´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•µÖ ×¾ÖªãŸÖ ×¾ÖŸÖ¸üÖ Óú¯Ö−Öß ´ÖµÖÖÔפüŸÖ

×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšÖ •ÖÖê›üÖß †•ÖÔ ‹-1 (¿ÖêŸÖ߯ÖÓ¯Ö) ü

Power Supply Application Form A-I (Agricultural)

−Ö¾Öß−Ö •ÖÖê›ü
Öß New Connection †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“ÖÖ ¯ÖύúÖ¸ (Type of Applicant) ÃÖÖ´ÖÖ−µÖ (General)
†×ŸÖ׸üŒŸÖ ³ÖÖ¸ Additional Load #†−ÖãÃÖã×“ÖŸÖ •ÖÖŸÖß /•Ö´ÖÖŸÖß (SC/ST)
÷ÖÏÖÆüú Îú. _______________________________ (−Ö¾Öß−Ö •ÖÖê›ü
Öß †ÃÖ»µÖÖÃÖ −Öו֍ú“µÖÖ ÷ÖÏÖÆüúÖ“ÖÖ /†×ŸÖ׸üŒŸÖ ³ÖÖ¸ü †ÃÖ»µÖÖÃÖ Ã¾ÖŸÖ:“ÖÖ)
Consumer No. (Neighbour’s for New Connection / Self for Additional Load )

(†×ŸÖ׸üŒŸÖ ³ÖÖ¸üÖÃÖÖšüß †•ÖÔ †ÃÖ»µÖÖÃÖ ±úŒŸÖ ‹ (1) ¾Ö ²Ö Æüê ŸÖŒŸÖê ³Ö¸ü

µÖÖŸÖ µÖÖ¾Öê.) (In case of Additional Load only Tables A (1) & B are required to be filled)

´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ×¾ÖªãŸÖ ×−ÖµÖִ֍ú †ÖµÖÖê÷Ö (×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ÃÖÓ×ÆüŸÖÖ †Ö×

Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖ“µÖÖ ‡ŸÖ¸ü †™üß) Subject to the provisions of MERC (Electricity Supply Code & Other
×¾Ö×−ÖµÖ´Ö -2005 ×¾ÖÂÖµÖß“µÖÖ ‡ŸÖ¸ü ¿ÖŸÖᓵÖÖ †¬Öß−Ö ¸üÖÆæü−Ö. Conditions of Supply ) Regulation, 2005.

ÖÖ»Öß −Ö´Öæ¤ü êú»Ö껵ÖÖ •ÖÖ÷Öê¾Ö¸üᯙ −Ö¾Öß−Ö ×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖÃÖÖšüß / †×ŸÖ׸üŒŸÖ³ÖÖ¸üÖÃÖÖšüß ´Öß / †Ö´Æüß †•ÖÔ ú¸üŸÖ †ÖÆêü /†ÖÆüÖêŸÖ.
I/We hereby submit this application for New connection/ Additional load for supply of electrical energy at the location mentioned below.

×™ü¯¯Ö
Öß: éú¯ÖµÖÖ µÖÖê÷µÖ ¯ÖµÖÖÔµÖÖ¾Ö¸ü †¿Öß Öæ
Ö ú¸üÖ ¾Ö »ÖÖ÷Öæ −ÖÃÖ»Öê»Öê ¿Ö²¤ü ÖÖê›üÖ. Note: Please tick appropriate box and strike off which is not applicable.

A. ‹.) †•ÖÔ¤üÖ¸ü ¾Ö •ÖÖ÷Öê“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ ÖÖ»Ö߻֯ÖÏ´ÖÖÖê Details of Applicant and Location {* †Ö¾Ö¿µÖú ¸üúÖ−Öê - Mandatory Fields }

1) * †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öê −ÖÖ¾Ö (šüôûú †Ö¸üÖŸÖ) (†ÖêôûÖ¯Ö¡ÖÖ¯ÖÏ´ÖÖ

Öê) −ÖÖ¾Ö First name ¾Ö×›üü»ÖÖÓ“Öê / ¯ÖŸÖß“Öê −ÖÖ¾Ö Name of Father/Husband †Ö›ü−ÖÖÓ¾Ö Surname
Applicant’s Name (IN BLOCK LETTERS)
(As per the proof of Identity) OR
1) * ˆ¯ÖÃÖÖ •Ö»ÖØÃÖ“Ö−Ö ÃÖÓãÖê“Öê −ÖÖ¾Ö (šüôûú †Ö¸üÖŸÖ) Name of
Lift Irrigation Scheme (IN BLOCK LETTERS)

2) *•µÖÖ ¿ÖêŸÖßÃÖÖšüß ¯ÖÓ¯ÖÖ“µÖÖ ¯ÖÖ

µÖÖ“ÖÖ ¾ÖÖ¯Ö¸ü ú¸ü
ÖÖ¸ü †ÖÆêü ŸÖê£Öᯙ ¯Ö¢ÖÖ Address of the Agricultural Land where pumped water will be utilized (ú´ÖßŸÖ ú´Öß 7/12
“µÖÖ ˆŸÖÖ-µÖÖ¯ÖÏ´ÖÖ
Öê) (Minimum as per the 7/12 Extract) {ˆ¯ÖÃÖÖ •Ö»ÖØÃÖ“Ö−Ö µÖÖê•Ö−ÖêÃÖÖšüß »ÖÖ÷Öæ −ÖÖÆüß} {Not applicable for LIS}
ÃÖ¾Öì Îú. : ÷ÖÖ¾ÖÖ“Öê −ÖÖÓ¾Ö :
Survey No.: Village Name :
ŸÖÖ»ÖãúÖ : וֻÆüÖü :
Taluka : District :

3) ‡Ô´Öê»ÖÃÖÖšüß ¯Ö¢ÖÖ : ¤æü¸ü¬¾Ö−Öß Îú.: ´ÖÖê²ÖÖ‡Ô»Ö Îú.:

Email Id: Phone No: Mobile No:
4) *¿ÖêŸÖß“ÖÖ ¯ÖύúÖ¸ü þ֟Ö:“Öê ´Öֻ֍úß“Öß ÃÖÖ´Öևԍú ¿ÖêŸÖß # ÃÖÖ´Öևԍú ×¾Ö×Æü¸ü # ˆ¯ÖÃÖÖ •Ö»ÖØÃÖ“Ö−Ö / ‡ŸÖ¸ü ( éú¯ÖµÖÖ Ã¯Ö™ü ú¸üÖ) #
Type of land Self Owned Shared land Shared Well LIS / Other (Pl. Specify)

5) ¾Öß•Ö ¯ÖÓ¯Ö ²ÖÃÖ×¾Ö

µÖÖ“µÖÖ ×šüúÖ
Ö“ÖÖ ¯Ö¢ÖÖ (¾Ö¸üᯙ †−Öã.Îú. 2 ׿־ÖÖµÖ
†ÃÖ»µÖÖÃÖ )
Address of the location where Ag pump is to be installed
(If other than Sr. No. 2 above)
# ú ‡ (²Öß) ´Ö¬µÖê »ÖÖ÷Öæ †ÃÖ»Öê»Öê ¯ÖÏ´ÖÖÖ¯Ö¡Ö •ÖÖê›üÖ¾Öê. Applicable documents as per E(b) to be enclosed
B. ²Öß. ×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖ“Öß ´ÖÖ÷ÖÖß Power Supply Requirement
»Ö‘Öã¤üÖ²Ö £ÖÐß ±êú•Ö ˆ““Ö¤üÖ²Ö ú¸üÖ¸ü ´ÖÖ÷Ö
Öß ü
LT Three Phase HT Contract Demand
ÃÖ¬µÖÖ“ÖÖ ´ÖÓ•Öæ¸ü ³ÖÖ¸ü ‹“Ö¯Öß êú›²»µÖæ ÃÖ¬µÖÖ“ÖÖ ´ÖÓ•Öæ¸ü ³ÖÖ¸ü êú¾Æüß‹ êú›ü²»µÖæ
Existing Sanctioned Load HP KW Existing Sanctioned Load KVA KW
−Ö¾Öß−Ö / ¾ÖÖœüß¾Ö ´ÖÖ÷Ö
Öß ‹“Ö¯Öß êú›üû²»µÖæ −Ö¾Öß−Ö / ¾ÖÖœüß¾Ö ´ÖÖ÷Ö
Öß êú¾Æüß‹ êú›û²»µÖæ
New / Additional Demand HP KW New / Additional Demand KVA KW
‹æú
Ö ³ÖÖ¸ü / ´ÖÖ÷Ö
Öß ‹“Ö¯Öß êú›²»µÖæ ‹æú
Ö ³ÖÖ¸ü / ´ÖÖ÷Ö
Öß êú¾Æüß‹ êú›û²»µÖæ
Total Load / Demand HP KW Total Load / Demand KVA KW

ÃÖÆüúÖµÖÔ ú¸üÖ ×¾Ö•Ö ×²Ö»Ö ¾Öêôêû¾Ö¸ü ³Ö¸üÖ.... ´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ¸üÖ•µÖ ×¾ÖªãŸÖ ×¾ÖŸÖ¸üÖ Óú¯Ö−Öß ´ÖµÖÖÔפüŸÖ
 C. ÃÖß. ¯ÖÏן־Öê¤ü−Ö Declaration :
´Öß / †Ö´Æüß †ÃÖê •ÖÖÆü߸ü ú¸üŸÖÖê úß ;
• ×¾ÖªãŸÖ úÖµÖ¤üÖ 2003 †Ö×
Ö ´ÖÆüÖ¸üÖ™Òü ×¾ÖªãŸÖ ×−ÖµÖִ֍ú †ÖµÖÖê÷Ö (×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ÃÖÓ×ÆüŸÖÖ †Ö×
Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖ“µÖÖ ‡ŸÖ¸ü †™üß ) ×¾Ö×−ÖµÖ´Ö 2005 ´Ö¬Öᯙ ¯ÖÏÖ¾Ö¬ÖÖ−ÖÖÓ“Öê ¯ÖÖ»Ö−Ö ú¸üß−Ö /úºþ .
• ÃÖ¬µÖÖ •µÖÖ ×šüúÖ
Öß ×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖ“Öß ´ÖÖ÷Ö
Öß êú»Öß †ÖÆêü ŸµÖÖ ×šüúÖ
Öß ¯Öæ¾Öá“Öß £Öú²Ö֍úß †ÃÖ»µÖÖÃÖ, †¿Öß £Öú²Ö֍úß ³Ö¸ü
Öê ´Ö»ÖÖ / †Ö´ÆüÖ»ÖÖ ²ÖÓ¬Ö−֍úÖ¸üú †ÃÖê»Ö ¾Ö ¯Öæ¾Öá“Öß £Öú²Ö֍úß
†ÃÖ»µÖÖÃÖ ´Ö»ÖÖ / †Ö´ÆüÖ»ÖÖ −Ö¾Öß−Ö ×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ×´Öôû
ÖÖ¸ü −ÖÖÆüß. µÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ ´Ö»ÖÖ / †Ö´ÆüÖ»ÖÖ †¾Ö÷ÖŸÖ ú¸ü
µÖÖŸÖ †Ö»Öê †ÖÆêü.
• ´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö“µÖÖ ¯ÖÏ“Ö×»ÖŸÖ ¾Öß•Ö ¤ü¸ü ¯Ö¡ÖúÖ−ÖãÃÖÖ¸ü ¾Öß•Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖ“µÖÖ ¸üú´Öê“ÖÖ ³Ö¸ü
ÖÖ ú¸üß−Ö / úºþ.
• ˆ¯Ö¸üÖêŒŸÖ ×¾Ö×−ÖµÖ´ÖÖ−ÖãÃÖÖ¸ü ¤êüµÖ ÆüÖê
ÖÖ¸êü †−µÖ †ÖúÖ¸ü ŸÖÃÖê“Ö ´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö−Öê ´ÖÓ•Öæ¸ü êú»Öê»Öê ÃÖӍúß
ÖÔ †ÖúÖ¸ü µÖÖÓ“ÖÖ ³Ö¸ü
ÖÖ ú¸üß−Ö / úºþ .
• ˆ¯Ö¸üÖêŒŸÖ úÖµÖ¤üÖ ¾Ö ×¾Ö×−ÖµÖ´Ö µÖÖ−ÖãÃÖÖ¸ü ´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö»ÖÖ ¤êüµÖ †ÃÖ»Ö껵ÖÖ ÃÖã¸üÖÖ †−ÖÖ´ÖŸÖ ¸üŒú´Öê“ÖÖ ³Ö¸ü
ÖÖ ú¸üß−Ö / úºþ.
• ´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö−Öê ´ÖÖ—µÖÖ / †Ö´Ö“µÖÖ •ÖÖ÷Öê¾Ö¸ü ¾Öß•Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ú¸ü
µÖÖÃÖ ŸÖµÖÖ¸ü †ÃÖ»µÖÖ“Öß ÃÖæ“Ö−ÖÖ ×¤ü»µÖÖ¯ÖÖÃÖæ−Ö ‹ú ´Ö×Æü−µÖÖ“µÖÖ úÖ»ÖÖ¾Ö¬ÖßŸÖ ÃÖ¤ü¸ü ×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ‘Öê
µÖÖ“Öß Æü´Öß ¤êüŸê ÖÖê , †−µÖ£ÖÖ
´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö»ÖÖ »ÖÖ÷Öæ †ÃÖ»Öê»ÖÖ ×ú´ÖÖ−Ö / Ûãָü ¾Öß•Ö †ÖúÖ¸ü ³Ö¸ü
µÖÖ“Öß Æü´Öß ¤êüêŸÖÖê.
• µÖÖ †•ÖÖÔ¯ÖÏ´ÖÖ
Öê ×¾ÖªãŸÖ ¯Öã¸ü¾ÖšüÖ ‘Öê
ÖêÃÖÖšüß úÖµÖªÖ−Öê †Ö¾Ö¿µÖú †ÃÖ»Ö껵ÖÖ ÃÖ¾ÖÔ ¯Ö¸ü¾ÖÖ−Ö÷µÖÖ ´ÖÖ—Öêú›êü ˆ¯Ö»Ö²¬Ö †ÖÆêüŸÖ. ´Öß / †Ö´Æüß †ÃÖê ¾Ö“Ö−Ö ¤êüŸÖÖê úß, ¾ÖêôûÖ¾ê Öêôûß »ÖÖ÷Ö
ÖÖ·µÖÖ ÃÖ¾ÖÔ úÖµÖ¤êü¿Ö߸ü
†Ö¾Ö¿µÖúŸÖÖÓ“Öß ¯ÖæŸÖÔŸÖÖ ú¸êü−Ö. ¯Öãœêü †ÃÖê ¾Ö“Ö−Ö ¤êüŸÖÖê úß, ¾Ö¸üᯙ úÖµÖ¤êü¿Ö߸ü ¯Ö¸ü¾ÖÖ−Ö÷µÖÖ ¾Ö †Ö¾Ö¿µÖúŸÖÖ ×¾ÖÂÖµÖß •Ö¸ü úÖÆüß ¾ÖÖ¤ü ˆ¯ÖÛÃ£ÖŸÖ —ÖÖ»ÖÖ ŸÖ¸ ü ŸµÖÖ ²Ö§ü»Ö ´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö •Ö²ÖÖ²Ö¤üÖ¸ü ¸üÖÆü
ÖÖ¸ü
−ÖÖÆüß.
• †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“ÖÖ ´Ö韵Öã —ÖÖ»µÖÖÃÖ ´ÖÖ—µÖÖ / †Ö´Ö“µÖÖ −ÖÖ¾ÖÖ¾Ö¸ü •Ö´ÖÖ †ÃÖ»Öê»Öß ÃÖã¸üÖÖ †−ÖÖ´ÖŸÖ ¸üŒú´Ö †£Ö¾ÖÖ ²Ö֍úß †ÃÖ»Öê»Öß ×¿Ö»»Öú ¸üŒú´Ö ¯ÖÏÖ¯ŸÖ ú¸ü
µÖ֍ú׸üŸÖÖ Øú¾ÖÖ ÃÖ´ÖÖµÖÖêו֟Ö
ú¸ü
µÖ֍ú׸üŸÖÖ ´Öß / †Ö´Æüß ÖÖ»Öᯙ ¾µÖŒŸÖß“Öê −ÖÖ´Ö×−Ö¤ìü¿Ö−Ö ú¸üßŸÖ †ÖÆüê / †ÖÆüÖêŸÖ.
ÁÖß/ÁÖß´ÖŸÖß ______________________________________________

• ¾Ö¸üᯙ ÃÖ¾ÖÔ ´ÖÖ×ÆüŸÖß Ö¸üß †ÃÖæ−Ö ŸµÖÖŸÖ úÖÆüß “Öãúß“Öß ´ÖÖ×ÆüŸÖß †Öœüôû»µÖÖÃÖ ŸµÖÖÃÖÖšüß ´Öß / †Ö´Æüß ¯Öæ
ÖÔŸÖ: •Ö²ÖÖ²Ö¤üÖ¸ü ¸üÖÆüß−Ö / ¸üÖÆæü.
• (‡Ó÷ÖÏÖ•Öß´Ö¬µÖê ¯ÖÏן־Öê¤ü−Ö ¯ÖÆüÖ
µÖÖÃÖÖšüß www. mahadiscom.in µÖÖ ÃÖӍêúŸÖãÖôûÖ»ÖÖ ³Öê™ü ªÖ¾Öß.) (For English version of declaration please refer our website : www. mahadiscom.in)

¤üÖÖ»Ö êú»Öê»Öß ÃÖ¾ÖÔ úÖ÷Ö¤ü¯Ö¡Öê ´Öß ŸÖ¯ÖÖÃÖ»Öê»Öß †ÖÆêüŸÖ †Ö×

Ö †Ó÷ÖšüµÖÖ“ÖÖ šüÃÖÖ ´ÖÖ—µÖÖÃÖ´ÖÖê¸ü ˆ´Ö™ü¾Ö»ÖÖ †ÖÆêü.
All submitted documents are verified by me and thumb impression done before me .

(´Ö.¸üÖ.×¾Ö.×¾Ö.Óú.´Ö.,“µÖÖ ¯ÖÏןÖ×−Ö¬Öß“Öê −ÖÖÓ¾Ö, Æãü§üÖ ¾Ö ÃÖÆüß ) †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öß ÃÖÆüß / †Ó÷ÖšüµÖÖ“ÖÖ šüÃÖÖ ¾Ö פü−ÖÖӍú :
( Name, Designation & Sign of Representative of MSEDCL) Signature of Applicant / Thumb Impression & Date
(†Ó÷ÖšüµÖÖ“ÖÖ šüÃÖÖ †ÃÖ»µÖÖÃÖ ŸÖÖê ´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö“µÖÖ ¯ÖÏןÖ×−Ö¬ÖßÃÖ´ÖÖê¸ü »ÖÖ¾Ö
µÖÖŸÖ µÖÖ¾ÖÖ) (In case of thumb impression the same to be done before the representative of MSEDCL)
D. ›üß. ´ÖÆüŸ¾ÖÖ“Öß ÃÖã“Ö−ÖÖ Important Note:
‡Ó×›üüµÖ−Ö ‡»ÖêÛŒ™üÒß×ÃÖ™üß ¹ý»ÃÖ 1956 “µÖÖ ×−ÖµÖ´Ö 45 †−¾ÖµÖê úÖê
ÖŸµÖÖÆüß ÷ÖÏÖÆüúÖ“µÖÖ ´Öֻ֍úß“µÖÖ Øú¾ÖÖ ŸÖÖ²Öê¤üÖ¸üÖ“µÖÖ •ÖÖ÷Öê¾Ö¸ü ׍úÓ¾ÖÖ ŸµÖÖ“µÖÖ¾ÖŸÖß−Öê ¸üÖ•µÖ ÃÖ¸üúÖ¸ü−Öê ¯Ö¸ü¾ÖÖ−ÖÖ ×¤üü»Ö껵ÖÖ
¯Ö¸ü¾ÖÖ−ÖÖ¬ÖÖ¸üú ‡»ÖêÛŒ™üҍú»Ö úÖò−™üÒòŒ™ü¸ü¾¤üÖ¸êüê †ÖÛ
Ö µÖÖê÷µÖ ¯ÖÖ¡ÖŸÖê“Öê ¯ÖÏ´ÖÖ
Ö¯Ö¡Ö †ÃÖ
ÖÖ-µÖÖ ¾µÖŒŸÖß“µÖÖ ¯ÖÏŸµÖÖ ¤êüÖ¸êüÖß׿־ÖÖµÖ ¾Öß•Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖ“Öê þֹý¯Ö †£Ö¾ÖÖ Ö´ÖŸÖÖ / ³ÖÖ¸ü ²Ö¤ü»Öê»Ö †¿ÖÖ
þֹý¯ÖÖ“Öê פü¾Öê, ¯ÖӏÖê, °µÖã•Ö, Ûþ֓Öê“Ö, ú´Öß ¾ÆüÖê»™êü•Ö¾Ö¸ü “ÖÖ»Ö
ÖÖ¸üß ‘Ö¸ü÷ÖãŸÖß ˆ¯Öú¸ü
Öê ¾Ö •ÖÖê›ü
µÖÖ ²Ö¤ü»Ö
µÖÖ“Öß úÖ´Öê ¾Ö÷ÖôûŸÖÖ ¾Öß•Ö ¯Öã¸ü¾ÖšüµÖÖÃÖÓ¤ü³ÖÖÔŸÖᯙ ¾ÖÖœüß¾Ö úÖ´Ö, ²Ö¤ü»Ö ú¸ü
Öê, ¤ãü¹ýßÖß
†ÖÛ
Ö •Öãôû¾Ö
Öß ú¸ü
µÖÖ“µÖÖ úÖ´ÖÖÓ“µÖÖ †ÓŸÖ³ÖÖÔ¾ÖÖÃÖÆü úÖê
ÖŸÖßÆüß ×¾ÖªãŸÖ ˆ¯Öú¸ü
Öê ‡ŸµÖÖפü ²ÖÃÖ¾Ö
µÖÖ“Öê úÖ´Ö ú¸ü
µÖÖŸÖ µÖê‰ú −ÖµÖê.
Under Rule 45 of the Indian Electricity Rules, 1956, No electrical Installation work including additions alterations repair and adjustment to an
existing installation except such replacement of lamps, fans, fuses, switches, low voltage domestic appliances and fittings in no way alter its
capacity or character shall be carried out upon the premises of or on behalf of any consumer owner or occupier except by an electrical
contractor licensed in this behalf by the State Government and under the direct supervision of person holding a certificate of Competency and
by a person holding a permit issued or recognized by the State Government

E. ‡. •ÖÖê›ü»Öê»Öß úÖ÷Ö¤ü¯Ö¡Öê (éú¯ÖµÖÖ µÖê£Öê Öã

Ö ú¸üÖ) Documents Attached (Please Tick)
a. ‹. ¯Ö¢µÖÖ“ÖÖ ¯Öã¸üÖ¾ÖÖ (†Ö¾Ö¿µÖú úÖ÷Ö¤ü¯Ö¡Öê) b. ²Öß. ‡ŸÖ¸ü úÖ÷Ö¤ü¯Ö¡Öê (»ÖÖ÷Öæ †ÃÖ»µÖÖÃÖ)
Address Proof (Essential documents) Other Documents (if applicable)

7/12 ˆŸÖÖ¸üÖ (×¾ÖÆü߸ü / ²ÖÖꆸü¾Öê»Ö ¿ÖêŸÖÖŸÖ †ÃÖ»µÖÖÃÖ 7 / 12 ˆŸÖÖ-µÖÖ¾Ö¸ü −ÖÖë¤ü • ¯ÖÖ

Öß ¯ÖϳÖÖ×¾ÖŸÖ Öê¡Ö †ÃÖ»µÖÖÃÖ ÃÖÓ²ÖÓ¬ÖßŸÖ ÖÖŸµÖÖ“ÖÖ −ÖÖ-Æü¸üúŸÖ ¤ü֏ֻÖÖ .
†Ö¾Ö¿µÖú ü) NOC from concern Department in case of dark water shed area only.
7/12 Extract / (If the well / borwell in same land then it • ¿ÖêŸÖ •Ö×´Ö−Ö /×¾ÖÆü߸ü/¯ÖÖ
µÖÖ“ÖÖ ¯ÖÓ¯Ö ÃÖÖ´Öևԍú †ÃÖ»µÖÖÃÖ ‡ŸÖ¸ü ³ÖÖ÷ÖߤÖü¸üÖ“Öê −ÖÖ-Æü¸üúŸÖ ¯ÖÏן֖ÖÖ¯Ö¡Ö
should be mentioned in 7 / 12 Extract)
If the agricultural land / Well/ Water Pump is shared then NOC shall
be submitted from other shareholders.
• †−ÖãÃÖã×“ÖŸÖ •ÖÖŸÖß/•Ö´ÖÖŸÖß“Öê ¯ÖÏ´ÖÖ
Ö¯Ö¡Ö SC/ST Certificate
×™ü¯¯ÖÖß (Note) :-
1) ×¾ÖªãŸÖ Óú¡ÖÖ™ü¤üÖ¸üÖ“ÖÖ úÖ´Ö ¯Öæ
ÖÔú—ÖÖ»µÖÖ“ÖÖ †Æü¾ÖÖ»Ö (´Ö.¸üÖ.×¾Ö.×¾Ö.Óú.´Ö. “µÖÖ ×¾ÖªãŸÖ ×−ÖµÖ´Ö 2005) ¯ÖÏ¯Ö¡Ö -›üß-1) ¾Öê÷ÖôûÖ ÃÖÖ¤ü¸ü ú¸üÖ¾ÖÖ. ELECTRICAL CONTRACTOR'S COMPLETION
REPORT (A
AS PER THE PROVISIONS O F ELECTRICIT Y RULE 2005 ) Form D-1 shall be submitted separately.
2) ˆ¯ÖÃÖÖ •Ö»ÖØÃÖ“Ö−Ö ÃÖÓãÖÖ †ÃÖ»µÖÖÃÖ ÃÖ³ÖÖÃÖ¤üÖÓ“Öß µÖÖ¤üß •ÖÖê›üÖ¾Öß. (In case of Lift Irrigation Scheme submit list of members)
3) ÆüÖ †•ÖÔ ÃÖ¾ÖÔ úÖ÷Ö¤ü¯Ö¡ÖÖÃÖÆü ŸÖß−Ö ¯ÖÏŸÖßŸÖ (‹ú ´Öæôû ¾Ö ¤üÖê−Ö −ÖŒú»Ö) ÃÖÖ¤ü¸ü ú¸ü
µÖÖŸÖ µÖÖ¾ÖÖ (This form is to be submitted alongwith all the documents in triplicate (one
original & two copies)

¯ÖÖê“Ö ¯ÖÖ¾ÖŸÖß
†•ÖÔ Îú. : †•ÖÔ ×´ÖôûÖ»µÖÖ“ÖÖ ×¤ü−ÖÖӍú :
†•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öê −ÖÖ¾Ö :
¯Ö¢ÖÖ : ÃÖÆüß ¾Ö úÖµÖÖÔ»ÖµÖÖ“ÖÖ ×¿ÖŒúÖ
(´ÖÆüÖ×¾ÖŸÖ¸ü
Ö“Öê ¯ÖÏןÖ×−Ö¬Öß )