοτικό σχήμα.
8. Επανεξέταση του ασθενούς σε τακτά χρονικά διαστήματα με γενική ούρων.
9. Άνδρες με ουρολοίμωξη (ποσοστό > 95% αφορά το ανώτερο ουροποιητικό) απαιτούν
ειδική αντιμετώπιση.
Έτσι ήδη µε το πρώτο επεισόδιο, οι ενήλικοι άνδρες ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται
στον ακόλουθο έλεγχο:
Υπερηχογράφηµα νεφρών-προστάτη-κύστεως (πριν και μετά την ούρηση),
Δακτυλική εξέταση προστάτη,
Βιοχηµικός έλεγχος νεφρικής λειτουργίας,
Ενδοφλέβια πυελογραφία.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 17 ο
ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
ΑΠΟ ΤΟ
ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Θεραπευτική παρέμβαση
Η τοποθέτηση του σωλήνα Levin είναι απαραίτητη και δεν γίνεται για να εκτιμηθεί η
δραστηριότητα της αιμορραγίας, αλλά για τη διάγνωση της αιμορραγίας του ανώτερου
πεπτικού.
7. Τοποθετούμε στον ορό 5 amp. ΡΡΙ (Losec/Nexium/Controloc) σε βραδεία έγχυση. Οι
υψηλές αρχικές δόσεις των ΡΡΙ είναι απαραίτητες, γιατί μειώνουν το όξινο pΗ στο
στομάχι και συμβάλλουν στην ακεραιότητα του τοιχωματικού θρόμβου.
8. Αν η αιμορραγία είναι αθρόα και ο ασθενής ασταθής τοποθετούμε 2η φλεβική γραμμή
και σε ορό 100 ml N/S τοποθετούμε 1 amp. Σωματοστατίνης (Stilamin 0,25 mg/amp.)
σε ταχεία ενδοφλέβια έγχυση εντός 1-3 λεπτών. Εν συνεχεία χορηγούμε 1000 ml NaCl
0,9% με 1 amp. Stilamin (των 3 mg/amp.) σε διάστημα 8ώρου. Η Σωματοστατίνη (όπως
και η Οκτρεοτίδη) δρα ανασταλτικά στη λειτουργικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα,
μειώνοντας την κινητικότητά του και την έκκριση ορμονών του γαστρεντερικού, όπως
της γαστρίνης, της χολοκυστοκυνίνης, αλλά και την έκκριση του γαστρικού οξέος.
9. Σε περίπτωση που η αιμορραγία συνεχίζεται (και πιθανώς οφείλεται σε ηπατικό νόσημα
ή οισοφαγογαστρικό νεόπλασμα) χορηγούμε Τρανεξαμικό οξύ, ήτοι 4 amp. Transamin
250 mg σε ορό 500 ml N/S σε διάρκεια 40-60 λεπτών. (Ασκεί αντιινωδολυτική δράση
στους ιστούς για διπλάσιο χρόνο απ’ ότι στο πλάσμα. Ιδιαίτερη προσοχή σε αρρώστους
με καρδιακή, νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια. Ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση μπορεί να
προκαλέσει βραδυκαρδία, υπόταση και αρρυθμίες).
10. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley 14-16 fr, για τον υπολογισμό του ισοζυγίου υγρών.
11. Επί ανησυχίας ή διέγερσης του ασθενούς, επιχειρούμε ήπια καταστολή με χορήγηση
στον ορό 5-10 mg Διαζεπάμης (Stedon) σε αργή έγχυση.
12. Άμεσα διακομιδή στο νοσοκομείο (συνοδεία ιατρού και υπό συνεχές monitoring ΗΚΓ
και ΑΠ) αφού επικοινωνήσουμε με το ΤΕΠ και ενημερωθεί η Γαστρ/λογική κλινική και
η Αιμοδοσία. Η επείγουσα ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού συστήματος είναι η
μοναδική εξέταση που πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με αιματέμεση ή μέλαινα κένωση.
13. Αν ο ασθενής προσέρχεται μόνο με αναφερόμενη αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού και
σύμφωνα με την κλίμακα Glasgow - Blatchford έχει βαθμολογία μηδέν (0), δηλαδή
ισχύουν για τον ασθενή μας τα παρακάτω:
Αιμοσφαιρίνη ≥ 13 g/dL (♂) Ουρία < 39 mg/dL.
ή ≥ 12 g/dL (♀) Όχι μέλαινα ή συγκοπτικό επεισόδιο.
ΣΑΠ > 109 mm Hg. Όχι ιστορικό ή παρούσα ηπατική νόσο
Σφύξεις < 100 / λεπτό. ή καρδιακή ανεπάρκεια.
τότε μπορεί να παραμείνει για λίγες ώρες υπό παρακολούθηση στο ιατρείο, στο ΤΕΠ ή
στην ΜΒΝ και να αποδεσμευτεί εν συνεχεία για την οικία του, με σαφείς οδηγίες.
ΚΩΛΙΚΟΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ
Χαρακτήρας του πόνου. Συνήθως έντονο κοιλιακό άλγος στο άνω δεξιό τεταρτημόριο
και στο επιγάστριο, που συχνά συνοδεύεται με ναυτία και έμετο. Ο πόνος συχνά είναι
αφόρητος, κορυφώνεται εντός 15-30 λεπτών και μπορεί να υποχωρήσει για αρκετές
ώρες (κολικός) ή να εξελιχθεί σε χολοκυστίτιδα, με επίμονο πόνο και πυρετό. Μπορεί
να αντανακλά στον δεξιό ώμο, να επιδεινώνεται με την αναπνοή και το βήχα. Δεν
υφίεται με αντιόξινα.
Ιστορικό. (Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι: η ηλικία, το θηλυκό γένος, η παχυσαρκία,
ο σακχαρώδης διαβήτης, παρατεταμένη νηστεία, η ταχεία απώλεια βάρους, η κίρρωση,
οι αιμολυτικές διαταραχές, η ύπαρξη τέκνων, η λήψη αντισυλληπτικών, κ.λ.π.).
Διατροφικές συνήθειες. Τυπικά ένας ασθενής με συμπτωματική χολολιθίαση είναι μια
παχύσαρκη γυναίκα, αναπαραγωγικής ηλικίας (20-40 ετών), που εμφάνισε οξέως τον
πόνο 30-90 λεπτά μετά το γεύμα.
Εμφάνιση του επεισοδίου - εντόπιση - διάρκεια – χαρακτήρας - αντανακλάσεις του
πόνου. (Ο κωλικός των χοληφόρων οδών φαίνεται να ακολουθεί κιρκάδιο ρυθμό, με
υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης μεταξύ 9:00 π.μ και 4:00 μ.μ.).
Συνοδά συμπτώματα (ναυτία, έμετος, πυρετός). Σκεφτόμαστε οξεία χολοκυστίτιδα.
Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται η οξεία παγκρεατίτιδα, η διάτρηση πεπτικού
έλκους, η οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτιδα, ο κωλικός νεφρού, η οξεία πυελονεφρίτιδα,
η επιδημική πλευροδυνία (νόσος του Bornholm), η πνευμονική εμβολή με έμφρακτο, η
πλευρίτιδα, η πνευμονία δεξιάς πνευμονικής βάσεως, η αλκοολική ηπατίτιδα και η οξεία
ιογενής ηπατίτιδα, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, κ.λ.π.
Η οξεία χολοκυστίτιδα, είναι φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως, που προκαλείται από
απόφραξη του κυστικού πόρου από λίθο, που συνήθως ενσφηνώνεται στο θύλακο του
Hartman. Σπάνια μπορεί να διαπιστωθεί οξεία χολοκυστίτιδα χωρίς λιθίαση (αλιθιασική),
που είναι μια βαρειά κλινική οντότητα με υψηλή θνητότητα και συνήθως συσχετίζεται με
προηγούμενη χειρουργική επέμβαση, πρόσφατο τραυματισμό ή σηψαιμία.
Αντικειμενικά διαπιστώνεται σημείο Murphy, ευαισθησία, σύσπαση και παλίνδρομος
ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, ενώ περίπου στο 30% των περιπτώσεων ψηλαφάται η
διατεταμένη χοληδόχος κύστη.
Θεραπευτική παρέμβαση
* Στον κωλικό των χοληφόρων ποτέ δεν δίνουμε Μορφίνη, γιατί επιτείνει τον σπασμό του σφικτήρα του
Oddi παρεμποδίζοντας κατά συνέπεια την πιθανή αποβολή του λίθου ή της λάσπης προς το 12δάκτυλο.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Χορηγούμε άμεσα, 50 gr ενεργού άνθρακα (fl. Toxicarb) διαλυμένο σε νερό ή 3-5 tabs.
Ultracarbon, per os. Αποφεύγουμε όμως αυτό το βήμα σε παιδιατρικό ασθενή.
2. Αν οι διαρροϊκές κενώσεις είναι περισσότερες από 6-8 ημερησίως ή αν πρόκειται για
ασθενή ακραίας ηλικιακής ομάδας ή ασθενή με κακή κλινική εικόνα, τότε τοποθετούμε
φλεβική γραμμή με 1 lt N/S ή R/L, για αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών.
3. Αν συνυπάρχουν ναυτία και έμετος, ενίουμε πρώτα 1 amp. Primperan (iv) ή/και 1 amp.
Vomex-A (im) και μετά από 15-20 λεπτά χορηγούμε τον ενεργό άνθρακα.
4. Αν αναφέρονται επανειλημμένοι έμετοι, τότε σε 1000 ml NaCl 0,9% προσθέτουμε 1-2
amp. KCl, για τη πρόληψη και τη διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών.
5. Χορηγούμε 1 κουταλιά σούπας sir Ercefuryl p.o ή 2 caps. Ercefuryl p.o ως δόση εφόδου.
6. Χορηγούμε προβιοτικά (Lactobacillus), αφού έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικό
σε παιδιά αλλά και σε ενηλίκους, ήτοι caps. Ultra-Levure 50 mg, 1x3x5d ή 2x3x5d.
7. Αν πρόκειται για ακραία ηλικία και για αιματηρή διάρροια που συνοδεύεται από υψηλό
πυρετό, τοξικά φαινόμενα και διαταραχές ηλεκτρολυτών, τότε πρέπει να σκεφτούμε
σοβαρά την περίπτωση Σαλμονέλλωσης και την ανάγκη διακομιδής στο νοσοκομείο
ή/και την έναρξη εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής μέχρι τη λήψη των αποτελεσμάτων
των καλλιεργειών κοπράνων.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 18 ο
ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
ΑΠΟ ΤΟ
ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Εκτελούμε α/α ώμου (F/P και διαμασχαλιαία) για αποκλεισμό κατάγματος. Μετά την
κλινική εκτίμηση το εξάρθρημα πρέπει να ανατάσσεται όσο το δυνατόν γρηγορότερα.
Εάν έχουν παρέλθει περισσότερες από 24 ώρες από τον τραυματισμό, τότε μπορεί να
απαιτείται γενική αναισθησία ή ακόμη και ανοικτή ανάταξη.
2. Επιδιώκουμε γρήγορη και καλή αναλγησία, ώστε να μπορέσουμε να επιτύχουμε την
καλύτερη συνεργασία του ασθενούς για την ανάταξη του εξαρθρήματος.
Χορηγούμε: 1 amp. Voltaren (ή Dynastat ή Χefo) + 1-2 amp. Musco-Ril (ή Norflex) +
1 amp. Apotel-plus, (im) στο γλουτό και αφήνουμε να περάσουν 15-20 λεπτά.
3. Ενημερώνουμε τον ασθενή για το τι πρόκειται να κάνουμε, για τους χειρισμούς μας, για
τον παροδικό πόνο που θα νιώσει και τη συνεργασία που απαιτούμε εκ μέρους του.
4. Προσπαθούμε να ανατάξουμε το εξάρθρημα με τη μέθοδο του Ιπποκράτη (ή την
παραλλαγή της μεθόδου, με κάθισμα και κρεμάμενο το άκρο) ή με τη μέθοδο Kocher
(περίπλοκη και επικίνδυνη μέθοδος). Σε περίπτωση επιτυχούς ανάταξης ακούγεται ένα
χαρακτηριστικό «γκλουπ». Έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς διάφοροι χειρισμοί
ανάταξης με έλξη και μοχλούς. Ωστόσο μερικοί από αυτούς τους χειρισμούς ανάταξης
είναι ιδιαίτερα επικίνδυνοι για τα νεύρα και τα αγγεία και γι’ αυτό έχουν εγκαταλειφθεί.
Αν το κάταγμα είναι στην πηχεοκαρπική άρθρωση (π.χ. κάταγμα Colles, Burton κ.ά.)
ελέγξτε εάν μπορείτε να ψηλαφίσετε το σφυγμό της κερκιδικής αρτηρίας.
Στην 3η ηλικία τα συχνότερα κατάγματα είναι ισχίου, καρπού και σπονδυλικής στήλης.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
8. Σε κάταγμα ΜΒΟ, αν η παρεκτόπιση είναι μικρή, είναι αρκετή η απλή ανάρτηση του
μέλους σε τριγωνικό επίδεσμο για 2-3 εβδομάδες και η προοδευτική κινητοποίηση της
άρθρωσης. Σε περιπτώσεις που η παρεκτόπιση περνάει το 0,5 εκ. οπότε υπάρχει
συγχρόνως απόσπαση του υπερακανθίου και γενικά των έξω στροφέων του ώμου, τα
συντηρητικά μέσα ανάταξης συνήθως δεν επιτυγχάνουν, γι’ αυτό και χρειάζεται
χειρουργική ανάταξη και καθήλωση στη θέση του, του τμήματος που αποσπάσθηκε. Αν
αυτό δε γίνει, τότε πέρα από την αδυναμία στη λειτουργία των παραπάνω μυών το
παρεκτοπισμένο μείζον βραχιόνιο όγκωμα εμποδίζει και μηχανικά την πλήρη απαγωγή
και εξωτερική στροφή του μέλους, διότι παρεμβάλλεται μεταξύ ακρωμίου και κεφαλής
ή προσκρούει στο οπίσθιο χείλος της ωμοπλάτης.
9. Στα υποκεφαλικά κατάγματα - επειδή πρόκειται κατά κανόνα για ηλικιωμένα άτομα -
στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση στο συντομότερο χρονικό διάστημα
ικανοποιητικής λειτουργικότητας στον ώμο (βασικά να μπορούν να τρώνε, να
χτενίζονται και να φορούν τα ρούχα τους). Για την επιτυχία του σκοπού δε χρειάζεται
ανατομική ανάταξη, η οποία είναι δύσκολη όπως και η διατήρησή της, αλλά αντίθετα
αποδοχή λογικής παρεκτόπισης με στόχο την ταχεία κινητοποίηση της άρθρωσης που
σύντομα γίνεται δύσκαμπτη
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία και ψηλαφούμε σφυγμό στον άκρο πόδα (ραχιαία αρτηρία
και οπίσθια κνημιαία). Αν υπάρχει δυνατότητα ελέγχουμε με φορητή συσκευή Doppler.
Η θεραπεία αρχικά πρέπει να επικεντρώνεται στην ανάταξη του εξαρθρήματος και στη
διάγνωση και ταξινόμηση του κατάγματος.
2. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με ορό 1000 ml NaCl 0,9%.
3. Χορηγούμε αναλγητικά / μυοχαλαρωτικά, ήτοι 1 amp. Apotel 1g (iv) σε 100 ml N/S,
καθώς επίσης και 1 amp. Xefo 4 mg ή Dynastat 40 mg (iv) και 1-2 amp. Norflex (im).
4. Επί αφόρητου πόνου χορηγούμε 1 amp. Μορφίνη ή 1 amp. Τραμαδόλη ή Zideron.
5. Σε επιπεπλεγμένο κάταγμα μηριαίου: 1 amp. Tetagam-P 250 iu (im).
6. Διακομίζουμε τάχιστα με το ασθενοφόρο (συνοδεία ιατρού) στο νοσοκομείο.
ΣΥΝΔΕΣΜΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ
ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΔΚ ΑΡΘΡΩΣΗΣ
Καμία άλλη άρθρωση του σώματος δεν υφίσταται τόσο συχνά συνδεσμικές κακώσεις
(διαστρέμματα) όσο η περιοχή της ποδοκνημικής. Η έξω πλευρά της ποδοκνημικής
τραυματίζεται με πολύ μεγαλύτερη συχνότητα 85% απ' ότι η έσω πλευρά 15%. Στην
ΠΔΚ συχνότερα παθαίνει ρήξη ο έξω πλάγιος σύνδεσμος.
Κλινικά υπάρχει τοπικός πόνος, οίδημα, εκχύμωση κάτω και εμπρός από το έξω σφυρό
και περιορισμός της κινητικότητας της άρθρωσης ανάλογα τη βαρύτητα της κάκωσης.
Τα κατάγματα της ποδοκνημικής είναι ενδοαρθρικές κακώσεις, που απαιτούν άμεση
αντιμετώπιση και ανάταξη, ώστε να επιτευχθούν ικανοποιητικά μακροχρόνια
αποτελέσματα. Για την επίτευξη ανάταξης με κλειστούς χειρισμούς, είναι απαραίτητο
οι ειδικοί να γνωρίζουν την κατεύθυνση των δυνάμεων, που προκάλεσαν το τραύμα.
Τα κατάγματα της ΠΔΚ δεν είναι μεμονωμένες κακώσεις, αλλά συνοδεύονται από
σοβαρές ρήξεις συνδέσμων.
Ιδιαίτερη σημασία έχει η κλινική εκτίμηση ολόκληρης της επιφάνειας της ΠΔΚ
άρθρωσης για τραύματα, που δυνατόν να επικοινωνούν με τις επιφάνειες του
κατάγματος. Απαιτείται προσοχή στα σημεία που παρουσιάζουν ευαισθησία. Εάν
εντοπιστεί ευαισθησία πάνω στο σύνδεσμο, τότε είναι πιθανός συνδεσμικός ή
θυλακικός τραυματισμός.
Ο ακτινολογικός έλεγχος με προσθοπίσθιες, έξω και πλάγιες λήψεις έχει ιδιαίτερη
σημασία για την εκτίμηση της κάκωσης, ενώ σε συγκεκριμένες περιπτώσεις η αξονική
τομογραφία δυνατόν να βοηθήσει προς αυτή την κατεύθυνση. Επίσης καλύτερη
απεικόνιση των καταγμάτων του έσω σφυρού επιτυγχάνεται με πρόσθετη λήψη,
διατηρώντας το άκρο πόδι σε 45ο έσω στροφής.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Ελέγχουμε ζωτικά σημεία και ψηλαφούμε σφυγμό στον άκρο πόδα. Η θεραπεία αρχικά
πρέπει να επικεντρώνεται στην διάγνωση - ταξινόμηση του κατάγματος ή του
διαστρέμματος της ΠΔΚ. Η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται από την άμεση και
σταθερή ανάταξη του τραύματος.
2. Το συντομότερο δυνατό μετά τον τραυματισμό θα πρέπει να γίνεται ανύψωση, ανάταξη
και ακινητοποίηση του άκρου, προκειμένου να περιοριστεί το οίδημα. Ο χειρισμός
ανάταξης για τα περισσότερα πλάγια κατάγματα είναι πελματιαία κάμψη και έσω
στροφή. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί ανυψώνοντας το πόδι του τραυματία, που είναι
ύπτια κατακεκλιμένος, κρατώντας το από το μεγάλο δάκτυλο. Η ακινητοποίηση γίνεται
σε αυτή τη θέση με κατάλληλο νάρθηκα.
3. Τοποθετούμε φλεβική γραμμή με ορό 500 - 1000 ml NaCl 0,9%.
7. Χορηγούμε αναλγητικά - μυοχαλαρωτικά: 1 amp. Voltaren + 1 amp. Musco-Ril (im)
καθώς και 1 amp. Apotel (iv) στον ορό, εναλλακτικά χορηγούμε 1 amp Xefo ή Dynastat
(iv) bolus. Επί αφόρητου πόνου, χορηγούμε 1 amp. Μορφίνη ή Zideron ή Tramadol.
4. Τα ασταθή κατάγματα πρέπει να αντιμετωπίζονται επειγόντως στο Νοσοκομείο, με
ανάταξη και εσωτερική σταθεροποίηση, εφόσον εκδηλωθεί σημαντικό οίδημα στην
περιοχή. Πριν τη διακομιδή, φροντίζουμε να τοποθετήσουμε διάφανο αερονάρθηκα air-
splint ή γυψονάρθηκα (οπίσθιο μια και πρόκειται για το κάτω άκρο).
5. Σε ρήξη συνδέσμων ή διάστρεμμα 1ου βαθμού εφαρμόζεται ελαστική επίδεση για 2-3
εβδομάδες και επαρκής κινησιοθεραπεία. Σε ρήξη ή διάστρεμμα 2ου βαθμού γίνεται
ακινητοποίηση σε ΚΠ γύψο για 4-6 εβδομάδες και σε ρήξη ή διάστρεμμα 3ου βαθμού η
αντιμετώπιση είναι κατά κανόνα χειρουργική, δηλαδή συρραφή του συνδέσμου και
γύψος για 6-8 εβδομάδες.
Θεραπευτική παρέμβαση
Η θεραπεία της ουρικής αρθρίτιδας έχει ως στόχο τόσο την ταχεία ανακούφιση από τον
πόνο και τη φλεγμονή κατά το επεισόδιο της οξείας προσβολής, όσο και την πρόληψη
μελλοντικών προσβολών και επιπλοκών, όπως σχηματισμό τόφων ή νεφρολιθίαση.
1. ΜΣΑΦ: Χορηγούμε Ινδομεθακίνη ενδομυϊκά ή από το στόμα.
1 amp. inj. sol. Indocid 3 mg (im), με επανάληψη της ένεσης σε 6 ώρες ή
1 tab. Fortathrin 75 mg (per os).
Εναλλακτικά της Ινδομεθακίνης μπορεί να χορηγηθεί Παρεκοξίμπη:
1 amp. Dynastat 40 mg (im) ή (iv) διαλυμένη σε 100 ml N/S.
Εναλλακτικά, χορηγούμε Ιβουπροφαίνη:
tab. Brufen 600 mg (per os) 1x3 x 3d & 1x2 x 5d.
Εναλλακτικά, Ναπροξένη ή Λορνοξικάμη:
tab. Naprosyn 250 mg (p.o) 1x3 x 3d & 1x2 x 5d.
1 amp. Xefo 4 mg (im) ή tab. Xefo Rapid 8 mg (p.o) 1x2 x 3d & 1x1 x 5d.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 19 ο
ΘΛΑΣΤΙΚΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ
Αντισηψία: πρέπει να είναι προσεκτική και επιμελής όσο επιπόλαιο και αν μας φαίνεται
ένα θλαστικό τραύμα. Ένα ήπιο αντισηπτικό χύνεται πάνω στο τραύμα και ξεπλένεται
επαρκώς με φυσιολογικό ορό για να αποφύγουμε περαιτέρω ιστική βλάβη.
Αποφεύγουμε τη χρησιμοποίηση εντός του τραύματος ισχυρών αντισηπτικών που
προορίζονται για εξωτερική χρήση. Ήπια αντισηπτικά για χρήση εντός του τραύματος
είναι συχνότερα το Octenisept και λιγότερο συχνά το αραιωμένο Betadine.
Συρραφή τραυμάτων
ΚΟΡΜΟΣ – ΑΚΡΑ Nylon 2/0, 3/0. Αφαίρεση ραμμάτων σε 10-15 ημέρες.
Κάνουμε πάντα αντιτετανικό ορό (inj. Tetagam-P 250 iu) ενδομυικά, σε τραύμα από
σκουριασμένο ή πιθανά μολυσμένο αντικείμενο. Η ίδια δόση πρέπει να χορηγείται
τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά. Η δοσολογία αυτή θα πρέπει να διπλασιάζεται
(δηλ. 500 iu) σε περίπτωση βαθέων ή μολυσμένων τραυμάτων ή εκτεταμένων ρυπαρών
εγκαυμάτων ή αν έχουν παρέλθει περισσότερες από 24 ώρες από τον τραυματισμό ή
επίσης σε ενήλικες με βάρος που υπερβαίνει το μέσο όρο.
Αν ο τραυματίας είναι καλυμμένος με τον αντιτετανικό εμβολιασμό (3 αρχικές δόσεις
& αναμνηστική δόση κάθε 10 χρόνια), δεν χρειάζεται χορήγηση αντιτετανικού ορού.
Ενώ στην περίπτωση που το ιστορικό του εμβολιασμού είναι άγνωστο ή ο εμβολιασμός
δεν είναι πλήρης, ταυτόχρονα με τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης θα πρέπει να ξεκινήσει
ενεργητική ανοσοποίηση χορηγώντας μια δόση αντιτετανικού εμβολίου κατά τη στιγμή
του τραυματισμού και έπειτα να χορηγηθούν όσες δόσεις χρειάζονται για να
ολοκληρωθεί η ανοσοποίηση. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ορισμένες ομάδες
πληθυσμού, όπως οι εργαζόμενοι σε περιβάλλον υψηλού κινδύνου προσβολής από
τέτανο, οι ηλικιωμένοι και οι κάτοικοι αγροτικών περιοχών (όπου είναι πιθανότερη η
επαφή με περιττώματα ζώων). Η ανοσοποίηση και η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης είναι
ασφαλής και κατά την διάρκεια της κύησης.
Χορηγούμε αντιβιοτική αγωγή, αν κρίνεται απαραίτητο, όπως σε περιπτώσεις βαθέων,
επιπεπλεγμένων ή/και ρυπαρών τραυμάτων καθώς και σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου
(ασθενείς με συννοσηρότητα, ανοσοκατασταλμένοι, διαβητικοί, κ.λ.π).
π.χ. Κεφακλόρη: Ceclor 500 mg, 1x3 για 4 ημέρες, ή
Ceclor MR 750 mg, 1x2 για 4 ημέρες, ή
Κεφπροζίλη: Procef 500 mg, 1x2 για 4 ημέρες.
Για θλαστικά τραύματα δέρματος, σε παιδιά και ενήλικες, σε γενικές γραμμές, ενδείκνυται:
Ospen, Amoxil, Augmentin, Ceclor, Procef, Dalacin.
Σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. αλλεργία σε μία ομάδα αντιβιοτικών, δήγμα ζώου ή ανθρώπου,
διάνοιξη αποστημάτων κ.λ.π) μπορεί να χορηγηθεί Κινολόνη, Μακρολίδη, Τετρακυκλίνη,
Ριφαμπικίνη ή συνδυασμοί αντιβιοτικών (για αερόβια και αναερόβια μικρόβια), αναλόγως
του σημείου, της έκτασης και του βάθους της κακώσεως καθώς και των παθογόνων
μικροοργανισμών που υποπτευόμαστε ότι μπορεί να προκαλέσουν ή έχουν προκαλέσει ήδη
φλεγμονή.
Πρέπει εδώ να τονιστεί ότι σε περίπτωση τραυματισμού οποιασδήποτε βαρύτητας,
καταγράφουμε τα στοιχεία του ασθενούς και τον τραυματισμό του, με κάθε λεπτομέρεια
στο βιβλίο συμβάντων του ιατρείου ή του ΤΕΠ, καθώς επίσης περιγράφουμε αναλυτικά
τους θεραπευτικούς χειρισμούς μας και την πορεία του τραύματος (επούλωση) τις επόμενες
μετατραυματικές ημέρες, κατά τις επισκέψεις του τραυματία ασθενούς στο ιατρείο.
Αυτό κρίνεται απαραίτητο, ιδίως σε περιπτώσεις που ο τραυματίας ασθενής θελήσει να
ασκήσει ένδικα μέσα για πιθανή υπαιτιότητα στον τραυματισμό του (π.χ. ξυλοδαρμός,
τροχαίο συμβάν, εργατικό ατύχημα κ.λ.π). Αποφεύγουμε λοιπόν τις αόριστες ή ασαφείς
περιγραφές για το συμβάν και το περιγράφουμε όπως στο παρακάτω απλό παράδειγμα:
13/5/2016: Θλαστικό τραύμα, μήκους 5-6 cm, πρόσθιας έξω επιφάνειας δεξιάς κνήμης, από
τέμνον όργανο (τσεκούρι). Επιμελής έλεγχος (οστά/τένοντες: χωρίς κάκωση) και καθαρισμός
τραύματος. Συρραφή με ράμματα nylon-2/0 (5 διακεκομμένα ράμματα). Έγινε περίδεση. Εδόθησαν
σαφείς οδηγίες (έλεγχος και αλλαγή τραύματος σε 24 ώρες) και αντιτετανική και αντιβιοτική
κάλυψη: inj. Tetagam-P (im/άπαξ) και caps. Amoxi/Clav 1 g 1x2 x4 ημέρες.
ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ
Γενικά: Απόστημα είναι η εντοπισμένη συλλογή πύου που περιβάλλεται από ερύθημα
και σκληρό κοκκιώδη ιστό. Τα αποστήματα δημιουργούνται από υψηλές συγκεντρώσεις
παθογόνων που εισέρχονται από θύλακα τρίχας, λύση της συνέχειας του δέρματος και δεν
μπορούν να διαφύγουν. Η δερματική αντίδραση και φλεγμονή ξεκινά σαν κυτταρίτιδα,
εξελίσσεται σε νέκρωση με συσσώρευση μικροβίων, πλάσματος, λευκών αιμοσφαιρίων,
κυτταρικών και ιστικών υπολειμμάτων, σταδιακά έχουμε ρευστοποίηση με συσσώρευση
νεκρωμάτων και τελικά καταλήγουμε στην δημιουργία περιχαρακωμένης αποστηματικής
κοιλότητας. Σε ποσοστό 5% τα αποστήματα είναι στείρα.
Αποστήματα της κεφαλής, του αυχένα και του περινέου είναι αποτέλεσμα απόφραξης
ιδρωτοποιών αδένων, ενώ αποστήματα των άκρων είναι συχνά αποτέλεσμα τραύματος.
Περιστοματικά ή περιεδρικά αποστήματα οφείλονται συνήθως σε αναερόβια μικρόβια
(πεπτοστρεπτόκοκκοι), ενώ αλλού επικρατεί Staphylococcus aureus. Οι αναερόβιοι
στρεπτόκοκκοι (πεπτοστρεπτόκοκκοι) αποτελούν φυσιολογική χλωρίδα του στόματος
και του γαστρεντερικού σωλήνα. Αντίθετα με τις άλλες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις,
παράγουν ένα λεπτό σκουρόχρωμο έκκριμα που συνυπάρχει συχνά με τρυσμό των
φλεγμαινόντων ιστών (αναερόβιος κυτταρίτιδα).
Σε Staphylococcus aureus οφείλονται επίσης κατά το πλείστον και η θυλακίτιδα, η
δοθιήνωση και ο ψευδάνθρακας αν και σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιβίωση
οφείλονται σε Gram (-) βακτηρίδια ή σε μύκητες (Candida). Επί συχνών υποτροπών
πρέπει να γίνει έλεγχος με καλλιέργειες για πιθανή φορεία Staphylococcus aureus,
λανθάνοντος σακχαρώδους διαβήτη και υπογαμμασφαιριναιμίας. Αν ο ασθενής είναι
φορέας Staph. aureus γίνεται προσπάθεια εξάλειψης της φορείας. Σε σπανιότερες
περιπτώσεις θυλακίτιδα μπορεί να προκληθεί από Pseudomonas aeruginosa και
παρατηρείται συνήθως σε κολυμβητές σε πισίνες με ανεπαρκή χλωρίωση.
Οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Α είναι η αιτία της κυτταρίτιδας και του ερυσιπέλατος.
Εγκαθίσταται κάτω από την επιδερμίδα μετά από λύση της συνέχειάς της όπου το
αμυντικό φράγμα διαταράσσεται από τις εκκρινόμενες τοξίνες του στρεπτοκόκκου.
Επιπροσθέτως το λεμφικό σύστημα συχνά συμμετέχει στην φλεγμονή. Εάν η έκταση
της βλάβης των ιστών είναι μεγάλη και ο αριθμός των μικροβίων υπερβαίνει την
δυνατότητα του ξενιστή να περιορίσει την φλεγμονή τοπικά σχηματίζεται απόστημα.
Κλινικά υπάρχει οίδημα και ερυθρότητα της φλεγμαίνουσας περιοχής.
Λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων είναι η πιο συχνή αιτία εισαγωγής σε
νοσοκομείο σε χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών. Οι μηχανισμοί λοίμωξης είναι
κυρίως κακή τεχνική ενέσεως, ιδία υποδορίως, κακή υγιεινή σώματος, μολυσμένα
φάρμακα, κοινή χρήση βελόνας και άμεση τοξική επίδραση φαρμάκων, όπως η ηρωίνη
τύπου μαύρης πίσσας και ο αγγειόσπασμος της κοκαΐνης.
Η μικροβιολογία των αποστημάτων στους χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών διαφέρει
από τον γενικό πληθυσμό, με τον Staphylococcus aureus να είναι η συχνότερη αιτία, αλλά
με την στοματική χλωρίδα να αποτελεί σημαντικό ποσοστό λόγω της χρήσεως σάλιου σαν
προετοιμασία του δέρματος για την χορήγηση (Ατρακτοβακτήριο, Eikenella corrodens,
Bacteroides και Prevotella) καθώς και Pseudomonas sp.
Ιστορικό: Λαμβάνουμε καλό ιστορικό και ελέγχουμε για την ύπαρξη συννοσηρότητας
ή προδιαθεσικών παραγόντων (Σ.Δ., νεοπλασία, χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών, HIV
λοίμωξη - ανοσοανεπάρκεια, ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών-IVDU). Ελέγχουμε αν είναι η
πρώτη φορά που εμφανίζεται απόστημα ή αν πρόκειται για υποτροπή. Αν πρόκειται για
υποτροπή εμφανίζεται και σε άλλα σημεία του σώματος η λοίμωξη;
Ελέγχουμε προσεκτικά αν είναι οργανωμένο, περιχαρακωμένο ή πρόκειται για διάχυτη
δερματική λοίμωξη.
Θεραπευτική παρέμβαση
Η μόνη και οριστική θεραπεία του αποστήματος είναι διάνοιξη και παροχέτευση του. Η
παροχέτευση πρέπει να είναι επαρκής και να παροχετεύει πολύ καλά την περιοχή.
1. Καθαρίζουμε και απολυμαίνουμε πολύ καλά την περιοχή με διάλυμα Betadine. Η
διήθηση τοπικά με Ξυλοκαΐνη για αναλγησία έχει μειωμένη αποτελεσματικότητα.
2. Διανοίγουμε ευρέως με νυστέρι την αποστηματική κοιλότητα και αν είναι εύκολο
αποστέλλουμε το πύο για καλλιέργεια-αντιβιόγραμμα. Η έντονη, ιδιάζουσα οσμή του
εκκρέοντος πύου μας προϊδεάζει για πιθανή ανάπτυξη αναεροβίων στελεχών.
3. Με το βελονοκάτοχο ή τη λαβίδα σπάμε όλα τα διαφράγματια όσο βαθιά κι αν είναι για
να αποφύγουμε την επαναδημιουργία αποστήματος. Με τη σχάση και την παροχέτευση
υπάρχει άμεση βελτίωση και συγκεκριμένα μειώνεται η φλεγμονή και τα συμπτώματα
που πόνου και του πυρετού.
4. Εκτελούμε εντός της αποστηματικής κοιλότητας 3-5 πλύσεις με σύριγγα 20 ή 60 ml
γεμάτη με διάλυμα Betadine / Η2Ο2 (10/10 ή 30/30 ml αντίστοιχα).
Στην συνέχεια ξεπλένουμε επιμελώς την κοιλότητα με άφθονη ποσότητα NaCl 0,9%
και στεγνώνουμε καλά με αποστειρωμένες γάζες.
5. Εμποτίζουμε την αποστηματική κοιλότητα με 1-2 amp. Netromycin 300 mg, (αν και
ορισμένοι αμφισβητούν τη χρησιμότητα αυτής της ενέργειας).
6. Χορηγούμε ευρέως φάσματος αντιβίωση αναλόγως του αντιβιογράμματος (εφόσον
έχουμε λάβει πύον για καλλιέργεια και όταν αυτό μας παρέχεται μετά από 48ωρο), ή
ξεκινάμε εμπειρικά με διπλό 10ήμερο αντιβιοτικό σχήμα με:
Αμοξυκιλλίνη / Κλαβουλανικό (tbs. Augmentin 1gr, 1x3) και
Μετρονιδαζόλη (tbs. Flagyl 500 mg, 1x3).
7. Σε χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών ουσιών (IVDU) η θεραπεία του αποστήματος θα
απαιτήσει οπωσδήποτε ευρέως φάσματος αντιβίωση για κάλυψη αναεροβίων στελεχών
και Staph. aureus (πιθανόν για 15-20 ημέρες). Εκτός των προαναφερθέντων, οι επιλογές
συνδυασμού αντιβιοτικών μπορεί να είναι οι ακόλουθες για αυτήν την κατηγορία:
Κλινδαμυκίνη (tab. Dalacin-C 300 mg, 1x3) μαζί με
Αμπικιλλίνη / Σουλβακτάμη (tab. Begalin 375 mg, 2x2)
ή
Λινεζολίδη (Zivoxid 600 mg / 12ωρο iv ή p.o.), ή εναλλακτικά
Βανκομυκίνη (Voncon 0,5-2 gr, 1x3), μαζί με
Μετρονιδαζόλη (Flagyl 500 mg, 1x3).
8. Καθημερινός (ιδίως τις πρώτες ημέρες μετά την διάνοιξη) και επιμελής μηχανικός
καθαρισμός και αξιολόγηση και τακτικός επανέλεγχος (ημέρες 1, 2, 3, 5, 8, 13).
9. Επάλειψη με gel Likacin ή oint. Fucidin, 2-3 φορές τη μέρα, για τις πρώτες 3-5 ημέρες
μετά τη σχάση. Σύσταση για διατήρηση της περιοχής καθαρής και προστατευμένης.
10. Για τον πυρετό και τον πόνο που τυχόν εμφανίζονται, ιδίως το πρώτο 24ωρο μετά τη
σχάση του αποστήματος, χορηγούμε απλά αντιπυρετικά και αναλγητικά αντιστοίχως.
11. Στην περίπτωση που το απόστημα εντοπίζεται σε περιοχή με υψηλή επικινδυνότητα
(πρόσθιο τραχηλικό τρίγωνο, όσχεο, βαρθολίνειους αδένες, οφθαλμός) παραπέμπουμε
στο νοσοκομείο για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση από ειδικό. Επίσης εάν
μετά την παροχέτευση του αποστήματος η φλεγμονή εξακολουθεί να υπάρχει πρέπει να
ελέγξουμε εάν η παροχέτευση ήταν ικανοποιητική ή εάν υπάρχει άλλο απόστημα που
δεν έχει παροχετευτεί.
ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑΣ ΑΣΘΕΝΗΣ
Η αντιμετώπιση του πολυτραυματία απαιτεί άμεση αναγνώριση του οξέως
προβλήματος - το οποίο μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την ζωή του - από εξειδικευμένο
υπεύθυνο ομάδας ιατρό ή στην περίπτωση του συμβάντος σε επαρχιακό Κέντρο Υγείας,
από εκπαιδευμένο στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση και στο τραύμα, ιατρό.
Ως πολυτραυματίας ορίζεται ο τραυματίας που φέρει κακώσεις σε δύο ή περισσότερα
συστήματα, εκ των οποίων η μία τουλάχιστον, είναι απειλητική για τη ζωή του.
Με την ανάπτυξη και την εξέλιξη της προνοσοκομειακής φροντίδας ένα όλο και
μεγαλύτερο ποσοστό βαριά τραυματισμένων ασθενών επιζεί για να φθάσει στο
νοσοκομείο. Η αρχική ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση του πολυτραυματία αφορά την
πρώτη κυρίως ώρα της εισαγωγής του ασθενούς και χωρίζεται σε αρχική αξιολόγηση και
αναζωογόνηση και σε δεύτερη αξιολόγηση.
Η αντιμετώπιση ενός πολυτραυματία είναι ομαδική και άκρως συγχρονισμένη εργασία:
Ο γιατρός με τους νοσηλευτές, ή/και διασώστες, αποτελούν την ομάδα αντιμετώπισης του
επείγοντος τραύματος. Κάθε μέλος της ομάδας, γνωρίζει σαφώς και εκ των προτέρων τα
καθήκοντά του και την θέση του στην ομάδα.
Τραύμα ονομάζεται «κάθε βίαιη καταστροφή των ιστών, εσωτερική ή εξωτερική,
ανεξάρτητα από το αίτιο που την προκάλεσε». Αυτός είναι ο ορισμός της Παγκόσμιας
Οργάνωσης Υγείας. Οι τραυματισμοί (κακώσεις) ταξινομούνται σε ανοικτές και κλειστές.
Το τραύμα αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στις ηλικίες από 1 έως 45 ετών, ενώ
ευθύνεται για το 80% των θανάτων στην εφηβική ηλικία!
Στο τραύμα, υπάρχουν και εφαρμόζονται πολλοί αλγόριθμοι, οι οποίοι είτε εκτιμούν
και επισημαίνουν την βαρύτητα του περιστατικού, είτε «προβλέπουν» κατ’ έναν τρόπο,
την παραπέρα πορεία του ασθενούς, είτε και δίνουν κατευθυντήριες οδηγίες για την
αντιμετώπιση του ασθενούς.
Οι εξελίξεις στην αντιμετώπιση του πολυτραυµατία ασθενή, όπως η βελτίωση των
συνθηκών ασφαλούς και ταχείας διακοµιδής, η υποτασική αναζωογόνηση, οι στρατηγικές
του ελέγχου της βλάβης (damage control strategy), έχουν αυξήσει σηµαντικά τις
πιθανότητες επιβίωσης και θετικής έκβασης και αποκατάστασης.
Οι μηχανισμοί κακώσεων είναι τέσσερις και μπορεί να συνυπάρχουν και περισσότεροι
του ενός στον ίδιο ασθενή. Ειδικότερα, αυτοί είναι:
1. Αμβλύ τραύμα (Blunt injury): Το πιο συχνά απαντώμενο έπειτα από τροχαία ατυχήματα
και πτώσεις από ύψος. Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ) αποτελούν την κύρια
αιτία θανάτου στον τραυματισμό αυτού του είδους.
2. Διατιτραίνουσες κακώσεις (Penetrating injuries): Πρόκειται για κακώσεις απότοκες
νύσσοντος οργάνου ή πυροβόλων όπλων.
3. Κακώσεις από ωστικό κύμα (Blast injuries): Μαζί με τις διατιτραίνουσες κακώσεις,
αποτελούν τις συχνότερες μορφές κακώσεων σε εμπόλεμες καταστάσεις και σε
βομβιστικές τρομοκρατικές ενέργειες. Το ωστικό κύμα, συνήθως, προκαλεί βλάβη σε
σημεία που υπάρχει γειτνίαση περιοχών διαφορετικής πυκνότητας.
4. Θερμικές κακώσεις (Thermal injuries): Περιλαμβάνουν τα εγκαύματα και τις βλάβες
από ηλεκτροπληξία.
Ο μηχανισμός κάκωσης δηλαδή η ανάλυση του τύπου, του μεγέθους και της
κατεύθυνσης της δύναμης που δέχεται το ανθρώπινο σώμα κατά τον τραυματισμό,
παίζει ιδιαίτερα βαρύνοντα ρόλο στον προσδιορισμό της βαρύτητας της κάκωσης, στην
αντιμετώπιση του πολυτραυματία και στην πρόγνωση του τραύματος.
Μηχανισμοί κάκωσης που χρησιμοποιούνται στην σύγχρονη βιβλιογραφία, για το
χαρακτηρισμό ενός τραύματος ως σοβαρού, είναι οι παρακάτω:
Πρέπει να σημειωθεί ότι στον υπολογισμό του RTS παραλείπονται από τον
υπολογισμό το αναπνευστικό εύρος και η επαναπλήρωση των τριχοειδών γιατί είναι
δύσκολο να εκτιμηθούν ποσοτικά σε πραγματικές συνθήκες.
Ασθενείς με RTS < 11 πρέπει να διακομίζονται άμεσα σε ειδικό κέντρο τραύματος.
Επίσης το RTS μπορεί να προβλέψει αδρά την έκβαση και την θνητότητα στο
τραύμα, σύμφωνα με τον παρακάτω πίνακα.
SCORE 4 3 2 1 0
ΣΑΠ (mm Hg) > 89 70-89 50-69 1-49 0
H.R. / min < 100 101-119 120-139 > 140 0
R.R. / min 10-24 25-35 > 36 1-9 0
SpO2 (%) - - - > 90 < 90
G.C.S. 13-15 9-12 6-8 4-5 <4
Σχετικές:
Επαπειλούμενος αεραγωγός (τραύμα τραχήλου, οίδημα τραχήλου, εισπνευστικό έγκαυμα,
βαριά αλλεργία / αλλεργικό shock, κ.ά).
Κατάγματα προσωπικού κρανίου, κατάγματα κρανίου.
Επιδεινούμενος αερισμός.
Παρατεινόμενοι σπασμοί.
Κίνδυνος εισρόφησης.
ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ
ΜΙΔΑΖΟΛΑΜΗ (Dormicum) Inj. sol. 15 mg / 3 ml-amp. x 5 amp. 3 ml.
Inj. sol. 50 mg / 10 ml-amp. x 5 amp. 10 ml.
Δόση προνάρκωσης : 5 - 10 mg (iv-bolus) αρχικά 1 - 3 ml (iv-bolus).
Εισαγωγή στην Αναισθησία: 10 - 15 mg (2-3 ml), μαζί με Οπιοειδές (Fentanyl).
Για την διευκόλυνση της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και την επίτευξη μυοχάλασης,
μπορεί να χορηγηθούν με ιδιαίτερη προσοχή και από έμπειρο προσωπικό οι κάτωθι μη
αποπολωτικοί νευρομυικοί αποκλειστές:
Είναι γενικά εύκολη μέθοδος αερισμού του ασθενή, που όμως χρειάζεται κάποια
εξοικείωση. Για τους ενήλικες με βάρος άνω των 50 kg χρησιμοποιούμε μεγέθη μασκών
Νο 4 και Νο 5. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι δίδει την ψευδαίσθηση ασφάλειας, δεν
αποκλείει όμως την πιθανότητα εισρόφησης. Επίσης ασθενείς παχύσαρκοι και ασθματικοί
ή με περιοριστική νόσο του πνεύμονα είναι ακατάλληλοι για αερισμό με λαρυγγική μάσκα.
Τοποθέτηση φλεβικής οδού πρέπει να γίνεται πάντοτε, όταν υπάρχει έστω και η
υποψία, ότι ο ασθενής θα χρειαστεί άμεσα, ή σε μικρό χρονικό διάστημα υγρά, ή φάρμακα
ενδοφλεβίως. Τοποθέτηση δύο ευρέων ενδοφλέβιων γραμμών, για τη χορήγηση υγρών και
για τη λήψη αίματος για τον συνήθη εργαστηριακό έλεγχο. Οι προσπάθειες φλεβοκέντησης
σε επείγοντα περιστατικά, δεν πρέπει να ξεπερνούν χρονικά το όριο των 2-3 λεπτών κατά
μέγιστο. Εάν μέσα σε αυτά τα χρονικά πλαίσια δεν γίνει δυνατή η εξασφάλιση κανονικής
φλεβικής οδού, πρέπει να χρησιμοποιηθεί η ενδοοστική οδός.
Η διάγνωση της καταπληξίας (shock) στον πολυτραυματία ασθενή βασίζεται στην
παρουσία συμπτωμάτων ή σημείων ανεπαρκούς αιμάτωσης των διαφόρων οργάνων: ωχρό,
ψυχρό, υγρό δέρμα, παρατεταμένη τριχοειδική επαναπλήρωση, αδύνατος, νηματοειδής
σφυγμός, διαταραχή του επιπέδου συνείδησης, ανεπαρκής διούρηση, ( < 0,5 ml/Kg/h στους
ενηλίκους και < 1 ml/Kg/h στα παιδιά). Ειδικά, όσον αφορά στο επίπεδο συνείδησης,
ασθενείς σε σοβαρή αιμορραγική καταπληξία παρουσιάζουν προοδευτική μεταβολή της
συνείδησης τους από την ανησυχία σε διέγερση και τελικά σε κώμα, αν δεν ελεγχθεί άμεσα
η αιμορραγία.
Η ψηλάφηση του σφυγμού επίσης, σε σημεία όπως οι καρωτίδες, οι μηριαίες ή οι
κερκιδικές αρτηρίες, μπορούν αδρά να μας καθοδηγήσουν για το επίπεδο της Συστολικής
ΑΠ (ΣΑΠ) αφού: ψηλαφητός σφυγμός στην καρωτίδα: ΣΑΠ: ~ 60-70 mmHg, στη μηριαία:
ΣΑΠ: ~70-80 mmHg, και στην κερκιδική: ΣΑΠ: > 80 mmHg.
Ο σύγχρονος ορισμός του shock είναι «η ανεπάρκεια της κυκλοφορίας να
αντιμετωπίσει τις μεταβολικές ανάγκες των ζωτικών ιστών και κυττάρων του
οργανισμού». Το κύριο χαρακτηριστικό του δηλαδή είναι η πλημμελής ή ακατάλληλη
ιστική αιμάτωση, που συνεπάγεται μειωμένη παροχή οξυγόνου στους ιστούς, παθολογικό
κυτταρικό μεταβολισμό (μετατροπή του αερόβιου σε αναερόβιο) και ιστική βλάβη, η οποία
εάν δε διορθωθεί οδηγεί στον θάνατο. Στον πολυτραυματία βέβαια, η αδυναμία του
κυκλοφορικού συστήματος να εξασφαλίσει επαρκή αιμάτωση και οξυγόνωση στους ιστούς,
ώστε να διατηρηθεί ο αερόβιος μεταβολισμός των κυττάρων, δύναται να οφείλεται σε
πολλά αίτια και όχι μόνο σε αιμορραγία και μείωση του δραστικού ενδαγγειακού όγκου.
ΒΑΘΜΟΣ: Ι ΙΙ ΙΙΙ ΙV
Απώλεια αίματος < 15% 15-30% 30-40% > 40%
(ml) < 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml > 2000 ml
Σφύξεις < 100 100-120 120-140 > 140 ή < 60
Συστολική Α.Π. Φυσιολογική Φυσιολογική < 90 < 70
(mmHg)
Τριχοειδική < 1 sec 1-2 sec > 2 sec Απούσα
επαναπλήρωση (κοίτη λευκή)
Σε βαθμούς Ι & ΙΙ καταπληξίας ανάνηψη με κρυσταλλοειδή βάση του κανόνα 3/1 όπου
ο όγκος των χορηγουμένων υγρών είναι τριπλάσιος της εκτιμούμενης απώλειας αίματος
(< 1500 ml).
Σε βαθμό ΙΙΙ καταπληξίας χορηγούμε ταχέως 2 lt R/L ή R/S και ακολουθεί ανάνηψη με
κρυσταλλοειδή βάση του κανόνα 3/1 (εκτιμούμενη απώλεια αίματος 1500-2000 ml).
Σε βαθμό ΙV καταπληξίας επιχειρούμε ανάνηψη με κρυσταλλοειδή χορηγώντας ταχέως
2-3 lt, ενώ χορηγούμε συγχρόνως και κολλοειδή διαλύματα (Voluven, Haemacel) και
ξεκινάμε άμεσα την μετάγγιση αδιασταύρωτου αίματος ομάδας μηδέν αρνητικό (0 -) με
την εισαγωγή στο ΤΕΠ του Νοσοκομείου.
Αν λοιπόν η αρτηριακή πίεση δεν ομαλοποιηθεί μετά από λήψη περίπου 50 mL/kg
κρυσταλλοειδών (δηλ. 3-5 λίτρα), η μετάγγιση αίματος κρίνεται ότι θα είναι περισσότερο
από αναγκαία και θα πρέπει να ειδοποιείται το ΤΕΠ του νοσοκομείου αναμονής και η
Αιμοδοσία. Μέσα στο γενικότερο πλαίσιο της απώλειας αίματος και κατά συνέπεια της
απώλειας θερμότητας, τα υγρά που χορηγούνται πρέπει να θερμαίνονται.
Αν και η ταχυκαρδία είναι ένα κοινό σημείο της καταπληξίας, δυστυχώς τόσο η
καρδιακή συχνότητα όσο και η αρτηριακή πίεση δεν είναι ειδικά και αξιόπιστα σημεία της
καταπληξίας (shock). Έτσι, νέοι, υγιείς ασθενείς σε αντιρροπούμενη καταπληξία μπορεί να
μην έχουν ταχυκαρδία ή υπόταση, μέχρι να χάσουν πάνω από το 30% του συνολικού
ενδοαγγειακού τους όγκου. Ομοίως, στα παιδιά, η υπόταση είναι τελικό σημείο μη
αντιρροπούμενου shock, ενώ στους ηλικιωμένους ακόμα και σοβαρή καταπληξία μπορεί να
συνοδεύεται από αρτηριακή πίεση εντός φυσιολογικών ορίων. Επιπλέον, εξαιτίας του
πόνου και της ανησυχίας πολλοί τραυματισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν ταχυκαρδία και
ταχύπνοια, ανεξάρτητα από την παρουσία ή όχι σημαντικής αιμορραγίας.
Εάν η μαζική χορήγηση υγρών δεν επαναφέρει την αιμοδυναμική σταθερότητα
στον ασθενή χωρίς εμφανή αιμορραγία, η επείγουσα διακομιδή σε κέντρο τραύματος και η
χειρουργική διερεύνηση δεν πρέπει να καθυστερεί επ’ ουδενί. Η χρήση αγγεισυσπαστικών
φαρμάκων (νοραδρεναλίνη) επιτρέπεται μόνο όταν έχει χορηγηθεί επαρκής όγκος
κρυσταλλοειδών υγρών, διαφορετικά ο κίνδυνος θανάτου είναι άμεσος.
Ιδιαιτερότητες υπάρχουν στις ακραίες ηλικίες (στα παιδιά και τους ηλικιωμένους)
αν και ο στόχος της ανάνηψης με υγρά παραμένει ο ίδιος: η αντικατάσταση ταχέως του
κυκλοφορούντος όγκου.
Ο όγκος αίματος σε ένα παιδί είναι περίπου 80 mL/kg. Όταν υπάρχει υποψία
καταπληξίας - όπως και στους ενήλικες - η κατά ώσεις χορήγηση υγρών, χρησιμοποιώντας
προθερμασμένα υγρά, σε όγκο 20 mL/kg κρυσταλλοειδούς διαλύματος είναι απαραίτητη.
Με βάση τα προαναφερθέντα αυτή η αρχική ώση των 20 mL/kg, εάν ήταν να παραμείνει
στον ενδοαγγειακό χώρο, θα αποτελούσε το 25% του όγκου αίματος του παιδιού. Όμως
επειδή ακριβώς ο στόχος είναι η αντικατάσταση του απολεσθέντος ενδοαγγειακού όγκου,
μπορεί να είναι αναγκαίο να χορηγηθούν έως και τρεις ώσεις των 20 mL/kg, ενός συνόλου
των 60 mL/kg, προς επίτευξη της αντικατάστασης απωλειών περίπου του 25%, και τούτο
διότι ο κανόνας 3/1 (τρία μέρη κρυσταλλοειδών για κάθε ένα μέρος απωλειών
ενδοαγγειακού όγκου) εφαρμόζεται στο παιδί τραυματία, όπως επίσης και στον ενήλικα
ασθενή. Όταν όμως αρχίζει η τρίτη ώση των 20 mL/kg και με βάση την κλινική εκτίμηση
(πίεση, σφύξεις, επίπεδο συνείδησης, κ.λ.π.) φαίνεται ότι η ανταπόκριση είναι πτωχή, θα
πρέπει ο θεράπων ιατρός ήδη να σκεφτεί τη χορήγηση συμπυκνωμένων ερυθροκυττάρων.
Στους ηλικιωμένους οι κανόνες ανάνηψης είναι επίσης βασικά οι ίδιοι. Όμως οι
εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε όλα τα συστήματα του οργανισμού τους, η κατά κανόνα
χρόνια λήψη φαρμάκων, πέρα από το γεγονός ότι καθιστούν το τραύμα ιδιαίτερα
επιβαρυντικό παράγοντα για αυτούς, αντίστοιχα μειώνουν και τη δυνατότητα από μέρους
τους προσαρμογής στις θεραπευτικές παρεμβάσεις. Είναι πέρα από κάθε αμφιβολία πιθανή
η καρδιοπνευμονική επιβάρυνση ενός ηλικιωμένου τραυματία, έως σημείου μάλιστα
ανεπαρκείας, εάν η ανάνηψη με υγρά δεν γίνει προσεκτικά!
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο Τ.Ε.Π.
__ __
210
Στο σημείο αυτό σκόπιμο είναι να αναλυθεί η έννοια του Νευρογενούς shock που
πολλές φορές συνοδεύει έναν πολυτραυματία και ακόμα περισσότερες φορές διαφεύγει της
προσοχής μας στον πρωτοβάθμιο και δευτεροβάθμιο έλεγχο.
Το νευρογενές shock αναφέρεται σε μια κατάσταση πλημμελούς ιστικής
αιμάτωσης, η οποία οφείλεται σε απώλεια του αγγειοκινητικού τόνου στην περιφέρεια. Η
περιφερική αυτή αγγειοπαράλυση προκαλεί μειωμένη φλεβική επαναφορά και επομένως
μείωση της καρδιακής παροχής. Το νευρογενές shock οφείλεται σε τραυματική κάκωση
του νωτιαίου μυελού λόγω καταγμάτων των αυχενικών ή ανώτερων θωρακικών
σπονδύλων, με αποτέλεσμα τη διακοπή της συμπαθητικής ρύθμισης του περιφερικού
αγγειακού τόνου. Ενίοτε, είναι δυνατόν να προκληθεί βλάβη του νωτιαίου μυελού και
χωρίς την παρουσία κατάγματος, παρά μόνο με την παρουσία ενός επισκληριδίου
αιματώματος, το οποίο ασκεί πίεση στο νωτιαίο μυελό και προκαλεί νευρογενές shock.
Εκτός από την προκαλούμενη περιφερική αγγειοπαράλυση, η διακοπή της συμπαθητικής
νεύρωσης της καρδιάς (που φυσιολογικά θα προκαλούσε αύξηση της καρδιακής
συχνότητας) και του μυελού των επινεφριδίων (προς έκκριση κατεχολαμινών) θα έχει ως
αποτέλεσμα να μη προκληθεί η τυπική ταχυκαρδία σε αντιρρόπηση της υποογκαιμίας.
Τα χαρακτηριστικά κλινικά σημεία για τη διάγνωση του Νευρογενούς shock είναι:
1) χαμηλή αρτηριακή πίεση,
2) συνοδός βραδυκαρδία,
3) θερμά άκρα (λόγω απώλειας της περιφερικής αγγειοσύσπασης),
4) αισθητικές και κινητικές διαταραχές.
ΣΥΜΠEΡΑΣΜΑΤΑ
Η βασική φιλοσοφία της προνοσοκομειακής αντιμετώπισης του τραύματος, είναι
ότι επιβάλλεται η γρήγορη και ασφαλής περισυλλογή, ακινητοποίηση και διακομιδή του
τραυματία το ταχύτερο στο πλησιέστερο κατάλληλο νοσοκομείο, ενώ προηγουμένως ή
κατά τη μεταφορά του έχει εξασφαλιστεί η αναζωογόνησή του και η κατά το δυνατόν
σταθεροποίηση των ζωτικών σημείων του, με λογική προτεραιότητας και αλληλουχίας
συγκεκριμένων ενεργειών και θεραπευτικών παρεμβάσεων, κατά τα γνωστά βήματα του
ATLS, δηλαδή τα «A, B, C, D, E».
Όπως τονίσαμε στην αρχή του κεφαλαίου, ο στόχος είναι να επιτευχθεί η ταχυτέρα
δυνατή και ασφαλής διακομιδή του τραυματία στο χώρο της τελικής αντιμετώπισής του.
Έχει παρατηρηθεί ότι εάν ο τραυματίας ο οποίος βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση δεν
αντιμετωπισθεί χειρουργικά το πολύ εντός σε μίας ώρας από τη χρονική στιγμή του
ατυχήματος, τότε οι πιθανότητες επιβίωσής του μειώνονται δραματικά. Γι’ αυτό ακριβώς
και η πρώτη ώρα μετά τον τραυματισμό αποκαλείται ''Χρυσή Ώρα''. Αυτό που έχει
σημασία, είναι σαφώς, ότι όσο λιγότερο χρόνο - το πολύ δέκα λεπτά - ξοδεύει ο γιατρός ή ο
διασώστης στον τόπο του ατυχήματος, τόσο περισσότερο χρόνο μπορεί να διαθέσει ο
νοσοκομειακός γιατρός για να αντιμετωπίσει σωστά τον πολυτραυματία.
Παρ’ όλα αυτά, πρέπει να γίνει σαφές ότι με τον όρο «ταχεία διακομιδή» του
τραυματία σε κέντρο τραύματος δεν νοείται απλά το «τσουβάλιασμα» του ασθενούς στο
ασθενοφόρο και η ταχεία «αποκομιδή του» σε κάποιο ΤΕΠ! Η διακομιδή του ασθενούς
πολυτραυματία - αλλά και κάθε ασθενούς - είναι μια συνεχής «εν κινήσει» ιατρική και
νοσηλευτική παρέμβαση, που απαιτεί ιδιαίτερη οξυδέρκεια και επαγρύπνηση από πλευράς
ιατρού ή διασώστη που διακομίζει τον ασθενή.
ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ
Έγκαυμα είναι η βλάβη του δέρματος ή και των υποκείμενων ιστών που προκαλείται
από θερμικά, χημικά, ηλεκτρικά, μηχανικά (τριβής) ή ακτινικά αίτια. Το έγκαυμα και ιδίως
το εκτεταμένο, αποτελεί έναν σοβαρό τραυματισμό, που δεν αφορά μόνο στο δέρμα, αλλά
αποτελεί συστηματική κάκωση και για το λόγο αυτό συχνά καλείται «εγκαυματική νόσος».
Ανάλογα λοιπόν, με το αίτιο του εγκαύματος, παρατηρούμε τα εξής:
Θερμικά εγκαύματα: Αποτελούν το 80% των εγκαυμάτων και προκαλούνται είτε από την
επίδραση ξηρής θερμότητας είτε από την επαφή με καυτό υγρό. Η θερμότητα προκαλεί
εγκαύματα υπό δύο μορφές. Σαν ξηρή ή σαν υγρή θερμότητα. Στην ξηρή θερμότητα
περιλαμβάνονται η φλόγα, τα εύφλεκτα υγρά, οι θερμάστρες και γενικά τα συστήματα
θέρμανσης, το τζάκι, οι εξατμίσεις των δικύκλων. Στην υγρή θερμότητα περιλαμβάνονται
το βραστό νερό, ο ατμός, το καυτό λάδι, που προκαλεί εγκαύματα μεγαλύτερου πάχους από
το νερό, επειδή δεν εξατμίζεται, δεν απομακρύνεται εύκολα και δεν διαλύεται με νερό, με
αποτέλεσμα την παράταση του χρόνου επίδρασης της θερμότητας, και τα υγρά μέταλλα,
όταν είναι λειωμένα, σε υψηλές θερμοκρασίες.
Τα θερμικά εγκαύματα χαρακτηρίζονται από μεγάλες συνήθως εγκαυματικές επιφάνειες με
μικρότερο κατά κανόνα βάθος ιστικής καταστροφής. Σε αντίθεση με τα ηλεκτρικά, όπου
στα εγκαύματα αυτής της κατηγορίας οι βλάβες αφορούν το δέρμα και το υποδόριο λίπος.
Χημικά εγκαύματα: Αποτελούν το 5-7% του συνόλου των εγκαυμάτων. Οι χημικές ουσίες
που προκαλούν συχνότερα εγκαύματα είναι τα αλκάλεα και ακολουθούν τα ανόργανα οξέα
και άλλες ανόργανες ή οργανικές ουσίες.
Το μεγαλύτερο ποσοστό των χημικών εγκαυμάτων είναι βιομηχανικά ατυχήματα. Μικρό
ποσοστό οφείλεται σε οικιακά ατυχήματα ή εγκληματικές ενέργειες. Η έκτασή τους είναι
συνήθως περιορισμένη, αλλά η βαρύτητα της πρόγνωσης τους μπορεί να είναι μεγάλη λόγω
συστηματικών βλαβών. Σε βιομηχανικά ατυχήματα, εντούτοις, προσβάλλονται συχνά
μεγαλύτερες επιφάνειες του σώματος.
Το βάθος και η βαρύτητα των χημικών εγκαυμάτων εξαρτάται από το pH της ουσίας, την
συγκέντρωση, την ποσότητα, την διάρκεια δράσης και τον τρόπο επαφής της χημικής
ουσίας, αλλά και από την περιοχή του σώματος στην οποία επιδρά η χημική ουσία.
Αναγνωρίζονται από την υφή σαπωνοποίησης και το σκούρο καφέ συνήθως χρώμα των
εσχαρών. Ορισμένες χημικές ουσίες προκαλούν συστηματικές αντιδράσεις πράγμα πού
επιβάλλει ιδιαίτερη προσοχή και ίσως απαιτηθεί νοσηλεία. Τέτοιες ουσίες είναι μεταξύ των
άλλων το υδροφθορικό οξύ και ο λευκός φωσφόρος.
Αξιολόγηση του εγκαύματος με κριτήριο το βάθος και το ποσοστό (%) της επιφάνειας
σώματος με βάση τον «Κανόνα των 9» (ο κανόνας ισχύει μόνο για εγκαυματίες άνω των
14 ετών) ή με βάση τον εμπειρικό «Κανόνα της παλάμης»: Πρόχειρη εκτίμηση μικρών
εγκαυματικών επιφανειών κυρίως, παρέχει η σύγκρισή τους με την επιφάνεια της
παλάμης μας (με τα δάκτυλα κλειστά) που αντιστοιχεί στο 1% περίπου της ΟΕΣ.
Ανάλογα με το βάθος της κυτταρικής καταστροφής που προκαλούν στις στοιβάδες της
επιδερμίδας ή στα στρώματα του χορίου, τα εγκαύματα κατατάσσονται σε επιφανειακά,
μερικού πάχους και ολικού πάχους.
Σύντομο στοχευμένο ιστορικό. Ερευνούμε για το τι υλικό προκάλεσε το έγκαυμα και το
χρονικό διάστημα έκθεσης στο εγκαυματικό υλικό. Ερευνούμε επίσης, πριν από πόση
ώρα έγινε το ατύχημα καθώς και σε τι χώρο συνέβη το ατύχημα. Εξετάζουμε τα συνοδά
προβλήματα υγείας του ασθενούς (ΑΥ/ΣΝ, ΣΔ, ανοσοκαταστολή, κ.λ.π).
Ύπαρξη συνοδών κακώσεων που σε περιπτώσεις πολυτραυματία μπορεί να διαλάθουν
της προσοχής μας (π.χ. κατάγματα άκρων ή πλευρών, αιμορραγίες, αρρυθμίες, κ.λ.π.).
Θεραπευτική παρέμβαση
ΗΛΕΚΤΡΟΠΛΗΞΙΑ
Το ηλεκτρικό ρεύμα προκαλεί βλάβη από την άμεση επίδραση του ρεύματος στα
κύτταρα και από τη θερμική βλάβη που οφείλεται στη θερμότητα που εκλύεται από την
αντίσταση των ιστών. Η ενέργεια είναι μεγαλύτερη στο σημείο επαφής, γι’ αυτό το δέρμα
συχνά έχει την πιο προφανή βλάβη. Το τραύμα εξόδου είναι συνήθως μεγαλύτερο από το
τραύμα εισόδου.
Η βαρύτητα των ηλεκτρικών κακώσεων εξαρτάται από:
1. Την τάση και την ένταση του ηλεκτρικού ρεύματος. Όσο μεγαλύτερη είναι η τάση
(Voltage) του ρεύματος τόσο πιο σοβαρή είναι η βλάβη των ιστών.
2. Τη φύση του ηλεκτρικού ρεύματος (συνεχές, εναλλασσόμενο).
3. Την αγωγιμότητα των ιστών.
4. Τη διαδρομή που ακολούθησε το ηλεκτρικό ρεύμα και τα όργανα από όπου διήλθε
(καρδιά, εγκέφαλο, οστά, κ.λ.π.).
5. Τη διάρκεια της επαφής (μπορεί να μοιάζει με τραύμα πυροβόλου όπλου ή έγκαυμα
από ανάφλεξη).
Βασικές αιτίες θανάτου στο χώρο του συμβάντος μιας ηλεκτροπληξίας είναι: Κοιλιακή
μαρμαρυγή, ασυστολία, παράλυση αναπνευστικού κέντρου αλλά και ο βαρύς τραυματισμός
λόγω πτώσης του θύματος από ύψος.
Οι άμεσοι θάνατοι προκαλούνται συχνότερα από ρεύμα χαμηλής τάσης ( < 380 Volt),
δηλ. από αυτό που χρησιμοποιείται για οικιακή χρήση. Τα σοβαρά ηλεκτρικά
εγκαύματα προκαλούνται από ρεύμα υψηλής τάσης με εκτεταμένες καταστροφές μυών
και σοβαρές αναπηρίες. Τα θύματα ηλεκτροπληξίας θεωρούνται πολυτραυματίες.
Η ένταση του ηλεκτρικού ρεύματος σχετίζεται άμεσα με τη θνησιμότητα. Αποτελεί
παράμετρο προσδιορισμού της σοβαρότητας προσβολής ζωτικών οργάνων (καρδιά,
αναπνευστικό κέντρο). Ρεύματα από 25 mA μέχρι 75 mA είναι επικίνδυνα. Όταν
διαρκούν περισσότερο από 30 sec, είναι θανατηφόρα, επειδή προκαλούν τη διακοπή της
καρδιακής λειτουργίας. Ένταση από 75 mA έως 5A με ρεύμα χαμηλής τάσης προκαλεί
κοιλιακή μαρμαρυγή σε 1 sec.
Αξίζει να θυμόμαστε ότι: «Τα Ampere σκοτώνουν, και τα Volt καίνε»
Οι επιπλοκές των βλαβών από ηλεκτρικό ρεύμα κατά συστήματα, μπορεί να είναι:
Καρδιαγγειακό: θάνατος (κοιλιακή μαρμαρυγή, ασυστολία), αρρυθμίες – διαταραχές
του ST-T, θωρακικό άλγος, σπάνια ΟΕΜ, υπέρταση ή υπόταση.
Νευρικό: μεταβολή επιπέδου συνείδησης, κεφαλαλγία, διέγερση, αϋπνία, αδυναμία,
κώμα, σπασμοί, εγκεφαλικό οίδημα, παροδική παράλυση παραπληγία, τετραπληγία,
περιφερική νευροπάθεια, γνωσιακές διαταραχές, αφασία, συναισθηματική αστάθεια.
Αναπνευστικό: αναπνευστική ανακοπή (κεντρικής ή περιφερικής αιτιολογίας),
πνευμονία εξ εισροφήσεως, πνευμονικό οίδημα, θλάση πνευμόνων.
Γαστρεντερικό: διάτρηση, έλκη από stress (Curling), γαστρεντερική αιμορραγία.
Νεφρός / Μεταβολισμός: ΟΝΑ, μεταβολική (γαλακτική) οξέωση, μυοσφαιρινουρία,
υπεργλυκαιμία, υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία.
Μυοσκελετικό: νέκρωση μυών, σύνδρομο διαμερίσματος, ραβδομυόλυση, κατάγματα
μακρών οστών και Σ.Σ., εξάρθρημα ώμου.
Δέρμα: βλάβες από την ηλεκτροθερμική επαφή, βλάβες χωρίς επαφή, νεκρώσεις.
Οφθαλμοί: έγκαυμα κερατοειδούς, ιριδίτιδα, ενδοφθάλμια αιμορραγία ή θρόμβωση,
όψιμος καταρράκτης, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, κάταγμα κόγχου.
Αυτιά: απώλεια ακοής, εμβοές ώτων, ρήξη τυμπανικής μεμβράνης, όψιμη μαστοειδίτις.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Το πρώτο μας βήμα είναι η εκτίμηση του τραύματος με τον έλεγχο του βαθμού και της
έκτασης της βλάβης των ιστών. Επίσης η εξακρίβωση του είδους του ζώου και αν είχε
προηγηθεί πρόκληση του ζώου ή επιτέθηκε απρόκλητα. Αν υπάρχει πιθανότητα λύσσας
το ζώο θα πρέπει να βρεθεί και να παρακολουθηθεί για 10 ημέρες από κτηνίατρο.
2. Δεν ράβουμε ποτέ το τραύμα! Σε εκτεταμένα τραύματα (με απόσπαση δερματικού
κρημνού) ίσως χρειαστεί να τοποθετήσουμε 1-3 συμπλησιαστικά ράμματα. Σε δήγματα
- τραύματα που αφορούν στο πρόσωπο η σύγκλιση γίνεται με ειδικές ταινίες steril-strip
και ο ασθενής παραπέμπεται σε πλαστικό χειρουργό, άμεσα.
3. Πολύ καλός και επιμελής μηχανικός και χειρουργικός καθαρισμός. Αφαιρούμε τους
νεκρωμένους ιστούς και τα ιστικά ράκη. Σημαντικό είναι να διηθήσουμε το τραύμα με
φυσιολογικό ορό για την μείωση του κινδύνου μικροβιακής λοίμωξης και λύσσας που
επανεμφανίστηκε στη χώρα μας από το 2012.
Πλένουμε το τραύμα με άφθονο φυσιολογικό ορό για 3-5 λεπτά με τη χρήση σύριγγας
20 ή 60 ml κατά τρόπο ώστε να δημιουργείται ροή υψηλής πίεσης προς στο τραύμα.
4. Σε πολύ βαθύ ή νεκρωμένο τραύμα μπορούμε να εμποτίσουμε από πάνω, εκτός από
οξυζενέ (Η2Ο2) και Betadine και 1-2 amp. Netromycine 150 ή 300 mg. Μετά από αυτά,
ξεπλένουμε μετά από παρέλευση 3-5 λεπτών με άφθονο φυσιολογικό ορό.
5. Ανοσοποίηση με Αντιτετανικό ορό: [inj. sol. Tetagam-P, 250 iu/ml (im)], εφάπαξ.
6. Αντιλυσσικός εμβολιασμός και έγκυρη χορήγηση ειδικής ανθρώπειας ανοσοσφαιρίνης
αν υπάρχει υποψία για δήγμα από ύποπτο ζώο. Η ειδική ανοσοσφαιρίνη κατά της
λύσσας (αντιλυσσικός ορός) που κυκλοφορεί στην Ελλάδα (Berirab-P, inj. 750 iu / amp
των 5 ml), διατίθεται μέσω του Ινστιτούτου Φαρμακευτικής Έρευνας και Τεχνολογίας
(ΙΦΕΤ) προς τις κατά τόπους Δ/νσεις ΔΥ, τα νοσοκομεία ή τα Κ.Υ. μετά από σχετικό
αίτημα. Η συνιστώμενη δοσολογία χορήγησής της είναι: 20 iu/kg Β.Σ., η οποία
αντιστοιχεί συνήθως σε 2 αμπούλες ανοσοσφαιρίνης Berirab-P, σε ενήλικα 70-80 kg.
Ο εμβολιασμός για την λύσσα γίνεται σε άλλο σημείο από την ανοσοσφαιρίνη και
εκτελείται σε πέντε δόσεις κατά τις ημέρες 0, 3, 7, 14, 28.
7. Αντιβιοτική κάλυψη ευρέος φάσματος, με:
Amoxi/Clav (Augmentin) 1 gr, 1x2 ή 1x3 p.o., για 7-10 ημέρες, ή
Doxycycline (Vibramycin) 100 mg, 1x2 p.o., για 7-10 ημέρες, ή
Ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg, 1x2 p.o., για 5-7 ημέρες.
Αλλά και κάλυψη για τα αναερόβια (Dalacin 300 mg, 1x3 ή Flagyl 500 mg, 1x3).
(Όπως αναφέρθηκε τα συχνότερα παθογόνα είναι: Pasteurella multocida, Staphylococcus
aureus, Streptococcus spp., Gram (+) αναερόβιοι κόκκοι, Fusobacterium spp., και άλλα
Gram (-) αναερόβια βακτήρια και σε αυτά στοχεύουμε κατά το πλείστον).
8. Εκτελούμε συχνές, επιμελείς, καλές αλλαγές στο τραύμα (1η, 2η, 4η, 7η, 10η ημέρα).
9. Επαγρυπνούμε πάντα για πιθανή δημιουργία φλεγμονής ή νεκρώσεως.
10. Ασθενείς με ανοσοκαταστολή ή εμφάνιση φλεγμονώδους διεργασίας στην περιοχή του
δήγματος, παραπέμπονται στο νοσοκομείο για χειρουργική εκτίμηση και αντιμετώπιση.
11. Στην περίπτωση νόσου εξ αμυχών γαλής (CSD), χορηγούμε απλά αντιπυρετικά. Σε πιο
συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου, χορηγούμε αντιβιοτική θεραπεία:
tbs. Azithromycin (Zinfect) 600 mg, 1x1, για 5 ημέρες, ή
tbs. Ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg, 1x2, για 10-14 ημέρες, ή
tbs. Rifampicin (Rifadin) 600 mg, 1x1, για 14 ημέρες.
ΝΥΓΜΟΣ ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΟΥ
Τα υμενόπτερα (Hymenoptera) είναι αρθρόποδα που ανήκουν στην τάξη των εντόμων.
Τοξικολογικό ενδιαφέρον στη χώρα μας παρουσιάζουν δύο κατηγορίες: τα Vespids
[σφήκες (Vespula vulgaris), μεγάλες σφήκες ή σκούρκοι] και τα Rapids [μέλισσες (Apis
mellifera) και μπάμπουρες ή σερσέγγι (Bombus agrorum)].
Η συσκευή κεντρίσματος των υμενόπτερων βρίσκεται στο πίσω μέρος της κοιλιακής
χώρας του θηλυκού εντόμου και αποτελείται από ένα σάκο που περιέχει το δηλητήριο
και από ένα τριχωτό κεντρί. Το κεντρί της μέλισσας έχει πολλαπλά τριχίδια με
κατεύθυνση προς τα πίσω ενώ της σφήκας έχει λίγα.
Το δηλητήριο των εντόμων αποτελείται από μίγματα πολυπεπτιδίων, ενζύμων και
άλλων ουσιών, όπως ισταμίνης, σεροτονίνης, φωσφολιπάσης Α2, υαλουρονιδάσης.
Αυξημένο κίνδυνο τσιμπήματος διατρέχουν ενήλικοι άνδρες και επαγγελματικά
εκτιθέμενα άτομα, όπως μελισσοκόμοι, ελαιοχρωματιστές και χειριστές μηχανημάτων.
Τα περισσότερα τσιμπήματα συμβαίνουν στο τέλος του καλοκαιριού και στις αρχές
φθινοπώρου. Οι ενήλικες παρουσιάζουν βαρύτερες αλλεργικές αντιδράσεις από τα
παιδιά. Η συχνότητα αλλεργικών αντιδράσεων από δήγματα υμενόπτερων στο γενικό
πληθυσμό είναι 1-3%. Τα άτομα με ιστορικό αλλεργικής αντίδρασης σε τσίμπημα
εντόμου κινδυνεύουν από νέο τσίμπημα σε ποσοστό 35-60%.
Η αντίδραση του ανθρώπου στο δηλητήριο των εντόμων ποικίλλει. Κυμαίνεται από
απλή τοπική εκδήλωση ως βαριά αναφυλακτική αντίδραση. Η τελευταία αναπτύσσεται
σε ευαίσθητα άτομα και οφείλεται σε αυξημένη παραγωγή IgE αντισωμάτων.
Τα τοπικά συμπτώματα διαρκούν λίγες ώρες και περιλαμβάνουν κνησμό, πόνο,
ερύθημα, αίσθημα καύσου και οίδημα. Περιοχές με χαλαρό ιστό (βλέφαρα, γεννητικά
όργανα) παρουσιάζουν εντονότερο οίδημα. Σε περίπτωση πολλαπλών τσιμπημάτων
παρουσιάζονται τοξικά φαινόμενα με γενικευμένο οίδημα, υπνηλία, πυρετό, λιποθυμία
και σπασμούς. Οι αναφυλακτικές εκδηλώσεις συμβαίνουν εντός λίγων λεπτών έως
λίγων ωρών και περιλαμβάνουν ναυτία, εμέτους, ανησυχία, κνίδωση, βρογχόσπασμο,
υπόταση και αίσθημα βάρους στο θώρακα. Καμιά φορά, παρατηρούνται μετά από 1-2
εβδομάδες εκδηλώσεις ορονοσίας με νεφρωσικό σύνδρομο, θρομβοπενία, ηπατίτιδα,
νευρολογικές εκδηλώσεις και λεμφαδενοπάθεια.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΝΥΓΜΟΣ ΣΚΟΡΠΙΟΥ
Όλοι οι σκορπιοί προκαλούν επώδυνα δήγματα και τοπικό ερεθισμό, ενώ συστηματικές
εκδηλώσεις προκαλούνται από συγκεκριμένα μόνο είδη, όπως Centuroides sp., Tityus
trinitatis (οξεία παγκρεατίτιδα), Bothriurus sp., Androctonus sp (κατεχολαμινική κρίση,
μυοκαρδιακή βλάβη, αρρυθμίες), και Hemiscorpius lepturus (ιστική νέκρωση).
Στην Ελλάδα και στη Μεσόγειο επικρατεί ο ευρωπαϊκός τύπος (Androctonus) και ο
ξανθόκερκος. Οι θάνατοι είναι εξαιρετικά σπάνιοι και όταν συμβαίνουν αφορούν
συχνότερα στα παιδιά και άτομα τρίτης ηλικίας με συννοσηρότητα.
Ο ασθενής πιθανώς να προσέλθει στο ιατρείο “τρομοκρατημένος”. Τον διαβεβαιώνουμε
ότι δεν κινδυνεύει η ζωή του και τον ενημερώνουμε ότι δεν υπάρχουν θανατηφόροι
σκορπιοί στην Ελλάδα.
Το έντονο άλγος στο σημείο του νυγμού, οφείλεται στην 5-υδρόξυ-τρυπταμίνη.
Ιστορικό, για την γενική κατάσταση του ασθενούς και την πιθανή λήψη φαρμάκων για
συστηματικά νοσήματα (Α.Υ/Σ.Ν., Σ.Δ. Ανοσοκατασταλτικά κ.λ.π.).
Τα συμπτώματα μπορεί να είναι τοπικά (ερύθημα, έντονη φλεγμονή, λεμφαδενίτιδα-
λεμφαγγειίτιδα, γάγγραινα) ή γενικευμένα (σιελόρροια, αίσθημα βάρους και αιμωδία
στην γλώσσα, αρχικώς βραδυκαρδία που μπορεί να μεταπέσει σε ταχυκαρδία, διάρροια,
έμετοι, μυικές συσπάσεις, σπασμοί, διαταραχές όρασης, πριαπισμός, υπερτασική αιχμή,
αρρυθμίες, οξύ πνευμονικό οίδημα, καρδιογενής καταπληξία) τα οποία οφείλονται σε
απελευθέρωση ενδογενών κατεχολαμινών και ακετυλοχολίνης, που προκαλείται από τη
δράση του δηλητηρίου και εμφανίζονται περίπου μετά από 30-90 λεπτά από το νυγμό.
Ενημερώνουμε επίσης τον ασθενή ότι τα συμπτώματα μπορεί να διαρκέσουν από 2-48
ώρες αλλά μπορεί να έχει αίσθημα κακουχίας έως και για μία εβδομάδα.
Θεραπευτική παρέμβαση
Σε περίπτωση νυγμού σκορπιού, τα τοπικά μέτρα όπως προσπάθεια για την αφαίρεση του
δηλητηρίου π.χ. ίσχαιμη περίδεση και σχάση του δέρματος ύπερθεν του δήγματος, φαίνεται
πως όχι μόνον δεν ωφελούν το θύμα αλλά μάλλον το βλάπτουν.
1. Ακινητοποιούμε το άκρο, και εφαρμόζουμε ήπια ελαστικό επίδεσμο.
2. Εφαρμόζουμε περιοδικά κρύα επιθέματα (παγοκύστεις), τοπικά, για 5-15 λεπτά ώστε να
μειώσουμε όσο το δυνατό περισσότερο τη συστηματική απορρόφηση του δηλητηρίου
μέσω της προκαλούμενης αγγειοσύσπασης ενώ μπορούμε επίσης να διηθήσουμε τοπικά
την περιοχή του νυγμού με αναισθητικό (3-5 ml Xylocaine).
3. Αν υπάρχει έντονο άλγος και μυικές συσπάσεις, τότε χορηγούμε ενδομυικά παυσίπονα
(1 amp Movatec, Xefo ή οποιοδήποτε ΜΣΑΦ) και μυοχαλαρωτικά (1 amp Musco-Ril).
Τα ναρκωτικά αναλγητικά αντενδείκνυνται διότι ενισχύουν τη δράση του δηλητηρίου.
4. Ανοσοποίηση με Αντιτετανικό ορό: [inj. sol. Tetagam-P, (im)], εφάπαξ.
5. Στην περίπτωση εμφάνισης υπερτασικής αιχμής (στο αδρενεργικό στάδιο) χορηγούμε
ενδοφλεβίως, εντός 15-30 λεπτών, 1 amp. Κλονιδίνη (Catapresan) διαλυμένη σε 100 ml
NaCl 0,9%, προσέχοντας πάντα την ΑΠ και την καρδιακή λειτουργία του ασθενούς.
ΔΗΓΜΑ ΦΙΔΙΟΥ
Χρόνος τραυματισμού: Αν ειδοποιηθούμε από τηλεφώνου για το συμβάν, καθησυχάζουμε
τον ασθενή, τον καθοδηγούμε με σαφείς οδηγίες να αποφύγει το περπάτημα και να μείνει
ακίνητος με το τραυματισμένο άκρο σε υπερυψωμένη θέση μέχρι να διακομιστεί στο
ιατρείο ή στο νοσοκομείο. Συνήθως ο ασθενής όταν φτάσει στο ιατρείο δεν έχει εμφανίσει
ακόμα συστηματικά συμπτώματα.
Είδος φιδιού: Στην Ελλάδα τα μόνα δηλητηριώδη φίδια ανήκουν στην οικογένεια των
Εχιδνιδών (viperidae - Οχιές) και είναι σωληνόγλυφα με ισχυρό δηλητήριο, ενώ όσα
ανήκουν στην οικογένεια των Κολουμπρίδων (colubridae) είναι οπισθόγλυφα με ασθενές
δηλητήριο και σχετικώς ακίνδυνα για τον άνθρωπο (σαπίτης, αγιόφιδο, δενδρογαλιά).
Χαρακτηριστικά, στο σημείο του δήγματος από σωληνόγλυφο φίδι, υπάρχουν 2 οπές με
απόσταση 7 mm. Σε άλλη περίπτωση και εάν το φίδι δεν είναι οχιά, στο σημείο που έγινε
το δάγκωμα θα φαίνεται το αποτύπωμα μιας σειράς δοντιών σε σχήμα πετάλου ή ανάποδου
"U". Ο ασθενής μπορεί να περιγράψει την οχιά (Vipera ammodytes) ως όχεντρα (Vipera
ursini), αστρίτη (Vipera berus), οχιά της Μήλου (Vipera lebetina), ακουάκι, σαΐτα.
Ιστορικό: Λαμβάνουμε λεπτομερές ιστορικό για την γενική κατάσταση της υγείας του
ασθενούς και την πιθανή λήψη φαρμάκων για συστηματικά νοσήματα (Α.Υ., Σ.Δ. κ.λ.π.).
Κλινική εικόνα: Πρωιμότερες εκδηλώσεις είναι ο έντονος καυστικός πόνος και το τοπικό
οίδημα που αναπτύσσονται συνήθως εντός 20-30 λεπτών και ακολουθείται από αιμωδία
του δαγκωμένου άκρου. Το οίδημα όταν είναι έντονο μπορεί να διαταράξει την τοπική
αιμάτωση και να απειλήσει τη βιωσιμότητα ενός μέλους ή ακόμη και τη ζωή, όταν
εντοπίζεται στο πρόσωπο (σύνδρομο διαμερίσματος).
Οι συστηματικές εκδηλώσεις εμφανίζονται σε 30-120 λεπτά και χαρακτηρίζονται από
μεταλλική γεύση, έντονη εφίδρωση, πυρετό, κεφαλαλγία, διπλωπία, ζάλη, ναυτία και
έμετο, περιστοματική παραισθησία, αδυναμία, ανησυχία, ταχυκαρδία και υπόταση. Η
παρουσία τους υποδηλώνει διασπορά του δηλητηρίου και χαρακτηρίζει τις βαρύτερες
περιπτώσεις. Ένδειξη σοβαρής δηλητηρίασης αποτελεί η επέκταση του οιδήματος πάνω
από το γόνατο ή τον αγκώνα μέσα σε 2 ώρες ή οι πρώιμα εμφανιζόμενες αιμορραγίες. Η
εμφάνιση πυρετού θεωρείται ευνοϊκό προγνωστικό σημείο!
Οι διαταραχές της πήξης που ευθύνονται για την θνητότητα οφείλονται σε μείωση του
ινωδογόνου και παράταση του χρόνου προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης. Ο
αριθμός των αιμοπεταλίων παραμένει συνήθως σταθερός.
Η σοβαρότητα του δήγματος ενός φιδιού εξαρτάται από το σημείο του δήγματος, των
αριθμό των δηγμάτων, την ποσότητα του αντιγόνου που υπάρχει μέσα στο δηλητήριο, την
ευερεθιστότητα του φιδιού (τα φίδια είναι πιο επιθετικά και κάθε δήγμα εγχέει περισσότερο
δηλητήριο την Άνοιξη, αμέσως μετά την έξοδο από την χειμερία νάρκη) και το χρόνο επαφής
των οδόντων του φιδιού με το θύμα.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Καθησυχάζουμε τον τραυματία και διατηρούμε κι εμείς την ψυχραιμία μας! Αν δούμε
στο τραύμα τις χαρακτηριστικές δύο οπές από τα δόντια του φιδιού τότε μάλλον έχουμε
να κάνουμε με δήγμα οχιάς και πρέπει να δράσουμε γρήγορα.
2. Ακινητοποιούμε τον ασθενή και ναρθηκοποιούμε το πληγέν άκρο, ώστε να μειώσουμε
το βασικό μεταβολισμό και την εξάπλωση του δηλητηρίου στον οργανισμό.
Χαλαρώνουμε την περίδεση που πιθανώς έχει ήδη γίνει από τον ασθενή ή τους
οικείους, ώστε να διατηρείται η αρτηριακή κυκλοφορία στο άκρο που δαγκώθηκε. Το
δηλητήριο ακολουθεί κυρίως τη λεμφική οδό κυκλοφορίας και η περίδεση, ειδικά αν
είναι και ίσχαιμη μπορεί να προκαλέσει μεγαλύτερη ζημία απ’ ότι όφελος.
3. Μετράμε ζωτικά σημεία και εκτελούμε ΗΚΓ. (Αν εμφανιστούν, εφίδρωση, ταχυκαρδία,
υπόταση, ναυτία-έμετος, υποθερμία ή ταχέως εξαπλούμενο οίδημα, τότε βρισκόμαστε σε
πάλη με το χρόνο). Μετράμε τακτικά και σημειώνουμε την εξάπλωση του οιδήματος.
4. Καθαρίζουμε την περιοχή του δήγματος επιφανειακά, χωρίς να ασκούμε πίεση ή τριβή,
με διάλυμα Betadine ή οξυζενέ ή με σαπούνι και νερό.
5. Δεν τοποθετούμε τοπικά, παγοκύστη ή ψυχρά επιθέματα, όπως συστήνονταν μέχρι
πρόσφατα, αντιθέτως σαν γενική αρχή φροντίζουμε ο ασθενής να παραμένει ζεστός.
Επίσης δεν χαράσσουμε την περιοχή του δήγματος, αφού η καταστροφή των ιστών
αυξάνει τοπικά την κυκλοφορία και ούτε αναρροφούμε με το στόμα το δηλητήριο!
6. Τοποθετούμε 3-way (#16-18G) φλεβική γραμμή με 500 ml D/W 5% και 1000 ml N/S.
Εάν μετά τη χορήγηση κρυσταλλοειδούς διαλύματος (20-40 ml/kg) δεν αποκατασταθεί
η ΑΠ, χορηγούμε κολλοειδές (Voluven, Haemaccel). Επί αποτυχίας των ανωτέρω,
χορηγούμε ινότροπα: 3-10 μg/kg/min Ντοπαμίνη (iv) (δηλ.: 4 amp. Giludop 50 mg/5ml
εντός 250 ml D5W στις 10-20 μικροσταγόνες ~ ΑΠ).
7. Χορηγούμε κλασσική Ηπαρίνη (UFH) 1 ml (5000 iu) εφάπαξ (sc).
Εναλλακτικά χορηγούμε Ενοξαπαρίνη (Clexane) σε δοσολογία 1 mg/kgr Σ.Β (sc).
Μπορεί επίσης – αντί της κλασσικής Ηπαρίνης ή της Ενοξαπαρίνης – να χορηγηθεί
υποδορίως 1 amp. Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg.
8. Χορηγούμε ενδοφλεβίως κορτιζόνη, Solu-Cortef ή Solu-Medrol (αναλόγως Β.Σ).
9. Χορηγούμε 1 amp. Fenistil (iv) εντός 250 ml NaCl 0,9%, σε διάστημα 20-30 λεπτών.
10. Καλύπτουμε με αντιτετανικό ορό τον ασθενή, αν χρειάζεται: inj. Tetagam-P (im).
11. Χορηγούμε 1-2 amp. Ρανιτιδίνη (Zantac) ή 1 amp. ΡΡΙ (Nexium) μετά από ανασύσταση.
12. Χορηγούμε ήπια αναλγητικά ενδοφλεβίως (π.χ. amp. Xefo ή/και amp. Apotel) αλλά
ουδέποτε μορφίνη (προσοχή στα οπιούχα, γιατί μειώνουν ακόμα περισσότερο την Α.Π).
13. Χορηγούμε ενδομυικά ή προτιμότερο στάγδην ενδοφλεβίως «Πολυδύναμο Αντιοφικό
ορό Ίππου» δηλ. 2-5 amp. των 10 ml εντός διαλύματος 500-1000 ml NaCl 0,9 % (αφού
πρώτα ελέγξουμε την ευαισθησία του ατόμου σ’ αυτόν), ιδίως σε υπόνοια δήγματος οχιάς
ή αν το σημείο του δήγματος διογκωθεί και μελανιάσει και εμφανιστούν συμπτώματα
συστηματικής δηλητηρίασης (διαταραχές πήξης, νευροτοξικότητα, ONA, shock, κ.λ.π).
14. Διακομίζουμε τάχιστα στο νοσοκομείο, υπό συνεχές monitoring (ΗΚΓ, ΑΠ, SpO2).
15. Στην περίπτωση που το φίδι δεν είναι δηλητηριώδες (άγλυφο ή οπισθόγλυφο) και ο
ασθενής παρέρχεται τον κίνδυνο, χορηγούμε προφυλακτικά αντιβίωση για 5-7 ημέρες,
Amoxi/Clav: (Augmentin) 1 gr, 1x2 ή 1x3 (p.o), ή
Doxycycline: (Vibramycin) 100 mg, 1x2 (p.o), ή
Metronidazole: (Flagyl) 500 mg, 1x3 (p.o), ή
Ciprofloxacin (Ladinin) 500 mg, 1x2 (p.o).
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 20 ο
ΔΙΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Μετράμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, σφύξεις, αναπνοές, SpO2, θερμοκρασία)
και τον καθησυχάζουμε. Δεν πρέπει να υποτιμάμε ποτέ μία αλλεργική αντίδραση στα
αρχικά της στάδια και δρούμε γρήγορα, ενώ ενημερώνουμε τόσο τον ασθενή όσο και
τους συνοδούς του για την πιθανότητα υποτροπής των συμπτωμάτων μετά την αρχική
θεραπευτική αντιμετώπιση και ζητούμε την εγρήγορσή τους!
2. Στις ελαφρές περιπτώσεις αναφυλαξίας που εμφανίζονται ήπια, τοπικά συμπτώματα
(ερυθρότητα, εξάνθημα, κνησμός) χορηγούμε αντιϊσταμινικά, ήτοι 1 amp. Διμεθινδένη
(Fenistil) σε 100-250 ml N/S (iv), εντός 15-20 λεπτών ή 1 amp. Προμεθαζίνη (Titanox)
ενδομυϊκώς ή βραδέως ενδοφλεβίως.
3. Χορηγούνται 2 amp. 50 mg Ρανιτιδίνη (Zantac) (iv bolus) για την κάλυψη και των Η2
ισταμινικών υποδοχέων, διότι επιταχύνεται η υποχώρηση των δερματικών εκδηλώσεων.
4. Χορηγούμε, αναλόγως της ηλικίας ή του σωματικού βάρους, 1 amp. Solu-Medrol (40,
125, 500 mg) ή προτιμότερο Υδροκορτιζόνη, δηλαδή 1 amp. Solu-Cortef (250, 500 mg),
ενδομυϊκά ή bolus βραδέως ενδοφλεβίως. Σε περίπτωση βρογχόσπασμου η κορτιζόνη
είναι απαραίτητη, καθώς επίσης και για το γεγονός ότι στο 20-30% των περιπτώσεων, η
αντίδραση είναι διφασική, με την 2η φάση να εμφανίζεται μετά από 1- 8 ώρες και ενίοτε
με μεγαλύτερη βαρύτητα!
Το έτοιμο διάλυμα αδρεναλίνης του εμπορίου, που περιέχεται στην αμπούλα του 1 mg/ml, βρίσκεται
ήδη σε αραίωση 1:1000.
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο Τ.Ε.Π.
__ __
230
Anaphylaxis Algorithm
ΠΝΙΓΜΟΣ
Ως «πνιγμός» ορίζεται κάθε ατύχημα από βύθιση στο νερό, ανεξάρτητα εάν το
θύμα καταφέρει να επιβιώσει ή όχι.
Σύμφωνα με άλλον βιβλιογραφικό ορισμό, ο «πνιγμός» είναι μια μορφή ασφυξίας
που συμβαίνει μετά από εμβύθιση σε νερό ή οποιοδήποτε άλλο υγρό, κατά την οποία ένα
υγιές άτομο εκτίθενται σε συνθήκες σοβαρής εγκεφαλικής υποξίας, με κατάληξη το
θάνατο εντός 24 ωρών από τη βύθιση.
Ως «παρ’ ολίγον πνιγμός» ορίζεται ένα επεισόδιο βύθισης στο νερό, ικανής
σοβαρότητας, ώστε να απαιτηθεί ιατρική φροντίδα και το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε
νοσηρότητα ή/και θάνατο (μετά την παρέλευση 24ώρου από το συμβάν). Στον παρ’
ολίγον πνιγμό, μπορεί να προκύψει σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, σε ορισμένες περιπτώσεις.
Ο βασικός παράγοντας που καθορίζει την πρόγνωση της εμβύθισης είναι η διάρκεια
αυτής, καθώς και της υποξίας. Ανεξάρτητα από την τονικότητα του εισροφηθέντος υγρού
(NaCl < 0,5% στο γλυκό νερό και NaCl > 3% στο θαλασσινό νερό), η κύρια παθοφυσιολογική
διαδικασία αφορά στην υποξυγοναιμία που προκαλείται από τη δυσλειτουργία και την
απομάκρυνση του επιφανειοδραστικού παράγοντα, τη σύμπτυξη των κυψελίδων, την
ατελεκτασία και το ενδοπνευμονικό shunt. Oι μικρές διακυμάνσεις στις ηλεκτρολυτικές
διαταραχές σπάνια έχουν κλινική σημασία.
Τόσο το αλμυρό όσο και το γλυκό νερό, με την είσοδο στους πνεύμονες παρασύρουν
τον επιφανειοδραστικό παράγοντα που οδηγεί σε αυξημένη διαπερατότητα των κυψελίδων
σε υγρό με συνέπεια πνευμονικό οίδημα, ARDS και ατελεκτασίες. Συγχρόνως βλάπτεται η
κυψελιδοτριχοειδική μεμβράνη με συνέπεια υγρό πλούσιο σε πρωτεΐνη να εξιδρώνεται
ταχέως εντός των κυψελίδων και του διάμεσου ιστού και η ενδοτικότητα μειώνεται (μη
καρδιογενές πνευμονικό οίδημα). Οι διαταραχές αυτές οδηγούν στην περαιτέρω ανάπτυξη
σοβαρής υποξίας. Βρογχόσπασμος προκαλούμενος από το υγρό μπορεί επίσης να
συνεισφέρει στην υποξία. Σε μία μικρότερη αναλογία ασθενών, εισρόφηση εμέτου, και
ξένων υλικών μπορεί να προκαλέσει απόφραξη των βρόγχων, βρογχόσπασμο, πνευμονία,
σχηματισμό αποστήματος, και φλεγμονώδη βλάβη στη κυψελιδο-τριχοειδική μεμβράνη.
Στα βρέφη έχει ιδιαίτερο ρόλο ο επιφανειοδραστικός παράγοντας (surfactant) όπου,
λόγω ανωριμότητας, ενδέχεται να μην είναι επαρκής, ενώ στους υπερήλικες το πρόβλημα
μπορεί να συνδυάζεται με χρόνια αναπνευστικά προβλήματα.
Η κλινική εικόνα των θυμάτων ποικίλει από ασυμπτωματικούς και αιμοδυναμικά σταθερούς
ασθενείς με ικανοποιητικό επίπεδο συνείδησης έως ασθενείς σε κωματώδη κατάσταση.
Έτσι ένα θύμα εμβύθισης μπορεί να ταξινομηθεί σε μία από τους ακόλουθες 4 ομάδες:
I. Ασυμπτωματικός και αιμοδυναμικά σταθερός.
II. Συμπτωματικός με μεταβολές των ζωτικών σημείων (υποθερμία, ταχυκαρδία ή
βραδυκαρδία), αγχώδης εμφάνιση ή σύγχυση, βήχας, ταχύπνοια, δύσπνοια ή υποξία.
Κοιλιακή διάταση. Εάν υπάρχει δύσπνοια, ανεξάρτητα πόσο ελαφρά είναι, ο ασθενής
θεωρείται συμπτωματικός. Μεταβολική οξέωση (μπορεί να υπάρχει ακόμη και σε
ασυμπτωματικούς ασθενείς). Μεταβολή επιπέδου συνείδησης, νευρολογική έκπτωση.
III. Καρδιοπνευμονική ανακοπή (arrest). Με άπνοια, ασυστολία (55%), κοιλιακή
ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή (30%), εξεσημασμένη βραδυκαρδία (15%).
IV. Προδήλως νεκρός. Δηλαδή νορμοθερμικός με ασυστολία. Με άπνοια και μη εμφανή
λειτουργία ΚΝΣ.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Μεριμνούμε πρωτίστως, για τη προστασία και εξασφάλιση του αεραγωγού. Στον ασθενή
με διαταραχή της νοητικής κατάστασης, ο αεραγωγός πρέπει να ελέγχεται για ξένα υλικά
και έμετο. Αν ο ασθενής βρίσκεται σε κώμα (GCS < 8) προχωρούμε σε ενδοτραχιακή
διασωλήνωση ή τοποθέτηση λαρυγγικής μάσκας (LMA ή i-gel).
2. Ακινητοποίησε την ΑΜΣΣ εάν ο ασθενής έχει τραύμα στο πρόσωπο ή στο κρανίο, εάν
δεν είναι σε θέση να δώσει επαρκές ιστορικό ή έχει εμπλακεί σε ατύχημα κατάδυσης.
3. Χορηγούμε στον άρρωστο οξυγόνο (Ο2) 100% μέσω μάσκας. Εάν ο ασθενής παραμένει
δυσπνοϊκός υπό χορήγηση Ο2 100% ή έχει χαμηλό κορεσμό οξυγόνου, χρησιμοποιούμε
συνεχή θετική πίεση αεραγωγών (CPAP) εάν είναι διαθέσιμη. Εάν δεν είναι διαθέσιμη,
τότε προχωρούμε σε διασωλήνωση με χρήση θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP).
4. Τοποθετείται ευρεία (18G) φλεβική γραμμή με 3way και χορηγούνται κρυσταλλοειδή,
ήτοι 1000 ml N/S ή R/L-R/S, αναλόγως της καρδιακής και πνευμονικής λειτουργίας.
5. Παρακολουθούνται διαρκώς τα ζωτικά σημεία, ήτοι το ΗΚΓ με monitor, η Α.Π, η
αναπνευστική συχνότητα (RR), οι σφύξεις (HR) και ο κορεσμός SpO2 του ασθενούς.
6. Ακροαζόμαστε προσεκτικά τον ασθενή μας και εκτελούμε αμέσως βρογχοδιαστολή με
1-2 amp. Berovent και 1 amp. Pulmicort, με Ο2 (νεφελοποίηση) στα 5-8 lt/min.
7. Χορηγούμε 1-2 amp. Υδροκορτιζόνη (Solu-Cortef) των 250 ή 500 mg, (iv-bolus) ~ Β.Σ.
8. Επειδή το πνευμονικό οίδημα αποτελεί σύνηθες φαινόμενο στον πνιγμό, όταν κρίνεται
απαραίτητο, μπορούμε να χορηγήσουμε διουρητικά (1-3 amp. Furosemide / Lasix), με
την προϋπόθεση ότι δεν θα διαταραχθεί το ισοζύγιο ύδατος και ηλεκτρολυτών.
9. Χορηγούμε 100 ml NaHCO3 4% (iv), εντός 30-45 λεπτών, επί σοβαρής μεταβολικής
οξέωσης (όταν το pH < 7,1).
10. Τοποθετείται ουροκαθετήρας Foley 14-16 fr, για τον έλεγχο της διούρησης.
11. Τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας (Levin) για τον έλεγχο του εμέτου και για να
βοηθήσει στην προσπάθεια επαναθέρμανσης του ασθενούς με πλύσεις με ζεστούς ορούς.
12. Ξεκινούμε άμεσα διαδικασίες επαναθέρμανσης του ασθενούς. Η χορήγηση θερμασμένων
ορών (iv), μπορεί να βοηθήσει σημαντικά, καθώς επίσης και η μόνωση του σώματος του
θύματος (σεντόνι αλουμινίου). Δεν σταματάμε ποτέ τις προσπάθειες ανάνηψης ενός
θύματος παρ’ ολίγον πνιγμού μέχρις ότου ο ασθενής ζεσταθεί στο ελάχιστο των 30°C.
13. Όλα τα θύματα παρ’ ολίγον πνιγμού, θα πρέπει να διακομίζονται στο νοσοκομείο
συνοδεία ιατρού και υπό συνεχές monitoring, ανεξαρτήτως της κλινικής τους εικόνας,
προκειμένου να αντιμετωπιστεί μια πιθανή επιδείνωση της κλινικής κατάστασής τους.
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο Τ.Ε.Π.
__ __
233
ΥΠΕΡΘΕΡΜΙΑ – ΘΕΡΜΟΠΛΗΞΙΑ
Παρατηρείται συνήθως τους καλοκαιρινούς μήνες κατά την παραμονή του ασθενούς σε
θερμό και υγρό περιβάλλον. Δεν αποκλείεται ο ασθενής να υποστεί θερμική εξάντληση ή
θερμοπληξία λόγω της έντονης μυϊκής άσκησης ή υπερκινητικής δραστηριότητας, λόγω
υπερθυρεοειδισμού, λόγω λήψης φαρμάκων ή ουσιών (αντιχολινεργικά, φαινοθειαζίνες, LSD,
αμφεταμίνες, Κοκαΐνη, Φαινκυκλιδίνη - angel dust, Διουρητικά, β-αναστολείς, αντιϊσταμινικά),
λόγω αφυδάτωσης, στη γεροντική ηλικία, σε βλάβες του υποθαλάμου κ.ά.
Θερμική νόσος (Heat illness) θεωρείται μια αλληλουχία βλαβών που συσχετίζονται με
την ανεπάρκεια του οργανισμού να ανταποκριθεί σε συνθήκες υψηλής θερμοκρασίας.
Περιλαμβάνει ελαφρές βλάβες, όπως:
a) το θερμικό οίδημα (Heat Edema),
b) τις θερμικές κράμπες (Heat Cramps),
c) τον θερμικό τέτανο (Heat Tetany),
d) το θερμικό συγκοπτικό επεισόδιο (Heat Syncope),
e) τη θερμική καταβολή ή τη λεγόμενη "ηλίαση" (Heat Exhaustion) και
f) τη θερμοπληξία ή θερμική καταπληξία (Heat Stroke) που είναι πιο σοβαρές -
επικίνδυνες για τη ζωή βλάβες.
Η θερμική καταβολή ή η λεγόμενη "ηλίαση" ή θερμική εξάντληση, μπορεί να διαιρεθεί
σε δύο κλινικά σύνδρομα:
I. Θερμική καταβολή από έλλειψη ύδατος (τη λεγόμενη "αφυδάτωση"), που είναι
αποτέλεσμα της αδυναμίας πρόσβασης σε πηγή ύδατος και είναι, συνήθως,
προάγγελος της θερμοπληξίας και
II. Θερμική καταβολή από έλλειψη άλατος σε μη εγκλιματισμένα άτομα, που είναι
αποτέλεσμα της αντικατάστασης του ιδρώτα μόνον με νερό και όχι και με τους
απαραίτητους ηλεκτρολύτες.
Διαφορική διάγνωση: θα γίνει από το κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, τη σήψη, τη
μηνιγγίτιδα, την επιληψία, το σοβαρό τραύμα της κεφαλής, το ΑΕΕ, τη φαρμακευτική
δηλητηρίαση, το τρομώδες παραλήρημα, τη θυρεοτοξική κρίση, το κώμα λόγω ύπαρξης
φαιοχρωμοκυττώματος.
Κλινική εικόνα: στη θερμοπληξία συνήθως εμφανίζεται εκσεσημασμένη υπερπυρεξία
(41- 43ο C), ζεστό και ξηρό δέρμα ροδόχροης ή σε απόχρωση του καφέ χροιάς. Συνυπάρχει
βαριά δυσλειτουργία του ΚΝΣ. Μπορεί να συνυπάρχει έντονη ή και καθόλου εφίδρωση.
Παρατηρείται επίσης σύγχυση, κεφαλαλγία, παραλήρημα, διαταραχές των κορών των
ματιών, δυσαρθρία, ταχυκαρδία (υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με κατάσπαση του επάρματος Τ
στο ΗΚΓ) αλλά τελικά η καρδιακή παροχή πέφτει.
Η ηπατική βλάβη είναι κάτι κοινό στη θερμοπληξία και εμφανίζεται αρχικά με ίκτερο και
τρανσαμινασαιμία και σε μεταγενέστερο στάδιο ως οξεία ηπατική ανεπάρκεια με
εγκεφαλοπάθεια και ηπατοκυτταρική νέκρωση, υπογλυκαιμία, Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη
(D.I.C.) και αιμορραγική διάθεση.
Συχνές, επιπλοκές (άμεσες ή απώτερες) της θερμοπληξίας, που δεν πρέπει να διαλάθουν
της προσοχής μας, είναι:
Ραβδομυόλυση / Μυοσφαιριναιμία Οξεία νεφρική ανεπάρκεια
Υπερουριχαιμία Γαλακτική / Μεταβολική οξέωση
Υπογλυκαιμία Διαταραχές ηπατικής βιοχημείας
Υπασβεστιαιμία Νέκρωση εντέρου / παγκρέατος
ARDS Διαταραχές της πήξης του αίματος
OEM / Πνευμονικό οίδημα Status epilepticus
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Μεριμνούμε πρωτίστως, για την προστασία των αεραγωγών και ελέγχουμε το επίπεδο
συνείδησης με την GCS ή την κλίμακα AVPU. Εφαρμόζουμε συνεχές καρδιογραφικό
monitoring και ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (Θερμοκρασία, ΑΠ, σφύξεις,
αναπνοές, SpO2) και επίπεδα γλυκόζης.
2. Πρέπει να δράσουμε με ταχύτητα και συγχρονισμό, εφαρμόζοντας ενεργούς ψυκτικούς
χειρισμούς με στόχο την μείωση της θερμοκρασίας του αρρώστου μέχρι τους 38,5 οC.
Οι μέθοδοι της εξάτμισης όπως ο ψεκασμός συνεχώς με χλιαρό νερό 20 – 25 ο C και η
μετέπειτα ψύξη των ασθενών με τη βοήθεια μεγάλων ηλεκτρικών ανεμιστήρων φαίνεται
πως παρουσιάζουν περισσότερα πλεονεκτήματα από τη μέθοδο της εμβάπτισης σε κρύο
νερό (14-16 ο C).
Η εξάτμιση και μεταφορά είναι πολύ πιο αποδοτικοί μηχανισμοί ανταλλαγής θερμότητας σε
σύγκριση με την αγωγή (εμβάπτιση), διότι διατηρείται η ροή αίματος στο δέρμα και έτσι
αποφεύγεται η περιφερική αγγειοσυστολή που παρατηρείται κατά τη μέθοδο της εμβάπτισης,
που μπορεί να είναι και επικίνδυνη και δυσχεραίνει την περαιτέρω ψύξη του πυρήνα.
3. Εναλλακτικά μπορεί να εφαρμοστούν παγοκύστεις σε διάφορα σημεία μεταφοράς
θερμότητας, όπως στους βουβώνες, τις μασχάλες και το στήθος, που μπορεί να
επιταχύνουν την ψύξη. Εάν αυτό δεν είναι δυνατόν, τότε τυλίγουμε τον άρρωστο με ένα
βρεγμένο σεντόνι και συνεχίζουμε τον καταιονισμό του με παγωμένο νερό.
4. Από πολλούς προτείνεται η παράλληλη εφαρμογή της μεθόδου εσωτερικής ψύξης, με
γαστρική έκπλυση με 1-3 λίτρα κρύο φυσιολογικό ορό, μέσω ρινογαστρικού καθετήρα
Levin (διπλού αυλού) για 10-20 λεπτά.
5. Χορηγούμε στον θερμόπληκτο ασθενή Ο2 με ροή 4-6 lt/min, με απλή προσωπίδα.
6. Τοποθετείται φλεβική γραμμή με 3way και χορηγούνται κρυσταλλοειδή (1000 ml N/S ή
R/L) ή κολλοειδή διαλύματα, αναλόγως της καρδιακής και πνευμονικής λειτουργίας.
7. Τοποθετείται ουροκαθετήρας Foley 14-16 fr, για τον έλεγχο της διούρησης.
8. Σε περίπτωση εμμένουσας υπότασης (όταν ΣΑΠ < 80-90 mmHg) χορηγούμε Ντοπαμίνη
(4 amp. Giludop 50 mg, εντός 250 ml N/S, R/L ή D5W) για μικρό χρονικό διάστημα.
9. Εάν συνυπάρχει μυϊκός τρόμος, χορηγούμε 20 - 50 mg Χλωροπρομαζίνης [δηλ. αρχικά 1
amp. Zuledin 25 mg/5 ml, (im)] για να σταματήσει ο τρόμος και συνεπώς η θερμογένεση.
10. Εφόσον μετρήθηκαν αέρια αρτηριακού αίματος, σε ασθενείς με βαριά οξέωση (pH < 7,1)
και ιδίως σε αυτούς με χρόνια νεφρική νόσο, μπορεί να χορηγηθούν Διττανθρακικά. Έτσι
διαλύουμε 1-2 amp. Διττανθρακικό Νάτριο (NaHCO3) σε 100 ml D5 W ή NaCl 0,9% και
χορηγούμε εντός 30-45 λεπτών ή μέχρι την διακομιδή στο νοσοκομείο.
11. Σε περίπτωση εμφάνισης σπασμών, χορηγούμε Διαζεπάμη ήτοι: 1 amp. Stedon 10 mg,
εντός 100 ml ή 250 ml N/S, σε βραδεία ενδοφλέβια έγχυση 30-40 λεπτών.
12. Ταχεία διακομιδή στο νοσοκομείο, υπό συνεχές monitoring, συνοδεία ιατρού.
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
Το Κάλιο αποτελεί το κύριο κατιόν του ενδοκυττάριου υγρού, στο οποίο συγκεντρώνεται
το 98% της ολικής σωματικής ποσότητας ιόντος (Ενδοκυττάρια συγκέντρωση: 140 meq/l,
εξωκυττάρια: 4 meq/l). H μεγάλη διαφορά στις συγκεντρώσεις (σχέση 35:1) οφείλεται στην
ενεργητική λειτουργία της αντλίας Na-K στην κυτταρική μεμβράνη, με την οποία
μετακινείται Na+, στον εξωκυττάριο χώρο και Κ+ στον ενδοκυττάριο. Η αναγκαία ενέργεια
παρέχεται από το ένζυμο ΑΤΡ-άση. Η διατήρηση των συγκεντρώσεων αυτών είναι πολύ
σημαντική μετακίνηση μικρής ποσότητας (2%) Κ+ από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο
χώρο είναι ικανή να προκαλέσει θανατηφόρο υπερκαλιαιμία (Κ+ >8 meq/l).
Το ιόν Κ+ διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο στην κυτταρική λειτουργία, στη ρύθμιση του
pH, στη σύνθεση των πρωτεϊνών, του γλυκογόνου και των ενζύμων, στην ανάπτυξη του
κυττάρου και την ηλεκτροχημική λειτουργία της κυτταρικής μεμβράνης.
Υπερκαλιαιμία καλείται όταν η συγκέντρωση Καλίου του ορού > 5,5 mEq/L.
Είναι η πιο απειλητική για τη ζωή ηλεκτρολυτική διαταραχή. Επίπεδα Κ+ > 6,0 mEq/L ή
επίπεδα που συνοδεύονται από αλλοιώσεις του ΗΚΓ απαιτούν επείγουσα επέμβαση.
Η αιτιολογία της υπερκαλιαιμία μπορεί να διακριθεί σε τρεις συνιστώσες:
1. Μετακίνηση Καλίου από τον ενδοκυττάριο προς τον εξωκυττάριο χώρο (οξέωση,
τραύμα, άσκηση, κυτταρική βλάβη, Υπερκαλιαιμική Παροδική Παράλυση, υπερτονία,
ανεπάρκεια ινσουλίνης – διαβητική κετοξέωση, φάρμακα, τοξικός δακτυλιδισμός).
2. Αυξημένη λήψη Καλίου. Οι ελάχιστες ημερήσιες ανάγκες είναι 30 mEq.
3. Μειωμένη νεφρική απέκκριση (ΟΝΑ/ΧΝΑ, Υποαλδοστερονισμός, αποφρακτική
ουροπάθεια, άπω νεφρική σωληναριακή οξέωση, ραβδομυόλυση, καλιοσυντηρητικά
διουρητικά, δρεπανοκυτταρική αναιμία, κ.λ.π.).
Κλινική εικόνα: Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στη διάγνωση, γιατί ο ασθενής μπορεί να
είναι ασυμπτωματικός ακόμη και με απειλητική για τη ζωή υπερκαλιαιμία.
Τα κυριότερα κλινικά ευρήματα του ασθενούς με υπερκαλιαιμία μπορεί να είναι: αδυναμία,
ανιούσα παράλυση, μειωμένος ή αυξημένος μυϊκός τόνος, παραισθησίες, έμετοι, διάρροια,
κολικοειδές άλγος.
Από τον έλεγχο του ΗΚΓ οι σημαντικότερες αλλοιώσεις εμφανίζονται στις προκάρδιες
απαγωγές (επίπεδα Κ+ >6,5 mEq/L) με υψικόρυφα κύματα Τ, παράταση του διαστήματος
PR, εξελίσσονται σε διευρυμένο QRS και σταδιακή εξαφάνιση του επάρματος Ρ.
Σε επίπεδα Κ+ > 8,5 mEq/L εμφανίζονται ημιτονοειδείς κυματομορφές, αποκλεισμοί σκελών
και κοιλιακή μαρμαρυγή.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ
Γενικά: Η ομόζυγη δρεπανοκυτταρική νόσος (ΔΝ) προκαλείται από αλλαγή του γονιδίου
της β-σφαιρίνης, που οδηγεί σε αντικατάσταση του γλουταμινικού οξέος από τη βαλίνη, στη
θέση 6 της β αιμοσφαιρινικής αλύσου. Ο πολυμερισμός της αιμοσφαιρίνης (HbS) αποτελεί
τη βάση των βιολογικών διεργασιών που οδηγούν τελικώς στη δρεπάνωση των ερυθρών
αιμοσφαιρίων, με συνέπεια μια πληθώρα διαφόρων παθοφυσιολογικών εκδηλώσεων που
χαρακτηρίζονται από χρόνια αιμόλυση, συχνές λοιμώξεις, διαταραχές στην σωματική
διάπλαση (ιδίως των άκρων) και αποφράξεις της αγγειακής μικροκυκλοφορίας οι οποίες
προκαλούν επώδυνες κρίσεις και χρόνιες ιστικές βλάβες λόγω ελλιπούς οξυγόνωσης.
Η Δρεπανοκυτταρική Κρίση (ΔΚ) αφορά κυρίως ασθενείς με ΔΝ αλλά σπανίως και ασθενείς
με ετερόζυγη μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία (συνδυασμός γονιδίων δρεπανοκυτταρικής και
β-μεσογειακής). Υποκλινικές μικροαγγειοαποφράξεις συμβαίνουν ακόμη και κατά την
σταθερή φάση της νόσου και συμβάλλουν στις χρόνιες επιπλοκές.
Αίτια της κρίσης: Μια ΔΚ μπορεί να εκλυθεί από ποικίλους αιτιολογικούς παράγοντες όπως
λοίμωξη, αφυδάτωση, έκθεση σε χαμηλή θερμοκρασία ή απότομη εναλλαγή θερμοκρασίας,
σωματική κόπωση, υποξυγοναιμία ή οξέωση, έντονο stress και ψυχολογική επιβάρυνση,
κακή ή ελλιπή διατροφή, κατάχρηση αλκοόλ, ιδιοσυγκρασιακούς παράγοντες, κ.ά.
Κλινική εικόνα: Ο ασθενής – που μπορεί να παρουσιάζει εικόνα καχεξίας, υπολειπόμενης
σωματικής ανάπτυξης και λεμονοειδή χροιά προσώπου – προσέρχεται στο ΤΕΠ με έντονο
εμμένοντα πόνο που μπορεί να προσβάλει τα άκρα, την οσφύ, την πύελο, τα οστά του
κρανίου, την κοιλία (εικόνα οξείας κοιλίας ή κωλικού χοληφόρων ή ουροφόρων οδών) ή τον
θώρακα (οξύ θωρακικό σύνδρομο). Σε παιδιατρικούς ασθενείς που διατηρείται ακόμα
σπληνικός ιστός (μέχρι την ενηλικίωση ο ασθενής θα έχει υποστεί ουλοποίηση του σπληνός
από τα έμφρακτα και αυτοσπληνεκτομή), το άλγος μπορεί να εντοπίζεται στο αριστερό
υποχόνδριο ή στην αριστερή πλάγια κοιλιακή χώρα.
Ο ασθενής εκτός του έντονου άλγους, μπορεί να παρουσιάζει επίσης ταχυκαρδία, δύσπνοια
ή ταχύπνοια, βήχα, ζάλη, αδυναμία και έντονο αίσθημα κόπωσης, αιματουρία.
Ο πριαπισμός είναι μια επώδυνη στυτική κατάσταση του πέους, συχνή σε πάσχοντες από
ΔΝ. Όταν ο πριαπισμός διαρκεί περισσότερο από 4 ώρες υπάρχει το ενδεχόμενο μόνιμης
ισχαιμικής βλάβης και η άμεση ιατρική παρέμβαση είναι απαραίτητη.
Σε περίπτωση συνύπαρξης λοίμωξης, ο ασθενής εμφανίζει πυρετό καθώς και συμπτώματα
και σημεία αναλόγως της εστίας της λοίμωξης. Έτσι μπορεί να εμφανιστεί με εικόνα
οστεομυελίτιδας της κεφαλής του μηριαίου από Salmonella, με λοιμώδη επιπλοκή του οξέος
θωρακικού συνδρόμου με κλινική εικόνα διάχυτης πνευμονίας από Str. pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ή RSV, με εικόνα μηνιγγίτιδας (από Str.
pneumoniae ή Ν. meningitidis), με εικόνα οξείας πυελονεφρίτιδας, οξείας χολοκυστίτιδας, με
διαπύηση άτονων ελκών στα κάτω άκρα (κνήμες), κ.λ.π.
Μπορεί επίσης, ο ασθενής με ΔΝ που υφίσταται ΔΚ, να προσέλθει στο ΤΕΠ λόγω διαφόρων
άλλων αιτίων, όπως αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ), εμφάνισης κώματος λόγω
ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων, οξείας νεφρικής ανεπάρκειας επί ΧΝΑ, οξείας απώλειας
οράσεως ή αμφιβληστροειδοπάθειας, κ.λ.π.
Εργαστηριακά ευρήματα: Κατά την φάση της ΔΚ μπορεί να εμφανιστεί μεγάλη πτώση του
αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης λόγω της αθρόας αιμόλυσης και της καταστροφής των
ερυθρών στον σπλήνα (παιδιά) και στο ήπαρ (ενήλικες), λευκοπενία και θρομβοπενία. Σε
περίπτωση ΔΚ με συνυπάρχουσα λοίμωξη παρουσιάζεται λευκοκυττάρωση.
Επίσης αύξηση των ΔΕΚ, της LDH, της έμμεσης χολερυθρίνης, των D-dimers, της CPK, του
Κ+ ορού, της ουρίας, της κρεατινίνης, του ουρικού οξέος και μείωση του φυλλικού οξέος. Σε
περιπτώσεις σοβαρής έλλειψης φυλλικού οξέος ή λοίμωξης από παρβοϊό Β19 εμφανίζεται
εικόνα μυελικής απλασίας.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Κατά την είσοδό του στο ΤΕΠ καθησυχάζουμε τον άρρωστο και εφαρμόζουμε συνεχές
καρδιογραφικό monitoring, ενώ ελέγχουμε ταυτόχρονα τα ζωτικά σημεία του ασθενούς
(ΑΠ, σφύξεις, αναπνοές, SpO2, θερμοκρασία) τα επίπεδα γλυκόζης και τα αέρια αίματος.
2. Στην περίπτωση ασθενούς που διακομίζεται σε διεγερτική, ληθαργική ή κωματώδη
κατάσταση, με εικόνα πιθανού ισχαιμικού ΑΕΕ, εκτελούμε αδρή νευρολογική εκτίμηση
εκτιμώντας το επίπεδο συνείδησης (GCS, AVPU).
3. Μεριμνούμε για την επαρκή οξυγόνωση του ασθενούς, χορηγώντας Ο2 στα 6-10 lt/min
με απλή προσωπίδα, με μάσκα Venturi (28-35%) ή με μάσκα οξυγόνου μη επανεισπνοής
αν απαιτείται. Στόχος μας είναι να διατηρούμε τα επίπεδα SpO2 > 94%.
Σε περίπτωση έντονης δύσπνοιας και περιορισμού των αναπνευστικών κινήσεων, λόγω
του έντονου θωρακικού άλγους, εκτελούμε βρογχοδιαστολή με 1-2 amp. Aerolin ή
Berovent με Ο2 (νεφελοποίηση) στα 5-8 lt/min και επαναλαμβάνουμε ανά 20-30 λεπτά.
4. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή και λαμβάνουμε δείγματα αίματος για
εργαστηριακό έλεγχο. Στο σημείο αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε η αιμοληψία
και η τοποθέτηση φλεβικής γραμμής να γίνουν όσο το δυνατόν γρήγορα, με τον λιγότερο
εργώδη τρόπο και με βραχεία περίδεση του άκρου με περιχειρίδα, για την αποφυγή της
επιδείνωσης της ιστικής υποξίας του άκρου.
5. Η ενυδάτωση είναι θεμελιώδης θεραπευτική παρέμβαση στην αντιμετώπιση της ΔΚ και
διάλυμα εκλογής θεωρείται ο ορός D5W - NaCl 0,45%. Χορηγούμε 1000 ml εντός 30-40
λεπτών και συνεχίζουμε με συνεχή στάγδην έγχυση. Τα ενδοφλεβίως χορηγούμενα υγρά
δεν πρέπει να υπερβαίνουν τα 3 - 5 lit / 24ωρο για την αποφυγή καρδιακής κάμψης.
6. Η άμεση επίτευξη αναλγησίας ή μείωσης του πόνου, αποτελεί ζητούμενο για τον ασθενή
με ΔΚ. Χορηγούμε αναλγητικά (Παρακεταμόλη και ΜΣΑΦ) και μυοχαλαρωτικά:
1 amp. Apotel 1g (iv) σε 250 ml N/S, καθώς επίσης και
1 amp. Xefo 4 mg ή Dynastat 40 mg (iv) ή 1 amp. Voltaren 75 mg (im) [προτιμάται].
1 amp. Musco-Ril (ή Norflex) (im). (Προσοχή στις ενδομυικές ενέσεις).
Επί αφόρητου επίμονου πόνου χορηγούμε: 1 amp. Μορφίνη ή 1 amp. Τραμαδόλη.
Τα ΜΣΑΦ φαίνεται να ενισχύουν τον ρυθμό έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας των
ασθενών με ΔΝ, αλλά είναι απαραίτητα και δεν αντενδείκνυνται στην αντιμετώπιση του
οξέος άλγους στην ΔΚ, εκτός κι αν ο ασθενής εμφανίζει οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
7. Χορηγούμε προληπτικώς αντιπηκτικά, ήτοι: Ενοξαπαρίνη (Clexane) 1 mg/kgr Σ.Β. (sc) ή
Fondaparinux (Arixtra) inj. sol. 2,5 mg (sc) για ασθενή με βάρος 60-100 kg.
8. Η Υδροξυουρία δεν πρέπει να διακόπτεται στους ασθενείς που ήδη την ελάμβαναν στο
θεραπευτικό τους σχήμα, αντίθετα μπορεί να γίνει έναρξή της κατά τη διάρκεια της ΔΚ.
Η Υδροξυουρία χορηγείται σε ημερήσια δόση 0,15 mg / kg ΒΣ αρχικά και 0,30 mg / kg ΒΣ
στη συνέχεια από το στόμα, δίνοντας προσοχή στην τιμή των λευκών αιμοσφαιρίων ώστε
να μην μειωθούν κάτω από 2000 / mm3.
9. Χορηγούμε Φυλλικό οξύ, ήτοι: 1-2 tabs. Filicine 5 mg, από του στόματος.
10. Τοποθετείται καθετήρας Foley 14-16 fr, για τον έλεγχο της διούρησης.
11. Εφόσον μετρήθηκαν αέρια αρτηριακού αίματος, σε ασθενείς με βαριά οξέωση (pH < 7,1)
και ιδίως σε αυτούς με χρόνια νεφρική νόσο, μπορεί να χορηγηθούν Διττανθρακικά. Έτσι
διαλύουμε 1-2 amp. Διττανθρακικό Νάτριο (NaHCO3) σε 100 ml D5W ή NaCl 0,9% και
χορηγούμε εντός 30-45 λεπτών ή μέχρι την διακομιδή στο νοσοκομείο.
12. Αν ο ασθενής γνωρίζει την ομάδα αίματος του (λόγω των συχνών αφαιμαξομεταγγίσεων)
ενημερώνουμε σχετικά το ΤΕΠ και την Αιμοδοσία του νοσοκομείου, για το περιστατικό
που πρόκειται να διακομίσουμε. Διακομίζουμε άμεσα, πάντα συνοδεία ιατρού.
Uremia Ουραιμία.
Ιστορικό: Ο κωματώδης ασθενής δεν είναι σε θέση να μας δώσει ιστορικό και αναγκαστικά
καταφεύγουμε στη λήψη πληροφοριών από το συγγενικό ή φιλικό περιβάλλον ή αυτόπτες
μάρτυρες του επεισοδίου που οδήγησε τον ασθενή στο ΤΕΠ.
Πρέπει να διευκρινίζονται το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό, η λήψη φαρμάκων ή ουσιών, οι
συνθήκες, ο χρόνος και η ταχύτητα εγκατάστασης της διαταραχής συνείδησης, αν δηλαδή
έγινε αιφνίδια (υπαραχνοειδής αιµορραγία, επιληπτική κρίση), σταδιακά (όγκος εγκεφάλου,
ουραιμία) ή µε διακυμάνσεις (υποσκληρίδιο αιμάτωμα, μεταβολική εγκεφαλοπάθεια).
Κλινική εξέταση: Στοχευμένη και ενδελεχής, περιλαμβάνει έλεγχο των ζωτικών σημείων
(ΑΠ, σφύξεις, αναπνευστική συχνότητα, SpO2, θερμοκρασία), ΗΚΓ, καθώς και τα επίπεδα
γλυκόζης, την αναζήτηση σημείων συστηματικού νοσήματος, τη φυσική εξέταση όλων των
συστημάτων, την αναζήτηση βλαβών στο δέρμα και στους βλεννογόνους.
Η εξέταση του δέρματος µπορεί να αποκαλύψει θλάσεις, μώλωπες (τραυματικά αίτια),
ουλές από βελονονυγμούς (κώμα από ναρκωτικά), εξάνθηµα (μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα).
Πετέχειες και εκχυμώσεις µπορεί να υποδηλώνουν διαταραχές της πήξης του αίματος
(θρομβοπενία, ΔΕΠ), λοιμώξεις (μηνιγγιτιδοκκοκική σηψαιμία), αγγειίτιδα, κ.λ.π.
Οι βλεννογόνοι ελέγχονται για κυάνωση ή άλλες βλάβες. Χαρακτηριστικό είναι το βαθύ
ρόδινο χρώμα στα χείλη και στους βλεννογόνους µετά από δηλητηρίαση από CO.
Τραυματισμός στη γλώσσα και αφρώδη πτύελα υποδηλώνουν επιληπτική κρίση. Η απόπνοια
της αναπνοής µπορεί να είναι χαρακτηριστική κάποιων παθολογικών καταστάσεων όπως της
διαβητικής κετοξέωσης, της βαριάς μέθης, επίσης ουραιμίας ή επίσης ηπατικής ανεπάρκειας.
Οι διαταραχές της αναπνοής µπορεί να συμβάλλουν στη διάγνωση του κώματος. Η
αναπνοή Cheyne – Stokes εμφανίζεται σε βαριές κακώσεις ή δυσλειτουργίες του εγκεφάλου
ή σε βαριές µεταβολικές διαταραχές. Ταχεία υπέρπνοια παρατηρείται σε γεφυρικές ή και
µεσεγκεφαλικές βλάβες, µεταβολικές και πνευμονικές διαταραχές. Αργή αναπνοή µπορεί να
εμφανιστεί µετά από λήψη οπιοειδών ή βαρβιτουρικών ή σε βαρύ υποθυρεοειδισμό.
Η νευρολογική εξέταση στο κώμα περιλαµβάνει την εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης,
την κινητική αντίδραση του ασθενούς και τα αντανακλαστικά του εγκεφαλικού στελέχους.
Παρατηρούμε την αντίδραση των µελών στον πόνο, αν αναγνωρίζεται το αλγεινό ερέθισμα
και αν η αντίδραση απόσυρσης του µέλους γίνεται συντονισμένα και συμμετρικά. Ασκούμε
πίεση στο υπερκόγχιο νεύρο, στη γωνία της κάτω γνάθου και στην ονυχοφόρο φάλαγγα των
δακτύλων και παρατηρούμε το άνοιγμα των οφθαλμών, την εντόπιση του πόνου και την
απόσυρση των άκρων στον πόνο.
Εξετάζουμε προσεκτικά το μεγέθους των κορών και την παρουσία του Φωτοκινητικού
Αντανακλαστικού (ΦΚΑ). Το ΦΚΑ είναι δύσκολο να εκτιμηθεί σε κόρες με έντονη μύση.
Μύση με φυσιολογικό ΦΚΑ, παρατηρούνται σε τοξικές και μεταβολικές διαταραχές.
Κόρες σε έντονη μύση (δίκην κεφαλής καρφίτσας) και με ελάχιστη αντίδραση, είναι
χαρακτηριστικές σε υπερδοσολογία οπιούχων ή υποδηλώνουν βλάβη στη γέφυρα.
Αμφοτερόπλευρη μυδρίαση χωρίς ΦΚΑ, πιθανώς οφείλεται σε βαριά ανοξική βλάβη, σε
επιληπτικές κρίσεις ή σε λήψη φαρμάκων (Ατροπίνη, Ντοπαμίνη, Βαρβιτουρικά).
Μονόπλευρη μυδρίαση χωρίς ΦΚΑ, παρατηρείται σε μεγάλα εγκεφαλικά έμφρακτα ή
αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, επί εγκολεασμού του αγκίστρου ομόπλευρα, ενώ
επί ΚΕΚ υποδηλώνει ομόπλευρο επισκληρίδιο ή υποσκληρίδιο αιμάτωμα.
Κόρες μέσου μεγέθους χωρίς ΦΚΑ, παρατηρούνται σε βλάβη στον μεσεγκέφαλο και σε
εγκεφαλικό θάνατο.
Εργαστηριακός έλεγχος: Ο έλεγχος του κώματος σε επίπεδο ΠΦΥ, περιλαμβάνει:
Γενική αίµατος. Αέρια αίµατος.
Βιοχημικό έλεγχο (Glu, BUN, Creat. Έλεγχο πηκτικότητας (INR, a-PTT).
+ + ++
AST/ALT, K , Na , Ca , Bil, LDH,
Tn-I, CPK, CRP).
Θεραπευτική παρέμβαση
Το άλγος στην οξεία κοιλία μπορεί να είναι ασαφές, διάχυτο σε μεγάλο τμήμα της
κοιλιακής χώρας ή εντοπισμένο και σαφώς καθοριζόμενο. Τα κύρια αίτια του διάχυτου
ασαφώς εντοπισμένου κοιλιακού άλγους είναι:
Οξεία περιτονίτιδα. Οξεία γαστρεντερίτιδα.
Μεσεντέριος ισχαιμία. Διαβητική κετοξέωση.
Εντερική απόφραξη (ειλεός). Οικογενής Μεσογειακός πυρετός.
Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου. Μη ειδικό κοιλιακό άλγος.
Ιστορικό & ατομικό αναμνηστικό: Η λεπτομερής λήψη ιστορικού, από τον ίδιο τον ασθενή
ή από τους οικείους του αποτελεί σημαντικό βοήθημα στην κλινική διάγνωση. Ελέγχουμε
για την ύπαρξη συστηματικού νοσήματος (ΑΥ, AF, Σ.Δ., αγγειίτιδες), για συστηματική
χρήση κορτικοειδών ή άλλων φαρμάκων που μπορεί να στρεβλώσουν την κλινική εικόνα
(μορφίνη, σπασμολυτικά), για ιστορικό ακτινοθεραπείας ή χειρουργικών επεμβάσεων στην
κοιλιά.
Κλινική εξέταση: Η κλινική εξέταση του ασθενούς με οξύ κοιλιακό άλγος ξεκινά από την
είσοδο του στο ιατρείο και με την λήψη του ιστορικού, πριν ακόμα αγγίξουμε τον άρρωστο.
Το βάδισμα, η στάση του σώματος, η συμπεριφορά, η έκφραση του προσώπου, η έντονη
ανησυχία, ο χαρακτήρας της ομιλίας και των αναπνοών, το χρώμα του δέρματος, η θέση του
αρρώστου στο εξεταστικό κρεβάτι και η αναζήτηση ανταλγικών θέσεων, είναι παράμετροι
που μας καθοδηγούν στην κλινική εξέταση και στη διάγνωση.
Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία (μέτρηση της ΑΠ και από τους δύο βραχίονες, σφύξεις,
αναπνευστική συχνότητα, SpO2, θερμοκρασία), μετράμε τα επίπεδα γλυκόζης και εκτελούμε
άμεσα ΗΚΓ. Ασθενής με αρρυθμία (κολπική μαρμαρυγή - AF) και οξύ κοιλιακό άλγος,
θεωρείται ότι πάσχει από εμβολή μεσεντερίου αρτηρίας έως αποδείξεως του αντιθέτου.
Η κλινική εξέταση της κοιλιάς γίνεται με τις γνωστές εξεταστικές μεθόδους που είναι:
η επισκόπηση, η ακρόαση, η ψηλάφηση και η επίκρουση. Η ακρόαση της κοιλιάς μάλιστα
πρέπει να γίνεται πριν από την επίκρουση και την ψηλάφηση, διότι εάν ακολουθήσει αυτές,
μπορεί να οδηγηθούμε σε λανθασμένα συμπεράσματα λόγω μεταβολής των εντερικών ήχων.
Η κλινική εξέταση της κοιλιάς πρέπει να συμπεριλαμβάνει πάντα την εξέταση των έξω
γεννητικών οργάνων και των ευένδοτων κοιλιακών σημείων για κήλη.
Εξετάζοντας την κοιλία ενδελεχώς αναζητούμε ειδικά σημεία (Murphy, Rovsing, Mc Burney,
Blumberg, Lanz, Cullen, Boas, κ.λ.π.) και εντοπίζουμε τα κλινικά σημεία και συμπτώματα
ανά τεταρτημόριο, έχοντας πάντα υπ’ όψιν τη διαφορική διάγνωση διαφόρων κλινικών
καταστάσεων, αναλόγως της εντόπισης τους, όπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα.
Παρακλινικές εξετάσεις: Διενεργούμε γενική αίματος και αδρό βιοχημικό έλεγχο (γλυκόζη,
ουρία, κρεατινίνη, AST/ALT, K+, Na+, Ca++, Bil (t/d), γ-GT, ALP, LDH, CPK, CRP, αμυλάση
ορού και αμυλάση ούρων), γενική εξέταση ούρων, αέρια αρτηριακού αίματος (αν έχουμε
αυτή τη δυνατότητα) για τον έλεγχο μεταβολικών διαταραχών, ακτινογραφία θώρακος και
κοιλίας σε όρθια θέση. Πιθανώς, και εφόσον υπάρχει επίσης η δυνατότητα, διενεργούμε και
υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Η αντιμετώπιση του ασθενούς, που έρχεται ή διακομίζεται στο ΤΕΠ με εικόνα οξείας
κοιλίας, γίνεται παράλληλα µε την κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση. Σε ασθενή σε
κωματώδη κατάσταση, εξασφαλίζουμε αρχικώς τα A, B, C, D, Ε και κάνουμε μια αδρή
νευρολογική εκτίμηση εκτιμώντας το επίπεδο συνείδησης (GCS, AVPU).
2. Μεριμνούμε για την επαρκή οξυγόνωσή του ασθενούς, χορηγώντας Ο 2 στα 4-8 lt/min, με
απλή προσωπίδα οξυγόνου ή μάσκα Venturi.
3. Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή μεγάλου εύρους (#16-18G) και στα δύο άνω άκρα.
4. Λαμβάνουμε αίμα και ούρα, για εργαστηριακό έλεγχο. Εκτελούμε ΗΚΓ και ελέγχουμε τα
ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΑΠ, σφύξεις, αναπνευστική συχνότητα, SpO2, θερμοκρασία),
καθώς και τα επίπεδα γλυκόζης με Dextro-stick.
5. Χορηγούμε αρχικά κρυσταλλοειδή, 1000 ml NaCl 0,9% ή R/S ή R/L, αναλόγως της ΑΠ.
6. Τα αρχικά βήματα στον θεραπευτικό αλγόριθμο, σε ασθενή με οξεία κοιλία, στο επίπεδο
της ΠΦΥ, κατευθύνονται ανάλογα με την κλινική μας υποψία για το γενεσιουργό αίτιο.
Έτσι διαφορετικά θα δράσουμε στον ασθενή με υποψία διάτρησης σπλάγχνου και
διαφορετικά στον ασθενή με πιθανό αορτικό διαχωρισμό ή αποφρακτικό ειλεό.
Άλλωστε η δική μας αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση είναι κυρίως υποστηρικτική και
ανακουφιστική, ενώ η οριστική διάγνωση και αντιμετώπιση θα γίνει στο νοσοκομείο.
7. Αν υπάρχει έντονο άλγος στο επιγάστριο με συνοδά επεισόδια εμέτων, χορηγούμε εντός
100-250 ml N/S, 1 amp. Ρανιτιδίνη (Zantac) και 1 amp. PPI, μαζί με 1 amp. Primperan.
8. Αν το κοιλιακό άλγος είναι διάχυτο, επιδεινούμενο και μη ανεχόμενο από τον ασθενή,
χορηγούμε αναλγητικά. Τοποθετούμε δηλαδή 1 amp. Xefo 4 mg (ή 1 amp. Dynastat 40
mg), καθώς και 1 amp. Apotel 1gr εντός ορού 100-250 ml N/S, ώστε να χορηγηθούν σε
διάστημα 20-30 λεπτών.
Σε επιμονή ή επίταση του πόνου, μετά από παρέλευση 20-30 λεπτών, χορηγούμε 1 amp.
Τραμαδόλη 100 mg (Tramal) εντός 20-30 λεπτών (iv) ή 1 amp. Πεθιδίνη (im) ή 1 amp.
Δεξτροπροποξυφαίνη 75 mg (Romidon / Zideron) (im).
Η αναλγησία είναι απαραίτητη σε ασθενή με οξεία κοιλία, ιδίως στις περιπτώσεις που
υπάρχει καρδιαγγειακή συννοσηρότητα (ΑΥ, ΣΝ) η οποία μπορεί να επιδεινωθεί λόγω
του οξέος κοιλιακού άλγους. Η παλαιά θεώρηση της αποφυγής χορήγησης αναλγησίας,
για να μην καλυφθεί η κλινική εικόνα στην οξεία κοιλία, μέχρι την τελική εξέταση από
τον ειδικό χειρουργό, είναι πλέον εντελώς ξεπερασμένη αλλά και ιδιαίτερα επισφαλής.
Αντιθέτως, απαγορεύεται η χορήγηση σπασμολυτικών, μέχρι την τελική διάγνωση.
9. Τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας Levin για την ανακούφιση του στομάχου, για τον
έλεγχο του περιεχομένου του στομάχου για αιμορραγία και για αποσυμφόρηση.
10. Εκτελούμε δακτυλική εξέταση για έλεγχο αιμορραγίας, μάζας στο ορθό ή κοπρόλιθου.
11. Τοποθετείται καθετήρας Foley (14-16 fr), για αποσυμφόρηση της ουροδόχου κύστης και
για τη μέτρηση των αποβαλλόμενων ούρων, που πρέπει να κυμαίνονται στα 4-6 ml/kg/h.
12. Σε περίπτωση ανησυχίας ή έντονης ψυχοκινητικής διέγερσης του ασθενούς, επιχειρούμε
ήπια καταστολή με τη χορήγηση 1 amp. Διαζεπάμης 10 mg (Stedon) εντός 100 ml N/S σε
αργή ενδοφλέβια έγχυση.
13. Εφόσον μετρήθηκαν αέρια αρτηριακού αίματος, σε ασθενείς με βαριά οξέωση (pH < 7,1)
και ιδίως σε αυτούς με χρόνια νεφρική νόσο, μπορεί να χορηγηθούν Διττανθρακικά. Έτσι
διαλύουμε 1-2 amp. Διττανθρακικό Νάτριο (NaHCO3) σε 100 ml D5 W ή NaCl 0,9% και
χορηγούμε εντός 30-45 λεπτών ή μέχρι την διακομιδή στο νοσοκομείο.
14. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο (συνοδεία ιατρού και υπό συνεχές monitoring ΗΚΓ,
ΑΠ, SpO2), για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 21 ο
ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ
ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ
ΔΡΑΣΗ: Ενισχύουν και επιμηκύνουν τη δράση του γ-αμινοβουτυρικού οξέος GABA (κύριος
ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής του ΚΝΣ). Έτσι έχουν κατασταλτική και υπνωτική δράση.
Τα βαρβιτουρικά απορροφώνται ταχέως από τον γαστρεντερικό σωλήνα. Τα βαρβιτουρικά
συνήθως βρίσκονται σε μορφή λευκής πούδρας ή σε υγρή μορφή.
Διακρίνονται σε κατηγορίες ανάλογα με τη διάρκεια δράσης τους.
Υπερβραχείας δράσης: Χρησιμοποιούνται στη χειρουργική κατά τη βασική αναισθησία
και περιλαμβάνουν κυρίως τα θειοβαρβιτουρικά (π.χ. Θειοπεντάλη - Trapanal, Pentothal)
Βραχείας δράσης (3 ώρες): Υπναγωγά φάρμακα ή για χρήση στη προαναισθητική αγωγή
(Νεμβουτάλη και Σεκονάλη).
Μέσης δράσης (3 - 6 ώρες): για τη διατήρηση του ύπνου (Αμοβαρβιτάλη - Amytal).
Μακράς δράσης ( > 6 ώρες): π.χ. Φαινοβαρβιτάλη (Gardenal), Πριμιδόνη (Mysoline).
Κλινική εικόνα: Εκδήλωση δηλητηρίασης αναμένεται σε λήψη εφ’ άπαξ δόσης τουλάχιστον
10πλάσιας της υπνωτικής. Η τοξική δόση δεν είναι απόλυτα καθορισμένη. Σε ήπια ή μέτρια
τοξικότητα ο ασθενής εμφανίζεται με εικόνα που μοιάζει με μέθη, δηλαδή κεφαλαλγία,
ταχυκαρδία, αναπνοή ταχεία και επιπόλαιη, διανοητική σύγχυση, τρόμο, ψευδαισθήσεις,
υπνηλία. Σε σοβαρή τοξικότητα εμφανίζεται κατατονία, βαριά υπόταση στα όρια του shock,
αναπνοή βραδεία και βαθειά, υποθερμία, υπογλυκαιμία, απώλεια των αισθήσεων μαζί με
αναπνευστική καταστολή ή/και κώμα - θάνατος.
Οι κόρες ενίοτε είναι σε μύση, αλλά το μέγεθος και η αντιδραστικότητα τους ποικίλλουν.
Το δέρμα είναι κυανωτικό και ψυχρό και μπορεί να εμφανιστούν πομφοί μεσοδακτύλια.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Εξασφαλίζουμε τα A-B-C του ασθενούς. Aν ο ασθενής είναι απνοϊκός και δεν ανανήφει
μετά την πρώτη δόση αντιδότου θα πρέπει να διασωληνωθεί.
2. Χορηγούμε οξυγόνο σε υψηλές ροές, ήτοι 8-10 lt/min Ο2 με μάσκα Ambu ή με μάσκα
Venturi έως ότου ετοιμάσουμε τα αντίδοτα.
3. Αν η λήψη του φαρμάκου έχει γίνει από το στόμα κατά τις προηγούμενες 4-6 ώρες,
επιβάλλεται η πρόκληση εμέτου, εκτός αν ο ασθενής βρίσκεται σε κώμα ή εμφανίζει
σπασμούς, οπότε η πρόκληση εμέτου έχει απόλυτη αντένδειξη. Χορηγείται λοιπόν σιρόπι
Ιπεκακουάνας (Ipecavom 30 ml για ενήλικες και 15 ml για παιδιά) μαζί με 2-3 ποτήρια
νερό. Αν δεν προκληθεί έμετος επαναλαμβάνουμε άλλη μια φορά τη δόση.
4. Μετά τον έμετο εκτελούμε πλύσεις στομάχου μέσω ρινογαστρικού καθετήρα Levin και
στη συνέχεια χορηγούμε ενεργό άνθρακα 30-50 gr (Toxicarb) σε νερό μέσω του Levin.
5. Η Ναλοξόνη είναι ένας ανταγωνιστής στους μ, δ, και κ υποδοχείς των οπιοειδών και
μπορεί να προλαμβάνει ή/και να αντιστρέφει τις επιδράσεις των οπιοειδών, όπως είναι η
αναπνευστική καταστολή, η καταστολή του ΚΝΣ και η υπόταση.
Χορηγούμε Ναλοξόνη iv-bolus, (σπανίως im ή sc) 0,4 – 2 mg (δηλ. 1-5 amp. Narcan).
Ενδοφλέβια χορήγηση 1 mg ναλοξόνης ανταγωνίζεται τη δράση 25 mg ηρωίνης.
Επί μη βελτίωσης επαναλαμβάνουμε τη χορήγηση 2-5 amp. Narcan ανά 3-5 λεπτά για
άλλες 3 φορές. Η ενδοφλέβια χορήγηση είναι πάντα πιο αξιόπιστη και με πιο άμεσα
αποτελέσματα και μπορούν να χορηγηθούν έως και 12 amp. Naloxone (Narcan 0,4 mg)
σε 1000 ml N/S με αργό ρυθμό χορήγησης εντός 12ώρου (0,4 mg/h δηλαδή 1 amp/h).
Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην περίπτωση που ο ασθενής (όντας χρόνιος χρήστης
ναρκωτικών ουσιών) εκδηλώσει στερητικό σύνδρομο στη διάρκεια αντιμετώπισης της
δηλητηρίασης. Γι’ αυτό πρέπει να δίδεται μεγάλη σημασία στην τιτλοποίηση της δόσης
της Ναλοξόνης. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες της Ναλοξόνης είναι το μη καρδιογενές
πνευμονικό οίδημα και η επιληπτική κρίση.
6. Άμεση διακομιδή στο νοσοκομείο, εφόσον ο ασθενής δεν συνέρχεται ή επιδεινώνεται.
ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ
Ιστορικό. Ελέγχουμε αν λήψη των βενζοδιαζεπινών γινόταν και σε χρόνια τακτική βάση
για θεραπευτικούς σκοπούς (αγχώδεις διαταραχές, κατάθλιψη, διαταραχές ύπνου, κ.λ.π.).
Συνήθως η λήψη βενζοδιαζεπινών δεν είναι θανατηφόρος παρά μόνο σε πολύ υψηλές
δόσεις καθώς και σε υψηλή ενδοφλέβια χορήγηση. Θανατηφόρος υπέρβαση της δόσης
είναι πιθανότερο να προκύψει με τα σκευάσματα βενζοδιαζεπινών βραχείας δράσης
(Αλπραζολάμη / Xanax, Τριαζολάμη / Halcion, Τεμαζεπάμη).
Υπάρχει ταυτόχρονη λήψη οινοπνεύματος ή βαρβιτουρικών; Αυτός ο συνδυασμός είναι
θανατηφόρος ακόμα και σε χαμηλές δόσεις.
Οι κυριότερες δράσης των Βενζοδιαζεπινών εκδηλώνονται από το ΚΝΣ ήτοι: υπνηλία,
ληθαργικότητα, διπλωπία, οφθαλμοπληγία, νυσταγμός, δυσαρθρία, αταξία, διαταραχές
της νοητικής λειτουργίας. Σπάνιες παράδοξες αντιδράσεις της τοξίκωσης μπορεί να είναι
βίαιη συμπεριφορά, οργή και παραλήρημα.
Ο ασθενής μπορεί επίσης να προσέλθει με διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας και
με υπόταση και υποθερμία.
Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθούν αντιχολινεργικά συμπτώματα, όπως
ξηροστομία, ταχυκαρδία, μυδρίαση και κατάργηση της κινητικότητας του εντέρου.
Τα μικρά παιδιά και ηλικιωμένοι είναι περισσότερο ευαίσθητοι στην κατασταλτική
δράση των βενζοδιαζεπινών στο ΚΝΣ.
Θεραπευτική παρέμβαση
ΤΡΙΚΥΚΛΙΚΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ
ΔΡΑΣΗ: Αποκλεισμός των διαύλων Νατρίου στο μυοκάρδιο και τα νευρικά κύτταρα με
συνέπεια διαταραχή του καρδιακού ρυθμού, της μυοκαρδιακής συσπαστικότητας και της
νευροδιαβίβασης. Στην κατηγορία των Αποκλειστών διαύλων Νατρίου ανήκουν επίσης η
Βεραπαμίλη, η Διλτιαζέμη, η Προπαφαινόνη, η Κοκαΐνη κλπ.
Η μέση θανατηφόρα δόση ανέρχεται στα 35 mg/Kg. Ενώ ο θάνατος είναι πολύ πιθανός
σε δόσεις > 50 mg/Kg. Παθογενετικά ο θάνατος μπορεί να προέλθει από καρδιακές
αρρυθμίες, (κοιλιακή μαρμαρυγή, παράταση QRS, ασυστολία), καταστολή του ΚΝΣ/κώμα,
σπασμούς ανθεκτικούς στη θεραπεία, αναπνευστική παύση.
Εξετάστε εάν υπάρχει ιστορικό μονοπολικής ή διπολικής διαταραχής; Συνήθως ο
ασθενής είναι μη συνεργάσιμος. Ελέγξτε αν το φάρμακο της τοξίκωσης ήταν στο “σχήμα
θεραπείας” του ασθενούς;
Ο ασθενής μπορεί να προσέλθει με αντιχολινεργικά συμπτώματα όπως ταχυκαρδία,
ξηροστομία, διαταραχές της όρασης με μυδρίαση (ή και χωρίς μεταβολές του μεγέθους
της κόρης), ταχύπνοια, υπερπυρεξία, επιγαστρικό άλγος, δυσκοιλιότητα, κατακράτηση
ούρων. Επίσης μπορεί να εμφανιστεί αστάθεια στο βάδισμα, κόπωση, τρόμος, χορεία,
αρρυθμίες, καταστολή της αναπνοής, υπόταση έως κυκλοφορικό collapsus, κώμα.
Προσοχή απαιτείται στις διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Συνεχές monitoring ΗΚΓ
και ΑΠ. Συνεχής έλεγχος του κορεσμού οξυγόνου και της νευρολογικής λειτουργίας.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς μας [αιμοδυναμικά (ΗΚΓ, HR, Α.Π.) και
αναπνευστικά (RR, SpO2)], την Θο C και το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή AVPU.
2. Βασικό μέλημά μας είναι η αναπνευστική υποστήριξη του ασθενούς, γι’ αυτό χορηγούμε
οξυγόνο στα 6-10 lt/min με απλή προσωπίδα ή μάσκα Venturi.
3. Τοποθετούμε ευρεία 3-way ενδοφλέβια γραμμή με 500-1000 ml N/S.
4. Δεν πρέπει να χορηγούμε Ιπεκακουάνα ή να προκαλέσουμε εμετό σε ημικωματώδη ή
κωματώδη ασθενή ή σε ασθενή που γνωρίζουμε ότι έχει λάβει μεγάλη δόση γιατί η
προσπάθεια εμέτου μπορεί να οδηγήσει σε σπασμούς.
Αν η ληφθείσα ποσότητα είναι μικρή (< 5 mg/Kg) και δεν έχουν παρέλθει περισσότερα
από 30 λεπτά από τη λήψη τότε μπορούμε να χορηγήσουμε 2 fl sir Ipecavom per os, για
την πρόκληση εμέτου και μόνο εφόσον ο ασθενής έχει καλό επίπεδο συνείδησης.
5. Εκτελούμε πλύση στομάχου, μέσω ρινογαστρικού καθετήρα Levin, εφόσον δεν έχουν
παρέλθει περισσότερες από 2-4 ώρες από τη λήψη της τοξικής ουσίας.
6. Στην συνέχεια χορηγούμε ενεργό άνθρακα, τόσο για το φάρμακο όσο και για τους
μεταβολίτες του. Ο ενεργός άνθρακας χορηγείται σε πολλαπλές δόσεις για 1-2 ημέρες.
7. Η χορήγηση αλατούχου καθαρτικού (π.χ. γλυκερίνη) θεωρείται από πολλούς ότι βοηθά
στην απομάκρυνση του φαρμάκου από το γαστρεντερικό.
8. Για την διόρθωση της υπότασης χορηγούμε 1000 ml NaCl 0,9% μαζί με 1-2 mg/kg
Lidocaine (iv-bolus, 3-8 ml Ξυλοκαΐνη) για τη διόρθωση της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας
κυρίως, που ευθύνεται για την υπόταση.
9. Χορηγούμε 100 ml Διττανθρακικό Νάτριο [NaHCO3] 4%, εντός 30-40 λεπτών, γιατί
δρα ευεργετικά στο μυοκάρδιο (ιδίως σε εμφάνιση ευρέων QRS >100 msec, δεξιά στροφή
του άξονα ή σε εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών).
Η χορήγηση μπορεί να επαναληφθεί μέχρι την βελτίωση των συμπτωμάτων ή μέχρις
ότου γίνει το αρτηριακό pH: 7,50-7,55.
10. Επί εμφανίσεως σπασμών χορηγούμε 1 amp. Stedon εντός 100 ml N/S, στάγδην (iv).
11. Ταχεία διακομιδή στο νοσοκομείο υπό συνεχές monitoring, για νοσηλεία σε ΜΕΘ/ΜΑΦ.
ΣΑΛΙΚΥΛΙΚΑ (ΑΣΠΙΡΙΝΗ)
ΔΡΑΣΗ: Σε δηλητηρίαση, τα Σαλικυλικά απομονώνουν την οξειδωτική φωσφορυλίωση,
αναστέλλουν τον κύκλο του Krebs, διαταράσσουν τον μεταβολισμό των υδατανθράκων,
ασκούν άμεση επίδραση στο ΚΝΣ, διαταράσσουν τη νεφρική αποβολή καλίου και την
οξεοβασική ισορροπία.
Ιστορικό. Πόση ώρα έχει περάσει από τη λήψη; Πρόκειται για γαστροδιαλυτά ή
εντεροδιαλυτά δισκία; Πρόκειται για το έλαιο της Γωλθερίας (oil of Wintergreen);
Αν πρόκειται για παιδί, η θανατηφόρος δόση μπορεί να είναι και στα 75-150 mg/kg
δηλ. στα 6 δισκία και σημεία βαριάς δηλητηρίασης είναι όταν αρχίσει να εμφανίζεται
πυρετός, αφυδάτωση και επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας.
Με τι κλινικά σημεία προσέρχεται ο ασθενής στο ιατρείο;
Πρέπει να τονιστεί ότι αρχικά (ιδίως σε ενήλικες) μπορεί να εμφανιστεί αναπνευστική
αλκάλωση η οποία στη συνέχεια δίνει τη θέση της σε μεταβολική οξέωση.
Σε μέσης και βαρειάς μορφής δηλητηρίαση, εμφανίζονται: υπέρπνοια, εμβοές ώτων,
υπερπυρεξία, εφίδρωση με συνέπεια αφυδάτωση, αρρυθμίες, διαταραχές πήξης,
ληθαργική κατάσταση που μπορεί να ακολουθηθεί από υπερδιέγερση, τρομώδες
παραλήρημα, σπασμοί, κυάνωση ολιγουρία, πνευμονικό οίδημα, αναπνευστική έκπτωση
και κώμα.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Προτεραιότητα (ιδίως στον κωματώδη ασθενή) είναι η εξασφάλιση του αεραγωγού (A),
η επαρκής οξυγόνωση (B) και η κυκλοφορική υποστήριξη (C). Ελέγχουμε διαρκώς τα
ζωτικά σημεία του ασθενούς, τον καρδιακό ρυθμό (ΗΚΓ), την αναπνευστική συχνότητα
(RR) και τον κορεσμό οξυγόνου (SpO2), το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή AVPU.
2. Χορηγείται Ο2 στα 4-8 lt/min, με απλή προσωπίδα, για υποβοήθηση της αναπνοής.
3. Χορηγείται σιρόπι Ιπεκακουάνας (Ipecavom 2 x 15 ml) και προκαλείται έμετος, εφόσον
δεν υπάρχει διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας και του επιπέδου συνείδησης.
4. Μπορεί επίσης να επιχειρηθεί πλύση στομάχου (μέσα σε 4-6 ώρες από τη λήψη) και στη
συνέχεια χορήγηση ενεργού άνθρακα (fl. 250 ml Toxicarb) μέσω ρινογαστρικού σωλήνα
Levin, πάντα εφόσον η αναπνευστική λειτουργία είναι ικανοποιητική.
5. Αν η δηλητηρίαση αφορά σε εντεροδιαλυτά δισκία (Salospir) τότε η απομάκρυνσή τους
κατά την πλύση στομάχου επιτυγχάνεται με τη χορήγηση διττανθρακικού νατρίου 1%.
6. Τοποθετούμε καθετήρα Foley 14-16 fr για τη μέτρηση των αποβαλλόμενων ούρων.
7. Χορηγούνται ενδοφλεβίως κρυσταλλοειδή (N/S ή R/S), σε δόση 400 ml/m2 επιφανείας
σώματος για την βελτίωση της ιστικής υποάρδευσης και της υποογκαιμίας.
Η συνολική χορήγηση υγρών μπορεί να φτάσει τα 3 lt / m2/24h.
8. Χορηγούμε επίσης 100 ml Διττανθρακικά [ΝaHCO3] 4%, εντός 30-40 λεπτών και
κατόπιν διάλυμα 1000 ml D5 W με 3 amp. NaHCO3 εντός 4-6 ωρών (προσοχή απαιτείται
για την επιδείνωση υπάρχουσας υποκαλιαιμίας).
9. Χορηγούμε Φουροσεμίδη (2-5 amp. Lasix) σε ορό 250-500 ml N/S (αναλόγως της ΑΠ)
για να αποφύγουμε πνευμονικό ή εγκεφαλικό οίδημα από υπερφόρτωση υγρών ή για τον
ίδιο σκοπό χορηγούμε Μαννιτόλη 20% με ρυθμό 5 mg/kg, βραδέως ενδοφλεβίως.
10. Σε περίπτωση εμφάνισης αιμορραγιών από τους βλεννογόνους, χορηγούμε Βιταμίνη Κ
(1 amp. Konakion των 10 mg) ενδομυϊκώς ή πολύ βραδέως ενδοφλεβίως.
11. Επικοινωνούμε με το νοσοκομείο για να τους ενημερώσουμε για το περιστατικό που θα
διακομίσουμε, ώστε να ενημερωθεί η Αιμοδοσία για εξασφάλιση νωπού αίματος και
αιμοπεταλίων ή/και FFP.
ΑΚΕΤΑΜΙΝΟΦΑΙΝΗ (ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ)
Ιστορικό. Συνήθως η λήψη γίνεται για απόπειρα αυτοκτονίας και σπανιότερα από λάθος.
Η τοξικότητα από Ακεταμινοφαίνη μπορεί να συμβεί με οξεία λήψη δόσης άνω των 150
mg/kg Β.Σ. σε παιδιά ή όταν ένας ενήλικας λάβει δόση άνω των 7,5 gr εντός 24ώρου.
Η θανατηφόρος δόση είναι 0,2 -1 g/kg ΒΣ (για ενήλικα θάνατος με δόση 20 - 25 gr)
Η κυριότερη και σοβαρότερη τοξική εκδήλωση αφορά στο ήπαρ. Η προκαλούμενη από
παρακεταμόλη ηπατοτοξικότητα, οφείλεται στην οξείδωση του φαρμάκου, μέσω του
μικροσωμικού συστήματος p450, προς Ν-ακετυλο-p-βενζοκινονο-ιμίνη (NAPQI). Η
παραγόμενη NAPQI είναι τοξικός ηλεκτρονιόφιλος μεταβολίτης (που φυσιολογικά
αποτοξινώνεται με σύζευξη με γλουταθειόνη), υπεύθυνος για την παρατηρούμενη
ηπατοτοξικότητα και ηπατική νέκρωση.
Τα υπόλοιπα συμπτώματα είναι μη ειδικά και διακρίνονται σε:
Πρώιμα, εντός 24 ωρών, όπως ανορεξία, κοιλιακά άλγη, εφίδρωση, ζάλη, αίσθημα
κακουχίας, ναυτία και εμέτους, συμπτώματα όμοια με κοινού κρυολογήματος.
Όψιμα, κατά την 2η-3η ημέρα, όπως άλγος στο δεξιό υποχόνδριο, μείωση του ποσού
των ούρων, έκδηλη ηπατοτοξικότητα με πολλαπλά επεισόδια εμέτων.
Υπερόψιμα, μετά από 3-7 ημέρες όπως ίκτερος, διαταραχές πήξεως, υπογλυκαιμία,
γαλακτική οξέωση, ηπατική ανεπάρκεια, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, κώμα, θάνατος.
Εργαστηριακά ευρήματα: Αύξηση τρανσαμινασών, αύξηση χολερυθρίνη, αύξηση χρόνου
προθρομβίνης, κυρίως μετά το πέρας του πρώτου 24ώρου.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Ελέγχουμε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς (ΗΚΓ, HR, Α.Π, RR, SpO2, Θ οC), το επίπεδο
γλυκόζης (Dextrostick) και το επίπεδο συνείδησης με την GCS ή AVPU. Προτεραιότητα
μας (ιδίως σε κωματώδη ασθενή) είναι η εξασφάλιση του αεραγωγού (Α), η οξυγόνωση
(Β) και η κυκλοφορική υποστήριξη (C).
2. Σε ασθενή με GCS > 8, χορηγούμε Ο2 στα 6 lt/min με απλή προσωπίδα ή μάσκα Venturi.
3. Τοποθετείται ευρεία (#16-18G) 3way φλεβική γραμμή και χορηγούμε αρχικώς 1000 ml
NaCl 0,9% και 250 ml D5W σε ταχεία έγχυση.
4. Στους ασθενείς που προσήλθαν στο ΤΕΠ εντός 60-90 λεπτών από την κατάποση της
μεθανόλης, τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας Levin για εκκένωση του γαστρικού
περιεχομένου (γαστρική πλύση), πράγμα όμως που συμβαίνει πολύ σπάνια.
5. Η χορήγηση ενεργού άνθρακα είναι απρόσφορη στην τοξίκωση από μεθανόλη.
6. Χορηγούμε ως αντίδοτο Φομεπιζόλη (δόση φόρτισης: 15 mg/kg ΒΣ) που είναι ισχυρός
αναστολέας της ADH. Έτσι σε 1000 ml N/S διαλύουμε 1 vial (1,5 ml) Fomepizole 1,5 g
και χορηγούμε για 1-3 ώρες. Ανά 12ωρο επαναλαμβάνουμε την χορήγηση Φομεπιζόλης
σε δόση 10 mg/kg ΒΣ μέχρι συνολικά 4 δόσεις.
7. Επί μη διαθεσιμότητας της Φομεπιζόλης, χορηγείται Αιθανόλη σε αρχική δόση εφόδου
0,6 g/kg ΒΣ, εντός 1000 ml N/S σε 2-4 ώρες και ακολουθεί συνεχής δόση συντήρησης με
αιθανόλη 0,11 g/kg/h για κοινωνικούς πότες και 0,15 g/kg/h για χρόνιους βαρείς πότες
8. Χορηγούμε 1-2 amp. Ρανιτιδίνης (Zantac) ή 1 amp. ΡΡΙ (Losec, Nexium) στον ορό, για
γαστροπροστασία αλλά και για να μειώσουμε την απορρόφηση της μεθανόλης από τον
γαστρικό βλεννογόνο.
9. Τοποθετείται καθετήρας Foley (14-16 fr), για τον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας και τη
μέτρηση των παραγόμενων ούρων, τα οποία πρέπει να κυμαίνονται στα 4-6 ml/kg/h.
10. Επί βαριάς μεταβολικής οξέωσης (pH < 7,1) με αυξημένο το χάσμα ανιόντων, χορηγούμε
Διττανθρακικά, ήτοι: 100 ml [ΝaHCO3] 4%, εντός 30-40 λεπτών.
11. Χορηγούμε Φυλλικό οξύ, ήτοι: 1-2 tabs. Filicine 5 mg, από το στόμα, για να επαυξήσει
το μεταβολισμό του μυρμηκικού οξέος και κατ’ επέκταση την απέκκρισή του.
12. Αιμοκάθαρση εφαρμόζεται όταν το επίπεδο μεθανόλης στο αίμα ξεπεράσει τα 50 mg/dl
και υπάρχει βαριά μεταβολική οξέωση με ωσμωτικό χάσμα ή οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Αφαιρούμε όλα τα ρούχα του ασθενούς για να μειώσουμε την απορρόφηση του
δηλητηρίου από το δέρμα και τον υποβάλλουμε σε λουτρό με άφθονο νερό επί 10 λεπτά.
2. Βασικό μας μέλημα είναι η υποστήριξη της αναπνοής. Χορηγείται Ο2 στα 6-12 lt/min και
αν είναι δυνατόν η άμεση διασωλήνωση και η σύνδεση σε αναπνευστήρα.
3. Τοποθετούμε ευρεία 3way φλεβική γραμμή (#18G) και χορηγούμε 1000 ml N/S για τη
διατήρηση της ΣΑΠ > 80 mmHg και της διούρησης > 0,5 ml/kg/h.
4. Μετά την οξυγόνωση των ιστών και αφού αναταχθεί η κυάνωση ακολουθεί η χορήγηση
2-5 mg Ατροπίνης (im ή iv) και 0,05 mg/kg στα παιδιά. Η χορήγηση επαναλαμβάνεται
ανά 5λεπτο, με προσοχή, με δυνατότητα η δόση να φτάσει έως τα 50 mg την ημέρα.
Σημ: η Ατροπίνη εξουδετερώνει μόνο τα μουσκαρινικά συμπτώματα.
5. Για την εξουδετέρωση των νικοτινικών συμπτωμάτων, χορηγείται η υδροχλωρική
Πραλιδοξίμη (2-PAM). Έτσι εντός 250 ml D/W 5% προσθέτουμε 5 amp. των 200 mg
Contrathion® που χορηγείται αργά ενδοφλεβίως, όχι σε λιγότερο από 5 λεπτά. Αν δεν
βελτιωθεί η αναπνοή, επαναλαμβάνεται μετά από 30 min η ίδια δόση. Αυτή αποτελεί και
τη συνολική δόση, που μπορεί να δοθεί μέσα σε 24 ώρες.
Η χορήγηση του αντιδότου έχει νόημα μόνον εντός του πρώτου 24ώρου, πριν επέλθει η
γήρανση της ενζυμικής περιοχής της Ακετυλοχολινεστεράσης.
6. Χορηγούμε με προσοχή 1 amp. Διαζεπάμη 10 mg (Stedon), σε αργή ενδοφλέβια έγχυση
(εντός 100 ml N/S), για την καταστολή των σπασμών και την προστασία του ΚΝΣ.
7. Διακομίζουμε ταχέως στο νοσοκομείο για νοσηλεία σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ.
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο Τ.Ε.Π.
__ __
258
ΦΥΤΟΦΑΡΜΑΚΑ - ΖΙΖΑΝΙΟΚΤΟΝΑ
Στην κατηγορία αυτή υπάγονται διάφορες ουσίες, όπως το Paraquat, Diquat, Silvex,
Methoxon, Atrazine, Diuron, Molinate, Alachlor, TCA, Oxadiazon κ.ά.
Το Paraquat χαρακτηρίζεται ως “Hit and Run” δηλητήριο, γιατί οι τοξικές εκδηλώσεις
του εμφανίζονται όταν έχει ήδη απομακρυνθεί από την αιματική κυκλοφορία. Η σύνδεσή
του στους ιστούς είναι πολύ ισχυρή, με αποτέλεσμα την πολύ βραδεία απελευθέρωσή του
στο αίμα. Το Paraquat έχει μεγάλη συγγένεια με τον πνευμονικό ιστό και 10 ώρες μετά
τη λήψη του, τα επίπεδα του δηλητηρίου στο αίμα μειώνονται (χωρίς θεραπεία), ενώ
αυτά των ιστών αυξάνουν.
Η δράση του είναι έντονα ερεθιστική και διαβρωτική για τα σημεία επαφής δηλαδή το
δέρμα και τους βλεννογόνους (αναπνευστική οδό, γαστρεντερική οδό, επιπεφυκότες).
Ο ασθενής, μετά από εισπνοή σταγονιδίων, προσέρχεται με έντονο ερεθισμό του
αναπνευστικού, βήχα, αιμορραγία από τη μύτη ή τους πνεύμονες (αιμόπτυση), βράγχος
φωνής, πνευμονικό οίδημα, χημική πνευμονίτιδα, σπασμούς, κώμα. Στους ασθενείς με
δηλητηρίαση από Paraquat η υποξαιμία αποτελεί συχνό εύρημα, όμως το οξυγόνο
αυξάνει την τοξικότητά του, γι’ αυτό και αντενδείκνυται η τυφλή χορήγησή του.
Σε περιπτώσεις κατάποσης πυκνών διαλυμάτων προκαλείται έντονη διάβρωση στη
στοματική κοιλότητα, τον οισοφάγο και το στόμαχο, που μπορεί να φτάσει έως και την
διάτρηση του πεπτικού σωλήνα με εικόνα οξείας κοιλίας, αιματέμεση κ.λ.π .
Θεραπευτική παρέμβαση
ΜΑΝΙΤΑΡΙΑ
Σπάνιες είναι οι δηλητηριάσεις από μανιτάρια στην Ελλάδα. Τα κατ’ εξοχήν θανατηφόρα
είδη είναι τα: Amanita muscaria, Amanita phalloides, Volvaria speciosa και Gyromitra
esculenta.
Η δηλητηρίαση οφείλεται σε μίγμα τοξινών όπως η μουσκαρίνη, α-, β-, και γ- αματοξίνη,
φαλλοειδίνη, φαλλοΐνη, αμανιτολυσίνη κ.ά.
Η κλινική εικόνα εμφανίζεται με συμπτωματολογία από το πεπτικό μέσα σε 2-6 ώρες
από τη βρώση και περιλαμβάνει γενική αδιαθεσία, ναυτία, εμέτους, διαρροϊκές
κενώσεις, συμπτωματολογία από το ΚΝΣ με άλγος στα άκρα, τρόμο, σπασμούς,
εφίδρωση, μύση, διεγερτική κατάσταση που μοιάζει με μανία και συμπτωματολογία
από το Ήπαρ μετά από πάροδο αρκετών ωρών με επιγαστραλγία, ναυτία, δύσοσμους
εμέτους, δύσοσμες και αιματηρές διαρροϊκές κενώσεις, κολικούς και τεινεσμό.
Μπορεί επίσης να εμφανισθεί και οξύ αιμολυτικό σύνδρομο με έντονη αιμόλυση,
αιμοσφαιρινουρία, νεφροπάθεια, ανουρία, ουραιμία, σπασμούς, κώμα.
Έχει παρατηρηθεί ότι όσο μεγαλύτερος μετά την βρώση είναι ο χρόνος εμφάνισης των
αρχικών συμπτωμάτων τόσο βαρύτερη είναι η μορφή της δηλητηρίασης.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Πρώτο μας μέλημα είναι η πρόκληση εμέτου με χορήγηση απομορφίνης (amp. Apo-Go
10 mg, sc) ή εναλλακτικά με χορήγηση σιροπιού Ιπεκακουάνας 2 g (ήτοι 2 fl. των 15 ml).
2. Ακολουθούν πλύσεις στομάχου με ταννικό οξύ ή υπερμαγγανικό κάλιο (προαιρετικά) και
εν συνεχεία πλύσεις στομάχου με φυσιολογικό ορό NaCl 0,9%.
3. Χορηγούμε per os 50 gr ενεργού άνθρακα (1 fl. Toxicarb 250 ml) κάθε 2-4 ώρες καθώς
και αλατούχα καθαρτικά (3-5 sachets Molaxole 13,7 gr ή Fortrans 74 gr).
4. Τοποθετούμε 3-way φλεβική γραμμή και χορηγούμε 1000 ml N/S ή 1000 ml D/W 5%.
5. Τοποθετούμε ουροκαθετήρα Foley 14-16 fr, για τη μέτρηση του ισοζυγίου υγρών.
6. Χορηγούμε υψηλές δόσης Πενικιλλίνης G, (Benzylpenicillin) ήτοι 5 x 106 iu / 6ωρο (ή σε
συνεχή ενδοφλέβια έγχυση) διότι έχει ευεργετική επίδραση καθώς εκτοπίζει τις τοξίνες
των μανιταριών από την λευκωματίνη του πλάσματος και έτσι αυτές αποδεσμεύονται και
καθίστανται λιγότερο τοξικές για τα κύτταρα και μπορούν να αποβληθούν με τα ούρα.
7. Μεγάλη σημασία, επίσης, έχει και η πρώιμη διούρηση (για να αποβληθούν οι τοξίνες
των μανιταριών, πριν συνδεθούν με τη λευκωματίνη), πράγμα που θεωρείται ότι συμβαίνει
μέσα στις πρώτες 36 ώρες.
Έτσι χορηγούμε Φουροσεμίδη, 3-6 amp. Lasix σε 500-1000 ml N/S, σε συνεχή στάγδην
ενδοφλέβια έγχυση, ιδιαίτερα κατά το πρώτο 24ωρο.
8. Επί εμφανίσεως μουσκαρινικών συμπτωμάτων χορηγούμε αρχικά 0,5-2 mg ( ½ - 2 amp.)
Ατροπίνης (im ή iv) και επαναλαμβάνουμε τις δόσεις μέχρι την εμφάνιση μυδρίασης.
9. Σε περίπτωση τοξίκωσης από Φαλλοειδίνη (Amanita phalloides) χορηγείται ενδοφλεβίως
Σιλιμπινίνη (Legalon / Madaus) 4 fl. (δόση: 20 mg/kg/24h) σε 2ωρη έγχυση, διαιρεμένα
σε 4 δόσεις, για το πρώτο 24ωρο.
10. Λόγω της εκπτώσεως της ηπατικής λειτουργίας και την πιθανή εμφάνιση διαταραχών
πήξεως, χορηγούμε ενδομυικώς 10 mg Φυτομεναδιόνης (βιταμίνη Κ1 - amp. Konakion).
11. Επί εμφανίσεως σπασμών ή διεγέρσεως, χορηγούμε 1 amp. Διαζεπάμης (Stedon) 10 mg,
εντός 100-250 ml N/S, και χορηγούμε βραδέως ενδοφλεβίως.
12. Διακομίζουμε σε νοσοκομείο, για εισαγωγή του ασθενούς σε ΜΕΘ ή ΜΑΦ.
Θεραπευτική παρέμβαση
1. Μεριμνούμε ώστε ο ασθενής να βρίσκεται σε ηρεμία και ακινησία, για τον περιορισμό
της κατανάλωσης οξυγόνου ενώ τον προστατεύουμε και από την απώλεια θερμότητας.
2. Μεριμνούμε για τη διατήρηση της Α.Π. και της θερμοκρασίας σε φυσιολογικά επίπεδα.
Σε περίπτωση υπερθερμίας, τοποθετούμε ψυχρά επιθέματα (μασχάλες, βουβώνες κ.ά.).
3. Καθαρίζουμε την στοματορινική κοιλότητα από τυχόν υπάρχοντα εμέσματα.
4. Χορηγούμε άμεσα, με μάσκα μη επανεισπνοής Ο2 100%, συνεχώς, επί 4 ώρες.
5. Τοποθετείται 3way φλεβική γραμμή με 1000 ml N/S και 500 ml D5 W μαζί με 1-3 amp.
Lasix, για ενυδάτωση και για την αποφυγή του μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος
και της ραβδομυόλυσης (δευτερογενείς επιπλοκές).
6. Για τον έλεγχο του εγκεφαλικού οιδήματος προσθέτουμε 1 amp. Dexaton 8 mg (αν και τα
αποτελέσματά της αμφισβητούνται). Εναλλακτικά, χορηγούμε 200 ml Μαννιτόλη 20%.
7. Για τον έλεγχο των σπασμών, χορηγούμε 1 amp. Stedon 10 mg, εντός 100 ml N/S (iv).
8. Διακομίζουμε ταχέως στο νοσοκομείο και αν είναι δυνατό σε ιατρικό κέντρο με θάλαμο
υπερβαρικού οξυγόνου (μίγμα 95% Ο2 και 5% CO2 υπό πίεση), ιδίως ασθενείς με
συμπτώματα καρδιακής ισχαιμίας, νευρολογική σημειολογία ή εγκύους.
Θεραπευτική παρέμβαση
Θεραπευτική παρέμβαση
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 23 ο
ΧΡΟΝΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΩΝ
ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ & ΕΝΗΛΙΚΕΣ
ΣΤΗΝ Π.Φ.Υ.
Η νόσηση από εμβόλια αναφέρεται πολύ σπάνια ή ως ατύχημα μετά από χορήγηση
ατελώς εξασθενημένων ή αδρανοποιημένων εμβολίων ή μετά από χορήγηση ζώντων
εξασθενημένων εμβολίων, όπως BCG ή Sabin κυρίως σε ανοσοκατασταλμένα άτομα. Γι’
αυτό τα εμβόλια από ζώντες εξασθενημένους ιούς ή μικρόβια πρέπει να αποφεύγονται στα
άτομα με συγγενή ή επίκτητη διαταραχή του ανοσολογικού συστήματος.
Στους τρεις πίνακες που ακολουθούν απεικονίζεται το πρόγραμμα εμβολιασμών για παιδιά
και εφήβους καθώς και για ενήλικες.
Στον πίνακας 1 απεικονίζεται το εμβολιαστικό πλάνο για παιδιά και εφήβους, όπως έχει
προταθεί για τη χώρα μας από το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών για το έτος 2015.
Στον πίνακα 2 απεικονίζεται το προταθέν από το CDC πρόγραμμα εμβολιασμών για
ενήλικες στις ΗΠΑ για το 2015, αναλόγως της κατάστασή της υγείας τους (π.χ. κύηση) ή
της συννοσηρότητά τους (π.χ. ανοσοκαταστολή, ΧΝΑ, ασπληνία, κ.λ.π.).
Στον πίνακα 3 απεικονίζεται το προταθέν από το CDC πρόγραμμα εμβολιασμών για
ενήλικες στις ΗΠΑ για το 2015 (που έχουν παραλείψει τον τακτικό εμβολιασμό στην
παιδική ηλικία), αναλόγως της ηλικίας τους.
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο Τ.Ε.Π.
__ __
265
Οι παρενέργειες του εμβολίου είναι ελαφρές, όπως μέτρια ερυθρότητα ή οίδημα στο σημείο
της ένεσης σε ποσοστό < 4%. Γενικές αντιδράσεις, όπως κεφαλαλγία, κακουχία, πυρετός ή
ζάλη, έχουν παρατηρηθεί στο 1-5% των εμβολιασθέντων.
Η ανοσία που επιτυγχάνεται με το εμβόλιο υπολογίζεται πολυετούς διάρκειας (τουλάχιστον
10ετούς) και καλύπτει > 95% των εμβολιαζόμενων.
M.M.R (Priorix): Ζων εξασθενημένο εμβόλιο κατά της Ιλαράς, Παρωτίτιδας, Ερυθράς.
Χορηγείται στην ηλικία των 12-15 μηνών.
Συνιστάται 2η δόση του εμβολίου στην ηλικία των 4-6 ετών αλλά και σε οποιαδήποτε
άλλη ηλικία αρκεί να απέχει 2 μήνες από την 1η δόση.
Ο παιδίατρος πρέπει να ελέγχει αν έγινε ή όχι η 2 η δόση και αν όχι χορηγείται η 2η δόση
σε οποιαδήποτε ηλικία.
Όλοι οι επίνοσοι ενήλικες λαμβάνουν 2 δόσεις.
Δεν χορηγείται σε πάσχοντες από HIV με σοβαρή ανοσοκαταστολή. Δεν χορηγείται
επίσης στην κύηση, ενώ η κύηση επιτρέπεται μετά ένα μήνα και πλέον από τον
εμβολιασμό. Τυχαία χορήγηση σε έγκυο δεν συνιστά λόγο διακοπής κύησης.
Το MMR είναι ένα ασφαλές εμβόλιο. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες του είναι ήπιες και
παροδικές.
Πυρετός. Υπερπυρεξία (Θ > 39,5 οC) παρουσιάζει το 5-15% των εμβολιαζόμενων. Ο
πυρετός εμφανίζεται 7-12 ημέρες μετά τον εμβολιασμό και διαρκεί συνήθως 1-2 ημέρες.
Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να διαρκέσει και 5 ημέρες. Σε 5% των περιπτώσεων
συνοδεύεται από παροδικό εξάνθημα.
Σπασμοί. Οι σπασμοί, αν εκδηλωθούν, είναι απλοί πυρετικοί, δεν προδιαθέτουν σε
επιληψία και δεν προκαλούν εγκεφαλική βλάβη. Η ακριβής τους συχνότητα δεν έχει
προσδιοριστεί, υπολογίζεται όμως ότι είναι μικρή.
Αλλεργικές αντιδράσεις. Οι αλλεργικές αντιδράσεις είναι σπάνιες και περιορίζονται σε
δερματικές εκδηλώσεις στο σημείο της ένεσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις η αλλεργία
είναι επιβραδυνόμενου τύπου και τα εξανθήματα εμφανίζονται 48-96 ώρες μετά τον
εμβολιασμό.
Θρομβοκυτταροπενία. Η συχνότητά της ποικίλει στις διάφορες κλινικές μελέτες από 1
περίπτωση ανά 25.000 έως 1 περίπτωση ανά 1 εκατομ. δόσεις. Στα υγιή παιδιά είναι
παροδική, αυτοϊώμενη και σπάνια συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις. Συχνότερα
εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις τα παιδιά με ιστορικό θρομβοπενικής πορφύρας.
Παρότι ο κίνδυνος μετά από φυσική νόσηση είναι μεγαλύτερος, όταν αναφέρεται
πρόσφατο επεισόδιο θρομβοκυτταροπενίας, ο εμβολιασμός είναι φρόνιμο να
αναβάλλεται.
Δεν αποδείχτηκε σχέση του εμβολίου MMR με εγκεφαλίτιδα, σύνδρομο Guillain–Barré,
νόσο του Crohn, αυτισμό ή υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα, νοσήματα, για τα οποία
κατά καιρούς είχε ενοχοποιηθεί.
HPV (Cervarix, Gardasil): Ανασυνδυασμένο εμβόλιο κατά του ιού των ανθρώπινων
θηλωμάτων. Σύμφωνα με τα ως τώρα επιστημονικά δεδομένα, μπορεί να χορηγηθεί από την
ηλικία των 9-26 ετών.
Στη χώρα μας συνιστάται μόνο σε κορίτσια ηλικίας 11-15 ετών αλλά και σε κορίτσια
ηλικίας 15-26 ετών εάν δεν έχουν εμβολιαστεί στη συνιστώμενη ηλικία (χωρίς να
διασφαλίζεται η προφύλαξή τους, εάν ήδη έχουν μολυνθεί από τύπο του ιού που
περιέχεται στο εμβόλιο, ιδιαίτερα αν έχουν αλλάξει 3-4 σεξουαλικούς συντρόφους).
Στη χώρα μας κυκλοφορούν δύο εμβόλια. Το ένα είναι διδύναμο (Cervarix) και το άλλο
τετραδύναμο (Gardasil). Και τα δύο εμβόλια περιέχουν τα ογκογόνα στελέχη 16 και 18.
Το τετραδύναμο περιέχει επιπλέον δύο ακόμα τύπους ιών (6 και 11), που ασκούν
προστατευτική δράση κατά των θηλωμάτων (κονδυλωμάτων).
Το δοσολογικό σχήμα και για τα δύο εμβόλια περιλαμβάνει 3 δόσεις για τις ηλικίες άνω
των 14 ετών. Για μεν το διδύναμο οι δόσεις είναι 0-1-6 μήνες, ενώ για το τετραδύναμο
είναι 0-2-6 μήνες.
Σε περίπτωση που δεν τηρηθεί το ακριβές χρονοδιάγραμμα, ο γιατρός μπορεί να
συνεχίσει τον εμβολιασμό, χωρίς να χάνονται οι προηγούμενες δόσεις. Τέλος, η
συγχορήγηση του εμβολίου με άλλα εμβόλια έχει αποδειχθεί μέχρι στιγμής ασφαλής
μόνο όσον αφορά το εμβόλιο της Ηπατίτιδας Β.
Δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της κύησης. Αν έχει χορηγηθεί κάποια δόση και στη
συνέχεια γίνει αντιληπτή η εγκυμοσύνη, τότε οι υπόλοιπες δόσεις χορηγούνται μετά τον
τοκετό.
Ιστορικό κονδυλωμάτων, θετικού Pap-test, θετικού HPV DNA test, δεν αποτελούν
αντένδειξη για τον εμβολιασμό.
ΕΜΒΟΛΙΟ ROTAVIRUS (Rotarix): Πρόκειται για πόσιμο διάλυμα από ζώντες ιούς
στελέχους R1X4414 με ορότυπους G1, G2, G3.
Το Rotarix χορηγείται σε δύο δόσεις μεταξύ των οποίων πρέπει να μεσολαβεί διάστημα
τουλάχιστον τεσσάρων εβδομάδων.
Η πρώτη δόση χορηγείται στο βρέφος μετά την ηλικία των έξι εβδομάδων. Ιδανικά,
αμφότερες οι δόσεις πρέπει να χορηγούνται προτού το βρέφος συμπληρώσει τις 16
εβδομάδες και, σε κάθε περίπτωση, προτού συμπληρώσει τις 24 εβδομάδες.
Ο ίδιος κύκλος εμβολιασμού μπορεί να χορηγηθεί σε βρέφη που γεννήθηκαν έως και 13
εβδομάδες πρόωρα (από την ηλικία κύησης των 27 εβδομάδων).
Ο εμβολιασμός με Rotarix πρέπει να αναβάλλεται σε βρέφη που εμφανίζουν ξαφνικά υψηλό
πυρετό, διάρροια ή έμετο.
Όλα τα παιδιά πρέπει να επισκέπτονται το γιατρό τους στην ηλικία των 11-12 ετών
(τέλος δημοτικού, έναρξη φοίτησης στο γυμνάσιο), ώστε να γίνεται έλεγχος της εμβολιαστικής
τους κάλυψης και καταγραφή της στην ειδική σελίδα του ατομικού βιβλιαρίου υγείας.
Κάθε σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια μετά τον εμβολιασμό που επισημαίνει ο κλινικός
γιατρός, πρέπει να αναφέρεται στον ΕΟΦ (να συμπληρώνεται η κίτρινη κάρτα).
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
2. Καρκινικοί Δείκτες.
ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ
ΔΕΙΚΤΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΥΠΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ
DECADRON 1,5 mg/kg εφ εφάπαξ. Μax = 30 mg. Συντήρηση 0,5 mg/kg/24h σε 4 δόσεις.
DEPON 12,4 mg/kg/24h. Δόσεις 4. (5 cc = 120 mg.)
DEXTROZE-35%. Χ/0,35 cc ανά δόση. Οπου Χ το βάρος σε kg.
DIGOXINE 0,04 - 0,08 mg/kg/24h γιά αρχικό δακτυλιδισμό.
EPANUTIN AMP. 5 mg/kg εφάπαξ ΕΦ. Επανάληψη δόσης x3/24ωρο. Διαλύεται σε Nacl-0.9%.
ERYTHROCIN 50 mg/kg/24h. Δόσεις 4
FENISTIL SIR 5 cc=0,5mg. <1 έτους: 1/3-1κγ x 3/24h. 1-3: 1-1 1/2κγ x3. >3: 1 1/2-2κγ x3. >12: 2-4κγ x3.
FER-IN-SOL drops. 5 mg/kg/24h. 0,6cc=15mg Fe.
FLAGYL 20 mg/kg/24h. Δόσεις 3.
SEPTRIN Δόση Trimethoprime: 6mg/kg/24ωρο. Γιά προφύλαξη: 2mg/kg μία φορά το 24ωρο.
SEPTRIN Περιεκτικότητα: Απλό: 40mg TM/5cc. Forte: 80mg TM/5cc.
SOLU CORTEF 10-20 mg/kg/24h. σε 4 δόσεις.
SOLU MEDROL 1 mg/kg ανά μία δόση, ανά 8ωρο.
STEDON 0,5/kg ΒΣ, στο ορθό. Δρα σε 5 λεπτά. ΕΦ: 0,4mg/kg, επανάληψη μετά 20 λεπτά.
STEDON Max δόση ανά μία δόση : Βρέφη 5mg. Παιδιά 10mg.
VERMOX 1 tabl η 5cc Sir μία φορά το 24ωρο. Μετά 9 ημερες επανάληψη.
ZADITEN SIR. Κάτω των 2 ετων 2,5cc x 2. Aνω των 2 ετων 5cc x 2.
ZULEDIN 0,5mg/kg/6h. Max= 800mg/24h.
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο Τ.Ε.Π.
__ __
284
Αζαταδίνη Λοραταδίνη
Ακετανιλίδη
Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ASA) Μεκιταζίνη
Ακετυλφαινυλυδραζίνη Μεναδιόλη θειική (vitamin K4)
Αλδεσουλφόνη νατριούχος Μεναδιόνη
5-Αμινοσαλικυλικό οξύ Μεναδιόνη bisulfite (vitamin K3)
Αμινοφαιναζόνη Μεπακρίνη (quinacrine)
Ανταζολίνη Μεσαλαζίνη
Αρσίνη
Ασκορβικό οξύ (vitamin C) Ναλιδιξικό οξύ
Αστεμιζόλη Ναφθαλίνη
Νιριδαζόλη
β-Ναφθόλη Νιτροφουραζόνη
Βρωμοφενιραμίνη Νιτροφουραντοΐνη
Γλιβενκλαμίδη Νορφλοξασίνη
Γλυκοσουλφόνη Ντοπαμίνη (L-dopa)
Δαψόνη Οξατομίδη
Διμεντιδίνη Οξειδάση ουρικού
Διμερκαπρόλη
Παμακίνη
Διφαινυδραμίνη
Παρα-αμινοβενζοϊκό οξύ
Δοξορουβικίνη
Παρακεταμόλη
Ελαστίνη (elastine) Πεντακίνη
Πριμακίνη
Θειαζοσουλφόνη Προβενεσίδη
Προκαϊναμίδη
Isobutyl nitrate Προγουανίλη
Ισονιαζίδη Προμεθαζίνη
Πυριμεθαμίνη
Κινιδίνη
Κινίνη Σαλαζοσουλφαπυριδίνη
Κολχικίνη Σετιριζίνη
Κυπροεπταδίνη Σιπροφλοξασίνη
Κυανό του μεθυλενίου
Αντιμετώπιση Επειγόντων Περιστατικών στην Π.Φ.Υ. και στο Τ.Ε.Π.
__ __
285
Στιβοφαίνη Τριμεθοπρίμη
Στρεπτομυκίνη Τρινιτροτολουόλη
Σουλφαγουανιδίνη Τριπελεναμίνη
Σουλφαδιαζίνη
Σουλφαδιμιδίνη Υδροξυζίνη
Σουλφακεταμίδη
Σουλφαμεραζίνη Φαινακετίνη
Σουλφαμεθοξαζόλη Φαιναζόνη
Σουλφαμεθοξυπυριδαζίνη Φαιναζοπυριδίνη
Σουλφανιλαμίδη Φαινυλβουταζόνη
Σουλφαπυριδίνη Φαινυλυδραζίνη
Σουλφασαλαζίνη Φαινυτοΐνη
Σουλφασυτίνη Φυτομεναδιόνη (vitamin K1)
Σουλφαφουραζόλη Φουραζολιδόνη
Σουλφισοξαζόλη
Χλωριούχο τολόνιο (toluidine blue)
Τερφεναδίνη Χλωροκίνη
Τιαπροφενικό οξύ Χλωρφαινυραμίνη
Tριεξυφενιδίλη
Κουκιά (αρκετές φορές πρόκληση αιμόλυσης μετά από εισπνοή της γύρης). Η δραστική
ουσία που ενοχοποιείται για την αιμόλυση είναι άγνωστη.
Λάχανο. 125
Συκώτι μοσχαρίσιο. 95
Σπαράγγια, ραδίκι, κάρδαμο, βρώμη. 60-70
Ντομάτες ώριμες, αρακάς,
σέλινο βρασμένο, φασόλια βρασμένα. 40-50
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΓΙΑ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ
&
ΝΟΣΗΡΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ
(Από τα διαιτητικά προγράμματα του “NATIONAL INSTITUTE
OF ARTHRITIS & METABOLIC DISEASES” των Η.Π.Α.)
ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ…
1. Συκωτάκια, σπλήνα, καρδιές, μυαλά, νεφρά, και άλλα παρασκευάσματα κρέατος,
τα «γλυκάδια» καθώς και οι σάλτσες κρέατος και ο κιμάς.
2. Το κρέας από κυνήγι (χήνα, πάπια, πέρδικα, φασιανός, ζαρκάδι, ελάφι).
3. Ψάρια, ιδίως αντζούγιες, σαρδέλες, ρέγγα, κολιό, σκουμπρί, μπακαλιάρο.
4. Θαλασσινά - μαλάκια (στρείδια, μύδια, χτένια).
5. Προϊόντα θαλασσινών (λακέρδα, χαβιάρι, ταραμάς, αυγοτάραχο).
6. Αμύγδαλα. Μαγιά. Γάλα σόγιας.
7. Αλκοολούχα ποτά, ιδίως τη μπύρα.
8. Tα αναψυκτικά.
ΝΑ ΠΕΡΙΟΡΙΣΕΤΕ…
1. Το κόκκινο κρέας και τα πουλερικά.
2. Τα όσπρια (φακές, φασόλια, μπιζέλια).
3. Ορισμένα φρούτα (σύκα, μπανάνες, αβοκάντο, ανανάς, ακτινίδιο).
4. Το κουνουπίδι, το σπανάκι, τα σπαράγγια, τα μανιτάρια.
5. Τα άλλα είδη ψαριών και γενικά θαλασσινών.
6. Περιορίστε το κρασί σε 1 με 2 ποτηράκια (κόκκινο κρασί) την ημέρα.
ΕΠΙΤΡΕΠΟΝΤΑΙ…
Γάλα (καλύτερο το 0-2% σε λιπαρά), τσάι, χαμομήλι, κακάο.
Γιαούρτι και άλλα γαλακτοκομικά προϊόντα.
Τυρί. Βούτυρο.
Λαχανικά, φρούτα, νεροκομπόστες.
Αυγά, πατάτες, ελιές
Ψωμί, φρυγανιές.
Δημητριακά, ρύζι. Καρύδια.
Χορτόσουπες.
Άπαχα ψάρια (γλώσσα, ξιφίας).
Ζάχαρη, μέλι, μαρμελάδες, γλυκίσματα και γλυκά κουταλιού.
Αλάτι, ξύδι, λεμόνι, διάφορα αρωματικά βότανα στη μαγειρική.
Τα ανωτέρω επιτρέπονται εφόσον δεν απαγορεύονται από άλλες δίαιτες!
ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ
ΓΑΣΤΡΟ-ΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ
ΚΑΙ ΤΗ ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ
Η πάθηση αυτή προκαλείται από την παλινδρόμηση του όξινου βλαπτικού γαστρο-
δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στον οισοφάγο, με αποτέλεσμα την εμφάνιση είτε τυπικών
συμπτωμάτων της πάθησης όπως οπισθοστερνικό καύσος (καούρα) και όξινες ερυγές
(ξινίλες), είτε άτυπων συμπτωμάτων όπως δυσπεψία, μετεωρισμός, ναυτία, ερυγές,
θωρακικός πόνος, χρόνιος βήχας ή βράγχος φωνής, φαρυγγίτιδα & αλλοιώσεις οδόντων.
Τα συμπτώματα αν δεν αντιμετωπισθούν έγκαιρα και κατάλληλα, έχουν την τάση να
επιδεινώνονται με το χρόνο, να περιορίζουν σημαντικά την ποιότητα της καθημερινής ζωής
και σχετικά σπάνια να οδηγούν σε επιπλοκές, όπως στένωση του οισοφάγου που προκαλεί
δυσκολία στην κατάποση (δυσφαγία), αιμορραγία από το πεπτικό και ακόμα σπανιότερα
κακοήθεια του οισοφάγου.
ΤΙ ΝΑ ΚΑΝΕΤΕ…
Κατά την κατάκλιση να έχετε ανασηκωμένο τον κορμό και το κεφάλι περίπου κατά
10-20 εκατοστά. Το μαξιλάρι απλώς κάτω από το κεφάλι μάλλον δεν βοηθάει.
Να τρώτε τα γεύματά σας τουλάχιστον 2-3 ώρες πριν από κάθε κατάκλιση.
Να συνηθίσετε σε μικρά και ελαφρά γεύματα.
Τρώτε αργά την τροφή σας. Να πίνετε ήρεμα και αποφύγετε συζητήσεις και εντάσεις
στη διάρκεια των γευμάτων, για να μειώνεται η συσσώρευση αέρα στο στομάχι.
Μετά τα γεύματα να κάνετε χρήση μαστίχας ή παστίλιων, με σκοπό την κατάποση
σιέλου που δρα προστατευτικά στο βλεννογόνο του στομάχου.
Αν είστε υπέρβαροι ή παχύσαρκοι, καταπολεμήστε την παχυσαρκία σας.
Ζήστε υγιεινή ζωή και αθληθείτε συστηματικά.
ΤΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ…
Τα στενά ρούχα και τις σφιχτές ζώνες ή τους κηλεπιδέσμους.
Τη μεταφορά και ανύψωση βαρέων αντικειμένων.
Τις επικύψεις (ιδίως μετά το γεύμα) για να μην πιέζεται το στομάχι.
Την δυσκοιλιότητα.
Το κάπνισμα.
Την κατάκλιση αμέσως μετά το γεύμα και τα γεύματα αργά το βράδυ.
Τα γρήγορα-βιαστικά γεύματα και τις μεγάλες μπουκιές.
Ορισμένες τροφές, όπως:
Λιπαρά γεύματα, τηγανητά, πικάντικα, μπαχαρικά, κόκκινες σάλτσες.
Καφέ, σοκολάτα, σιροπιαστά γλυκά.
Αλκοολούχα ποτά, αεριούχα ποτά, χυμούς φρούτων (πορτοκάλι, κίτρο).
Σκόρδο, κρεμμύδι, δυόσμος, μέντα.
Τη χρήση οποιουδήποτε φαρμάκου προτού συμβουλευτείτε τον γιατρό σας.
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ
Τα κυριότερα διατροφικά πρότυπα που δίνουν οι κατευθυντήριες οδηγίες και
συστάσεις για τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης είναι η δίαιτα DASH (Dietary Approach to
Stop Hypertension) και ασφαλώς η Μεσογειακή Διατροφή.
Τα τελευταία χρόνια έγινε εμφανές ότι, η αυξημένη πρόσληψη καλίου καθώς και τα
διαιτολογικά σχήματα βασισμένα στη δίαιτα DASH (δίαιτα πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και
φτωχή σε λιπαρά γαλακτοκομικά προϊόντα, με χαμηλή διαιτητική χοληστερόλη, κορεσμένα λίπη
και συνολικά λιπαρά) έχουν θετικά αποτελέσματα σε ότι αφορά στη μείωση της αρτηριακής
πίεσης. Εξίσου, αμέτρητα είναι τα επιστημονικά ευρήματα για τη σχέση της μεσογειακής
διατροφής με τη μείωση της αρτηριακής πίεσης.
ΓΕΝΙΚΑ. Κανόνες που πρέπει να ακολουθούνται:
1. Η δίαιτα πρέπει να είναι άναλος (χωρίς αλάτι).
2. Η δίαιτα πρέπει να βασίζεται σε μεγάλο ποσοστό στους υδατάνθρακες (άμυλα).
3. Τα λίπη γενικά περιορίζονται, ενώ τα ζωικά λίπη πρέπει να αποφεύγονται.
4. Οι πρωτεΐνες (κρέας, ψάρι) να περιορίζονται ελαφρώς.
5. Εάν ο ασθενής είναι παχύσαρκος η δίαιτα πρέπει να είναι υποθερμιδική.
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ
1. Να τρώτε τακτικά: Πρωινό – μεσημεριανό και ελαφρύ βραδινό.
2. Να προσπαθείτε να μην υπάρχουν μεγάλα χρονικά διαστήματα μεταξύ των γευμάτων.
Παράδειγμα: Εάν παίρνεται το πρωινό σας στις 8:00, το μεσημεριανό σας στις 2:00.
και το βραδινό σας στις 8:00, τότε πρέπει πάντα να παίρνετε κι ένα μικρό γεύμα στις.
11:00 το πρωί, το ίδιο και στις 5:00 το απόγευμα καθώς και άλλο ένα μικρό γεύμα προ.
του ύπνου στις 11:00 το βράδυ.
3. Να τρώτε πάντα τροφές με ίνες, όπως χόρτα, σαλάτες και όσπρια.
4. Να αποφεύγετε τη ζάχαρη και τις τροφές ή τα ποτά που περιέχουν ζάχαρη.
Χρησιμοποιείστε Ασπαρτάμη μόνο όπου είναι αναγκαίο.
5. Περιορίστε την κατανάλωση τροφών που περιέχουν λίπος και χρησιμοποιείστε λιγότερο
ελαιόλαδο και καθόλου σπορέλαια.
6. Να μετράτε τις μερίδες του φαγητού σας. Να προσέχετε το σωματικό βάρος σας.
7. Πίνετε 6-10 ποτήρια νερό την ημέρα και αποφύγετε την αφυδάτωση το καλοκαίρι.
ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ…
1. Τροφές που περιέχουν άμυλο, όπως ψωμί, φρυγανιές, πατάτες, ρύζι, παξιμάδια ή
κράκερς. Το ψωμί είναι προτιμότερο να είναι μαύρο.
2. Λιπαρά φαγητά. Περιορίστε το ελαιόλαδο σε μια κουταλιά τη μέρα.
3. Τα ζυμαρικά (μακαρόνια, χυλοπίτες, λαζάνια, κ.ά.).
4. Το κόκκινο κρέας ή το κυνήγι.
5. Τους χυμούς φρούτων.
6. Τους ξηρούς καρπούς.
7. Να αποφεύγετε τη ζάχαρη και τις τροφές ή τα εδέσματα που την περιέχουν ήτοι: μέλι,
μαρμελάδες, γλυκά κουταλιού, τυποποιημένα φρούτα με σιρόπι, κέικ, γλυκίσματα,
πάστες, σοκολάτες, μπισκότα, καραμέλες.
8. Τα αεριούχα ποτά (coca cola, πορτοκαλάδα, λεμονάδα, sprite).
9. Τα αλκοολούχα ποτά ή τα λικέρ. Επιτρέπεται 1 ποτήρι κόκκινο κρασί τη μέρα.
10. Το ζαχαρούχο γάλα ή τα ανθόγαλα.
11. Τις λεγόμενες διαβητικές τροφές.
ΜΠΟΡΕΙΤΕ ΝΑ ΤΡΩΤΕ…
1. Οτιδήποτε κρέας μόνον αν είναι άπαχο στον ατμό ή στη σχάρα.
2. Κοτόπουλο και γαλοπούλα, χωρίς την πέτσα τους.
3. Οτιδήποτε ψάρι άπαχο, ψητό, βραστό ή στη σχάρα.
4. Αυγά 3 - 4 την εβδομάδα.
5. Τυρί άπαχο, ανθότυρο.
6. Καφέ, τσάι, χαμομήλι.
7. Γάλα με λίγα λιπαρά (0-2%), 1-2 ποτήρια την ημέρα.
8. Ορισμένα φρούτα, όπως πορτοκάλια, ακτινίδια, αχλάδια, πράσινα μήλα.
9. Ωμά λαχανικά που έχουν φυτικές ίνες και καθυστερούν την απορρόφηση γλυκόζης.
10. Επιλέξτε σύνθετους υδατάνθρακες πλούσιους σε φυτικές ίνες, μη επεξεργασμένους,
όπως μαύρο ψωμί ή πολύσπορο, ζυμαρικά ολικής αλέσεως, ρύζι μη αποφλοιωμένο.
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΓΙΑ ΤΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΟΠΑΘΕΙΑ
Γενικές οδηγίες:
1) Μείωση των θερμίδων του καθημερινού μενού.
2) Απαραίτητη ελάττωση της πρόσληψης ραφιναρισμένων υδατανθράκων.
3) Μείωση των λιπών.
4) Αύξησης πρόσληψης φυτικών ινών.
5) Αύξηση ποσότητας πρωτεϊνών, ανάλογα με τα ποσοστά των λοιπών θρεπτικών στοιχείων
(υδατανθράκων, λιπών).
ΑΠΑΓΟΡΕΥΟΝΤΑΙ
1. Γενικώς τα λίπη. Ελιές.
2. Αυγά και τρόφιμα που περιέχουν αυγά.
3. Παχύ γάλα και παχιά (λιπαρά) τυριά.
4. Παχιά κρέατα (χοιρινό, λουκάνικο, μπέικον, σαλάμι, παστουρμάς).
5. Κυνήγι, εντόσθια, μυαλά, γλυκάδια.
6. Ψάρια (τόνος, σαρδέλες, σολομός).
7. Μαλάκια (καλαμαράκια, σουπιές, γαρίδες κ.λ.π.)
8. Αλλαντικά, κονσέρβες.
9. Τηγανιτά, γιαχνιστά, τσιγαριστά και παστά φαγητά.
10. Μελιτζάνες, μπάμιες, λάχανο, κουνουπίδι, αγγούρι, όσπρια.
11. Ξύδι, πιπέρι, μουστάρδα, τουρσιά.
12. Καρύδια, αμύγδαλα, ξηροί καρποί και σκληρά φρούτα.
13. Γλυκά ταψιού, πάστες, τούρτες και σοκολάτα.
14. Οινοπνευματώδη ποτά, σοκολατούχα, κακάο.
15. Το κάπνισμα.
ΕΠΙΤΡΕΠΟΝΤΑΙ
1. Γάλα άπαχο (0-2%) και γενικώς γαλακτοκομικά (αφρόγαλα χωρίς λιπαρά, κρέμα με
κορν-φλάουερ, κρέμα χωρίς αυγό, ρυζόγαλο).
2. Λίγη μυζήθρα, φρέσκια, ανάλατη.
3. Κρέας άπαχο βραστό (χωρίς ζουμί) ή στη σχάρα. Κοτόπουλο (χωρίς την πέτσα του).
4. Ψάρι άπαχο (λιθρίνι, μπαρμπούνι, γλώσσα, μπακαλιαράκια).
5. Μακαρόνια ή ρύζι, καλοβρασμένα, με μαργαρίνη που θα προστίθεται στο φαγητό την
ώρα του σερβιρίσματος.
6. Ψωμί άσπρο, κατά προτίμηση φρυγανισμένο.
7. Πατάτες βραστές ή ψητές χωρίς λίπος.
8. Χόρτα καλοβρασμένα και τρυφερά χωρίς ίνες, προτιμότερο πουρέ.
9. Λαχανικά. Ντομάτα χωρίς φλούδα, μαρούλι.
10. Φρούτα εποχής, ώριμα, κομπόστες.
11. Μέλι, μαρμελάδες, γλυκά κουταλιού.
ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ…
1. Αυγό, καθώς και φαγητά, σάλτσες ή γλυκά που περιέχουν αυγό.
2. Σοκολάτες και σοκολατούχα ροφήματα, καθώς επίσης και γλυκά ή εδέσματα που
περιέχουν σοκολάτα.
3. Ξηροί καρποί (αμύγδαλα, καρύδια, φυστίκια, φουντούκια).
4. Όσπρια (φακές, φασόλια, ρεβύθια, σόγια).
5. Χοιρινό και τα παράγωγα του (χοιρομέρι, ζαμπόν, μπέικον, λουκάνικο, σαλάμια,
σουβλάκια, χάμπουργκερ).
6. Μαλάκια (καλαμάρια, σουπιές, χταπόδι, γαρίδες, αστακοί, καραβίδες).
7. Οστρακοειδή (μύδια, στρείδια, χτένια κ.λ.π.).
8. Ντομάτα, πιπεριά, αρακάς, σέλινο.
9. Μπαχαρικά, μουστάρδα, κέτσαπ, τουρσί, ξύδι.
10. Φρούτα (φράουλα, μπανάνα, ακτινίδιο, ροδάκινο, σταφύλι, σύκο, μήλο).
11. Τροφές που περιέχουν πρόσθετα, συντηρητικά, τεχνητά χρώματα και βελτιωτικά
(όπως πατατάκια, γαριδάκια, ζαχαρωτά, καραμέλες, τσίχλες, κ.λ.π.).
12. Αλκοολούχα ποτά.
13. Ασπιρίνη ή ΜΣΑΦ [Επιτρέπεται η παρακεταμόλη (Depon & Lonarid)].
14. Αντιβιοτικά, πολυβιταμινούχα σκευάσματα.
Τα ανωτέρω δέον είναι να αποφεύγονται για διάστημα 10-15 ημερών μετά το επεισόδιο
της αντίδρασης υπερευαισθησίας ή της κνίδωσης.
ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΓΙΑ ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ
Το Σύνδρομο του ευερέθιστου παχέος εντέρου (Σ.Ε.Ε.) είναι μία λειτουργική διαταραχή
της κινητικότητας του παχέος εντέρου που έχει άμεση σχέση με το στρες και τον σύγχρονο
τρόπο ζωής. Είναι δε η συχνότερη πάθηση του παχέος εντέρου.
Χαρακτηρίζεται από το συνδυασμό κοιλιακού άλγους, δυσλειτουργίας του παχέος
εντέρου, δυσκοιλιότητας, διάρροιας, δυσπεπτικών συμπτωμάτων (μετεωρισμός, δυσπεψία,
ναυτία, ανορεξία) και διάφορων βαθμών άγχους ή κατάθλιψης.
Το Σύνδρομο του Ευερέθιστου Εντέρου φαίνεται να οφείλεται σε τέσσερις βασικές αιτίες:
το άγχος, την ανεπαρκή πρόσληψη φυτικών ινών και υγρών, τις τροφικές αλλεργίες και τα
γεύματα με πολύ υψηλή περιεκτικότητα σε γλυκόζη.
Ο ασθενής θα πρέπει να προσέχει την δίαιτα του ιδιαίτερα σε ότι αφορά τις φυτικές ίνες
και τα λιπαρά. Επίσης, θα πρέπει να αποφεύγει τροφές που προκαλούν αυξημένη παραγωγή
αερίων στο παχύ έντερο (όσπρια, λάχανο, κουνουπίδι, μπρόκολο, κρεμμύδι, κ.λ.π.).
Η ειδική δίαιτα θα πρέπει να τηρείται για όλη τη ζωή του ασθενούς.
ΕΠΙΤΡΕΠΕΤΑΙ…
1. Άφθονα υγρά σε μορφή νερού, ροφημάτων και χυμών.
2. Κρέας, ψάρι, πουλερικά όσο συχνά επιθυμείται. Πιο κατάλληλα είναι τα βραστά και
τα ψητά σχάρας, που δεν περιέχουν καρυκεύματα και δεν έχουν τσιγαριστεί.
3. Ψωμί κατά προτίμηση λευκό. Προτιμούμε αρτοσκευάσματα χωρίς γλουτένη.
4. Αμυλώδη και καλά βρασμένες πατάτες.
5. Το γάλα, η φέτα, τα λευκά τυριά και τα λοιπά γαλακτοκομικά επιτρέπονται μόνο αν
γίνονται ανεκτά. Για να το διαπιστώσουμε αυτό, πίνουμε μια κούπα κρύο γάλα. Αν
μας προκαλέσει φούσκωμα, πόνο ή διάρροια, πρέπει να τα αποφεύγουμε.
6. Οι βραστές σαλάτες σε μικρή ποσότητα.
7. Βραστά λαχανικά, μόνο αυτά που γίνονται ανεκτά.
8. Φρούτα, σε μέτρια ποσότητα, υπό μορφή κομπόστας ή και ωμά, εάν είναι μαλακά.
Ντομάτα χωρίς φλούδα. Στα ωμά φρούτα πρέπει επίσης να αφαιρείται η φλούδα.
9. Αφεψήματα. Η μέντα γενικά κάνει καλό.
ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ…
1. Καφές, τσάι, αλκοολούχα ποτά.
2. Τα αναψυκτικά του εμπορίου.
3. Ξηροί καρποί και αποξηραμένα φρούτα.
4. Μαύρο ψωμί. Δημητριακά με φλοιό.
5. Σκληρά λαχανικά, ρίζες (π.χ. λάχανο, αγγούρι, μπρόκολο, κουνουπίδι, κ.λ.π.)
6. Κρεμμύδι, σκόρδο, μπαχαρικά.
7. Χυμός ντομάτας και κόκκινες ή πικάντικες σάλτσες.
8. Σκληρά φρούτα ή με σπόρους, όπως σταφύλια, σύκα, φράουλες και εσπεριδοειδή.
9. Τα υποκατάστατα ζάχαρης (φρουκτόζη, μαλτόζη, ασπαρτάμη).
10. Όσπρια (φασόλια, ρεβύθια και συμπυκνωμένο πίτουρο (All Bran)
ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ
ISBN 9 7 8 - 9 6 0 - 6 8 2 7 - 1 4 - 3
Εκδόσεις «MEDICAL GRAPHICS» - Αμφιλοχίου Αγγελική
Ζαννή 10-12, Τ.Κ.:185 36 Πειραιάς. Τηλ.:210 4510874, fax:210 4528025
ISBN 9 7 8 - 9 6 0 - 6 8 2 7 - 1 4 - 3
Εκδόσεις «MEDICAL GRAPHICS» - Αμφιλοχίου Αγγελική
Ζαννή 10-12, Τ.Κ.:185
Αντιμετώπιση 36 Πειραιάς.
Επειγόντων Τηλ.:210
Περιστατικών 4510874,
στην fax:210
Π.Φ.Υ. και 4528025
στο Τ.Ε.Π.