平成　　年　　月　　日

部　局　長　　　　　　　　　　殿

氏名　　　　　　　　　　　印

私 事 渡 航 事 前 届 出 書
氏 名 所 属 ・ 職 名

渡航後の国内 住 所
連絡先及び本
電 話
人との関係
氏 名

渡航者との関係

渡 航 目 的 ※

渡 航 目 的 国 経由国

渡 航 日 程 年 月 日 発着地名（国 便 名 滞 在 日 数 備 考
名）
平成　　年
　月　　日
～
平成　　年
　月　　日

費用の出所 渡航費 ※ 滞在費 ※

旅券番号 発給年月日
※欄は任意記載