BỆNH ÁN SẢN KHOA

Lương Ngọc Tuyết Nhi

Võ Bình Giao Hân
Y4 - TTU
I. HÀNH CHÍNH
• Họ tên: LÊ THỊ HỒNG LUÂN Năm sinh: 1985
• Nghề nghiệp: Buôn bán
• Họ tên chồng: Nguyễn Văn Chơn Nghề nghiệp: Thợ
cơ khí
• Địa chỉ: Dương Bá Trạc, P.1, Q.8, tp HCM
• Ngày giờ vào viện: 14h, ngày 16/03/2019
• Ngày làm bệnh án: ngày 20/03/2019
II.LÝ DO VÀO VIỆN

Thai 40 tuần 5 ngày – ngôi ngang – nhau bám thấp

 III.TIỀN SỬ
1.Bản thân:
- Sức khỏe tốt, không bệnh mạn tính, không tiền căn PT ngoại khoa
- Không tiên căn dị ứng thuốc/ thức ăn
- Phụ khoa:
+ Có kinh năm 13 tuổi, chu kì kinh 30 ngày, kéo dài 4 ngày/chu kì, không bất thường về
máu kinh
+ Không tiền căn bệnh phụ khoa
-Sản khoa:
PARA 3103
Lần 1: Sinh thường năm 2011, con trai, sinh non 5 tháng do vỡ ối sớm, mất sau sinh
Lần 2: Sinh thường năm 2013, con gái, sinh đủ tháng, CNSS 2.9kg, hiện tại bé khỏe
Lần 3: Sinh thương năm 2017, con trai, sinh đủ tháng, CNSS 3.4kg, hiện tại bé khỏe
Lần 4: Sinh mổ, 17/03/2019, con gái, 40 tuần 5 ngày, CNSS 3.7kg, sau sinh bé ổn

2.Gia đình: không ai mắc bệnh di truyền

 IV.BỆNH SỬ
Sản phụ mang thai 40 tuần 5 ngày, quá trình khám thai khỏe mạnh, theo dõi
thai kỳ tại phòng khám sản phụ khoa quận 8, khám thai 1 lần/ tháng, chưa
tiêm phòng uống ván tháng thứ 4 và thứ 5 thai kỳ. Dự sinh trên siêu âm (thai
19 tuần 2 ngày) 13/02/2019.
Tăng 9 kg trong thai kỳ. (60 à 69kg)
Tuần 37 của thai kỳ, sản phụ đi khám thai tại phòng khám tương tự được
chẩn đoán thai 37 tuần, ngôi ngang, nhau bám thấp, được đề nghị nhập viện
khi có dấu hiệu chuyển dạ.
Tuần 39 của thai kỳ (cách NV 1 tuần), sản phụ ra máu âm đạo lượng rất ít 1
lần, máu giống máu khi dính đồ lót, không mùi hôi, sau đó ngưng không lặp
lại, sản phụ không đau bụng nên không NV.
Tuần 40 của thai kỳ ( ngày NV, cách NV 3 tiếng), sản phụ ra nhầy hồng âm
đạo, không có dấu hiệu vỡ ối sớm, kèm đau bụng cơn tăng dần
à NV Nguyễn Tri Phương
• Tình trạng lúc vào viện:
Sản phụ tỉnh, sinh hiệu
M: 90l/ph HA: 120/80 mmHg to: 37oC NT 20l/ph
Tim thai 140 l/ph ; BCTC 33cm ; CTC #1cm
Sản phụ được chẩn đoán: Con lần 4, thai 40 tuần 5 ngày – Nhau bám thấp
Được chỉ định mổ lấy thai
• CLS trước mổ:
CTM: không NT, không thiếu máu, Nhóm máu O+
Sinh hóa máu: không bất thường
Đông máu: Không bất thường
Miễn dịch: HBsAg (+), HBeAg (-), HIV (-)
TPTNT Ery #250/ul
SA thai:
- 1 thai sống trong TC, ngôi đầu, BPD 90mm, FL 70mm, AC 356 mm, CN thai # 3441 +/- 500g
- Nhau bám thấp mặt trước, Nhóm 2, Độ 3
- Có 2 vòng dây rốn quấn cổ
- Nước ối bình thường
CTG:
- Tim thai cơ bản 135l/ph, DĐNT 20 l/ph
- Không có Nhịp nhanh/ nhịp chậm
- UC: 1l/10ph
- Chẩn đoán trước mổ: Mổ lấy thai cho 1 thai/ Thai 40 tuần 5 ngày – Nhau bám
thấp
- PP mổ: Mổ lấy thai lần đầu
- PP vô cảm: Gây mê tủy sống
- TG mổ: 19:30 17/03/2019
- Tường trình PT: Rạch da đường ngang rốn trên vệ, tách cân cơ, vào ổ bụng
• Ngang trên eo TC, bắt bằng đầu, 1 bé gái, #3700g, Apgar 8/9
• Không dị dạng ngoài
• Ối xanh xấu, DRQC 2v
• Nhau bong, bóc nhau
• Khâu cơ TC, phủ PM
• Kiểm tra
• Đóng bụng
• Máu mất #300ml, NT vàng trong qua Folley S

- Chẩn đoán sau mổ: Mổ lấy thai 1 thai/ Thai 40 tuần 5 ngày – Ngôi đầu – Nhau
bám thấp
Diễn tiến sau mổ đến lúc khám:
A. MẸ
HP 1, 2:
• Sản phụ không sốt, đau vết mổ nhiều, âm đạo ra máu đỏ bầm, máu
loãng lẫn máu cục như máu kinh, lượng vừa, không hôi, thay BVS 2-3
lần/ngày
• Sản phụ uống sữa, ăn cháo loãng, đi tiểu bình thường, chưa đi tiêu, tối
ngủ đủ giấc
• Ngực chưa có sữa
HP 3:
• Sản phụ không sốt, đau vết mổ giảm, còn sản dịch, tính chất tương tự,
lượng ít hơn, BVS 2l/ngày
• Sản phụ tự đi được, có tập đi lại, ăn cơm, hủ tiếu, tiêu tiểu bình
thường, tối ngủ đủ giấc
• Ngực có sữa nhiều hơn.
B. BÉ:
• Bé ngủ ngoan
• Chịu bú, được bú sữa non, bú mẹ #40ml/lần, 5 lần/ ngày
• Đi phân xu 5h sau sinh
• Đã tiêm Vit. K (17/03)
• Đã tiêm ngừa HBV (18/03)
 V. KHÁM BỆNH ( HP 4 – 20/03/2019)
1. Tổng trạng
• Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
• M: 88l/ph HA: 110/80 mmHg NT: 18 l/ph T:
37oC
• Thể trạng cân đối, BMI 24.03kg/ m2 CN#60kg, CC#158cm
• Da niêm hồng
• Không dấu xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi (-)
• Không phù
2. Tim mạch
• Lồng ngực cân đối
• Mỏm tim LS 4 đường trung đòn T ,diện đập 1x1cm
• Tim T1, T2 rõ, không âm thổi
•
3. Hô hấp
• Không thở co kéo
• Rung thanh đều 2 bên
• Gõ trong
• Phế âm đều, rõ 2 phổi, không rales
4. Sản khoa
• Hai vú cân đối, không nứt/tụt núm vú
• Tiết sữa đều 2 bên
• Đường mổ Pfannenstiel dài 15cm, vết mổ khô, không viêm,
chân chỉ buộc chắc
• TC co hồi tốt, dưới rốn 3cm
• Sản dịch còn, màu đỏ nhạt, loãng, lượng ít, không hôi

5. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

6. Em bé:
• Bé hồng, không dị dạng bẩm sinh
• Môi hồng
• Chi ấm
• Mạch rõ
• Thở êm
• Tim đều
• Bụng mềm, rốn khô
• Phản xạ bú tốt
VI. CHẨN ĐOÁN – KẾT LUẬN
1. Tóm tắt BA:
Sản phụ 34 tuổi, PARA 3103, Nhập viện vì thai 40 tuần 5 ngày – Ngôi ngang – Nhau
bám thấp. Qua hỏi bệnh và thăm khám, ghi nhận các vấn đề:

• Trước mổ sinh hiệu ổn, không vỡ ối sớm , TT 140l/ph, BCTC 33cm, CTC#1cm
• Mổ lấy thai 1 thai, bé gái #3700g, Apgar 8/9
• Hậu sản 4:
• Mẹ: Còn đau vết mổ, còn sản dịch, Ngực tiết sữa đều, ăn uống tốt, tiêu tiểu bình
thường
• Con: Đi phân su 5h sau sinh, Bé hồng, bú tốt, Rốn khô, Đã tiêm Vit. K và ngừa HBV.

2. Chẩn đoán
Hậu phẫu ngày 4 mổ lấy thai vì thai 40 tuần 5 ngày – ngôi đầu – nhau bám thấp, hiện
tại mẹ và con ổn định.