ПОРЕСКА УПРАВА РЕПУБЛИКЕ СРПСКЕ

Трг Републике Српске 8

Бања Лука

ЗАХТЈЕВ
ЗА ИЗДАВАЊЕ/ОБНОВУ ЕЛЕКТРОНСКОГ ЦЕРТИФИКАТА

Подаци о подносиоцу Захтјева:

Име:
Презиме:
ЈМБ:
Адреса:
Улица:
Број:
Поштански број:
Мјесто:
E-mail:
Идентификациони
документ:
Контакт телефон:
ЈИК:*
* ЈИК број се попуњава једино у случају обнове електронског цертификата.

Подаци о даваоцу сагласности:*

ЈИБ:
Назив:
Сједиште:
Улица:
Број:
Поштански број:
Мјесто:
E-mail:
Контакт телефон:
* Подаци о даваоцу сагласности попуњавају се једино у случају када је подносилац Захтјева овлашћен од стране даваоца сагласности.

Својим потписом подносилац Захтјева потврђује да је упознат и сагласан са условима издавања и коришћења електронског потписа
наведеним у општим актима: „Политика цертификације за издавање и управљање електронским цертификатом Пореске управе Републике
Српске“, број 06/1.01/0103-014-1.1/2016 од дана_15.04.2016.године и „Практична правила цертификације за издавање и управљање
електронским цертификатима Пореске управе Републике Српске“, број 06/1.01/0103-014-1.2/2016 од дана_15.04.2016.године, објављеним
на web страници http://ca.poreskaupravars.org

ПОДНОСИЛАЦ ЗАХТЈЕВА ЗА ПОРЕСКУ УПРАВУ

Потпис подносиоца Захтјева Потпис

Мјесто: ___________________________

Датум: ___________________________